初次全髋关节置换后的隐性失血：影响因素分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.13.002

摘要/Abstract

摘要：

背景：隐性失血在全髋关节置换围手术期失血量中占较大比例，可严重影响关节功能的恢复，目前其具体影响因素及机制尚不明确。
目的：通过对初次全髋关节置换患者的失血情况评价置换后隐性失血的相关影响因素，并分析隐性失血量与患者预后的相关性。
方法：回顾性分析2011年4月至2013年4月110例在柳州市工人医院接受初次全髋关节置换患者的临床资料，根据ward和Gross的方法计算隐性失血量，分析性别、年龄、体质量指数、假体类型、内科疾病、不同病因等对置换后隐性失血的影响。并按隐性失血量分为高失血组(≥ 480 mL)和低失血组(< 480 mL)，置换后随访1年，采用Harris髋关节评分系统评估两组患者髋关节功能恢复情况，并对隐性出血量与关节功能恢复效果的相关性进行Pearson相关性分析。
结果与结论：接受初次全髋关节置换后患者总失血量为(1 340±367) mL，隐性失血量为(748±324) mL，占总量的53.7%。假体类型、内科疾病、不同病因与全髋关节置换后隐性失血量有显著相关性(P < 0.05)，性别、年龄、体质量指数、手术时间与全髋关节置换后隐性失血量无显著相关性(P > 0.05)。隐性失血量和置换后功能恢复有相关性(P=0.046)。提示假体类型、内科疾病、不同病因是全髋关节置换后隐性失血量的主要影响因素，隐性失血量对患者置换后关节功能恢复有一定影响。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 人工假体, 隐性失血, 全髋关节置换, 因素分析

Abstract:

BACKGROUND: The hidden blood loss, accounted for a fairly large proportion of perioperative blood loss in total hip replacement, can seriously affect the recovery of postoperative joint function, but the specific influential factors and mechanisms remain unknown at present.
OBJECTIVE: To evaluate the relative influential factors for hidden blood loss after primary total hip arthroplasty by the blood loss condition, and to analyze the association between hidden blood loss and prognosis.
METHODS: Clinical data of 110 patients who underwent primary total hip arthroplasty in the Liuzhou Worker’s Hospital between April 2011 and April 2013 were retrospectively analyzed. The hidden blood loss was calculated according to Ward and Gross formula. The effects of patient’s gender, age, body mass index, type of prosthesis, presence of internal diseases, and different causes of a disease on hidden blood loss after arthroplasty were analyzed. The patients were divided into the high blood loss group (≥ 480 mL) and the low blood loss group (< 480 mL) according to the hidden blood loss. All the patients were followed up for 1 year. The Harris hip score system was used to assess the recovery of hip joint function between the two groups. The correlation between hidden blood loss and the recovery of joint function was analyzed using Pearson’s correlation analysis
RESULTS AND CONCLUSION: The total blood loss of primary total hip arthroplasty was (1 340±367) mL, and the hidden blood loss was (748±324) mL, and the percentage of hidden blood loss was 53.7%. The type of prosthesis, presence of internal diseases, and different causes of a disease were significantly associated with
hidden blood loss after total hip arthroplasty (P < 0.05). Gender, age, body mass index, and operation time were not significantly associated with hidden blood loss after total hip arthroplasty (P > 0.05). The hidden blood loss was correlated with postoperative functional recovery (P=0.046). Results indicated that type of prosthesis, presence of internal diseases, and different causes of a disease are main influential factors for hidden blood loss after total hip arthroplasty. The hidden blood loss has some influence on the recovery of postoperative joint function.

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Key words: Arthroplasty, Replacement, Hip, Factor Analysis, Statistical, Blood Loss, Surgical

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 2

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引言

人工全髋关节置换是关节骨科的常规手术之一，目前已广泛用于股骨颈骨折、股骨头坏死、类风湿关节炎、先天性髋关节脱位等髋关节疾病。全髋关节置换术中要充分显露股骨头及髋臼，广泛大面积剥离周围软组织，安置假体需充分截骨及扩大髓腔，置换后使用抗凝药物等操作均可导致置换术中及术后大量渗血，这些可增加术中失血量及置换后引流量。然而临床工作中发现，随着外科技术的进步，患者术中、置换后显性失血比较少，但患者置换后血红蛋白的下降水平常与预期的结果相差较远，贫血是人工全髋关节置换后常见的并发症之一，表明临床上对围手术期失血量的估算除了术中出血量和术后引流量外，容易忽略“隐性失血”的存在，后者主要指积存在关节腔及外渗到组织间隙的血液，以及由于溶血反应引起的血红蛋白丢失。

目前有较多关于隐性失血报道，但隐性失血的具体机制还不明确。主要有以下几点：①溶血反应引起的血红蛋白丢失：Sehat等^[1]及Pattison等^[2]认为术后隐性失血由溶血所致。②血液残留到组织间隙及积留在关节腔中：Erskine等^[3]认为隐性失血的主要原因是由围手术期血液大量进入组织间隙以及积留在关节腔内而造成，关节腔内可以存留血量约500 mL。Rosencher等^[4]的研究认为出血量由显性失血和隐性失血组成，前者包括术中出血量和术后引流量，后者主要为肌肉和假体周围形成的血肿；McManus等^[5]通过放射性同位素标记红细胞发现，术后大量被标记的红细胞进入组织间隙，并不参与体循环，进一步降低了血红蛋白水平。③红细胞在手术创伤中的损伤：手术中、术后较高的负压吸引力以及创伤应激反应等因素都是导致围手术期红细胞损伤的重要因素，王友华等^[6]发现，高龄患者人工关节置换后出现红细胞脂质过氧化增强，这些因素如手术创伤、应激和麻醉等都可能致过氧化损伤红细胞，从而降低了红细胞变形能力。④手术方面：包括软组织分离显露、术中截骨、髓腔开放和扩髓、术中止血不彻底等。⑤药物影响：主要是抗凝药物的使用，增加了术中和术后的出血量。⑥其他途径的失血：最常见的为应激性溃疡导致消化道出血。

隐性失血可造成患者血红蛋白下降，老年患者耐受性差，术后肢体肿胀，行走功能恢复障碍，卧床时间延长，增加下肢深静脉血栓的风险，影响患者术后顺利康复，对术后关节功能恢复影响很大^[1]。文章通过观察行初次全髋关节置换患者的失血情况探讨置换后隐性失血的相关影响因素，并分析隐性失血量与患者预后的相关性。

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材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2011年4月至2013年4月在柳州市工人医院关节外科完成。

对象：纳入在柳州市工人医院行单侧初次全髋关节置换的患者110例，其中股骨头坏死72例，股骨颈骨折38例；男66例，女44例；年龄25-85岁，平均60岁。

纳入标准：初次置换；既往无凝血系统疾病；置换前凝血功能正常；病历数据资料完整；置换后24 h补液总量不超过2 000 mL能维持正常血压者。患者对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

排除标准：翻修手术；病历数据资料不完整；置换前凝血功能障碍；术中或术后因各种原因短期内丢失血液过多者(> 1 000 mL)；置换后24 h补液总量超过2 000 mL者。

材料：本研究所使用人工全髋关节假体由美国强生及德国LINK公司提供，均采用人工全陶关节，股骨柄假体由钴铬钼合金组成，具有较大强度及耐腐蚀性，表面涂层具有较好的骨长入特性。

方法：

置换方法：置换手术均由同一组医师完成，麻醉方式均选用全身麻醉，取改良髋外侧入路，以大转子为中心平行股骨纵轴于股骨后缘作一约10 cm切口，依次切开皮肤、阔筋膜张肌、臀大肌，切断外旋肌群止点、股方肌，切除关节囊、髋臼盂唇、周围增生的软组织及骨赘，于小转子上方1.5 cm截骨并取出股骨头。彻底清除髋臼盂唇、横韧带、圆韧带等软组织，锉深髋臼，常规置入髋臼及股骨假体。根据患者术中出血量选择是否给予输红细胞悬液及血浆，关闭手术切口前充分止血，逐层紧密缝合切口，股骨颈骨折患者缝合关节囊，所有患者均常规放置负压引流管。术后患肢外展中立位，穿防旋鞋，置换后第1-3天晨复查血常规、肝肾功能及电解质，引流管于置换后48 h拔出，记录引流量。置换后12 h常规予低分子肝素钙5 000 U每天皮下注射。麻醉复苏后开始股四头肌及踝泵锻炼，置换后第3天开始在助行器辅助下行走，置换后2周拆线。出院后口服利伐沙班10 mg/d至置换后第35天，常规每月门诊随诊。

主要观察指标：记录患者性别、年龄、身高、体质量、体质量指数、置换前疾病诊断、有无合并内科疾病及假体类型。

置换术中出血量：包括吸引器瓶中的液体减去术中使用的冲洗液，再加上纱布、手术敷料称量的增加净重。

置换后引流量：术后的可见失血主要是所记录的切口引流液，敷料上一般渗出较少，可忽略不计。

红细胞压积(Hematocrit，Hct)：所有患者术前均进行血常规检查，记录红细胞压积Hct_置换前。置换后两三天血管内外的液体移动停止，血流动力学趋于稳定，于置换后第1-3天复查血常规并记录红细胞压积最低值Hct_置换后。

置换后Harris髋关节功能评分：置换后随访1年，采用Harris评分评估患者置换后髋关节功能恢复情况。满分100分，90分以上为优良，80-89分为较好，70-79分为尚可，小于70分为差。

隐性失血量的计算：目前关于人工关节置换后失血的相关计算主要采用Sehat等^[7]提出的方法。Ward等^[8]在1980年设计通过Hct计算循环血量的方法，由Gross^[9]改进并在1983年首次提出使用围手术期Hct计算循环血量的线性方程。

患者的置换前血容量通过Nadler等^[10]的方程来计算：术前血容量=k₁×H₃+k₂×W+k₃，其中H是身高(m)，W是体质量(kg)；常数项男性患者k₁=0.366 9，k₂=0.032 19， k₃=0.604 1；女性患者k₁=0.356 1，k₂=0.033 08，k3=0.183 3。

患者的隐性失血量按下列方法计算：红细胞总丢失量=术前血容量×(Hct_置换前-Hct_置换后)。总失血量理论值=红细胞总丢失量/Hct_置换前；围手术期总失血量=总失血量理论值+自体引流血回输量+异体输血量；隐性失血量=围手术期总失血量-术中失血量-置换后引流量。

统计学分析：所有研究数据均采用SPSS 19.0软件进行统计分析，所有数据均以x(_)±s表示，两样本均数的显著性检验采用独立样本t 检验进行；隐性失血量根据Sehat等^[7]的标准分为高失血组(≥ 480 mL)和低失血组(< 480 mL)，然后对两组隐性出血量与关节功能恢复效果的相关性进行Pearson相关性分析，以P < 0.05 为差异有显著性意义。

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讨论

3.1 隐性失血的影响因素分析目前由于对于隐性失血的发生机制未明，多数学者认为隐性失血与创伤本身、术中止血不彻底、术后抗凝药物的应用等有关，部分学者认为术后隐性失血由溶血、围手期血液大量进入组织间隙及术中骨髓脂肪、骨水泥等进入血液循环引起毛细血管床异常开放造成^[11]。另外也有学者提出由于老年患者的心血管系统代偿能力差，年龄也可能导致隐性失血发生^[12]。术后合并胃肠道溃疡出血也可引起血液丢失，且出血往往较为严重^[13]。故目前基于隐性失血的研究主要方向为隐性失血的相关影响因素及主要干预措施。

由表1可以得知患者个体化特征(性别、年龄及体质量指数)对全髋关节置换后隐性失血影响不大，其在隐性失血量的方面差异无显著性意义。对于体质量指数对阴性失血的影响，Sehat等^[1]、覃健等^[14]、徐浩^[15]、李征等^[16]都提出肥胖患者与非肥胖患者在隐性失血量方面并无显著性差异，但Bowditch等^[17]和罗涛等^[18]认为肥胖患者术后失血量更大，这可能因为肥胖患者术野暴露困难，手术时间会相对延长，造成术中出血及术后出血增多。邱旭升等^[19]提出隐性失血与身高、体质量呈明显正相关，但与体质量指数没有明显相关性，另外，隐性失血还与术后引流量呈明显负相关。本研究结果表明患者体质量指数与置换后隐性失血量无明显相关性，但肥胖患者显性失血量较非肥胖者明显增多，考虑为肥胖患者较非肥胖患者术野暴露困难，需扩大手术切口，广泛分离软组织，造成术中出血量大，置换后渗血增多，引流血增多引起。

对于性别、年龄对隐性失血的影响，李洪飞等^[20]提出高龄、女性都是人工关节置换术隐性失血的危险因素，这些可能与老年患者多合并有内科基础疾病，心血管系统代偿能力差，自身调节能力差，特别是女性患者雌激素可使患者凝血活性增强以及血小板聚集性升高^[21]，导致女性患者血液更易凝集于组织间隙，不易流出或引出，提高了隐性失血率。有学者提出高龄对隐性失血的影响有以下几个方面原因：①老年人血管发生变性，调节能力差，渗出到组织间隙的血液不能回流的血管内，导致隐性失血量的增加^[22]。②老年患者的血液处于高凝状态^[23-26]，特别是手术创伤之后，术后渗出到组织间隙的血液未彻底引出已发生凝固，引流血量相对减少，进而增加隐性失血量。③老年患者红骨髓数量减少，造血功能较差，关节置换后失血不能通过自身造血及时补充导致血红蛋白下降，隐性失血增多。这些在本研究结果中均未得到论证，考虑这可能是因为本组研究病例中病例数目相对较少，老年患者多以股骨颈骨折为主，而年轻患者则以股骨头坏死为主，不同疾病可能遮盖了年龄因素对隐性失血的影响效果，并且置换后测量血常规的时间点不固定，以Hct_最低值为标准从置换后1-3 d选取，选取时间点不同，可能会使隐性失血量有一定偏差；并且由于低分子肝素的应用，有些患者在抗凝药物的作用下可能还有持续失血存在，增加置换后失血量^[27]，置换后Hct持续下降，同时抑制雌激素的促凝作用，这些都会对患者的个体化因素产生影响，这也是本研究的不足之处，应进一步控制影响因素，避免偏倚。

本研究还发现在假体类型、有无内科疾病及不同疾病诊断因素对隐性失血的影响方面，骨水泥型假体、无内科疾病及股骨颈骨折患者隐性失血量明显减少。在假体类型方面，采用生物固定型人工关节较骨水泥固定性假体失血较多，可能是由于松质骨截骨面及髋臼的粗糙面大量活动性渗血从而导致术后渗血较多，而骨水泥型假体由于使用骨水泥压配充分封闭股骨假体柄与髓腔内间隙或封闭髋臼粗糙面，可在一定程度减少股骨扩髓及髋臼打磨后所导致的骨创面渗血^[28]。刘志刚等^[29]通过回顾性分析发现全髋关节置换后患者的隐性失血明显高于显性失血，体质量指数、疾病类型、假体类型是全髋关节置换后隐性失血量的影响因素，而性别、年龄、抗凝方式、下肢深静脉血栓对置换后隐性失血形成的影响不大。

对于股骨颈骨折患者隐性失血量较股骨头坏死明显减少，有学者提出可能与以下因素有关：股骨颈骨折患者关节囊完整，手术结束前将其缝合，而股骨头坏死患者关节囊已有退变，瘢痕化，手术中会切除关节囊^[30-31]，同时股骨颈骨折时部分血管断裂，骨折端渗血导致关节囊内积血，囊内压增高导致血管闭塞，术中出血减少。作者认为股骨颈骨折患者相对于股骨头坏死患者解剖结构清楚，手术操作相对容易，术中组织分离及对血管损伤较少，手术时间缩短，术中缝合关节囊，可减少术后引流量，术中及术后失血量可明显减少。对于有无内科疾病对隐性失血的影响，高玉镭等^[32]曾提出高龄患者、有内科疾病症者、男性等情况下隐性失血增多。对于合并有高血压病、糖尿病、冠心病的患者隐性失血量增多，可能与因为患者多为老年人，血管管壁发生玻璃样变性，血管弹性差，收缩能力下降，导致隐性失血增加；并且本身代偿能力低，机体大量失血后血容量减低，有效调节毛细血管床张力的能力差，组织间液不能及时进入血管补充循环血量，另外老年人由于红骨髓数量减少，造血能力差，大量失血后不能通过自身造血及时补充。作者认为术后抗凝药物的应用使凝血酶原时间延长，手术创面渗血增多，可进一步加重出血。

3.2 隐性失血对预后的影响本研究中隐性失血量为(748±324) mL，隐性失血占总失血量的53.7%，且置换后 3 d患者出现重度贫血患者37例(约33.6%)，有9例患者术中或术后输血纠正，表明隐性失血占总失血量较大比例，其是导致术后贫血的主要因素，这与Liu等^[33]的研究结果相近，并且通过Pearson相关分析也表明隐性失血量和置换后关节功能恢复有一定程度(较强)的负相关，应引起临床医师的足够重视。若不充分估计围手术期失血量，及时给予输血，导致患者重度贫血，往往会出现精神状态欠佳、食欲不振和乏力等症状，从而影响术后功能锻炼，患肢肌肉萎缩，延长卧床时间，增加下肢深静脉血栓形成风险，延长住院时间，影响患者近远期功能恢复。有多位学者作出相关报道，提出隐性失血量的多少对全髋关节置换后功能恢复有一定影响，不仅影响患者的行走，而且与住院时间和死亡率存在相关性，减少患者术后隐性失血量能有效促进患者术后功能康复，提高其生活质量。故根据Pearson相关分析结果可知隐性失血对置换后功能恢复影响较大，临床医师应加强围手术期血液管理，采取干预措施，术前针对相关危险因素充分评估，置换手术尽量充分止血，尽量采用小切口及减少周围软组织的分离，置换后尽早行下肢功能锻炼，动态监测血常规，对于贫血患者及时补充异体血，减少围手术期相关并发症，促进置换后功能恢复。

总之，隐性失血受多种因素影响，对患者全髋关节置换后关节功能恢复有一定影响，应引起足够重视，采取干预措施减少隐性失血量，促进关节功能恢复，从而提高患者的生活质量。

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