股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉置入治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折

doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010. 52.042

摘要/Abstract

摘要：

背景：股骨近端抗旋髓内钉髓内固定承受应力的轴心比动力髋螺钉、动力髁螺钉向内移，抗疲劳能力增大，具备抗内翻支撑和防止近端骨折块旋转的功能，对骨折是否稳定要求不高，因此适用于不稳定性骨折。
目的：评价股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉置入治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折的效果。
方法：回顾性分析使用股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉置入内固定治疗股骨转子间骨折44例临床资料。其中男性20例，女性24例，年龄63~86岁。Evans-JensenⅡ型骨折3例、Ⅲ型8例、Ⅳ型10例、Ⅴ型23例。随访12个月，记录各型骨折术后并发症的发生情况、临床愈合时间及功能评分。
结果与结论：44例平均5个月获得骨性愈合，除2例早期负重出现髋内翻畸形，其他所有病例未出现股骨近端再骨折、股骨头缺血坏死、断钉、感染等并发症。根据Harris髋关节评分，优良率为96%。说明股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉置入治疗各型股骨转子间骨折效果较好，尤其适用于粉碎性或骨质较差的骨质疏松老年股骨转子间骨折，具有创伤小，操作简单，固定可靠，骨量丢失少等优点。

关键词: 抗旋髓内钉, 股骨转子间骨折, 骨质疏松, 置入, 骨科植入物

Abstract:

BACKGROUND: The axis under stress of proximal femoral nail anti-rotation blade (PFNA) is inward shifted compared with dynamic hip screw (DHS), dynamic condylar screw (DCS), thereby increasing resistance to fatigue, with the support and the prevention of anti-varus rotation and thus less demanding on the stability of fractures. It has been used in unstable fracture.
OBJECTIVE: To evaluate the effect of PFNA in the treatment of the elderly osteoporotic femoral intertrochanteric fracture.
METHODS: A total of 44 cases of femoral intertrochanteric fracture treated by PFNA were retrospectively analyzed, including 20 males and 24 females aged 63-86 years. According to the Evans-Jensen classification, there were 3 cases of type Ⅱ, 8 of type Ⅲ, 10 of type Ⅳ, and 23 of type Ⅴ. The patients were followed up for 12 months. The incidence of postoperative complications, healing time and functional score were recorded.
RESULTS AND CONCLUSION: All the 44 patients obtained fracture healing in average of 5 months. No complications such as proximal femoral refracture, femoral head avascular necrosis, or stub nail, were detected, except for two cases of coax vara due to the early time weight-load. According to Harris hip score, the excellent and good rate was 96%. Results show that PFNA is an effective therapy for femoral intertrochanteric fracture, especially for comminuted fractures or the aged osteoporosis fractures. It has some advantages, minimal invasion, simple operation, solid internal fixation, and little bone loss.

中图分类号:

R318

朱剑. 股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉置入治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折[J]. 中国组织工程研究, 2010, 14(52): 9857-9860.

Zhu Jian. Proximal femoral nail anti-rotation blade for elderly osteoporotic femoral intertrochanteric fracture[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2010, 14(52): 9857-9860.

参考文献

引言

股骨转子间骨折好发于中老年人，传统的长期卧床牵引有可能引发骶尾部和足跟的压疮，足的马蹄挛缩以及血管栓塞等并发症，且病死率较高。有效处理股骨转子间骨折，尽早手术，坚强固定，早期锻炼对提高老龄骨折患者的生活质量有积极意义^[1] 。故手术治疗股骨转子间骨折已成为多数骨科医生的共识。目前，动力髋螺钉是稳定和不稳定股骨转子间骨折内固定的“金标准” ^[2] 。但动力髋螺钉置入内固定有一定失败率，国外报道为10%~20%^[3] ；国内学者报道失败率为7.1%^[4] 。动力髋螺钉手术失败的相关因素很多，主要包括手术病例选择不当、骨折块复位不良、髋螺钉在头颈内的位置和长度不佳以及骨质条件差等。失败的表现一般为骨折端错位，髋螺钉松动、移位或者退出，钢板断裂以及骨折不愈合。对于稳定骨折，髓内固定相对于动力髋螺钉没有优势，术中髓内器械相关并发症如股骨上端外侧及股骨干骨折，限制了髓内器械的运用。对于不稳定骨折，髓内固定的力学性能更好，力臂更短，术后器械相关并发症如股骨头切割、髋内翻、短缩、和内固定物松动断裂概率更低。
股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation blade，PFNA)是对股骨近端髓内钉的改进产品。AO研发的股骨近端髓内钉克服了Gamma钉的缺点，近端增加了1枚防旋螺钉，远端锁定与钉尖的距离加长至58 mm，实现了弹性固定，降低了股骨干骨折等并发症。但是股骨颈内打入2枚螺钉的设计，限制了主钉与加压螺钉之间的滑动，部分载荷经防旋螺钉传递，经常出现防旋螺钉切割、加压螺钉退出等并发症。PFNA较好地克服了股骨近端髓内钉、Gamma钉的缺点，设计更合理，其设计是以螺旋刀片代替近端拉力螺钉，增大了把持力，减少切割可能。螺旋刀片是击入而非旋入，能压紧周围松质骨，刀片可以自动锁定。本院2007-03/2010-02应用PFNA置入治疗股骨转子间骨折44例，效果满意。

材料方法

讨论

股骨转子间骨折的生物力学特点主要表现在骨折的几何形状与骨折稳定性的关系。股骨转子间骨折的内，后侧皮质起到力学支撑的作用。稳定性股骨转子间骨折的几何学表现是：近端和远端折块的内侧皮质接近完整，小转子无移位。不稳定股骨转子间骨折的几何学表现为3方面：大转子骨折以及相邻的股骨后、外侧皮质粉碎；股骨反转子骨折；典型的四部骨折。Jacobs等^[8]认为转子间骨折是否稳定，内侧骨皮质是否连续起关键作用，因为股骨外侧为张力侧，如果内侧皮质不连续，势必使外侧抗张力作用减弱，外侧钢板长期处于疲劳性的抗张力状态，易造成钢板的断裂。因此，修复小转子区内、后侧皮质的支撑作用是手术成功的关键。PFNA是髓内固定，其承受应力的轴心比动力髋螺钉、动力髁螺钉向内移，抗疲劳能力增大，具备抗内翻支撑和防止近端骨折块旋转的功能，进而对骨折是否稳定要求不高，因此它仍适用于不稳定性骨折。
近几年由于技术与设备的进步，手术安全性有了很大的提高。手术比非手术治疗风险更小。目前对老年人髋部骨折早期手术，早期功能锻炼的治疗原则已逐渐得到广泛认可。对于手术时机仍有争议，既往认为24 h内手术增加了手术死亡率，但近年的文献大多认为 24~48 h内手术最佳。作者认为伤后5~7 d手术比较合适，这样可以使术前准备充分。
股骨转子间骨折手术方法很多，对于稳定性骨折，动力髋螺钉内固定已经被广泛接受，但对于不稳定性骨折，采用动力髋螺钉内固定效果差，出现术后髋内翻、下肢外旋畸形、延迟愈合、内固定失败等并发症^[9] 。临床生物力学研究显示，髓内固定因杠杆力臂短而比髓外固定在负重下更稳定。Sadowski等^[10]在研究中发现，髓内钉固定系统比钉板系统更加稳定，手术及住院时间缩短32%。失血量减少24%，尤其对于骨质疏松性转子间骨折，髓内固定系统更加具有优势，对骨折端不进行过多剥离，在功能复位的基础上置入内固定，从而减少了手术带来的创伤、失血、感染等。在Gamma钉，PFN的基础上，AO组织研发的新一代股骨近端髓内固定器PFNA，它有以下几个特点：①PFNA螺旋刀片和骨质贴合紧密，增强了稳定性，防止旋转和内翻畸形。②髋螺钉末端宽大的刀面尽可能多地压缩周围骨质，尤其是在骨质疏松的情况下，具有更好的抓持力。③主钉具有6°外偏角，方便从大转子顶部插入。④远端一个锁定孔即可选择静态或动态锁定。
手术中操作的的注意事项：①拍摄骨盆正位及股骨上端正侧位片，了解股骨上端及髓腔情况，并进行仔细测量及评估。②手术切口及进针点的选择对于手术的成败极为重要，PFNA内固定技术要求的是闭合穿钉，分离臀中肌后触及大转子，找到合适的进针点入主钉。否则将造成扩髓困难，一侧骨皮质遭反复击打致股骨骨折。③尽量闭合穿针，不要求解剖复位，只要恢复力线即可，通常小转子的移位及缺损不影响骨折的愈合及功能恢复。④在瞄准器的导向下，将导针打入股骨颈，使导针平行于股骨颈中轴偏后下方股骨距区域，打入螺旋刀片。⑤根据远端锁定孔的不同形状，主钉远端锁钉的安放有一个原则：锁钉安放在圆形孔上，用于不稳定的转子间骨折，属于静力性固定；而安放在椭圆形孔上用于稳定形骨折，可在骨折断端产生加压作用而促进骨折的早期愈合，属于动力性固定^[11] 。
并发症原因分析及对策：①骨折内固定失败，骨折不愈合。此类主要见于不稳定性骨折，建议术中应该采取稳定的复位，螺旋刀片长度要达到股骨头软骨下 0.5 cm。②股骨头切割可能是由于螺旋刀片在股骨头内进钉过浅且偏于股骨头后上方及过早负重有关。③股骨颈应力骨折，其产生的原因可能是开孔器开孔时，没有开在大转子顶点偏外侧0.5 cm，而是偏内侧。由于老年人骨质疏松，强行开孔后造成股骨颈骨折^[12] 。所以作者建议在术中不要急于开孔，C臂机透视位置满意后，再用开孔器开孔。④股骨干骨折，主要与钉尾处应力的过于集中、过度扩髓有关，术中应注意选择直径合适的髓内钉，以其直径比髓腔直径小1 mm为宜，同时髓内钉以手推，避免捶击。⑤髋内翻畸形，患者术后过早、过量的负重，同时术后没有限制卧位常见的内收活动，因而造成螺钉的退出和颈干角变小的髋内翻畸形。
中药熏洗热敷治疗是本院的特色，可以通过对髋关节的熏洗热敷，使挛缩的肌肉关节松解，气血运行通畅，达到舒筋活络，活血止痛的功效。从现代医学理解，就是增强血流及新陈代谢，改善局部血循环，减少炎性渗出，加速周围软组织修复，继而促进骨折愈合。
通过临床应用，作者认为，PFNA可明显缩短手术时间，术中损伤小，术中、术后并发症较低及骨折愈合时间短。PFNA治疗老年骨质疏松股骨转子间骨折具有坚强内固定的优势，对控制骨折端的旋转有可靠的保证，是治疗老年骨质疏松性股骨转子间骨折的一种理想的内固定方法。

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