2.1   参与者数量分析   纳入MCSM患者65例，接受前路椎体次全切植骨融合内固定治疗的患者(前路组)共33例，接受后路单开门椎管扩大成形的患者(后路组)共32例，全部进入结果分析，无脱落。两组患者均获得有效随访，随访时间为12-25个月。
2.2   试验流程图   见图2。




2.3   两组患者基线资料对比   经过分析两组研究对象的年龄、性别构成、体质量指数、病程及手术节段相比，差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表2。



2.4   围术期指标及神经功能恢复情况比较   与后路组相比，前路组患者的术中出血量更多，手术时间更长，且差异有显著性意义(P < 0.001)；两组患者的住院时间差异并无显著性意义(P > 0.05)。进一步比较发现，两组患者之间术前及术后末次随访时JOA评分相比差异无显著性意义(P > 0.05)；两组患者术后末次随访时JOA评分均较术前显著提高(P < 0.001)，见表3。



2.5   两组患者术前及术后颈椎活动度对比   两组患者术前及术后随访时的颈椎活动度如表4所示，发现两组患者术后前屈、后伸、侧屈及旋转方向上的颈椎活动度均较术前有所减小。术前前路组和后路组患者在前屈、后伸、左侧屈、右侧屈、左旋及右旋方向上颈椎活动度差异无显著性意义(P > 0.05)。末次随访时后路组患者在前屈、后伸、左侧屈、右侧屈、左旋及右旋方向上的颈椎活动度均优于前路组(P < 0.05)，见图3。 2.6   两组患者并发症发生情况比较   两组患者未见发热、下肢深静脉血栓形成等围术期并发症。前路组术后有2例出现轴性症状，末次随访时有所缓解；后路组1例出现C5神经根麻痹症状，末次随访时症状缓解。前路组术后发生1例切口感染，经积极换药，加用抗生素后切口愈合良好。前路组1例患者3个月复查时植骨融合欠佳，12个月复查时所有患者均植骨融合良好；后路组无再关门现象发生。两组患者的术后并发症发生率相比差异无显著性意义(P > 0.05)。
2.7   植入物与宿主的生物相容性   两组植入物生物相容性良好，两组患者均未出现植入物周围感染、过敏反应、免疫反应及排斥反应等等。

1.1   设计   回顾性病例分析。 1.2   时间及地点   于2016年1月至2018年1月在青海大学附属医院骨科完成。 1.3   材料   颈椎前路及后路手术植入内固定材料介绍见表1。 1.4   对象   选择2016年1月至2018年1月在青海大学附属医院就诊并接受手术治疗的MCSM患者作为研究对象，根据手术方案分为2组：前路组33例接受前路椎体次全切植骨融合内固定治疗，其中男21例，女12例，平均年龄(51.67±8.31)岁；后路组32例接受后路单开门椎管扩大成形治疗，其中男18例，女14例，平均年龄(49.29±7.49)岁。 纳入标准：①患者的临床症状与影像学检查符合脊髓型颈椎病的诊断；②病变≥3个节段；③保守治疗无效，无明显手术禁忌证；④接受前路椎体次全切植骨融合内固定或后路单开门椎管扩大成形治疗；⑤随访时间在1年以上，且随访资料完整。 排除标准：①病变<3个节段或神经根型颈椎病；②颈椎矢状面后凸> 13°或后凸畸形；③接受其他手术方式；④既往有颈椎手术史。 1.5   方法   所有患者的手术均由同一名经验丰富的外科医生主刀完成，手术方案由术者在术前根据患者的症状、体征、影像学检查及肌电图结果确定。 前路椎体次全切植骨融合内固定：患者取仰卧位，全麻成功后将患者肩部垫高，颈部后伸。常规消毒铺巾，于颈前右侧纵行切开皮肤、皮下及颈阔肌，分离食管与颈动脉鞘，显露椎前筋膜后定位椎体， 切除相应节段突出椎间盘及相应椎体，彻底刮除上下软骨终板，选取合适长度的装有松质骨的钛笼和预弯钛板固定，再次透视以确定内固定物位置良好，冲洗伤口，留置引流管后逐层缝合(图1A，B)。术后颈围固定2个月。 后路单开门椎管扩大成形：全麻成功后患者取俯卧位，常规消毒铺巾，根据突出节段和临床症状选择开门节段C3-C6或C3-C7，于颈后正中纵形切开皮肤、皮下、项韧带，骨膜下剥离显露病变节段棘突、椎板，根据术前MRI检查结果选择压迫较重的一侧开门，用磨钻沿椎板的双侧关节突关节内侧纵行开槽，开门侧磨断内外侧皮质，铰链侧磨断外侧皮质保留内侧皮质，将开门侧椎板扳向铰链侧，过程中需仔细分离硬膜与黄韧带之间的粘连，使椎板成开门状。微型钢板固定，维持椎板的开门状态，冲洗伤口后留置引流管，逐层缝合(图1C，D)。术后颈围固定2周。 1.6   主要观察指标   围术期观察两组患者手术时间、术中出血量及并发症发生情况并记录。对术前及术后不同时间点患者的神经功能及颈椎活动度进行评估，以判断疗效。 神经功能评估：采用日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分评估两组患者术前及术后神经功能。JOA总评分最高为17分，最低0分，分数越低表明功能障碍越明显。 颈椎活动度测量：采用颈椎活动度测量仪(Performance Attainment Associates，St. Paul，MN，USA)测量患者术前、术后3，6，12个月及末次随访时的颈椎前屈、后伸、左侧屈、右侧屈、左旋及右旋方向上的颈椎活动度，具体测量方法参考文献[10]的报道。 1.7   统计学分析   采用SPSS 19.0对数据进行统计学分析。计量资料以x±s的形式表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数或率表示，采用χ2检验比较差异。P < 0.05表示差异有显著性意义。

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脊髓型颈椎病是由于颈椎退行性变给脊髓和/或其周围伴行血管、神经造成了压迫或刺激而引起的感觉、运动、反射与排便功能障碍的一种疾病[1]，一般多以50岁以上患者常见[2]，严重危害了老年患者的身体健康。脊髓型颈椎病占颈椎病整体发病率的5%-10%，是脊柱外科的常见疾病[3]。临床上将病变≥3个节段的脊髓型颈椎病称为多节段脊髓型颈椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM)[4]，MCSM患者往往病程长、病情重，生活质量受影响更为严重，且保守治疗效果差，确诊后应及时进行手术治疗，避免神经功能的进一步损害[5-6]。MCSM患者的手术治疗可以采用前路手术和后路手术，但是关于手术方式的选择目前仍存有争议[7]，且多数研究仅关注了不同手术方式对患者神经功能的影响，却忽视了手术方式对颈椎活动度的影响[8-9]，而颈椎活动度与患者的生活质量密切相关。此次研究通过对2016年1月至2018年1月在青海大学附属医院接受手术治疗的MCSM患者进行回顾性分析，探讨颈椎前路椎体次全切除植骨融合和后路单开门椎管扩大成形对MCSM患者颈椎活动度的影响，为临床手术方式的选择提供参考。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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目前MCSM患者的手术治疗可以采用前路手术、后路手术或前后路联合手术，但是关于采用何种入路或术式仍存在较多的争论[11]。且MCSM患者往往症状严重、年龄偏大、治疗风险相对较大，如何选择恰当的手术方式、提高手术疗效及安全性仍是脊柱外科医生需要思考的问题[12]。目前较为常用的前路手术包括颈椎间盘切除植骨融合和颈椎椎体次全切除植骨融合[13]，后路手术包括单开门椎管扩大成形、双开门椎管扩大成形等[14]；其中前路手术中颈椎椎体次全切除植骨融合较为常见，后路手术中单开门椎管扩大成形较为常见。不管采取何种入路，手术治疗的目的是为了解除椎管内脊髓及神经组织的压迫，重建颈椎序列的稳定性，减轻临床症状，促进残留神经功能的恢复，最大程度恢复颈椎功能，减小患者的痛苦，提高患者生活质量[15]。尽管既往有研究比较了颈椎椎体次全切除植骨融合和单开门椎管扩大成形治疗MCSM的疗效，多数研究仅关注了不同手术方式对患者神经功能的影响，却忽视了手术方式对颈椎活动度的影响，而颈椎活动度与患者的生活质量密切相关，因而也是一个非常重要的观察指标。
通过比较两组患者的围术期指标，作者发现与后路组相比，前路组患者的术中出血量更多、手术时间更长，说明颈椎前路椎体次全切除植骨融合术对患者的损伤更大。进一步比较了两组患者术前及术后末次随访时的JOA评分，发现不同时间点两组患者之间JOA评分差异并无显著性意义，且两组患者的并发症发生情况也基本相近，说明两种手术方式促进患者神经功能恢复的疗效相近，这与章波等[16]的研究结果相同。
在评价两种手术对颈椎活动度的影响之前首先要对颈椎活动度进行准确的测量。目前临床及实验研究中有很多测量颈椎活动度的工具和方法，主要包括简单目测法、皮尺测量法、量角器测量法、重力仪测量法、颈椎活动度测量仪(CROM 仪)、X射线测量法、CT三维重建测量法以及其他自行研制的测量装置等。这些测量方法有的可靠性差，可重复性不高，无法进行多次测量结果的对比；有的测量准确性差，无法反映真实的颈椎活动度数值；有的会增加被测量者射线暴露，给患者带来不利的影响。多数研究者认为颈椎活动度测量仪测量颈椎活动度具有很好的可靠性及准确性，而且操作简便，不需要对解剖标志进行定位，是公认准确性和可靠性都很好的一种测量方法[17-21]。
通过查阅文献，发现也有个别研究者比较了两种术式对颈椎活动度的影响。如HIRAI 等[22]报道的一项前瞻性研究表明两种术式对颈椎活动度的影响无明显差别。LAU等[23]研究发现椎体次全切除植骨融合术比单开门椎管扩大成形术的颈椎活动度稍大，但差异无显著性意义。与之相反的是，FEHLINGS等[24]发现椎体次全切除植骨融合患者颈椎活动度比单开门椎管扩大成形患者减少的更多。但是所有这些颈椎活动度的测量都是基于颈椎X射线片矢状面的测量，尚无研究观察两种术式对患者颈椎6个方向活动度的影响。此次研究采用颈椎活动度测量仪对两组患者术前、术后不同时间的颈椎前屈、后伸、左侧屈、右侧屈、左旋转、右旋转活动度进行了测量和比较，发现术后两组患者颈椎各个方向上的活动度均较术前有所下降，说明颈椎前路椎体次全切除植骨融合和后路单开门椎管扩大成形均会使患者的颈椎活动度减少；这是由于无论前路还是后路手术，都会对前方或者后方的肌肉、韧带等结构造成破坏，从而造成颈椎活动度减少。通过对同一时间点两组患者的颈椎活动度变化情况进行比较，作者发现末次随访时后路组在前屈、后伸、左侧屈、右侧屈、左旋及右旋方向上颈椎活动度均优于前路组，说明与颈椎前路椎体次全切除植骨融合相比，后路单开门椎管扩大成形能够更好地保留颈椎的运动功能。作者认为这可能与以下几个方面有关：首先，颈椎前路椎体次全切除植骨融合术直接切除椎体和多个椎间盘并进行了植骨融合，使得多个节段的颈椎活动度直接丢失；其次，接受颈椎前路椎体次全切除植骨融合患者需颈托固定一段时间，无法进行早期的活动和功能锻炼，可能会造成颈部肌肉的僵硬等，影响颈椎活动度；此外，接受颈椎前路椎体次全切除植骨融合术的患者可能因为害怕颈椎大幅度运动给置入的长节段钛笼带来不利影响，而不敢运动到最大水平；而后路单开门椎管扩大成形术仅破坏了部分棘上韧带、棘间韧带、颈后部肌肉，并不影响前柱及关节突的功能，且术中不做固定，因此对颈椎活动度的影响相对前路而言较小。
此次研究尽管证实了MCSM患者接受颈椎前路椎体次全切除植骨融合和后路单开门椎管扩大成形治疗后颈椎活动度均减小，且颈椎前路减压融合内固定较后路单开门椎管扩大成形对颈椎活动度的影响更大，但是此次研究是一个回顾性分析，且纳入的病例数及随访时间有限，若进行长期随访可能会得出更加有临床指导意义的结论。此外，颈椎活动度的影响因素也有很多，包括年龄、性别、合并症、手术节段等等，如果进行亚组分析可能会更好，但是此次研究样本量不大，因此未在此进一步分析，后续仍需要进一步扩大样本量，延长随访时间。
综上所述，颈椎前路椎体次全切除植骨融合和后路单开门椎管扩大成形都会引起MCSM患者颈椎活动度的减少，但是前者对颈椎活动度的影响更大。 中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：#br# 多节段脊髓型颈椎病：临床上将病变≥3个节段的脊髓型颈椎病称为多节段脊髓型颈椎病，患者往往病程长、病情重，生活质量受影响更为严重，且保守治疗效果差，确诊后应及时进行手术治疗，避免神经功能的进一步损害。#br# 颈椎前路椎体次全切除植骨融合：从颈椎前方减轻解除椎管内脊髓及神经组织的压迫，重建颈椎序列的稳定性，减轻临床症状，促进残留神经功能的恢复。#br# 后路单开门椎管扩大成形：该术式可扩大颈椎椎管，使得颈脊髓向后方漂移，从而间接解除脊髓压迫，缓解神经功能障碍症状，是治疗多节段脊髓型颈椎病、发育性颈椎管狭窄、后纵韧带骨化等疾病最常用的手术方式。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

MCSM患者往往症状严重、年龄偏大、治疗风险相对较大，如何选择恰当的手术方式、提高手术疗效及安全性仍是脊柱外科医生需要思考的问题。目前较为常用的前路手术包括颈椎间盘切除植骨融合和颈椎椎体次全切除植骨融合，后路手术包括单开门椎管扩大成形、双开门椎管扩大成形等。其中前路手术中颈椎椎体次全切除植骨融合较为常见，后路手术中单开门椎管扩大成形较为常见。不管采取何种入路，手术治疗的目的是为了解除椎管内脊髓及神经组织的压迫，重建颈椎序列的稳定性，减轻临床症状，促进残留神经功能的恢复，最大程度恢复颈椎功能，减小患者的痛苦，提高患者生活质量。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程#br#

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