2.1   检索结果与文献筛选   通过对数据库的检索，初步检索文献556篇，其中中文文献44篇，英文文献512篇，其他途径未获取到文献，随后使用EndNote X9对所检索的文献进行合并和重复文献的剔除，剔除228篇重复文献，经阅读题目及摘要筛选出142篇文献，通过对文献全文阅读得出37篇文献，根据纳入与排除标准，最终确定纳入文献9篇。文献筛选流程及结果见图2。



2.2   纳入研究基本特征   根据纳入及排除标准共筛选9篇文献[13，16-23]，总计有336名受试者。所纳入研究的文献发表时间为 2014-2018年。纳入文献包含完整干预过程，实验组以动态关节松动术以及关节松动术为主要干预措施，对照组进行常规干预(包括本体感觉训练、拉伸训练等)或假关节活动。纳入文献来自：美国、西班牙、中国、南非、巴西，详细情况见表1。



2.3   纳入文献方法学质量评价结果    对纳入的9篇随机对照试验文献进行风险评估，评价结果见图3。



2.4   Meta分析结果   
2.4.1   量表评价   纳入的3篇文献使用坎伯兰踝关节不稳定工具(CAIT)评价关节松动对慢性踝关节不稳的影响[13，18-19]，共145名受试者。如图4显示，异质性检验为：χ2=2.32，P < 0.31，I2=14%，不存在统计学异质性，选择采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示：MD=5.79，95%CI(4.95，6.62)，P < 0.000 01，结果具有显著性意义，表示关节松动提高CAIT评分方面明显优于对照组。



2.4.2   踝关节背屈活动度   纳入的2篇文献报告关节松动对慢性踝关节不稳受试者非承重倾角仪单次测试的影响[16-17]，共47名受试者。如图5显示，异质性检验为：χ2=0.45，P=0.50，I2=0%，不存在统计学异质性，选择采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示：MD=1.53，95%CI(-1.69，4.76)，P=0.35，结果不具有显著性意义，表示关节松动对改善慢性踝关节不稳受试者的非承重倾角仪测试功能效果无差异。



纳入的4篇文献报告关节松动对慢性踝关节不稳受试者负重弓步测试单次测试的影响[13，17，20，23]，共149名受试者。如图6显示，异质性检验为：χ2=10.61，P=0.01，I2=72%，存在统计学异质性，选择采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示：MD=0.93，95%CI(-0.53，2.38)，P=0.21，结果不具有显著性意义，表示单次关节松动对提高慢性踝关节不稳受试者负重弓步测试的即刻影响并不明显。



纳入的2篇文献报告6次关节松动对慢性踝关节不稳受试者负重弓步测试的影响[13，20]，共99名受试者。如图7显示，异质性检验为：χ2=33.45，P < 0.000 01，I2=97%，存在统计学异质性，选择采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示：MD=4.45，95%CI(0.41，8.49)，P=0.03，结果具有显著性意义，表示6次关节松动对提高提高慢性踝关节不稳受试者负重弓步测试方面优于对照组。



2.4.3   星状伸展平衡测试(SEBT)   纳入的3篇文献报告关节松动对慢性踝关节不稳受试者星状伸展平衡测试的影响[13，16-17]，共106名受试者。如图8显示，异质性检验为：χ2=34.44，P < 0.000 01，I2=77%，存在统计学异质性，选择采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示：MD=6.17，95%CI (3.12，9.23)，P < 0.000 01，结果具有显著性意义，表示关节松动可以有效改善慢性踝关节不稳受试者的平衡能力。对于星状伸展平衡测试3个方向[前向(Ant)，后内向(PM)和后外向(PL)]的亚组分析：①前向评估：关节松动对改善慢性踝关节不稳受试者前向平衡能力优于对照组[MD=5.57，95%CI(1.12，10.02)，P=0.01]；②后内向评估：结果显示关节松动对改善慢性踝关节不稳受试者后内向平衡能力优于对照组[MD=8.96，95%CI(5.93，11.99)，P < 0.000 01]；③后外向评估：关节松动对改善慢性踝关节不稳受试者后内向平衡能力未能优于对照组[MD=5.48，95%CI(-0.39，11.36)，P=0.07]。




2.4.4   疼痛目测类比评分(VAS)   纳入的3篇文献报告关节松动对慢性踝关节不稳受试者疼痛目测类比评分的影响[17，21-22]，共84名受试者。如图9显示，异质性检验为：χ2=12.78，P=0.002，I2=84%，存在统计学异质性，选择采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示：MD=-0.74，95%CI(-2.01，0.53)，P=0.25，结果不具有显著性意义，表示关节松动对减轻慢性踝关节不稳受试者的疼痛效果并不明显。



2.5   亚组分析   考虑到踝关节功能恢复可能受到关节松动类型不同因素的影响，因此，对上述因素进行亚组分析发现，通过对踝关节背屈活动度改善效果的对比，可知动态关节松动术(MWM)优于关节松动术(JM)，见表2。



2.6   发表偏倚   按照《Cochrane干预措施系统评价手册》，当纳入文献数量> 10篇时，方可使用漏斗图对纳入研究进行发表偏倚评价，否则可能因为纳入过少导致无法判断漏斗图检验能力和是否对称的真实性。该文所纳入的随机对照实验当中，所有结局指标在分析时纳入文献均< 10篇，故未进行偏倚漏斗图分析。

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踝关节扭伤是最常见的运动损伤之一，在下肢运动损伤中复发率最高[1-2]，主要集中在篮球、足球等运动中，发生率高达25%-50%[3-4]，其中50%患者因初次损伤后未及时就医[5]，出现踝关节本体感觉异常、关节活动受限、周围肌力下降、韧带松弛以及神经反射降低，导致踝关节反复扭伤，逐渐发展为慢性踝关节不稳(chronic ankle instability，CAI)[6]。据统计每天大约有7.12万人出现踝关节扭伤[7]，英国和美国每年治疗踝关节扭伤病例超200万，且1/4的踝关节扭伤患者在初次损伤后7 d内无法正常上学或工作[8]，从而加重医疗成本以及社会负担[9]。

关节松动作为一项新兴的康复治疗手法受到广泛关注，在关节活动的可动范围内，治疗师徒手或借助松动带对关节进行松动，调整内关节间位置、松解关节周围软组织，改善关节活动度、缓解疼痛，调节运动控制和提高日常生活功能等。目前，澳大利亚物理治疗师Geoffrey Douglas Maitland所创造的Maitland 关节松动术(Joint mobilization，JM)和新西兰物理治疗师Brain R Mulligan的动态关节松动术(Mobilization with movement，MWM)[10-11]，在肌肉骨骼康复领域被广泛认可和应用，主要用于改善和恢复关节生理运动及附属运动，调整关节活动空间，松解软组织粘连，刺激关节周围机械感受器，达到改善关节活动范围、增强本体感觉传输的作用[12]。

目前，研究表明关节松动对治疗慢性踝关节不稳患者的关节活动度、平衡能力和功能恢复有较好的效果[13-14]，但由于试验设计采用方法、评价指标和受试者特征等多种因素不同仍存在较大争议。因此，该文采用Meta分析对关节松动术干预慢性踝关节不稳的治疗效果现存的研究文献进行梳理，将研究结果系统、客观、定量地进行统计分析[14]，为关节松动的临床应用提供新的理论证据。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1    文献检索策略   
1.1.1   检索者   第一作者。
1.1.2   资料库   通过对中国知网(CNKI)、PubMed、Cochrane Library、EBSCO、Web of Science等电子数库据库进行检索。
1.1.3   检索词   中文检索词为：关节松动术、松动、慢性踝关节不稳、踝关节不稳；英文检索词：mobilization with movement、
Joint Mobilization、 Maitland、Mulligan’s、
chronic ankle instability、CAI、ankle 
instability。检索主要为主题词检索。
1.1.4   检索时间范围   设定检索时间为各数据库建立到2021年6月，最后一次检索日期为2021-06-30。
1.1.5   数据库检索策略   以Web of Science 数据库检索策略为例，见图1。

1.2   纳入与排除标准   
1.2.1   纳入标准   ①研究类型：关节松动治疗慢性踝关节不稳的随机对照试验(RCT)。②研究对象：慢性踝关节不稳患者且符合以下条件：a，在过去12个月内至少有1次踝关节扭伤的病史，导致疼痛、肿胀以及1 d或更长时间内丧失或恢复正常功能的时间；b，患侧踝关节有“打软腿”的情况，和/或反复扭伤和/或“不稳定感”；c，在试验期间未接受其他任何物理治疗。③干预方法：实验组以动态关节松动术以及关节松动术为主要干预措施，对照组进行常规干预(包括本体感觉训练、拉伸训练等)或假关节活动。④结果测试指标：主要的评价指标为踝关节背屈活动度(ankle dorsiflexion range of motion，DFROM)：负重弓步测试(weight bearing lunge test，WBLT)或非承重倾角仪(non-weight bearing inclinometer，NWBI)及星状伸展平衡测试(star excursion balance test，SEBT)；次要评价指标为坎伯兰踝关节不稳定工具(Cumberland ankle instability tool，CAIT)和疼痛目测类比评分(visual analogous scale，VAS)。
1.2.2   排除标准   ①非中英文文献；②重复出现的期刊；③实验对象为动物；④非临床试验和非干预设计的试验；⑤无法有效提取数据和获取原文的研究。
1.3   文献筛选及资料提取   通过EndNote X9对不同数据库所检索到的文献进行剔除和合并，由2位研究者完成，以纳入与排除标准进行筛选，在阅读摘要及全文后提取资料：文献的第一作者、发表年份、样本量、干预措施、治疗频率、治疗持续时间、测试评估指标、是否进行后期随访等。如果文献缺乏信息，可通过使用电子邮件与作者进行联系对资料进行补充，没有其他渠道信息或作者不回复的文献则排除在外[14]。若2位研究者对同一篇文献存在不同意见或争议，则由第3位研究者进行仲裁决定。
1.4   研究质量评价及偏倚风险的评估   由小组2名研究者按照《Cochrane干预措施系统评价手册》当中的“偏倚风险评估”工具对筛选过后的文献进行风险评估，从以下6个方面进行：随机分配序列、分配方案隐藏、盲法、结果数据不完整、选择性报告结果和“其他问题”进行方法学质量评价。质量评估应由2位研究者独立进行，相互审查。如果意见不一致，应参考第3位研究者的意见来评估[15]。
1.5   统计学分析   基于Cochrane协作网提供的Meta分析软件RveMan 5.3对所纳入文献的评估指标数据进行处理[15]，纳入所有文献的结局若为连续变量，则使用均数差(mean difference，MD)和95%置信区间(confidence interval，CI)进行统计。对数据进行异质性检验，使用采用chi-squared和I2检验，当I2=0时，表明纳入的文献之间不存在一致性，I2值越大则异质性越大，以P ≤ 0.1，I2 > 50%为判断异质性检验有无显著性差异，若为P > 0.1，I2 < 50%时采用固定效应模型进行Meta分析，其余情况则采用随机效应模型进行分析[14-15]。

踝关节扭伤姿势多为内翻跖曲扭伤，易导致踝外侧副韧带的损伤，而大多踝关节损伤均得不到重视。即使在进行系统化康复计划后，仍有近70%的患者在愈后至少持续6个月内出现踝背屈减少和关节活动减少、本体感觉异常和神经兴奋性降低的症状[5，16]，在导致踝关节动态平衡能力下降及功能下降的同时也伴随再次损伤风险的增加，踝关节初次损伤后的复发率高达80%。因此，增加踝关节背屈活动度、提高本体感觉神经传导是进行干预的主要目标。该文从循证医学角度出发，采用Meta方法系统性回顾关节松动术对慢性踝关节不稳的影响，证实关节松动术对慢性踝关节不稳患者平衡能力以及踝关节背屈活动度均有所改善。

慢性踝关节不稳通常会表现出不同程度的平衡稳定性下降。星状伸展平衡测试可以评估慢性踝关节不稳患者平衡以及动态姿势控制的能力。该文通过Meta分析结果可知，关节松动可有效改善踝关节的平衡能力，对于前向和后内向的稳定性提升尤其明显。踝关节距腓前韧带、距腓后韧带和跟腓韧带具有机械感受器和游离神经末梢[24]，其中踝关节副韧带的主要功能是感知运动中的关节速度[25]。关节松动通过手法干预，对踝关节周围进行不同频率的治疗，使踝骨关节静止位置、运动速度和运动方向产生变化[26]，达到刺激踝关节周围的机械感受器的作用，引起踝关节周围肌群的运动电位变化，增加肌群运动单元的脊髓后角兴奋性[27]；关节位置变化可放大本体感觉信号向中枢的传播，提高神经传导的能力，增强中枢对于踝关节位置和运动的感知能力[28-29]。

踝关节背屈活动度受限是慢性踝关节不稳的主要特点，该文通过Meta分析结果发现，在单次干预后[13，17，20，23]，使用负重弓步测试或非承重倾角仪测量的踝关节背屈活动度均无显著改善；纳入的2篇文献中[13，20]，在进行6次关节松动干预后，通过负重弓步测试踝关节背屈活动度，发现踝关节背屈活动度有明显改善，因此多次关节松动干预有利于踝关节背屈活动度改善。根据凹凸定律原则，即踝关节背屈时，凸起的距骨应向上滚动，并在凹陷的踝穴中向后滑动[30-31]，踝关节在运动时为达到最大的背屈角度，距骨必须在胫骨上向后滑动。当背屈活动受限甚至丧失后，距骨可能存在向前移位，在动态运动过程中的距骨因无法有效向后滑动，致使脚踝关节位置无法达到稳定的闭合状态，而脚着地时踝关节将处于不稳定状态[24]，出现踝关节扭伤[32-33]。踝关节的关节位置异常影响感觉运动系统信息的正常传输，导致踝关节正常运动学发生改变[34]。关节松动通过对踝关节距小腿关节的松动，使距骨向后方滑动，调整距骨在踝穴的位置，恢复踝关节背屈活动度[8]，调整下肢力线，促使恢复稳定力学结构[6，35]。

慢性踝关节不稳易发生习惯性损伤，常伴随出现踝关节周围疼痛和(或)肿胀的症状[36-37]。LOUDON等[8]在对关节松动改善慢性踝关节不稳治疗率的研究中提到，关节松动术可有效缓解疼痛。关节松动术镇痛的原因可能是通过刺激神经系统的感觉通路，抑制部分由脊髓及脑干所产生的引发疼痛物质的释放[38]，提高痛阈。治疗时通过机械刺激传入脊髓，根据“闸门控制理论(PGT)”，促使具有抑制性的神经元阻止信号沿脊髓向上传递，导致疼痛信号未能达到大脑。该文通过Meta分析结果显示：关节松动对改善踝关节周围疼痛感并不明显[17，21-22]。出现两种不同结论可能是因为：此次研究纳入文献使用Maitland Ⅲ或Ⅳ级手法对慢性踝关节不稳患者进行干预，Maitland手法分为4级，其中Ⅰ、Ⅱ级松动手法主要用于减轻疼痛，Ⅲ、Ⅳ级松动手法则用于松解关节周围组织粘连、活动关节，增加关节活动范围，因此，对缓解踝关节疼痛未起到应有作用。

慢性踝关节不稳患者复发率较高且易得不到重视，定期进行量表评估有利于康复策略的实施及改善。现阶段评价慢性踝关节不稳的量表仍缺乏“金标准”，研究人员通过制定不同的评价踝关节功能的量表对慢性踝关节不稳进行主观判断，各个量表的信效度以及检验效能(灵敏度和特异度)并未能有统一标准[39-40]。但是，有研究表明坎伯兰踝关节不稳定工具(CAIT)具有良好的组内信度(ICC=0.96)和较高的检验效度(灵敏度0.83，特异度0.75)[30，37]。

此文纳入文献中有3篇均采用坎伯兰踝关节不稳定工具(CAIT)对慢性踝关节不稳患者进行自我评价[13，21-22]，Meta分析结果显示，通过关节松动对慢性踝关节不稳干预后，使用坎伯兰踝关节不稳定工具(CAIT)评估发现踝关节功能得到明显改善。

此次Meta分析的局限性：①仅纳入9篇文献，数据样本量相对较少，且无法进行偏倚性分析，结论可能有影响；②所纳入文献在进行训练后的随访报告少，未能对干预效果进行跟进；③纳入研究的实验设计采用方法、评价指标和受试者特征等多种因素不完全一致，对结果参考价值造成一定影响；④对照组无统一标准，将影响结果准确性。

结论：此次Meta 分析结果显示，关节松动可有效改善慢性踝关节不稳患者的平衡能力和踝关节背屈活动度。此文为提高慢性踝关节不稳患者康复治疗及训练提供理论依据和建议，但对功能改善的潜在机制仍尚不明确。由于纳入文献的研究方案、试验设计以及分配隐藏与盲法设计存在差异，将导致论证力度不足。未来研究应采用更加客观的仪器进行评估，如：肌电图、三维运动分析系统、足底压力测力台、核磁共振等，增加在神经调控、生物力学、关节运动学与动力学以及影像学等方面的深入研究，力求为关节松动的临床应用提供更多循证依据。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：
慢性踝关节不稳：是指踝关节初次扭伤后引发周围韧带受损、踝背屈减少、本体感觉异常和神经兴奋性降低等症状，而导致踝关节频繁扭伤的现象。
关节松动术：在关节活动可动范围内，治疗师徒手或借助松动带对关节进行活动，调整内关节间位置和松解关节周围软组织，改善关节活动度、缓解疼痛，对调节运动控制和提高日常生活功能等方面具有特别显著的作用。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

慢性踝关节不稳患者复发率较高且易得不到重视，定期进行量表评估有利于康复策略的实施及改善。现阶段评价慢性踝关节不稳量表仍缺乏“金标准”，各个量表的信效度以及检验效能（灵敏度和特异度）并未能有统一标准。但是，有研究表明坎伯兰踝关节不稳定工具（CAIT）具有良好的组内信度(ICC=0.96)和较高的检验效度（灵敏度0.83，特异度0.75）。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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