外固定支架与有限内固定及负压封闭引流修复GustiloⅡ、Ⅲ型关节骨折：时效性与分阶段概念

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.04.011

中国组织工程研究 ›› 2015, Vol. 19 ›› Issue (4): 554-561.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2015.04.011

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外固定支架与有限内固定及负压封闭引流修复GustiloⅡ、Ⅲ型关节骨折：时效性与分阶段概念

程永涛¹，王维²，赵岩¹，张海洋¹，张述才¹

¹新疆医科大学第一附属医院显微修复外科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830054；²西安交通大学第二附属医院急诊科，陕西省西安市 710014

修回日期:2014-11-24 出版日期:2015-01-22 发布日期:2015-01-22
通讯作者: 赵岩，博士，主任医师，硕士生导师，新疆医科大学第一附属医院显微修复外科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830054
作者简介:程永涛，男，1982年生，陕西省铜川市人，汉族，新疆医科大学在读硕士，主要从事创伤骨科临床与基础研究。

External fixation associated with limited internal fixation and vacuum sealing drainage repair Gustilo II and III fracture: time effectiveness and staging

Cheng Yong-tao¹, Wang Wei², Zhao Yan¹, Zhang Hai-yang¹, Zhang Shu-cai¹

¹Department of Microsurgery, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China; ²Emergency Department, the Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710014, Shaanxi Province, China

Revised:2014-11-24 Online:2015-01-22 Published:2015-01-22
Contact: Zhao Yan, M.D., Chief physician, Master’s supervisor, Department of Microsurgery, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
About author:Cheng Yong-tao, Studying for master’s degree, Department of Microsurgery, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

摘要/Abstract

摘要：

背景：开放性关节骨折由于其损伤和部位的特殊性，尤其Gustilo分型较高，损伤严重的患者，手术治疗复杂，同时关节部的骨折手术复位要求高，感染、术后并发症高发以及潜在的截肢率高，一次手术修复骨折及周围组织结构显得尤为困难。

目的：探讨应用外固定支架结合有限内固定联合负压封闭引流时效性分阶段修复GustiloⅡ、Ⅲ型开放性关节骨折的有效性。

方法： 2012年1月至2013年12月采用外固定架结合有限内固定联合负压封闭引流时效性分阶段修复GustiloⅡ、Ⅲ型骨折患者13例，男11例，女2例，GustiloⅡ型3例，GustiloⅢ型10例。所有患者均按照时效性原则，第一时间或有效时间内行急诊清创术，骨折采用外固定架结合有限内固定治疗，应用负压封闭引流方法封闭创面，分阶段修复软组织损伤和骨折。

结果与结论：13例患者术后随访6-18个月，12例在二期术后经植皮或组织瓣转移修复愈合。创面愈合时间 12-18 d，平均 14 d；1例一期清创后发生感染，经二期清创负压封闭引流覆盖创面感染控制后植皮愈合。 4例发生钉道局部感染，换药后针道结痴、感染控制。5例患者于术后4个月随访期间外固定远端部分Schanz钉松动。13例患者均达到骨折临床愈合标准，愈合时间为4-12个月。提示GustiloⅡ、Ⅲ型开放性关节骨折患者采用时效性分阶段治疗，有利于正确评估关节骨折和软组织损伤情况，分阶段应用外固定架固定骨折以及负压封闭引流技术保护软组织，二期修复创面，明显控制感染和并发症，降低截肢率，缩短治疗周期，是一种有效的修复方案。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 开放性, 关节骨折, 负压封闭引流, 内固定, 外固定, 时效性, 分阶段

Abstract:

BACKGROUND: Due to specificity of injury and site, surgical treatment for open fractures is complex and difficult, especially for those patients with high Gustilo grading and severe damage. At the same time, joint fracture requires high reduction technique and may induce high infection rate or complications, even high amputation rate. The fracture and surrounding tissue cannot be restored through one surgery.

OBJECTIVE: To explore the clinical effects of external fixation associated with limited internal fixation and vacuum-sealing drainage on Gustilo II and III open fractures.

METHODS: From January 2012 to December 2013, 13 cases of Gustilo II and III fractures were treated by external fixation combined with limited internal fixation and vacuum-sealing drainage. There were 11 male and 2 female. Three cases were Gustilo II fracture and 10 cases were Gustilo III fractures. According to the principle of timeliness, patients received the first or effective emergency debridement. All the fractures were fixed by external fixator combined with limited internal fixation. The wounds were sealed with vacuum-sealing drainage. Phased restoration of soft tissue injury and fracture treatment were performed.

RESULTS AND CONCLUSION: The involved 13 patients were followed up for 6-18 months, and 12 cases were healed by split-thickness skin graft or flap transposition at the second phase. The wound healing time was 12-18 days, with an average of 14 days. Wound infection occurred in 1 case and was finally repaired by split-thickness skin graft following debridement and vacuum-sealing drainage. Pin tract infection occurred in 4 cases and was controlled by dressing. Schanz screw loose occurred in 5 cases at 4 months postoperatively. All the 13 cases had obtained bone union and the healing time was 4-12 months. Gustilo II and III open fractures can be treated by timeliness and staging method, which is conductive to properly assess articular fractures and soft tissue injury. External fixator combined with limited internal fixation and vacuum-sealing drainage by phased application can not only protect soft tissue and accelerate tissue repair, but also reduce infection and complications, lower the amputation rate, and shorten treatment time. So it is an effective treatment for Gustilo II and III fractures.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: Fracture, Open, Joints, Internal Fixators, External Fixators

中图分类号:

R318

程永涛，王维，赵岩，张海洋，张述才. 外固定支架与有限内固定及负压封闭引流修复GustiloⅡ、Ⅲ型关节骨折：时效性与分阶段概念[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(4): 554-561.

Cheng Yong-tao, Wang Wei, Zhao Yan, Zhang Hai-yang, Zhang Shu-cai. External fixation associated with limited internal fixation and vacuum sealing drainage repair Gustilo II and III fracture: time effectiveness and staging[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(4): 554-561.

图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析 按意向性分析，纳入13例开放性关节骨折患者，采用外固定支架结合有限内固定联合负压封闭引流技术时效性分阶段治疗，全部进入结果分析，无脱落。

2.2 治疗结果 13例患者中1例皮肤软组织损伤一期愈合，12例患者经分阶段一期清创负压封闭引流覆盖创面后，二期给予植皮和组织瓣转移术、局部推进皮瓣修复术后创面及软组织缺损修复愈合。创面愈合时间12-18 d，平均 14 d；平均住院时间14 d。13例均获随访，随访时间6-18个月。术中透视和术后7 d X射线片检查示骨折对位对线良好。本组13例患者骨折愈合情况，均达到骨折一期愈合标准，愈合时间为4-12个月；肘关节部骨折3例，2例于术后4个月X射线片检查证实达到骨性愈合标准，1例因部分骨质缺损于术后6个月X射线片检查可见部分骨性连接，于 12个月复查证实达到骨性愈合标准；腕部2例患者于术后 4个月X射线片检查提示骨折达到临床愈合标准，1例尺骨远端部分骨质缺损于术后8个月X射线片检查证实骨折达到临床愈合标准；2例膝部骨折分别于术后4，7个月达到骨折愈合标准；踝部骨折5例患者中1例腓骨远端骨质缺如者于术后6个月X射线片检查证实骨折达到临床愈合标准，余4例患者均于术后4个月达到骨折愈合标准。外固定架使用时间平均为7.5个月。

2.3 关节功能评分结果 关节功能分别应用肘关节Mayo评分系统、腕关节Gartland and Werley评分系统、膝关节HSS评分系统、踝关节AOFAS评分系统进行功能的评定。

3例肘关节骨折患者优1例，良1例，差1例，因致伤因素导致肘关节骨质严重缺损，具体评价见表2。

3例腕关节骨折患者优1例，良2例，其中1例因尺骨远端因创伤致骨质缺如伴三角纤维复合体损伤导致旋前功能丢失，1例因骨间膜损伤导致旋后功能丢失，具体评价见表3。

2例膝关节骨折患者优1例，良1例；具体评价见表4。

5例踝关节骨折患者平均AOFAS评分83分，优1例，良2例，可1例，1例因踝关节骨折伴发距骨完全脱位合并韧带严重损伤，后期出现距骨体坏死，导致评分为差，具体评价见表5。

2.4 典型病例

典型病例1：男，18岁，入院后可见左侧肘后不规则形皮肤裂伤伴撕脱，骨折端外露，肘关节脱位，术前X射线示肘关节粉碎性骨折，骨折分型：肱骨远端C3.3骨折，尺桡骨近端C3.2型骨折，合并尺神经损伤、软组织缺损，开放性骨折分型：GustiloⅢ型，入院后急诊行清创，血管神经探查，一期骨折复位克氏针有限内固定结合铰链式外固定架固定，软组织行负压封闭引流技术封闭后二期行中厚皮片植皮愈合(图1)。

典型病例2：男，46岁，电锯切割伴绞伤致右侧前臂及腕部、出现伴活动障碍。入院后可见前臂背侧及腕部皮肤软组织撕脱伴挫伤，腕关节脱位，桡骨远端外露。术前X射线示右侧腕关节开放性骨折，骨折分型：盖氏Ⅱ型，合并桡动脉、桡神经损伤，软组织缺损，开放性骨折分型：GustiloⅢ型，完善术前准备，急诊行清创、血管神经肌腱探查修复吻合术，骨折行一期复位后组合式外固定架固定，软组织行边缘牵张负压封闭引流技术封闭，二期行局部推进皮瓣修复缺损后愈合(图2)。

典型病例3：男，40岁，车祸致左侧膝部疼痛、出血伴活动障碍。入院后行X射线示开放性膝关节骨折，股骨远端髁间骨折，骨折分型：C1.3型，开放性骨折分型：GustiloⅢ型，急诊行清创，骨折复位组合式外固定架固定，软组织行一期修复闭合后局部负压封闭引流装置覆盖后一期愈合(图3)。

典型病例4：男，17岁，机械绞伤致右侧踝关节疼痛、出血伴活动障碍入院。入院后行X射线示右侧距骨脱位，腓骨远端骨折，骨折分型：43-C1.1合并距骨SneppenⅣ型，合并局部软组织缺损，开放性骨折分型：GustiloⅢ型，入院后急诊行清创、血管神经探查修复、骨折复位克氏针有限内固定结合组合式外固定架固定，软组织行清创后负压封闭引流装置封闭，二期植皮后愈合(图4)。

2.5 不良反应 13例患者中1例一期清创后发生感染，经二期清创负压封闭引流装置覆盖创面感染控制后植皮愈合；2例出现创口感染，经加强换药后控制；4例发生钉道局部感染，经换药后乙醇敷料包裹针道后结痴、感染控制。随访4个月时5例患者、随访10个月8例患者外固定远端部分Schanz钉出现松动，因骨折均达到初期愈合和临床愈合标准不影响固定和骨折愈合，未做特殊处理。

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引言

开放性关节骨折由于关节结构和形态复杂，神经血管经行及周围软组织菲薄，损伤多为高能量致伤，治疗方法上存在很大争议，尚无统一标准可循，尤其是GustiloⅡ、Ⅲ型损伤已然成为创伤骨科医师面临的治疗难题。其致伤因素、暴力大小及作用方式、关节损伤及污染程度各异，伤情迥异，临床治疗方法也有所不同，其临床预后不仅与损伤程度相关，更与治疗策略和方法密切相关，正确、恰当的治疗可以有效减少并发症的发生，提高损伤愈合率，缩短治疗时间，降低致残率，如处置不当，后期致残率及截肢率极高。

时效性指的是首次清创尽量争取在清创的最佳时间或第一时间段内，有效的控制手术时间，减少感染暴露概率，减低组织损伤。对于开放性关节部骨折，充分清创，有效引流是一切治疗的前提和关键，不得存在侥幸心理，必须从严要求。对于清创时限问题，所谓的黄金期“6 h原则”并不是绝对的，大部分开放性关节损伤入院已超过此时限。

开放性关节骨折由于其损伤和部位的特殊性，尤其Gustilo分型较高，损伤严重的患者，手术治疗复杂，同时关节部的骨折手术复位要求高，感染、术后并发症高发以及潜在的截肢率高，一次手术修复骨折及周围组织结构显得尤为困难，因此需要开展分期修复手术。

新疆医科大学第一附属医院骨科中心自2012年1月至2013年12月共收治复杂开放性关节骨折GustiloⅡ、Ⅲ型患者13例，其中肘关节3例，腕关节3例，膝关节2例，踝关节5例，所有患者均按照时效性原则，第一时间或有效时间内行急诊清创术，骨折采用外固定架结合有限内固定治疗，应用负压封闭引流方法封闭创面，分阶段修复软组织损伤和骨折。全部获得随访，对其临床资料进行回顾性分析，评价疗效及并发症，以期为复杂开放性关节骨折修复方案的制定提供参考。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2012年1月至2013年12月在新疆医科大学第一附属医院骨科中心完成。

对象：

诊断标准：①符合开放性骨折的诊断标准^[1]：关节部皮肤、黏膜破损，骨折与外界相同。②符合GustiloⅡ、 Ⅲ型的分型诊断标准^[2]：Ⅱ型：伤口超过1 cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。Ⅲ型：软组织损伤广泛，包括肌肉，皮肤及血管、神经，有严重污染。ⅢA型：尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。ⅢB型：广泛的软组织损伤和丢失，伴有骨膜剥脱和骨暴露，伴有严重的污染ⅢC型：伴有需要修复的动脉损伤。

纳入标准：符合诊断标准的开放性关节部骨折，Gustilo分型符合Ⅱ、Ⅲ型的分型标准。患者对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准。

排除标准：非关节部位的开放性骨折，关节部位的GustiloⅠ型骨折，病理性骨折或合并严重心血管病史；肝、肾等系统严重疾患；糖尿病、自身免疫性疾病者、骨质疏松、成骨不全者。

本组13例患者致伤因素、骨折及软组织治疗情况见表1。

材料：

外固定架：该系统包括一系列单边组合式或铰链式外固定支架，铰链式由伸缩杆、螺栓、搭扣、螺帽、套管等以及固定螺钉组成，由不锈钢、铝合金制成；其中组合式外固定用钉棒系统、钉架、连接螺母等组成，其钉棒由铝合金制成，钉夹和连接螺母由 ISO5832-1不锈钢制成。

内固定材料：克氏针和Schanz钉、螺钉应用00Cr18Ni14Mo3材料制造，材料的化学成分符合GB4234-2003外科植入物用不锈钢中的规定和GB/T1380-2007规定的纯钛和TC4合金和TC4ELI合金和TC20合金制造；表面应平整、光滑、无弯曲现象；无斑痕、凹痕、裂纹及部连续性缺陷；克氏针和Schanz钉抗拉强度≥960 MPa，克氏针为锥刃型式，Schanz钉为螺纹刃型式，圆形，根据不同骨折情况选择大小、长度，配合骨钻使用。

负压吸引材料：①聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫(由武汉维斯第医用材料有限公司生产)：泡沫微孔直径在 0.2-1.0 mm，内置有多侧孔引流管，型号：VSD-X-N-L1× W1×H1，多种规格可供选用，使用时可根据需要修剪。②半透性粘贴薄膜由武汉维斯第医用有限公司生产，主要成分为聚氨酯和丙烯酸。③三通接头。④负压引流装置：使用中心负压吸引或电动负压吸引器持续吸引，维持16.6-59.6 kPa负压。以上材料均具有良好的组织相容性^[3]。

方法：采用开放性骨折的标准手术流程和分阶段一期、二期手术治疗。

术前处置：本组患者均急诊抢救室给予骨折临时支具固定创面加压包扎，扩容抗休克稳定病情，完善实验室检查和X射线、CT影像学检查，术前应用抗生素，抗生素以头孢类广谱为主，过敏者应用氨基糖甙类，术前半小时静点，预计手术时间大于3 h者术中追加1次。

修复方法：13例患者2例因合并失血创伤性休克急诊给予扩容稳定病情后行急诊手术，患者均在入院按照时效性原则，伤后第一时间内(平均9.7 h)行标准化清创术、骨折复位固定、血管神经探查修复、创面软组织闭合手术。

清创：所有患者均行标准化清创，以消毒液清洗、彻底冲洗与剪除创面失活组织为原则，复方氯已己定清洗患者创周，清创前常规取污染组织送细菌培养及鉴定，10 L生理盐水，过氧化氢、黏膜碘冲洗创面。9例患者创面使用球形冲洗器清创；4例使用清创水刀系列(Smith＆Nephew，Inc赞助提供)由浅入深彻底清除创面污染异物、坏死组织；处置骨折、附属组织前后标准化反复冲洗等。

一期手术：复杂开放性关节骨折因骨折部位特殊，关节面破损，部分骨质缺如，考虑开放性骨折的治疗特殊性，初期目标为保肢、清除与控制感染、骨折的初期复位固定、早期闭合修复创面，有效的控制手术时间，降低感染率和并发症而以利于后期康复。

骨折复位与固定：13例患者中C型骨折其复位固定遵循复杂骨折变简单骨折的复位原则。肘腕部采用克氏针多向复位固定，克氏针不易固定的小骨折块采用可吸收缝线捆扎固定，关节铰链式和组合式外固定架固定骨折；膝部 1例股骨远端合并胫骨平台骨折给予拉力螺钉有限内固定加铰链式外固定架固定，1例股骨远端髁间骨折组合式外固定架固定；踝部5例，其中Ruedi-AllgwerⅡ型Pilon骨折1例给予克氏针有限内固定加T型外固定架固定，胫腓骨远端B2.2型骨折合并距骨体SneppenⅡ型骨折1例给予克氏针复位组合式外固定架固定，距骨体SneppenⅣ型骨折伴脱位1例行克氏针有限内固定联合组合式外固定架固定，其余骨折均行复位克氏针固定加组合式外固定架固定。

附属结构及创面修复：本组6例神经损伤患者，其中 5例神经断裂行探查松解后外膜吻合修复，1例尺神经挫伤行松解前置术；1例桡、尺神经断裂因大部分缺损，软组织损伤污染严重，行松解标记旷置术；5例动脉断裂患者，其中4例行端端吻合术修复，1例足背动脉断裂伴缺损行血管移植吻合术修复。12例软组织缺损，11例行清创后皮肤不予缝合，创面应用负压封闭引流技术覆盖闭合创面行二期修复，1例脱套伤，彻底清创后对脱套皮肤予以打薄，清除皮下脂肪组织后打孔，原位回植，创面应用负压封闭引流技术持续负压吸引观察。余患者闭合创面，常规放置负压封闭引流装置。

二期手术：13例患者经一期清创、骨折克氏针有限内固定结合外固定架固定，软组织行负压封闭引流技术封闭修复，12例患者顺利渡过损伤的急性期，二期行清创后 3例软组织缺损大的患者行组织瓣推进或转移术修复缺损，9例患者创面分别行中厚皮片植皮和薄层皮片邮票植皮后修复创面，1例继发创面感染的患者再次清创后负压封闭引流装置封闭创面5 d后清创行植皮后修复。骨折均继续外固定架治疗。二期手术后常规处置，给予“三抗”治疗。

术后处置：术后常规应用抗生素5-7 d，通过给予改善循环及促进骨折愈合药物，神经、血管损伤给予应用营养神经、预防血管痉挛等药物综合治疗，负压封闭引流术后持续负压吸引，常规复查血常规、C-反应蛋白监测感染；根据骨折的类型、骨折固定的方式，早期指导患者进行患肢不负重功能锻炼。

主要观察指标：

软组织修复及影像学指标：依据创面、切口及植皮后软组织损伤修复时间评定，术后4，8，12周分别行X射线检查，观察骨痂的形成情况评判骨折愈合情况。X射线片检查以骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线和骨折线部分或完全消失为影像学骨折愈合标准。

功能康复评价：腕部关节功能通过残留复位畸形、疼痛度主观评价、并发症等评价指标应用腕关节Gartland and Werley评分系统评估并给予相应分值，优0-2分，良3-8分，可9-20分，差≥21分。

肘关节Mayo评分系统、膝关节美国特种外科医院评分(hospital for special surgery，HSS)系统、踝关节AOFAS分系统均通过对疼痛、活动度、功能、稳定性等指标进行功能评定并给予相应分值，优(85±5)-100分，良70-(85±5)分，可55-(75±5)分，差≤(55±5)分。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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讨论

3.1 清创时效性概念的提出 对于清创时限问题，所谓的黄金期“6 h原则”并不是绝对的，大部分开放性关节损伤入院已超过此时限。Schenker等^[4]通过系统评价16例队列研究和前瞻性研究，纳入3 539例开放性骨折，评估开放骨折后手术清创时限和感染之间的关联，统计分析数据并未显示延迟清创与感染有关，或当只有更严重开放性骨折的损伤与较高的感染率之间有关联。指出在此分析的基础上，对历史的“6 h规则”在现有的文献支持很少，证据级别：治疗Ⅲ级。同时Malhotra等^[5]和Hull等^[6]研究分别分析404例和459例开放性骨折，指出延迟清创术与严重开放性骨折临床预后无明确相关性，但Gustilo分型较高的开放性骨折感染发生率更高。表明清创时间和开放性骨折预后没有直接的联系，此类患者自身情况、骨折部位、Gustilo分型等因素更能影响其预后。而清创时须注意清创冲洗量、冲洗液体选择上，清创设备及压力等问题上存在众多的争议，近期国外的动物实验研究和多中心双盲析因试验研究得出结论^[7-8]：生理盐水溶液冲洗在开放性骨折清创时降低感染和再次手术概率，而低压灌洗和重力流灌洗比高压灌洗的感染率、组织损伤程度和再次手术率低。而对于手术时间的控制，有研究认为骨科手术时间为术后感染的独立危险因素，认为骨科手术时间应控制在3 h内，手术时间每增加15 min感染的风险增加9%^[9]。本组13例患者致伤至入院首次清创平均9.7 h，清创应用球囊冲洗设备及由施乐辉公司提供的超声水离子清创刀通过观察具有明显的清创和感染清除效果，但目前仍需大量的临床病例研究结论支持。

3.2 分阶段手术治疗 本组患者一期手术目标为骨折的复位与固定，血管、神经、肌组织的修复，降低截肢的可能性，尤其在开放性关节部骨折非常重要^[10]，由于软组织损伤及污染相当严重，彻底清创并非易事，如在争取创面一期闭合的指导思想下进行清创，则有可能影响清创的彻底性，同时虑到关节损伤部位继发感染的高危性，以及损伤早期软组织肿胀、炎症反应明显、微循环障碍等因素，创面一期闭合后，使皮肤和软组织坏死、感染的可能性增加，因此延期一期闭合更为安全可靠。对8例软组织损伤患者，除1例脱套伤原位植皮外，余患者创面应用负压封闭引流技术闭合修复延期闭合，以达到引流、控制感染、覆盖骨折、闭合创面的目的，临床观察支持应用负压封闭引流技术^[11-12]，其不影响骨折的修复，控制感染、促进创面愈合，8例患者经5-7 d观察后，创面行二期植皮和皮瓣转移术修复。

骨折的处理上对于四肢骨干的开放性骨折目前均支持早期外固定架治疗^[13]，早期外固定符合骨折的生物学特性，且具有微创、安全性高的优点。但对于开放性关节骨折的骨折固定治疗，目前暂无统一的认识和标准可循，有学者对于开放性膝关节胫骨近端骨折关节骨折经标准化的清创后内固定治疗，应用微创经皮钢板内固定治疗^[14]，取得了良好的效果，但前提应有良好的软组织覆盖。在踝关节开放性骨折的治疗上目前探讨颇多，在GustiloⅠ型开放性骨折，骨干或近关节处目前多支持在清创后行内固定治疗^[15]，而对GustiloⅡ、Ⅲ型开放性骨折处理上形成共识，采用外固定架治疗^[16]，同时随着现代外固定架材料和技术的发展，铰链式外固定架的出现，解决了关节部骨折固定于后期功能锻炼的问题。本组13例患者，C型骨折其复位固定遵循复杂骨折变简单骨折的复位原则，肘腕部采用克氏针多向复位固定加可吸收缝线捆扎固定，铰链式和组合式外固定架固定骨折；膝部胫骨平台骨折给予拉力螺钉有限内固定加铰链式外固定架固定，股骨远端髁间粉碎性骨折组合式外固定架固定；踝部Pilon骨折给予克氏针有限内固定加T型外固定架固定，胫腓骨远端骨折合并距骨体SneppenⅡ型骨折给予复位克氏针内固定组合外固定架固定。通过观察均得到满意的骨折复位和固定效果，作者认为，在开放性关节骨折，尤其是复杂性的骨折，克氏针或有限内固定加外固定架治疗能最大程度的复位和固定骨折，应做为确定性的治疗。开放性踝部Pilon骨折也可行一期清创负压封闭引流技术加外固定架治疗，二期行骨折内固定的分期治疗利于Pilon骨折的愈合，缩短治疗周期^[17]。更有学者提出踝部的GustiloⅡ、Ⅲ型骨折^[18]，对于骨折导致骨骼量丢失和所造成的关节软骨的破坏，手术解剖复位治疗后仍无法达到减少关节面损害和术后继发性骨关节炎带来的功能障碍和痛苦，建议一期经彻底的清创后，利用克氏针和外固定行胫距关节融合术，尤其针对高龄开放性踝关节骨折患者。经过临床对四肢骨及关节周围开放性骨折的诊治经验和新近临床研究^[19-20]，克氏针有限内固定具有内固定方式灵活，继发的软组织损伤小，对骨折块血运破坏小，皮肤坏死、感染的并发率低，其结合外固定架结合在四肢骨干及关节周围的复杂开放性骨折在治疗中可以充分发挥出手术创伤小、操作便捷、符合生物固定理念、节约手术时间、功能恢复满意的优点,而骨折的分期手术导致一期复位骨折后修复重新破坏，加重软组织和血供修复后二次损伤，不利于骨折愈合和患者康复。

二期手术修复软组织，13例患者中3例因局部软组织缺损较大的行皮瓣转移术修复，5例创面小的行植皮术修复创面。对于开放性骨折的行一期清创、感染控制后的软组织缺损较大创面的修复临床多采用组织瓣转移术来修复创面，目前支持在开放性骨折创面修复上筋膜皮瓣比游离肌肉瓣更可靠和有效的覆盖修复创面，更有利于二次手术^[21]。关节部软组织损伤修复植皮术上目前存在较多的争议，部分学者认为近关节部植皮后期瘢痕挛缩限制关节活动^[22]，但对于关节周围局限性的软组织缺损，中厚游离植皮术可有效解决软组织覆盖问题，比组织瓣转移术具有缩短病程，更易成活的优点，对活动及功能康复不具有影响。本组患者关节部植皮患者随访过程关节功能优良，可见骨折及软组织修复的分阶段分期手术治疗具有明显的优势。

3.3 合理的软组织保护至关重要 开放性骨折愈合和功能的恢复，都取决于周围软组织和血供的保护，软组织保护至关重要。软组织保护与修复对于开放性骨折的作用并不仅限于覆盖创面，防止创面干燥和感染。软组织还可作为干细胞或骨祖细胞，生长因子和血管供应的本地供源有助于骨折修复。但大部分开放性骨折，尤其是关节周围骨折，因其具有软组织及肌性组织缺乏覆盖的特点，多伴有软组织缺损，其保护和修复与后期的功能康复、保肢密切相关，其在开放性关节骨折的治疗中占据重要地位，其损伤的修复直接关系到后期骨折的愈合和肢体的存活。目前对于开放性骨折清创、骨折复位固定后一期软组织的修复，多采用负压封闭引流技术覆盖修复，负压封闭引流技术是通过增加血流量，促进血管生成的，减少水肿和部分细菌清除作用来促进创面的修复与愈合。负压封闭引流技术现在已经成为创伤骨科闭合伤口的常用手段，其优点之一就是可以减少革兰氏阴性杆菌侵犯伤口，负压封闭引流技术为预防骨科及外科手术部位感染的重要方法。目前新的研究指出负压封闭引流联合银离子纤维敷料可明显缩短临床治疗时间，减少局部清创手术次数及行植皮、皮瓣转移的概率。

3.4 骨折的有限内、外固定架治疗 对于关节部的开放性骨折的骨折固定，外固定支架的优点：操作相对简单，损伤小，内固定物干扰少，对骨折端血供影响小。对于开放性骨折的严重污染或创面较大的患者，可在不影响骨折固定的情况下，同时对开放性伤口进行处理，有利于软组织损伤的修复和愈合。而对于关节部位骨折的高复位要求，一期内固定治疗感染风险巨大；二期切开内固定手术，骨折不愈合、延迟愈合概率加大，同时需考虑软组织情况及切口的选择，故而一期行克氏针有限内固定具有损伤小、多轴向、易于固定的优点，国外虽采用微型钢板固定，但医疗成本较大。本研究13例患者均行克氏针有限内固定结合铰链式、组合式外固定架固定，采用早期有限内固定和外固定符合关节部骨折的生物学特性，且具有微创、安全性高的优点。虽外固定架钉道易于感染、关节不能早期活动，但通过临床加强钉道护理和换药，预防和控制感染，而铰链式、组合式外固定支架克服了关节部骨折早先外固定架治疗的缺点不便早期活动造成的关节功能障碍。

值得指出的是对于开放性关节骨折，通过时效性分阶段手术治疗，大部分患者获得了较为满意的愈合；而对于损伤严重，保肢成功，关节功能重建的患者，随着关节置换假体材料和技术的发展，其不失为解决这一问题的有效方法。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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外固定支架与有限内固定及负压封闭引流修复GustiloⅡ、Ⅲ型关节骨折：时效性与分阶段概念

External fixation associated with limited internal fixation and vacuum sealing drainage repair Gustilo II and III fracture: time effectiveness and staging

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