2.1   外泌体的特征   1983年，PAN等[4]首次在培养绵羊网织红细胞上清中发现外泌体；随后，JOHNSTONE等[5]正式将其命名为“exosome”。外泌体是一种直径为30-150 nm的小囊泡，密度范围为1.10-1.21 g/mL[6]。外泌体可以由几乎所有哺乳动物细胞类型分泌，并且广泛分布在各种体液中。尽管外泌体的来源分布各不相同，但在透射电镜下均呈典型杯状形态。外泌体由内涵体途径生成[7]，见图1，分泌过程复杂而有序，涉及多个因素和信号分子，如四跨膜蛋白、神经酰胺和负责转运的内体分选复合物[8]。在外泌体分离技术方面，常用的方法主要包括超速离心法、梯度密度离心法、沉淀法、磁珠免疫法、快速试剂盒抽提和一些新的组合技术[9]。这些方法可以根据回收率和特异性的差异来划分，从低到高的各个维度都有[10]。超速离心法是提取间充质干细胞外泌体最普遍的传统方法[11]，该方法的优点是操作简单，成本低；缺点是耗时长，提取过程中破碎的细胞可能会降低外泌体纯度。然而，在现有的技术中尚没有一个能够适合所有标本的模型，完全将外泌体与其他成分分离也是不现实的。因此，研究人员应该根据实验背景及实验内容选择有效、适当和经济的方法来分离外泌体。 "

2.2   外泌体的生物学功能   外泌体表面含有各种可以维持其形态的脂类物质，如甘油二脂、胆固醇、鞘脂、磷脂等，这些脂类分子还可以作为参与各种生物学过程的信号分子[12]，而且外泌体含有多种蛋白质和遗传物质，在细胞微环境中发挥重要作用[13]。下面，将全面介绍间充质干细胞外泌体在不同生物学行为中的最新研究进展。 2.2.1   抗炎和免疫调节   间充质干细胞具有减轻炎症和免疫反应的内在潜能[14]。外泌体具有与其来源细胞相似的免疫调节功能[15]。研究发现，脂肪间充质干细胞外泌体可以降低干扰素γ和转录因子的表达，上调免疫调节细胞因子的表达，降低局部炎症反应，起到免疫调节作用[16]。在体外脂肪间充质干细胞外泌体可以抑制CD4+和CD8+T细胞向效应细胞或记忆细胞表型分化；此外，脂肪间充质干细胞外泌体还通过减少干扰素γ的分泌来抑制T细胞的激活[17]。ZHAO等[18] 发现脂肪间充质干细胞外泌体可以转移到巨噬细胞中，增加M2相关精氨酸酶1和白细胞介素10的mRNA水平，诱导促炎的M1型巨噬细胞转化为抗炎的M2型巨噬细胞，并显著抑制脂多糖和干扰素γ刺激的巨噬细胞炎性反应。EBRAHIM 等[19]发现在大鼠宫腔粘连模型中骨髓间充质干细胞外泌体可以通过调节炎症反应和减少炎症细胞因子(例如白细胞介素1，白细胞介素6和肿瘤坏死因子α)的释放促进损伤子宫内膜的修复。在许多情况下，间充质干细胞外泌体的治疗作用来源于其抗炎活性。间充质干细胞外泌体含有抗炎成分，这些成分被传递到受体细胞，减轻炎症反应。利用这些特点，间充质干细胞外泌体可以应用于多种炎症性疾病和自身免疫性疾病。 2.2.2   促血管生成   血管生成在胚胎发育、生殖、组织再生修复等不同生理事件中起着至关重要的作用。间充质干细胞可以释放具有增强血管生长功能的外泌体，促进血管内皮细胞的增殖[20]。脂肪间充质干细胞外泌体携带与血管生成相关的miRNA亚类(miR-126，miR-130a，miR-132)[21-22]，它们可以通过增加内皮细胞中的几种生长因子水平(例如血管内皮生长因子、表皮细胞生长因子和成纤维细胞生长因子等)来促进血管生成[23]。将间充质干细胞外泌体与小鼠胚胎共培养，结果发现间充质干细胞外泌体触发胚胎中促血管生成分子(血管内皮生长因子和血小板衍生生长因子AA)的释放，这说明间充质干细胞外泌体可以促进子宫内膜血管生成、分化和组织重塑[24]。此外EBRAHIM等[19]和SARIBAS等[25]研究表明外泌体治疗宫腔粘连大鼠的子宫内膜中血管内皮生长因子表达明显增加，说明间充质干细胞外泌体治疗可以促进子宫组织的血管化。细胞分泌外泌体的内容物及其浓度会随着所处环境的改变而变化。HAN等[26]发现脂肪间充质干细胞外泌体可以明显增强人脐静脉内皮细胞的体外血管形成能力，且低氧预处理组脂肪间充质干细胞外泌体效果更好。脂肪间充质干细胞外泌体还提高了人脐静脉内皮细胞中血管生成相关基因促血管生成素1(Ang-1)及其受体Tie-1的表达。Ang-1/Tie-1 是除VEGF/VEGFR之外另一条调控血管生成的重要信号通 路[27]。此外，与常氧处理组脂肪间充质干细胞外泌体相比，蛋白质阵列显示缺氧预处理的脂肪间充质干细胞外泌体中成纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子、表皮细胞生长因子和单核细胞趋化蛋白等血管生成相关蛋白富集[28]，这表明低氧处理的脂肪间充质干细胞外泌体具有更高的促进血管生成能力。因此，可以通过间充质干细胞的预处理调节外泌体的生物活性，进而增强间充质干细胞外泌体的治疗效果。 2.2.3   促进细胞增殖、抑制细胞凋亡   研究表明，间充质干细胞外泌体通过各种机制在不同类型细胞的增殖和迁移中发挥作用。Wnt/β-catenin信号通路在伤口愈合的增殖期起重要作用[29]。在皮肤损伤模型中，脂肪间充质干细胞外泌体可以通过激活Wnt信号通路促进角质形成细胞(HaCaT)的增殖和迁移，同时上调抗凋亡蛋白Bcl-2的表达，下调促凋亡蛋白Bax的表达，抑制细胞凋亡，从而发挥促进伤口愈合的生物学作用[30]。此外，脂肪间充质干细胞外泌体可以通过转移和调节蛋白质及miRNAs在细胞凋亡中发挥抑制作用。研究表明，在缺氧和无血清培养基诱导后，脂肪间充质干细胞外泌体可显著抑制骨细胞活性氧的过度产生，上调Bcl-2的表达，下调Bax的表达，抑制无血清诱导的骨细胞凋亡[31]。研究表明，与未处理组相比，miR-126过表达的脂肪间充质干细胞外泌体可以通过保护心肌细胞免于凋亡、炎症、纤维化和增加血管生成来防止心肌损伤，具有更强的治疗潜力[32]。在皮瓣移植模型中，H2O2预处理脂肪间充质干细胞外泌体组凋亡细胞明显较少，缺血再灌注损伤后皮瓣存活率较高[33]。此外，研究表明脐带间充质干细胞外泌体特异性miRNA可以通过促进细胞周期和抑制细胞凋亡来促进阴道上皮细胞的增殖，表明脐带间充质干细胞外泌体可能对阴道重建有治疗作用[34]。 总之，间充质干细胞外泌体可以有效转运特异性蛋白、脂质、mRNA和miRNA等多种生物活性物质，进而发挥相应的生物学功能。因此，外泌体可用作临床疾病治疗和再生医学治疗的新载体。 2.3   间充质干细胞外泌体在生殖系统相关疾病中的应用前景  间充质干细胞外泌体的作用和治疗效果已经在许多疾病中得到观察和证实。前期，研究人员只是简单地探索天然来源外泌体的基本功能，并将其应用于疾病模型，对其内容几乎没有任何修改。随着研究的深入，许多研究表明外泌体的一些特性和内容是可以被其他物质修饰的。在某些培养条件下，外泌体可以作为稳定有效的载体，装载特定的蛋白质、脂类和遗传物质，因此可以作为一种极具有治疗前景的运输载体将生物活性物质运送到靶向组织或器官[35]。生殖系统疾病是困扰广大女性的一类常见疾病。在检索数据库后，作者发现外泌体在女性生殖健康领域的研究有限。因此，文章将重点介绍近年来外泌体在女性生殖系统疾病中的研究进展及治疗前景，以提供和总结当前这方面有价值的信息。 2.3.1   外泌体与卵巢功能不全   原发性卵巢功能不全是指女性在40周岁以前因妊娠以外的原因导致闭经至少4个月，而且卵泡期血清检查至少2次出现卵泡刺激素> 25 IU/L，雌二醇< 73.2 pmol/L。过去将卵泡刺激素> 40 IU/L的患者又称为卵巢早衰，其特征是闭经、低雌激素、高促性腺激素、不孕和卵泡数量减少。目前，原发性卵巢功能不全无法逆转，尽管可以使用长期激素替代疗法缓解更年期症状，但很难防止妇女卵巢过早老化[36]。有研究表明原发性卵巢功能不全与卵巢颗粒细胞的损伤和凋亡密切相关，间充质干细胞外泌体在体外可以抑制化疗诱导的卵巢颗粒细胞凋亡，说明间充质干细胞外泌体在原发性卵巢功能不全治疗中具有积极意义[37]。 HUANG等[38]研究发现间充质干细胞外泌体可以通过调节SMAD信号途径显著减轻原发性卵巢功能不全小鼠模型的卵巢损伤；在注射间充质干细胞外泌体后，原发性卵巢功能不全小鼠4个阶段的卵泡数量显著增加，血清激素水平也恢复到正常，说明间充质干细胞外泌体通过调节SMAD信号通路改善原发性卵巢功能不全患者卵巢功能。此外，外泌体中含有大量miRNA，且这些miRNA靶向基因主要富集于PI3K和凋亡途径，与卵泡激活和卵巢功能密切相关[39]。在化疗诱导的卵巢早衰小鼠模型中，人羊膜上皮细胞来源的外泌体主要通过转移miRNAs抑制卵巢颗粒细胞凋亡，在恢复卵巢功能方面发挥了有效的作用[39]。因此，间充质干细胞外泌体具有治疗原发性卵巢功能不全和卵巢早衰的潜能，但是仍然需要进一步研究来证实和探索其可能的机制。 2.3.2   外泌体与多囊卵巢综合征   多囊卵巢综合征是导致育龄女性生殖障碍常见的疾病之一[40]，其确切发病机制仍不清楚，但越来越多的证据表明胰岛素抵抗、慢性炎症和氧化应激等参与了多囊卵巢综合征的发病机制，并可能伴有亚临床心血管疾病和一些恶性病变，如子宫内膜癌[41]。研究表明，多囊卵巢综合征患者和健康人的血液、卵泡液和颗粒细胞中的miRNAs存在显著差异[42]。间充质干细胞外泌体中富集了多种miRNA，提示间充质干细胞外泌体可能具有治疗多囊卵巢综合征的潜力。多囊卵巢综合征患者体内氧化还原酶水平显著升高，而氧化还原酶水平与肥胖、高雄激素血症和慢性炎症显著相关，多囊卵巢综合征患者的氧化还原酶水平异常是源于该疾病还是其并发症仍有争议[43]。SHANG等[44]发现间充质干细胞外泌体可以减轻肥胖小鼠的脂肪组织炎症和胰岛素抵抗，对糖尿病有一定的治疗作用，说明间充质干细胞外泌体在多囊卵巢综合征并发症治疗中有积极意义。程序性细胞死亡蛋白4是凋亡过程中高表达的关键因子，在多囊卵巢综合征患者中，程序性细胞死亡蛋白4上调，而敲除程序性细胞死亡蛋白4可以减少多囊卵巢综合征患者颗粒细胞的凋亡，说明程序性细胞死亡蛋白4参与了多囊卵巢综合征的发病机制[45]。ZHAO等[45]研究表明miR-323-3p修饰的脂肪间充质干细胞外泌体通过靶向程序性细胞死亡蛋白4抑制颗粒细胞凋亡减轻多囊卵巢综合征。此外，在多囊卵巢综合征大鼠模型中，骨髓间充质干细胞外泌体可以改善卵巢结构和激素水平[43]。总之，间充质干细胞外泌体可能是改善多囊卵巢综合征的有效途径，但仍需进一步实验探讨。 2.3.3   外泌体与宫腔粘连   宫腔粘连是由创伤、感染等因素引起的子宫内膜纤维化改变。中重度宫腔粘连复发率高，各种抗粘连治疗的远期妊娠结局不容乐观。成纤维细胞是纤维化的来源，转化生长因子刺激肌成纤维细胞诱导纤维化模型[46]。 研究表明骨髓间充质干细胞外泌体通过TGF-β1/Smad途径逆转上皮间质转化，促进受损子宫内膜修复[47]。外泌体携带的抗纤维化miRNAs可作为减轻纤维化的治疗靶点，促进宫腔粘连的预防和治疗[48]。XIAO等[49]发现骨髓间充质干细胞外泌体可通过将miR-340转移到子宫内膜间质细胞发挥抗纤维化作用，而miR-340修饰的骨髓间充质干细胞外泌体是防止宫腔粘连的一种替代方法。此外，脐带间充质干细胞外泌体以剂量依赖性的方式促进子宫内膜间质细胞的增殖，说明间充质干细胞外泌体可作为促进子宫内膜修复的潜在治疗手 段[50]。 EBRAHIM等[19]发现与未治疗的宫腔粘连大鼠相比，应用脐带间充质干细胞外泌体治疗可以减轻损伤内膜的炎症反应，进而促进受损的子宫内膜再生并逆转纤维化。ZHAO等[51]应用脂肪间充质干细胞外泌体不仅可以改善宫腔粘连大鼠受损伤内膜的形态，还提高了内膜的容受性，最终提高了大鼠的生育力。总之，间充质干细胞外泌体在宫腔粘连动物的治疗中获得了可喜的疗效，为其临床转化奠定了理论基础。 2.3.4   外泌体与生殖系统肿瘤   间充质干细胞外泌体在妇科肿瘤，尤其是卵巢癌方面，也发挥了重要的作用。研究发现脂肪间充质干细胞外泌体通过阻断细胞周期和激活线粒体介导的凋亡信号，抑制A2780和SKOV-3癌细胞的增殖、集落形成；而经RNA酶消化的外泌体不能抑制癌细胞的增殖，说明脂肪间充质干细胞外泌体通过miRNAs发挥对卵巢癌细胞的抑制作用[52]。目前，人们越来越关注利用外泌体作为miRNA和药物转移的治疗性生物载体[53]。研究人员已成功将间充质干细胞外泌体作为一种实用的策略来传递化疗药物以增强其疗效和靶向性[54]，该发现进一步证实了外泌体可以作为一种新的给药途径投入到抗肿瘤治疗中。然而，对间充质干细胞外泌体在其他肿瘤相关方面(例如在肿瘤血管生成、免疫和微环境中的作用)的研究目前较少，需要进一步的研究来探索并提高间充质干细胞外泌体在肿瘤治疗中的应用水平。 2.3.5   其他   除上述常见生殖系统疾病的诊断和治疗外，间充质干细胞外泌体在促进胚胎发育[24，55]、阴道损伤修复过程中也起着至关重要的作用[34]。以上研究表明，间充质干细胞外泌体可能是改善女性生殖健康的一种新颖、安全、有效的治疗方案，见表1。 2.4   外泌体治疗的局限性   虽然间充质干细胞外泌体在许多疾病诊断和治疗等领域发挥重要作用，但就临床转化而言，间充质干细胞外泌体在某些方面还存在一些局限性：①很多情况下间充质干细胞外泌体发挥作用的确切机制并不清楚；②外泌体在不同疾病中的有效治疗剂量尚未达成共识，相关研究也不充分；③外泌体的有效载荷(例如miRNA含量)具有动态性质，它会随着微环境变化而不断变化，然而目前尚无明确定义的miRNA谱图，也没有最佳定义的培养并重复获得临床有效的间充质干细胞外泌体的条件[56]；④所涉及的实验大多是短期研究，无法显示间充质干细胞外泌体的长期疗效。"

2.2   外泌体的生物学功能   外泌体表面含有各种可以维持其形态的脂类物质，如甘油二脂、胆固醇、鞘脂、磷脂等，这些脂类分子还可以作为参与各种生物学过程的信号分子[12]，而且外泌体含有多种蛋白质和遗传物质，在细胞微环境中发挥重要作用[13]。下面，将全面介绍间充质干细胞外泌体在不同生物学行为中的最新研究进展。 2.2.1   抗炎和免疫调节   间充质干细胞具有减轻炎症和免疫反应的内在潜能[14]。外泌体具有与其来源细胞相似的免疫调节功能[15]。研究发现，脂肪间充质干细胞外泌体可以降低干扰素γ和转录因子的表达，上调免疫调节细胞因子的表达，降低局部炎症反应，起到免疫调节作用[16]。在体外脂肪间充质干细胞外泌体可以抑制CD4+和CD8+T细胞向效应细胞或记忆细胞表型分化；此外，脂肪间充质干细胞外泌体还通过减少干扰素γ的分泌来抑制T细胞的激活[17]。ZHAO等[18] 发现脂肪间充质干细胞外泌体可以转移到巨噬细胞中，增加M2相关精氨酸酶1和白细胞介素10的mRNA水平，诱导促炎的M1型巨噬细胞转化为抗炎的M2型巨噬细胞，并显著抑制脂多糖和干扰素γ刺激的巨噬细胞炎性反应。EBRAHIM 等[19]发现在大鼠宫腔粘连模型中骨髓间充质干细胞外泌体可以通过调节炎症反应和减少炎症细胞因子(例如白细胞介素1，白细胞介素6和肿瘤坏死因子α)的释放促进损伤子宫内膜的修复。在许多情况下，间充质干细胞外泌体的治疗作用来源于其抗炎活性。间充质干细胞外泌体含有抗炎成分，这些成分被传递到受体细胞，减轻炎症反应。利用这些特点，间充质干细胞外泌体可以应用于多种炎症性疾病和自身免疫性疾病。 2.2.2   促血管生成   血管生成在胚胎发育、生殖、组织再生修复等不同生理事件中起着至关重要的作用。间充质干细胞可以释放具有增强血管生长功能的外泌体，促进血管内皮细胞的增殖[20]。脂肪间充质干细胞外泌体携带与血管生成相关的miRNA亚类(miR-126，miR-130a，miR-132)[21-22]，它们可以通过增加内皮细胞中的几种生长因子水平(例如血管内皮生长因子、表皮细胞生长因子和成纤维细胞生长因子等)来促进血管生成[23]。将间充质干细胞外泌体与小鼠胚胎共培养，结果发现间充质干细胞外泌体触发胚胎中促血管生成分子(血管内皮生长因子和血小板衍生生长因子AA)的释放，这说明间充质干细胞外泌体可以促进子宫内膜血管生成、分化和组织重塑[24]。此外EBRAHIM等[19]和SARIBAS等[25]研究表明外泌体治疗宫腔粘连大鼠的子宫内膜中血管内皮生长因子表达明显增加，说明间充质干细胞外泌体治疗可以促进子宫组织的血管化。细胞分泌外泌体的内容物及其浓度会随着所处环境的改变而变化。HAN等[26]发现脂肪间充质干细胞外泌体可以明显增强人脐静脉内皮细胞的体外血管形成能力，且低氧预处理组脂肪间充质干细胞外泌体效果更好。脂肪间充质干细胞外泌体还提高了人脐静脉内皮细胞中血管生成相关基因促血管生成素1(Ang-1)及其受体Tie-1的表达。Ang-1/Tie-1 是除VEGF/VEGFR之外另一条调控血管生成的重要信号通 路[27]。此外，与常氧处理组脂肪间充质干细胞外泌体相比，蛋白质阵列显示缺氧预处理的脂肪间充质干细胞外泌体中成纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子、表皮细胞生长因子和单核细胞趋化蛋白等血管生成相关蛋白富集[28]，这表明低氧处理的脂肪间充质干细胞外泌体具有更高的促进血管生成能力。因此，可以通过间充质干细胞的预处理调节外泌体的生物活性，进而增强间充质干细胞外泌体的治疗效果。 2.2.3   促进细胞增殖、抑制细胞凋亡   研究表明，间充质干细胞外泌体通过各种机制在不同类型细胞的增殖和迁移中发挥作用。Wnt/β-catenin信号通路在伤口愈合的增殖期起重要作用[29]。在皮肤损伤模型中，脂肪间充质干细胞外泌体可以通过激活Wnt信号通路促进角质形成细胞(HaCaT)的增殖和迁移，同时上调抗凋亡蛋白Bcl-2的表达，下调促凋亡蛋白Bax的表达，抑制细胞凋亡，从而发挥促进伤口愈合的生物学作用[30]。此外，脂肪间充质干细胞外泌体可以通过转移和调节蛋白质及miRNAs在细胞凋亡中发挥抑制作用。研究表明，在缺氧和无血清培养基诱导后，脂肪间充质干细胞外泌体可显著抑制骨细胞活性氧的过度产生，上调Bcl-2的表达，下调Bax的表达，抑制无血清诱导的骨细胞凋亡[31]。研究表明，与未处理组相比，miR-126过表达的脂肪间充质干细胞外泌体可以通过保护心肌细胞免于凋亡、炎症、纤维化和增加血管生成来防止心肌损伤，具有更强的治疗潜力[32]。在皮瓣移植模型中，H2O2预处理脂肪间充质干细胞外泌体组凋亡细胞明显较少，缺血再灌注损伤后皮瓣存活率较高[33]。此外，研究表明脐带间充质干细胞外泌体特异性miRNA可以通过促进细胞周期和抑制细胞凋亡来促进阴道上皮细胞的增殖，表明脐带间充质干细胞外泌体可能对阴道重建有治疗作用[34]。 总之，间充质干细胞外泌体可以有效转运特异性蛋白、脂质、mRNA和miRNA等多种生物活性物质，进而发挥相应的生物学功能。因此，外泌体可用作临床疾病治疗和再生医学治疗的新载体。 2.3   间充质干细胞外泌体在生殖系统相关疾病中的应用前景  间充质干细胞外泌体的作用和治疗效果已经在许多疾病中得到观察和证实。前期，研究人员只是简单地探索天然来源外泌体的基本功能，并将其应用于疾病模型，对其内容几乎没有任何修改。随着研究的深入，许多研究表明外泌体的一些特性和内容是可以被其他物质修饰的。在某些培养条件下，外泌体可以作为稳定有效的载体，装载特定的蛋白质、脂类和遗传物质，因此可以作为一种极具有治疗前景的运输载体将生物活性物质运送到靶向组织或器官[35]。生殖系统疾病是困扰广大女性的一类常见疾病。在检索数据库后，作者发现外泌体在女性生殖健康领域的研究有限。因此，文章将重点介绍近年来外泌体在女性生殖系统疾病中的研究进展及治疗前景，以提供和总结当前这方面有价值的信息。 2.3.1   外泌体与卵巢功能不全   原发性卵巢功能不全是指女性在40周岁以前因妊娠以外的原因导致闭经至少4个月，而且卵泡期血清检查至少2次出现卵泡刺激素> 25 IU/L，雌二醇< 73.2 pmol/L。过去将卵泡刺激素> 40 IU/L的患者又称为卵巢早衰，其特征是闭经、低雌激素、高促性腺激素、不孕和卵泡数量减少。目前，原发性卵巢功能不全无法逆转，尽管可以使用长期激素替代疗法缓解更年期症状，但很难防止妇女卵巢过早老化[36]。有研究表明原发性卵巢功能不全与卵巢颗粒细胞的损伤和凋亡密切相关，间充质干细胞外泌体在体外可以抑制化疗诱导的卵巢颗粒细胞凋亡，说明间充质干细胞外泌体在原发性卵巢功能不全治疗中具有积极意义[37]。 HUANG等[38]研究发现间充质干细胞外泌体可以通过调节SMAD信号途径显著减轻原发性卵巢功能不全小鼠模型的卵巢损伤；在注射间充质干细胞外泌体后，原发性卵巢功能不全小鼠4个阶段的卵泡数量显著增加，血清激素水平也恢复到正常，说明间充质干细胞外泌体通过调节SMAD信号通路改善原发性卵巢功能不全患者卵巢功能。此外，外泌体中含有大量miRNA，且这些miRNA靶向基因主要富集于PI3K和凋亡途径，与卵泡激活和卵巢功能密切相关[39]。在化疗诱导的卵巢早衰小鼠模型中，人羊膜上皮细胞来源的外泌体主要通过转移miRNAs抑制卵巢颗粒细胞凋亡，在恢复卵巢功能方面发挥了有效的作用[39]。因此，间充质干细胞外泌体具有治疗原发性卵巢功能不全和卵巢早衰的潜能，但是仍然需要进一步研究来证实和探索其可能的机制。 2.3.2   外泌体与多囊卵巢综合征   多囊卵巢综合征是导致育龄女性生殖障碍常见的疾病之一[40]，其确切发病机制仍不清楚，但越来越多的证据表明胰岛素抵抗、慢性炎症和氧化应激等参与了多囊卵巢综合征的发病机制，并可能伴有亚临床心血管疾病和一些恶性病变，如子宫内膜癌[41]。研究表明，多囊卵巢综合征患者和健康人的血液、卵泡液和颗粒细胞中的miRNAs存在显著差异[42]。间充质干细胞外泌体中富集了多种miRNA，提示间充质干细胞外泌体可能具有治疗多囊卵巢综合征的潜力。多囊卵巢综合征患者体内氧化还原酶水平显著升高，而氧化还原酶水平与肥胖、高雄激素血症和慢性炎症显著相关，多囊卵巢综合征患者的氧化还原酶水平异常是源于该疾病还是其并发症仍有争议[43]。SHANG等[44]发现间充质干细胞外泌体可以减轻肥胖小鼠的脂肪组织炎症和胰岛素抵抗，对糖尿病有一定的治疗作用，说明间充质干细胞外泌体在多囊卵巢综合征并发症治疗中有积极意义。程序性细胞死亡蛋白4是凋亡过程中高表达的关键因子，在多囊卵巢综合征患者中，程序性细胞死亡蛋白4上调，而敲除程序性细胞死亡蛋白4可以减少多囊卵巢综合征患者颗粒细胞的凋亡，说明程序性细胞死亡蛋白4参与了多囊卵巢综合征的发病机制[45]。ZHAO等[45]研究表明miR-323-3p修饰的脂肪间充质干细胞外泌体通过靶向程序性细胞死亡蛋白4抑制颗粒细胞凋亡减轻多囊卵巢综合征。此外，在多囊卵巢综合征大鼠模型中，骨髓间充质干细胞外泌体可以改善卵巢结构和激素水平[43]。总之，间充质干细胞外泌体可能是改善多囊卵巢综合征的有效途径，但仍需进一步实验探讨。 2.3.3   外泌体与宫腔粘连   宫腔粘连是由创伤、感染等因素引起的子宫内膜纤维化改变。中重度宫腔粘连复发率高，各种抗粘连治疗的远期妊娠结局不容乐观。成纤维细胞是纤维化的来源，转化生长因子刺激肌成纤维细胞诱导纤维化模型[46]。 研究表明骨髓间充质干细胞外泌体通过TGF-β1/Smad途径逆转上皮间质转化，促进受损子宫内膜修复[47]。外泌体携带的抗纤维化miRNAs可作为减轻纤维化的治疗靶点，促进宫腔粘连的预防和治疗[48]。XIAO等[49]发现骨髓间充质干细胞外泌体可通过将miR-340转移到子宫内膜间质细胞发挥抗纤维化作用，而miR-340修饰的骨髓间充质干细胞外泌体是防止宫腔粘连的一种替代方法。此外，脐带间充质干细胞外泌体以剂量依赖性的方式促进子宫内膜间质细胞的增殖，说明间充质干细胞外泌体可作为促进子宫内膜修复的潜在治疗手 段[50]。 EBRAHIM等[19]发现与未治疗的宫腔粘连大鼠相比，应用脐带间充质干细胞外泌体治疗可以减轻损伤内膜的炎症反应，进而促进受损的子宫内膜再生并逆转纤维化。ZHAO等[51]应用脂肪间充质干细胞外泌体不仅可以改善宫腔粘连大鼠受损伤内膜的形态，还提高了内膜的容受性，最终提高了大鼠的生育力。总之，间充质干细胞外泌体在宫腔粘连动物的治疗中获得了可喜的疗效，为其临床转化奠定了理论基础。 2.3.4   外泌体与生殖系统肿瘤   间充质干细胞外泌体在妇科肿瘤，尤其是卵巢癌方面，也发挥了重要的作用。研究发现脂肪间充质干细胞外泌体通过阻断细胞周期和激活线粒体介导的凋亡信号，抑制A2780和SKOV-3癌细胞的增殖、集落形成；而经RNA酶消化的外泌体不能抑制癌细胞的增殖，说明脂肪间充质干细胞外泌体通过miRNAs发挥对卵巢癌细胞的抑制作用[52]。目前，人们越来越关注利用外泌体作为miRNA和药物转移的治疗性生物载体[53]。研究人员已成功将间充质干细胞外泌体作为一种实用的策略来传递化疗药物以增强其疗效和靶向性[54]，该发现进一步证实了外泌体可以作为一种新的给药途径投入到抗肿瘤治疗中。然而，对间充质干细胞外泌体在其他肿瘤相关方面(例如在肿瘤血管生成、免疫和微环境中的作用)的研究目前较少，需要进一步的研究来探索并提高间充质干细胞外泌体在肿瘤治疗中的应用水平。 2.3.5   其他   除上述常见生殖系统疾病的诊断和治疗外，间充质干细胞外泌体在促进胚胎发育[24，55]、阴道损伤修复过程中也起着至关重要的作用[34]。以上研究表明，间充质干细胞外泌体可能是改善女性生殖健康的一种新颖、安全、有效的治疗方案，见表1。 2.4   外泌体治疗的局限性   虽然间充质干细胞外泌体在许多疾病诊断和治疗等领域发挥重要作用，但就临床转化而言，间充质干细胞外泌体在某些方面还存在一些局限性：①很多情况下间充质干细胞外泌体发挥作用的确切机制并不清楚；②外泌体在不同疾病中的有效治疗剂量尚未达成共识，相关研究也不充分；③外泌体的有效载荷(例如miRNA含量)具有动态性质，它会随着微环境变化而不断变化，然而目前尚无明确定义的miRNA谱图，也没有最佳定义的培养并重复获得临床有效的间充质干细胞外泌体的条件[56]；④所涉及的实验大多是短期研究，无法显示间充质干细胞外泌体的长期疗效。"