2.1   股骨头坏死发病人群特征   股骨头缺血性坏死是骨科医学重大的难治疾病之一，有研究称男性占该病比例的76.9%，女性占该病比例的23.1%，此病在男性群体中多见，且男、女的发病年龄大多集中在40-49岁的高发人群[4]。从部位来讲，男性双侧发病率较高，多由股骨颈骨折、自身免疫系统疾病、先天性的髋关节发育不良等疾病所导致，最初表现为髋关节疼痛，严重时会出现髋关节活动障碍。因此，在股骨头坏死之前出现疼痛等异常症状应及时治疗，保住股骨头，防止出现塌陷、变平，延缓病情的发展，如果不加以重视，严重累及到髋关节，出现髋关节炎，只能进行髋关节置换手术治疗[5]。 2.2   古今对股骨头坏死的认识   股骨头缺血性坏死的病名不存在于历代医学典籍中，中医将其以“痹症”论治，一般认为属“骨痹”“骨痿”“骨蚀”“髋骨痹”等范畴。《素问·长刺节论》曾提出：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。提出了骨病的特点，以及遇到外来寒邪的病因。《素问·痿论》：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。痿是指肢体的痿软无力，不能随意运动，肾主骨水脏，如水不胜火则肾精亏耗，髓海不足，则出现骨痿。《灵枢·刺节真邪第七十五》：“虚邪之于身也寒，寒与热相搏，久则内著，寒胜其热，则骨痛而肉枯，热胜其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨为骨蚀[6-7]。表明外来之邪侵袭人体，久而生病，发生骨痛或者脓疮的表现，导致骨质发生破坏。古代医家认为股骨头坏死的病因既有外部因素也有内部因素，肝肾亏虚贯穿疾病的始终，外部则是感受六淫之邪。施乐等[8]根据书上所述: “气为血之帅，血为气之母，气行血行，气血瘀久于骨，则髋部疼痛，关节不利”，认为肾虚、血瘀为股骨头坏死病理过程发展的始终。所以采用激素制备大鼠股骨头坏死模型，采用自制补肾活血汤(鹿角胶、土鳖虫、三七、黄芪、牛膝、丹参、当归、菟丝子、女贞子、甘草)进行灌胃，观察6周后骨小梁数目增加，表面结构光滑，这说明补肾活血汤对股骨头坏死有理想疗效。张鑫杰等[9]认为太阴脾经和少阴肾经经脉循行于髋部，而且脾、肾为先后天之本，脾主运化，主肌肉四肢，肾主骨生髓。所以纳入脾肾阳虚股骨头坏死患者120例，分2组各60例，观察组采用自制骨坏死康复丸( 补骨脂、鹿茸、肉苁蓉、淫羊藿、龟甲、当归、熟地黄、生地黄、怀山药、酒山萸肉、茯苓、泽泻、枸杞子、五加皮、天冬、麦冬、五味子)治疗，3个月为1个疗程，随访1年，结果表明骨坏死康复丸在改善疼痛方面有一定的疗效并且有助于髋关节功能的改善和Harris评分的提高。现代医家对于股骨头坏死有着更深入的研究，从其他角度分析该病。魏秋实等[10]根据古代医学典籍有关络病理论的介绍，例如“久病入络” “久痛入络” “初病气节在经，久则血伤入络” “大凡经主气，络主血，久病血瘀”来分析股骨头坏死病理演变的过程，有络气虚滞、脉络瘀阻、络息成积，以“解毒、祛痰”为祛除病因法，以“流气、化瘀、荣养之补肾”为直接通络法，以“荣养之补气、补血法”为修复继发性病理改变的方法。谢庆华等[11]介绍林玉芬教授的经验中提到借鉴书中：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，认为股骨头坏死的病因如酗酒、糖皮质激素的使用等均可以耗伤阳气，故以阳虚为本，采用温阳之剂(理中汤加味)为主方，治疗肢体酸痛伴畏寒，大便不成形，舌淡苔白等症状；若上述症状加重，进食寒凉之 物、伴肢冷、腹泻等选桂附理中汤加味。在临床中应用上述药物治疗股骨头坏死具有良好的疗效。 2.3   股骨头坏死中医证型   中医强调整体观念和辨证论治，通过四诊了解疾病的病因病性以及邪正之间的关系。根据气血经络学说及脏腑学说将其归纳为肾虚血瘀型、气滞血瘀型、痰瘀阻络型[12-13]。 2.3.1   肾虚血瘀型   中医学认为，“肝主筋，肾主骨”。因为肝为将军之官，生理功能为藏血，肝血不足便会累及到 肾；同时，肝血需要肾精的滋养生化，肾精需肝血化精不断地补充，两者相互依存，相互滋生。肾气亏虚则骨髓失充，筋骨失养；阴液不足，脉道不利，则血行不畅，脉络瘀滞，故而肾虚和血瘀并存，临床常见髋关节隐隐作痛，关节僵硬，全身症状伴腰膝酸软乏力，潮热盗汗，舌紫暗苔薄白，脉细滑数为肾虚血瘀之象，常见于激素导致的股骨头坏死，其性辛燥，易伤津耗液[14]。张申尧[15]认为激素是外邪长期大量使用使肝肾功能受损，而且耗伤阴液并导致经络受损，从而气血无力运化致血行不畅，血脉瘀滞则髓死，因此，肾虚为此病的基础；故用134例股骨头坏死肾虚血瘀患者，除了常规的西药治疗外，观察组采用补肾健脾通络方(熟地黄、山药、山茱萸、黄芪、牡丹皮、泽泻、补骨脂、茯苓、白术、丹参、当归、牛膝、甘草)治疗，结果表明观察组的髋关节功能及骨密度明显优于对照组，其临床疗效更加显著。 2.3.2   气滞血瘀型   《黄帝内经》将“瘀血”病名论述为“恶血”“留血”“血枯”“凝血”“着血”等病名。陈无择认为，汗液、衄血没有得到彻底排出体外，停留体内，致邪毒痹阻经络，容易成为骨痹。中医认为气血通畅，筋骨得以濡养，气血不通则导致血瘀痹阻筋脉，形成骨痹，故采用活血化瘀，使筋脉得以濡养，筋骨充盛。临床表现为髋部有刺痛，痛有定处，固定不移，关节活动屈伸不利，舌紫暗或有瘀斑，苔薄白或黄，脉弦涩[16]。“血气不和，百病乃变化而生；血之在身，随气而行，常无停积，若因坠落损伤，则血气失度，随伤损之处则停积；若流入腹内亦积聚不散皆成瘀血”。林智军等[17]认为局部产生的瘀血会导致全身气机不畅，故选择102例气滞血瘀型股骨头坏死患者，除了给予基础治疗，观察组给予桃红四物汤加减，包括桃仁、红花、川芎、白芍、生地黄、当归各 15 g；血瘀加赤芍、香附；湿盛加羌活、寄生；痰湿加半夏、茯苓；血虚加黄芪、大枣；肾虚加杜仲、牛膝。8周后观察组髋关节Harris评分、骨密度及血清骨钙素均优于对照组，桃红四物汤可以有效减轻气滞血瘀型股骨头坏死患者的临床症状，改善局部血凝状态，有利于骨坏死的恢复。 2.3.3   痰瘀阻络型   中医学认为脾胃为生痰之源，“痰”并非是狭义中的痰，而是指人体津液的输布异常，在体内停留，聚而为痰，是病理性的产物；多是指酗酒或过食肥甘厚味，内生湿热，损伤脾胃所导致，使得气血不畅、筋脉失于濡养，最终骨枯肉脱，发为本病。临床常见髋部出现疼痛，肢体酸胀麻木，形体肥胖，口干而不欲饮，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑[18]。魏伟等[19]认为长期大量饮酒可导致湿蕴痰聚，日久化热，痰热相搏，阻塞经络，使得气血闭阻不通、筋骨失于濡养所导致；故选择82例酒精性股骨头坏死患者，应用活血益肾汤治疗(川芎、当归、骨碎补、续断、独活、杜仲、茯苓、延胡索、白术、甘草)，疗效显著。 2.4   髋关节形态学表现   目前髋关节形态的影像学检查属于二维平面，其结果容易受摄片角度及体位不当等其他因素的影响。因此，有研究者以分析CT数据重建髋关节3D图形技术为方法，将中心边缘角、髋臼角、髋臼深度、髋臼前倾角、髋臼外展角、髋臼上下径、髋臼前后径等数据以全角度、可视化的方式进行表达[20]。 中心边缘角：用来评估骨性髋臼在股骨头上方和外侧的覆盖，表示髋臼和股骨头的位置关系[21]。成人> 25°正常；如果< 20°则考虑髋臼发育不良、髋关节脱位等；≥45°说明髋臼有过度覆盖的倾向。应嘉蔚[22]统计了87例髋关节发育不良继发骨关节炎的患者，将患髋中心边缘角< 10°和> 10°分为2组，结果表明，髋中心边缘角小于10°组患者出现的疼痛年龄小于> 10°组，并且会先出现疼痛症状。 髋臼角：髋臼外上缘与泪滴下缘连线与水平线的夹角，反映髋臼开口及倾斜情况。正常成人髋臼角为39°-42°，如果> 45°，则考虑髋臼发育不良。许鸿等[23]选用了19例髋关节脱位患者作为脱位组与对照组进行研究，并于术前测量X射线片上的髋臼角、髋臼外翻角、改良髋臼指数等指标。结果表明脱位组的髋臼角、髋臼外翻角大于对照组，说明行全髋关节置换时应考虑髋臼的解剖形态变异，在真臼处重建，尽量向髋臼后上方扩臼，选择合适或特制的臼杯并按正确角度安放。 髋臼前倾角：即髋臼向前倾斜的角度，矢状面与髋臼前后径所形成的夹角。先将髋臼的前缘最外侧点和髋臼的后缘最外侧点相连画一条直线，再将两侧股骨头中心相连画一条与其垂直的线，测量2条线的夹角。髋臼前倾角正常为 14°-16°，是维持髋臼稳定性的因素之一，也是保护髋关节的活动功能重要条件。近年来临床工作者发现髋部撞击患者较多，而且也发现减小的前倾角是引起青少年尤其爱运动人群出现髋关节撞击的主要因素之一。伍海昭等[24]共选择了人工全髋关节置换患者122例进行分组对比，试验组术中采用骨盆前平面导向装置确定前倾角；对照组患者侧卧位，采用前后骨盆支架固定。安放髋臼前倾角时要综合考虑侧卧位时身体的冠状面、横韧带等因素，结果除了10例前倾角位于安全区外，试验组患者前倾角大多集中在 15°-20°。所以术前对患者进行评估时，可以借助骨盆前平面参考支架，获得更佳的髋臼假体功能性前倾角。 髋臼深度：则是指耻骨联合上缘与髋臼外上缘连线至髋臼底的最大距离，正常男性为7-18 mm，女性为9-18 mm，与中心边缘角配合用于评价髋臼发育情况。程汉雄[25]选择60例行全髋关节置换的患者，利用 PACS系统对患者髋臼的骨盆X射线片与骨盆 CT中的髋臼内侧壁厚度、髋臼上下径、髋臼深度等指标进行测量，将两组数据对比分析后可得知X射线组测出的髋臼上下径为(38.71±1.36) mm，髋臼深度为(17.61±2.20) mm；CT组测出的髋臼上下径为(37.55± 1.33) mm，髋臼深度为(15.93±1.86) mm。所以针对全髋关节置换患者，对于髋臼内侧壁厚度的测量，X射线片与骨盆CT检查具有一致性，并且能够准确评估。 髋臼外展角：即髋臼上下径与骨盆水平面的夹角。全髋关节置换能够让患者减轻疼痛，纠正畸形，提高患者的功能活动度，改善生活质量。尽管全髋关节置换手术在临床中应用广泛，但术中操作的复杂性和细节问题仍值得去研究，全髋关节置换术后的稳定性与假体摆放位置有着直接的关系，人工髋关节假体使用寿命的长短和术后脱位与安放的臼杯外展角度有着关联。多数研究者认为，臼杯在外展角(40±10)°、前倾角(15±10)°置入，安全性可得到广泛的赞同。在“安全区”内，髋关节功能活动可以获得良好恢复，减少了术后脱位并发症的风险率；若放置于“安全区”外，术后脱位风险率就会提高。唐竞等[26]纳入115例全髋关节置换的患者，前入路组55例术中安放髋臼假体，保持髋臼假体外倾 40°和前倾 10°，术中使用髋臼假体植入导向器辅助判断髋臼假体的安放角度；后入路组60例术中保持髋臼假体外倾 40°和前倾 20°的位置磨锉髋臼至合适型号，按照外倾40°和前倾20°安放髋臼假体。术后3 d观察，前入路组髋臼假体外展角为(39.1±4.2) °(30.1°-47.8°)，后入路组髋臼假体外展角为(44.2±6.3) °( 31.8°-62.1°)，参考髋臼假体外展角安全区( 30°- 50°)，前入路的外展角均在安全区内，后入路有11例> 50°。所以前入路小切口全髋关节置换患者取平卧位，术中体位稳定，对准确安放髋臼假体有很大帮助可以使髋臼假体的安放位置更准确。 2.5   股骨头坏死的中医证型和髋关节形态学相关性   股骨头坏死所导致的髋关节功能障碍，其现代治疗多采用手术方式(钻孔减压术、关节置换、介入治疗、带血管骨移植等)，全髋关节置换是治疗髋关节疾病的方法之一，是指在股骨近端的髓腔建造一条“人工隧道”将一假体柄插入股骨髓腔的方式[27]。但是人工假体的置入位置是重点，需要评价髋关节的功能，否则影响愈后的活动程度，并且对于年轻的股骨头坏死患者，术后活动量相对较大，对使用年限要求高，二次返修的可能性大。因此，为了长期的预后效果，延缓疾病的发展，采用一种保守治疗的方式治疗早、中期的股骨头坏死，更需要准确地判断髋关节的形态，来延缓关节置换的目的[28]。中医精髓是辨证论治，随着研究的深入，股骨头坏死疾病的演变和髋关节形态有着密切的联系，但是从中医角度分析，其中的相关性还没有被深入研究，因此探究不同中医证型和髋关节形态学的差异表现，能够了解其股骨头坏死预后方案的选择，更能使得中医辨证理论向前发展，提高股骨头坏死治疗的整体准确率。林天烨[29]纳入了73例股骨头坏死患者，按照中医辨证方法，主要分为气滞血瘀型、肾虚血瘀型、痰瘀蕴结型，通过X射线片图像测量中心边缘角、髋臼角；CT测量髋臼深度、髋臼上下径及前后径、髋臼前倾角、髋臼外展角等，结果表明肾虚血瘀型患者的髋臼角最大，气滞血瘀型患者最小；对于髋臼外展角，肾虚血瘀型患者较大，而其他两型患者的髋臼外展角无差异；髋臼上下径和前后径测量无明显差异表现。对于中心边缘角，肾虚血瘀型患者的最小，气滞血瘀型患者的最大；对于髋臼深度，气滞血瘀型患者的髋臼深度较深；对于髋臼前倾角，不同中医证型股骨头坏死患者的髋臼前倾角无差异。该研究中肾虚血瘀型患者提示存在髋臼轻度发育不良可能，气滞血瘀型较多由于创伤导致的股骨颈骨折，引起股骨头内移，中心边缘角增大，因此要考虑髋臼撞击的可能性。何敏聪[30]纳入了40例股骨头坏死患者，包括肾虚血瘀型和痰瘀蕴结型，采用影像学对两组患者疼痛－塌陷时间进行比较，结果肾虚血瘀型疼痛－塌陷时间较痰瘀蕴结型患者明显缩短，疾病进展的速度相对较快。在肾虚血瘀患者中，外邪、正虚、血瘀三者共同作用于骨，致该证型患者发病迅速，且症状较重。临床多采用单一的诊疗方式，不符合现代医学的发展，中西医结合更能使诊断明确，互为补充，并且能够准确地用药物治疗，提高疗效，不至于盲目的治疗，从而全面评价该病，防止其他疾病出现，例如髋关节骨性关节炎、髋关节发育不良等，以免遗漏病情[31]。"