2.1  文献检索及质量评价结果  3个数据库共检索出 1 259篇文献。其中，维普共检索出513篇文献，根据排除标准排除了431篇文献，有效文献为82篇；万方共检索出385篇文献，根据排除标准排除了309篇文献，有效文献为76篇；CNKI共检索出361篇文献，根据排除标准排除了270篇文献，有效文献为91篇。最后，再合并和删除3个数据库中重复交叉的文献，最终有效文献为249篇。



2.3 推拿手法分层聚类分析结果(图1)  如果聚为两类，腰部斜扳法、推压脊柱法、法、点压肾俞穴、点压腰阳关穴、拿法为第一类，其余手法为第二类。 如果聚为十三类，则点压足三里穴和点压昆仑穴从第十一类中分出为第十三类，点压关元俞穴为第十四  类。 如果聚为十五类，则点压委中穴、腰部背伸法、弹拨压痛点(阿是穴)法、点压阳陵泉穴和点压环跳穴从第十一类中分出来为第十六类，骨盆牵引法、点压大肠俞穴、点压承扶穴和点压承山穴为第十七类。

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腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是指在腰椎间盘退变的基础上继发纤维环破裂髓核突出进而压迫和刺激神经根所引起的一系列症状和体征^[1]。临床上腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的最常见原因，病程迁延，容易反复，严重影响患者的生活质量。中医学在本病的治疗中积累了丰富的临床经验，其中手法治疗方便易行，安全性较高，值得进一步整理挖掘、继承发扬^[2-6]。万方、CNKI、维普3个数据库集纳了包括医学在内的5大类、70多个类目、共4 000多种科技类期刊论文，其中收录了大量的关于中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症的文献。目前中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症的相关文献以临床观察研究、回顾性研究、临床经验总结为主，在研究设计、病例选择、评价指标等诸多方面存在不足之处及差异性；其综述类文章作者对参考文献选择的随意性及倾向性很强，并且对文献质量未做分析及评估，导致文章的观点存在偏倚及缺乏客观性，故本文借助万方、维普、CNKI 3个数据库，通过统一的检索策略、纳入标准、排除标准、资料提取与文献质量评价和统计方法来研究现代中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症的潜在应用规律，以期从中获取规律性认识，为临床所借鉴。

1.1 资料来源  选用1993年1月至2012年5月收录于3个数据库(万方、维普、CNKI)的中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症的临床文献(以患者为干预对象，医生实施手法治疗，观察指标为疗效评价指标)，文献检索类型为期刊杂志、会议论文集及学位论文。

3.1 聚类分析 聚类分析(Clustering analysis)又称集群分析，是研究物以类聚的一种数理统计方法^[9]。聚类分析的基本思想是根据对象间的相关程度进行类别的聚合^[10]。聚类树形图可以显示聚类过程中每一步合并及被合并的两项之间的距离以及观测量或变量加入到一类的类水平，因此可以根据此图跟踪聚类过程；由于接近的两类先聚为一类，可以通过聚类过程仔细地查看哪些观测量更接近，所以分层聚类分析可以用来分析中医辨证论治思想指导下的中医推拿手法及中药的配伍应用规律，采用分层聚类统计方法对中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症的使用规律加以研究，以期发现可能存在的潜在规律。 3.2  中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症使用规律考察    从分层聚类分析树状图结果来看，在腰椎间盘突出症的推拿手法治疗中腰部斜扳法、推压脊柱法、 法、点压肾俞穴、点压腰阳关穴、拿法排在前六位，亦是相关性最强的一组。其中， 法接触面积大，手法柔和，深透作用力强，使腰背肌放松，具有舒筋通络、祛风散寒、活血化瘀、松解粘连等功效，是临床上最常用的松解类手法，恰当的松解类手法解决了造成脊柱运动轴牵拉张力的不平衡问题，因而是最本质的整脊手法，也是使用频率最高的手法，体现了其在治疗腰椎间盘突出症中的重要地位^[11]。同时轻柔的 法可以调节腰臀部肌群的张力，解除肌肉的紧张痉挛，还可调节组织间的压力，并能调整和改善患者的心理、生理不适状态，有利于组织的修复和患者配合治疗^[12-13]。正如《医宗金鉴》云:“脊梁骨……当先揉筋，令其和软，按其骨，徐徐和缝，背膂始直点压肾俞穴、点压腰阳关穴、拿法分别排在4、5、6位，点压手法操作时需垂直用力，使刺激缓缓透达体内，其作用浅至肌表，深达脏腑，作用点小而集中，具有开通闭塞、疏通经脉、解痉止痛等功效，达到气血通畅，通则不痛，提高机体的痛阈值，常用于肌肉或骨缝深处的陈伤或宿痹之顽痛点，具有明显的“以痛止痛”的功效^[14-16]。肾俞穴为膀胱经第一侧线穴位，系肾在背之俞穴，内应肾脏，是肾气转输、输注之所。腰阳关穴位于腰部，当后正中线上，第4腰椎棘突下凹陷中，为下焦关藏元气之窟宅，腰部运动之机关^[17]。点压肾俞穴、腰阳关穴可局部刺激腰部，调肾气、利腰膝、止痹痛^[18]。拿法亦是临床常用推拿手法，本法刺激深重而柔和，可使用单手或双手拿法，具有疏经通络、软坚散结等功效，常操作于双下肢肌束、痛性筋索等部位^[19]。 腰部斜扳法、推压脊柱法亦是治疗腰椎间盘突出症之常用手法，排在第2、3位。腰部斜板法属于关节扳动类手法，可松解粘连、矫正畸形、滑利关节，通过作用于腰椎小关节及其周围的软组织，达到舒展、拉伸、消除疲劳及整复“骨错缝、筋出槽”之作用，此类手法要求较高，需熟悉者方可应用，否则危险系数较高。推压脊柱法可分解为推脊柱法与压脊柱法，二者常常合用，是改善脊柱生理曲度状态的一种可靠方法，具有疏通督脉、膀胱经之效^[20]。正如《素问·举痛论》曰：“按之则血气散，血气散则痛止矣；按之则热气止，热气止则痛止矣。”腰部斜扳法是一种复杂的三维运动，它不仅使腰椎旋转，同时伴有前屈和侧弯，通过旋转力使关节突关节张开，产生明显的空间位置变化。关节囊受到牵伸，松动小关节，调整神经根管容积，并可拉动神经根移动，改善神经根与突出物的关系，减轻其对神经根的压力，调整椎体内外平衡，使神经根管内容物和小关节粘连、滑膜嵌顿得到松解，并改善局部血液循环，增加局部淋巴回流，促进炎性渗出物、致痛物质的吸收，从而消除疼痛^[21-23]。腰部斜扳法可分为定点成角斜扳法和节段定位斜扳法，其中定点成角斜扳法操作时必须有两个准确定位且集中作用于病变椎体的力量，通过患者肩部以病变椎体为支点的侧扳杠杆力和直接作用于患椎棘突的推按力，使两个力量一个作用点有效叠加，并直接准确地作用于患椎，能清晰触知指下骨节滑动感和弹响^[24]。节段定位斜扳法通过脊柱弯曲和旋转角度控制基本的作用力点，不同部位采用不同屈曲、旋转角度，使折顶力集中在角度顶点，产生区域节段复位作用^[25]。 直腿抬高法、点压秩边穴、点压足三里穴、点压昆仑穴和点压关元俞穴频次分别排在第16、17、18、19、20位，相关性排在第10位，直腿抬高法是临床常用的腰骶部神经根是否受压的检查方法，也是临床上用于治疗腰椎间盘突出症的常用手法，具有拉伸肌肉、通络止痛的作用^[26]。通过直腿抬高背伸的方法，可以松解神经根的粘连，现代医学也证明了通过神经根的牵拉可以使神经在椎管内移动，从而改变了与髓核的相对位移，解除压迫及粘连^[27-28]。足太阳膀胱经与腰椎间盘突出症的发病相关，《灵枢·经脉》谓“膀胱足太阳之脉，……挟脊，抵腰中，入循膂，……。其支者，从腰中下挟脊，贯臀，入腘中；其支者，……，挟脊内，过髀枢，循髀外后廉下合腘中，以下贯踹内，出外踝之后，……。是动则病……脊痛，腰似折，……。”秩边穴、昆仑穴、关元俞分别位于膀胱经的第一、第二侧线，刺激三穴可疏通膀胱经脉、活血化瘀止痛。足三里穴为足阳明胃经之合穴，胃下合穴，刺激此穴，可治下肢痹痛，亦可健脾养胃，使后天之气生化无穷，腰部经脉得以濡养。点压诸穴可起到梳理筋骨，疏通经络，调和气血的作用，使局部肌肉放松，血运加快，缓解局部肌肉痉挛，阻止疼痛信号的上传，放松肢体，加速局部神经根水肿消退，点穴手法直接抑制恶性反射弧而达到迅速解痉止痛的作用^[29-31]。采用循经点按手法治疗可使患者肌肉痉挛得到松解，提高椎旁肌肉的兴奋性，改善局部组织新陈代谢水平，减轻刺激神经干、脊神经后支、背根神经节、窦椎神经，改善腰腿痛症状^[32-33]。 点压委中穴、腰部背伸法、弹拨压痛点(阿是穴)法、点压阳陵泉穴、点压环跳穴此五法最为相关，频次分别排在第10、11、8、9、7位。委中穴为膀胱经下合穴，具有清热利湿、舒筋利节作用，点压委中穴可治腰脊背痛、半身不遂、风痹、转筋等症^[34-35]。腰部背伸法为关节拔伸类手法，本法适用于脊柱及四肢关节部位，具有理筋、整复、调整关节间隙、松解神经挤压等功效，对腰部软组织痉挛有良好的治疗作用。同时，过度背伸手法使腰椎运动节段产生一种超生理范围的状态，使椎间结构发生不同程度的改变，改变原来在椎间盘突出状态下的椎间应力状态，重建运动节段的稳定性。同一间隙上下关节突相对位置改变，使病变节段小关节错位得到整复；使腰椎失稳的病变节段动力位移得到改善，达到病变节段处于一种适应椎间盘退变突出、椎间隙变窄情况下对神经根不产生压迫或压迫较轻的新稳定状态，形态上解除或减轻错位的上关节突造成的神经根管狭窄，直接减轻神经根管处神经根的压迫；解除神经根及其周围组织的微循环障碍，缓解局部水肿、缺氧状态，促进炎症的吸收^[36-37]。弹拨法是由按法与揉法演化而来，在向下按压筋腱的基础上再进行来回拨动，如弹拨琴弦一般，故名。弹拨手法是改善症状的重要手法，以拇指弹拨肌腱及其交界处、肌腹部、筋膜附着处、神经干或神经穿入或穿出肌肉处、腰椎两侧横突与棘突之间的肌肉等部位的压痛点。因此，通过手法的反复振荡冲击力使得痉挛状态的腰肌得以有效地放松，让肌肉恢复到生理状态，同时亦减轻了腰部不适感^[38-39]。治疗腰椎间盘突出症时，需弹拨腰臀部肌肉、韧带、痛性筋索等病理性条索状组织和弹拨压痛点(阿是穴)，通过剥离粘连、调理筋膜、消散结聚，改善局部血液循环，促进气血运行，有利于致炎致痛物质的吸收，达到放松肌肉，解除痉挛，舒筋通络止痛的作用^[40]。足少阳胆经与腰椎间盘突出症的发病亦相关，正如《灵枢·经脉》曰“胆足少阳之脉，……，出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端，下出外踝之前，……。是动则病……。是主骨所生病者，……髀、膝外至胫、绝骨、外踝前及诸节皆痛，小趾次趾不用。”阳陵泉穴为胆经合穴，又是八会穴之筋会，具有清泄肝胆、疏利筋骨之功，环跳穴为胆经之大穴，系胆经与膀胱经之交会穴，是利腰腿、通经络的常用穴。对急性腰椎间盘突出症发作剧痛的患者用点穴镇痛法可使痉挛的血管舒张，血液循环畅通，达到以指代针、以痛定痛的效果^[41-43]。 骨盆牵引法、点压大肠俞穴、点压承扶穴和点压承山穴此四法相关，手法频率分别排在第12、13、14、15位。大肠俞穴、承扶穴、承山穴位于膀胱经，点压三穴可奏疏通经络、强健腰膝、通利关节之功^[44]。骨盆牵引法为治疗腰椎间盘突出症的基础治疗方法。通过牵引使椎间隙增大，椎间盘内产生负压，为突出物的回纳产生一定的空间基础，使后纵韧带紧张，而对椎间盘产生推力。同时牵引可使椎间孔扩大，腰椎前凸减小，后部间隙张开，髓核松动，黄韧带皱褶舒展，可缓解腰背部肌肉痉挛，有利于腰椎生理曲度的恢复，从而消除或减轻突出椎间盘及皱褶黄韧带对神经和周围组织的压迫和刺激^[45-48]。在此基本“无阻”状态下再作腰椎斜扳等其他手法，更利于单纯牵引或其他手法无法改变的突出椎间盘的回纳及其与神经根位置的改变，神经根嵌压或粘连的松解，有利于腰椎侧凸、棘突偏歪及小关节半脱位等一系列病理状态的纠正^[49-52]。 3.3 现代中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症潜在规律考察 结合推拿手法频次和功效可以看出，前20位的中医推拿手法分析结果表明，现代中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症大体可分为三部分：一、作用于人体软组织类手法： 法、拿法、推压脊柱法；二、点压穴位类手法：以足太阳膀胱经(肾俞穴、大肠俞穴、关元俞穴、承扶穴、委中穴、秩边穴、承山穴、昆仑穴)、足少阳胆经(环跳穴、阳陵泉穴)、督脉(腰阳关穴)、足阳明胃经(足三里穴)腧穴及压痛点(阿是穴)为主；三、作用于人体骨关节类手法：腰部斜扳法、腰部背伸法、骨盆牵引法、直腿抬高法。 现代中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症潜在规律是以点压穴位类手法(以足太阳膀胱经、足少阳胆经、督脉、足阳明胃经腧穴及压痛点)为主，并配合作用于人体软组织类手法( 法、拿法、推压脊柱法)及骨关节类手法(腰部斜扳法、腰部背伸法、骨盆牵引法、直腿抬高法)为辅。 

1此问题的已知信息：中医学在腰椎间盘突出症的治疗中积累了丰富的临床经验，其中手法治疗方便易行，安全性较高，值得进一步整理分析。
2文章增加的新信息：现代中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症潜在规律是以点压穴位类手法(以足太阳膀胱经、足少阳胆经、督脉、足阳明胃经腧穴及压痛点)为主，并配合作用于人体软组织类手法( 法、拿法、推压脊柱法)及骨关节类手法(腰部斜扳法、腰部背伸法、骨盆牵引法、直腿抬高法)为辅。
3临床应用的意义：研究现代中医推拿手法治疗腰椎间盘突出症的潜在应用规律，以期从中获取规律性认识，为临床所借鉴。

基金资助：
云南省应用基础研究计划面上项目(2011FB146)，项目名称：模拟斜扳手法对腰突症有限元模型生物力学作用的研究；国家自然科学基金(81460736)，项目名称：模拟拔伸、按压、斜扳及其复合手法对各型腰突症三维有限元模型作用机制的研究

从分层聚类分析树状图结果来看，在腰椎间盘突出症的推拿手法治疗中腰部斜扳法、推压脊柱法、 法、点压肾俞穴、点压腰阳关穴、拿法排在前六位，亦是相关性最强的一组。其中， 法接触面积大，手法柔和，深透作用力强，使腰背肌放松，具有舒筋通络、祛风散寒、活血化瘀、松解粘连等功效，是临床上最常用的松解类手法，恰当的松解类手法解决了造成脊柱运动轴牵拉张力的不平衡问题，因而是最本质的整脊手法，也是使用频率最高的手法，体现了其在治疗腰椎间盘突出症中的重要地位。同时轻柔的 法可以调节腰臀部肌群的张力，解除肌肉的紧张痉挛，还可调节组织间的压力，并能调整和改善患者的心理、生理不适状态，有利于组织的修复和患者配合治疗。正如《医宗金鉴》云:“脊梁骨……当先揉筋，令其和软，按其骨，徐徐和缝，背膂始直。”

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