正常女性静息及最大用力下盆底结构改变的MRI表现

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.04.013

中国组织工程研究 ›› 2013, Vol. 17 ›› Issue (4): 647-652.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2013.04.013

• 骨与关节图像与影像 bone and joint imaging • 上一篇下一篇

正常女性静息及最大用力下盆底结构改变的MRI表现

韩远远，李勇，钟镜联，潘恒，王东烨，史洁

中山大学孙逸仙纪念医院放射科，广东省广州市 510120

收稿日期:2012-03-08 修回日期:2012-05-17 出版日期:2013-01-22 发布日期:2013-01-22
通讯作者: 李勇，博士，副主任医师，硕士生导师，中山大学孙逸仙纪念医院放射科，广东省广州市 510120 aliyong@126.com
作者简介:韩远远★，女，1984年生，河南省驻马店西平县人，汉族，中山大学在读硕士，主要从事女性盆腔疾病的MRI研究。 arche520@yahoo.com.cn

Changes of the structure of normal female pelvic floors based on magnetic resonance imaging at rest and during maximal pelvic strain

Han Yuan-yuan, Li Yong, Zhong Jing-lian, Pan Heng, Wang Dong-ye, Shi Jie

Department of Radiology, Sun Yat-Sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510120, Guangdong Province, China

Received:2012-03-08 Revised:2012-05-17 Online:2013-01-22 Published:2013-01-22
Contact: Li Yong, Doctor, Associate chief physician, Master’s supervisor, Department of Radiology, Sun Yat-Sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510120, Guangdong Province, China aliyong@126.com
About author:Han Yuan-yuan★, Studying for master’s degree, Department of Radiology, Sun Yat-Sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510120, Guangdong Province, China arche520@yahoo.com.cn

摘要/Abstract

摘要：

背景：MRI因其具有无放射性、良好的软组织对比及多层面多轴向扫描成像等特点，可对盆底的整体结构进行精确的评估。
目的：利用MRI观察无症状女性静息状态及最大盆腔用力时盆底解剖结构的变化，为进一步评价盆底功能障碍性疾病建立正常标准。
方法：对23例无盆底功能障碍及其他盆腔疾患的女性行动态、静态盆腔MRI检查，常规观察盆腔器官及盆底结构，在正中矢状位上分别测量不同状态下膀胱颈、子宫颈、肛直肠连接与耻尾线的距离及HMO分度系统中分别测量肛直肠连接到耻尾线的距离(M线)、肛直肠连接与耻骨联合下缘连线(H线)；经肛管中部的冠状位上测量肛提肌板的角度的变化，在经耻骨联合下缘的横断位图像上测量盆隔裂孔的面积的变化。
结果与结论：盆腔用力时膀胱颈、子宫颈及肛直肠连接较静息状态下均有不同程度的下降；盆腔用力时肛提肌板的角度及盆膈裂孔面积轻度增大；盆腔用力时H线及M线均有轻度的增大；与静息状态比较，动态时膀胱颈、子宫颈、肛直肠连接的下降、肛提肌板角度的增大及盆膈裂孔面积的增大、H线及M线的增大差异均有显著性意义(P < 0.05)。提示无症状女性静息时及盆腔用力时盆腔器官的位置会有所改变，在耻尾线系统测量和HMO系统上测量，盆腔器官的下降程度均未超过正常范围。盆腔用力时肛提肌板的角度及盆膈裂孔面积均可见轻度的增大。

关键词: 骨关节植入物, 骨与关节图像与影像, MRI, 盆底, 耻尾线, 盆腔用力, 解剖, 其他基金

Abstract:

BACKGROUND: Magnetic resonance imaging can accurately evaluate the entire structure of pelvic floor due to its advantages of non-radioactivity, good soft tissue contrast and multi-level and multi-axial scan imaging.
OBJECTIVE: To study the changes of structure of normal female pelvic floors based on magnetic resonance imaging at rest and during maximal pelvic strain in order to establish normal criteria for the evaluation of pelvic floor dysfunction.
METHODS: Twenty-three asymptomatic female and female patients with other pelvic disorders were examined with pelvic dynamic magnetic resonance imaging at rest and during maximal pelvic strain. The distance of bladder neck, cervix and the anorectal to pubococcygeal line in different conditions in mid-sagittal plane, and the length of H-line (from anorectal to the lower edge of pubic symphysis) and M-line (from anorectal to pubococcygeal line) of the HMO system were measured, the change of the levator angle in coronal plane through the middle of the anal canal, and the change of the area of diaphragmatic hiatus in the axial view through the lower edge of pubic symphysis were measured.
RESULTS AND CONCLUSION: Compared with rest condition, the connections of bladder neck, cervix and the anorectal were decreased during maximal pelvic strain; the levator angle and the area of diaphragmatic hiatus were increased during maximal pelvic strain; the length of H-line and M-line was slightly increased during maximal pelvic strain, and there was significant difference (P < 0.05). The position of the pelvic organs of normal female at rest and during maximal pelvic strain changed, in the pubococcygeal line system and HMO system measurement, the decreasing degree of pelvic organs was not more than the normal range degree. In pelvic dynamic magnetic resonance imaging, the levator angle and the area of diaphragmatic hiatus were slightly increased.

Key words: bone and joint implants, photographs and images of bone and joint, MRI, pelvic floor, pubococcygeal line, pelvic strain, anatomy, other grants-supported paper

中图分类号:

R318

韩远远，李勇，钟镜联，潘恒，王东烨，史洁. 正常女性静息及最大用力下盆底结构改变的MRI表现[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(4): 647-652.

Han Yuan-yuan, Li Yong, Zhong Jing-lian, Pan Heng, Wang Dong-ye, Shi Jie. Changes of the structure of normal female pelvic floors based on magnetic resonance imaging at rest and during maximal pelvic strain[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2013, 17(4): 647-652.

图/表（结果） 3

2.1 静息及动态MRI正中矢状位图像盆腔器官位置的观测结果 正中矢状面影像上，静息时膀胱颈与子宫颈均位于耻尾线以上，盆腔用力时膀胱颈及子宫颈仍均位于耻尾线以上，但均有不同程度的下降。静息时肛直肠连接大多位于耻尾线附近，盆腔用力时肛直肠连接有不同程度的下降。在HMO系统中，盆腔用力时H线及M线均有轻度的增大。随着年龄的增加，泌尿生殖裂孔面积增大及盆底支持结构的松弛，肛提肌板会有所下降，在正中矢状面MRI动态影像上，正常盆底会有轻度的下降，泌尿生殖裂孔前后径会有轻度的增宽。

正中矢状位静息状态及动态时膀胱颈、子宫颈及肛直肠连接距耻尾线的距离及HMO分度系统中H线及M线的测量见表1。

盆腔用力时膀胱颈、子宫颈及肛直肠连接较静息状态下均有不同程度的下降，与静息状态比较，动态时膀胱颈、子宫颈及肛直肠连接的下降差异均有显著性意义(P < 0.05)。在正中矢状面MRI动态影像上，盆腔用力时H线及M线均有轻度的增大，与静息状态比较，动态时H线及M线的增加差异有显著性意义(P < 0.05)。

2.2 静息及动态MRI冠状位盆底形态的观测结果 在经过肛管中部的冠状位上，盆底形态呈漏斗形，耻骨直肠肌和盆壁构成漏斗的体部，其内由上至下可见肠管、子宫和下段直肠，两侧耻骨直肠肌形似倒“八”字形，肛管构成漏斗的管部。盆腔用力时肛提肌板的角度可见轻度的增大。冠状位静息状态及动态时肛提肌板角度的测量见表2。

2.3 静息及动态MRI横断面盆膈裂孔的观测结果 经耻骨联合下缘与盆底垂直的轴位图像上，可清晰显示盆隔裂孔，分为前后两部分，前部为尿生殖裂孔，包括阴道和尿道，后部直肠裂孔，内为肛管，耻骨直肠肌显示于盆隔裂孔的中后部边缘，呈中等信号。横断面静息状态及动态时盆膈裂孔面积的测量见表2。

盆腔用力时肛提肌板的角度及盆膈裂孔面积均可见轻度的增大，与静息状态比较，动态时肛提肌板角度的增大(P < 0.05)及盆膈裂孔面积的增大(P < 0.05)，差异有显著性意义。

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引言

材料方法

设计：单一样本观察。
时间及地点：检查于2010年9月至2011年12月间在中山大学孙逸仙纪念医院完成。
对象：20岁以上女性健康志愿者23名，年龄28-78岁，平均年龄50岁。
纳入标准：①应用ICS(International Continence Society)推荐的POP-Q(pelvic organ orolapse quantifi cation)标准^[7-9]。②盆腔检查前均完成一个详细的妇科问卷并经妇产科临床体检。③无盆腔功能障碍症状。
排除标准：①排除有盆腔脏器的脱垂者。②有盆腔手术史和检查中意外发现盆腔占位性病变者。
方法：
检查方法：嘱受检者在检查前半小时排空膀胱后饮水200-300 mL，以保证MRI检查时膀胱处于半充盈状态，并训练受试者学会在屏气时作最大用力排空直肠和膀胱的动作。采用Philips 1.5T MRI成像系统，体部相控阵线圈，轴位采用TSE序列，T2加权快速自旋回波序列；冠状位采用TSE序列，T1加权快速自旋回波序列；矢状位采用TSE序列，T2压脂快速自旋回波序列，层厚 5 mm，间距1 mm。受检者仰卧位，屈膝并轻度外翻。
测量方法：MRI正中矢状位：膀胱颈、子宫颈、肛直肠连接位置的测量及HMO分度系统中M线、H线的测量，以耻尾线即耻骨联合下缘到末端尾椎1，2间隙的连线(耻尾线)作为参照标准，分别测量静息状态及最大盆腔用力时膀胱颈、子宫颈和肛直肠连接(即肛管近端与直肠下端后部的耻骨直肠肌压迹的中点至耻尾线的垂直距离^[10-11]，见图1a)及HMO分度系统中肛直肠连接到耻尾线的距离即M线的测量、肛直肠连接与耻骨联合下缘连线即H线的测量^[12-14]，见图1b。

MRI经肛管中部的冠状位，盆底呈“漏斗”形，箭头所指为耻骨直肠肌，呈倒八字型，分别测量静息状态及最大盆腔用力时肛提肌板与水平线之间的角度、肛提肌厚度，观察肛提肌的形态变，见图2。MRI经耻骨联合下缘、与盆底平行的轴位，显示盆膈裂孔呈卵圆形，从前至后分别为尿道、阴道及肛管结构，分别测量静息状态及最大盆腔用力时肛提肌裂隙的宽度、长度、面积及左右耻骨直肠肌厚度，见图3。

主要观察指标：MRI正中矢状位静息状态及动态时膀胱颈、子宫颈、肛直肠连接距耻尾线的距离及H线和M线的测量；冠状位及横断位肛提肌板角度及盆膈裂孔面积的测量。
统计学分析：采用SPSS 13.0统计软件对所测得数据进行方差分析，P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

盆腔器官脱垂和盆底松弛是盆底功能障碍性疾病的两种主要疾病表现形式，是不同病因引起、可同时存在的两种疾病[1，5]。盆腔器官脱垂是指由于盆底支持结构薄弱导致的盆腔器官疝出。盆底松弛是指盆底支持结构包括肌肉和结缔组织的整体的功能减弱，表现为盆底下降和泌尿生殖裂孔面积增大。MRI优良的软组织分辨率及多平面成像能力，可同时了解盆腔多组织器官的状况，不仅能够从影像学上证实临床医生的怀疑而且尚能发现某些意想不到的病变，从而为临床医生选择最佳的治疗方法提供了依据^[15]，亦可对盆底功能障碍患者生物补片修补术后的疗效进行评于估^[16-17]。

评价女性盆底结构包括盆腔器官有无脱垂及盆底有无松弛。目前的文献报道多为静态及压力动态下盆底结构的位置和形态^[18-19]。MRI评价女性盆腔器官脱垂采用的是在原始图像上进行测量的方法。目前的研究主要集中于耻尾线、H线和M线^[18]。耻尾线是评价盆腔器官脱垂的重要参考线。在正中矢状位上分别测量静息及最大用力时膀胱颈、子宫颈、肛直肠连接到耻尾线的距离，本研究的观测结果表明，盆腔用力时膀胱颈、子宫颈及肛直肠连接均有不同程度的下降，但是静息时及盆腔用力时膀胱颈及子宫颈均位于耻尾线以上；静息时肛直肠连接大多位于耻尾线附近，盆腔用力时肛直肠连接有不同程度的下降，但始终不超过耻尾线以下2.0 cm。MRI检查中耻尾线的测量，主要应用于对盆腔器官脱垂的定义^[20-21]，由于本组受试对象均是正常妇女，而正常妇女盆腔动态MR影像上看不到盆腔器官脱垂，盆腔用力时盆底形态上变化不明显，盆腔器官有一定程度的运动和范围，表现为膀胱颈不超过耻尾线下1 cm，子宫颈不超过耻尾线以下，肛直肠连接不超过耻尾线以下2.5 cm^[22]。当盆腔器官的运动范围超出上述数值时，即可诊断为盆腔器官的脱垂。

HMO分度系统中H线及M线的测量。在正中矢状切面图像中，H线(耻骨直肠线：即泌尿生殖裂孔前后缘的直线距离)，M线(肛提肌板较耻尾线的下降距离，是盆底下降程度的量化值)。本实验的观测结果表明，在正中矢状面T2WI MRI动态影像上，盆腔用力时H线及M线均有轻度的增大，但均不超过2 cm。有文献对盆底松弛及盆腔器官脱垂进行了定义及对HMO系统盆底松弛和盆腔器官脱垂分度标准进行了分级^[1]，认为在无症状的患者中，H线是≤6 cm和M线≤2 cm；当H线的长度≥6 cm或M线的长度≥2 cm 即诊断为“盆底松弛”；盆腔器官最远端低于H线水平即诊断为“盆腔器官脱垂”。本研究认为，与耻尾线的测量相比，MRI检查中HMO系统中H线及M线的测量具有更大的临床意义，HMO系统对盆底功能障碍性疾病进行了盆底松弛和盆腔器官脱垂两方面的定义，为评价手术治疗盆腔器官功能性疾病的效果提供了客观检查依据。

盆底的支持结构肛提肌主要通过冠状及轴位图像测量^[23-25]。在经过肛管中部的冠状面可以很好的显示正常盆底的解剖结构，在此断面主要测量肛提肌板的角度；在经耻骨联合下缘与盆底垂直的轴位图像上，主要测量盆膈裂孔的面积；本实验结果表明，盆腔用力时肛提肌板的角度及盆膈裂孔面积可见轻度的增大。

综上所述，盆腔动态MRI检查是研究盆底解剖、形态及运动的有效方法，一次检查即可全面评价盆腔器官的位置及盆底形态。无症状妇女盆腔动态MR影像上看不到盆腔器官脱垂，盆腔用力时盆底形态上变化不明显，但盆腔器官有一定程度的运动和范围，初步的研究为下一步盆底功能障碍性疾病的研究提供了数据依据。

基金资助：广东省人口计生委科研项目(2007005)。
作者贡献：设计、实施、评估者分别为通讯作者和第一作者，非盲法评估。
利益冲突：课题未涉及任何厂家及相关雇主或其他经济组织直接或间接的经济或利益的赞助。
伦理要求：参与实验的受试者均应对实验过程完全知情同意。
作者声明：文章为原创作品，数据准确，内容不涉及泄密，无一稿两投，无抄袭，无内容剽窃，无作者署名争议，无与他人课题以及专利技术的争执，内容真实，文责自负。

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