超声引导下注射透明质酸钠与皮质类固醇治疗足底筋膜炎：疼痛、筋膜厚度及踝足功能评估

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.3040

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (11): 1670-1674.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.3040

• 肌肉肌腱韧带组织构建 tissue construction of the muscle, tendon and ligament • 上一篇下一篇

超声引导下注射透明质酸钠与皮质类固醇治疗足底筋膜炎：疼痛、筋膜厚度及踝足功能评估

张艺岑1，王培鑫2，刘志成3

青岛市市立医院东院区，1心脏超声科，2普外一科，3运动医学科，山东省青岛市 266000

收稿日期:2020-03-28 修回日期:2020-04-02 接受日期:2020-05-09 出版日期:2021-04-18 发布日期:2020-12-21
通讯作者: 刘志成，硕士，医师，青岛市市立医院东院区运动医学科，山东省青岛市 266000
作者简介:张艺岑，女，1990年生，山东省济南市人，汉族，2018年泰山医学院毕业，硕士，医师，主要从事超声影像学及心血管病学研究。

Ultrasound-guided injection of hyaluronic acid and corticosteroid for treating plantar fasciitis: evaluation of pain, fascia thickness and ankle-foot function

Zhang Yicen1, Wang Peixin2, Liu Zhicheng3

1Department of Cardiac Ultrasound, 2First Department of General Surgery, 3Department of Sports Medicine, East Branch of Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266000, Shandong Province, China

Received:2020-03-28 Revised:2020-04-02 Accepted:2020-05-09 Online:2021-04-18 Published:2020-12-21
Contact: Liu Zhicheng, Master, Physician, Department of Sports Medicine, East Branch of Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266000, Shandong Province, China
About author:Zhang Yicen, Master, Physician, Department of Cardiac Ultrasound, East Branch of Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266000, Shandong Province, China

摘要/Abstract

摘要： 文题释义：
超声引导下穿刺术：在超声引导下穿刺属于介入性超声，是在超声仪器实时监控引导下对机体组织进行穿刺，可以将药物准确注射到病变组织的一种穿刺技术。
足底筋膜：是位于脚底跖面的细长纤维束,从足跟延伸到脚趾,是由致密的胶原纤维组成,基本都是竖着排列,垂直方向附着在趾长屈肌和趾短屈肌之上,两侧方向延伸至第一趾骨和第五趾骨之上。

背景：透明质酸钠注射已用于许多肌肉骨骼疾病，包括膝关节骨性关节炎、肩周炎、类风湿性关节炎和其他肌腱软组织疼痛。
目的：评价透明质酸钠与皮质类固醇治疗足底筋膜炎的效果。
方法：65例足底筋膜炎患者随机分为2组，透明质酸钠组32例、皮质类固醇组33例。两组患者分别在超声引导下注射透明质酸钠2.5 mL (25 mg/2.5 mL)和复方倍他米松(二丙酸倍他米松5 mg，倍他米松磷酸钠2 mg)，治疗间隔7ｄ，共2次。分别在治疗前、治疗后1，3个月测量目测类比评分、足底筋膜厚度及AOFAS踝-后足功能评分。研究方案经青岛市市立医院伦理委员会批准，患者对治疗完全知情同意，并自愿完成治疗前后的评估、测试及随访。
结果与结论：①治疗后1个月时与治疗前比较，两组目测类比评分、足底筋膜厚度下降，AOFAS踝-后足功能评分升高(P < 0.05)，其中皮质类固醇组目测类比评分显著低于透明质酸钠组(P < 0.05)；治疗后3个月与治疗后1个月时比较，两组治疗效果显著改善(P < 0.05)，两组之间评价指标差异无显著性意义(P > 0.05)；②皮质类固醇和透明质酸钠都能有效治疗足底筋膜炎，但短期1个月内皮质类固醇治疗效果更佳；为避免皮质类固醇治疗的潜在风险，透明质酸钠可以替代皮质类固醇治疗。

https://orcid.org/0000-0002-0107-2327 (张艺岑)
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

关键词: 足, 筋膜炎, 足底筋膜炎, 透明质酸, 皮质类固醇, 筋膜厚度, 疼痛, 足踝功能

Abstract: BACKGROUND: Sodium hyaluronate injection has been used in many musculoskeletal diseases, including knee osteoarthritis, frozen shoulder, rheumatoid arthritis, and other tendon and soft tissue pain.
OBJECTIVE: To evaluate the effect of sodium hyaluronate injection and corticosteroid injection in reducing the symptoms of plantar fasciitis.
METHODS: Sixty-five patients with plantar fasciitis were randomly divided into two groups: sodium hyaluronate group (32 cases) and corticosteroid group (33 cases). Two groups of patients were injected with 2.5 mL of sodium hyaluronate (25 mg/2.5 mL) and compound betamethasone (5 mg of diprosone and 2 mg of betamethasone sodium phosphate) under the guidance of ultrasound, respectively. The treatment interval was 7 days, twice in total. The Visual Analogue Scale (VAS) score, plantar fascia thickness and the American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) ankle-hindfoot score were measured before treatment, 1 month and 3 months after treatment.
RESULTS AND CONCLUSION: At 1 month after treatment, compared with the baseline data, the VAS and plantar fascia thickness of the two groups decreased, and the AOFAS ankle-hindfoot score increased (P < 0.05). Moreover, the VAS score of the corticosteroid group was significantly lower than that of the sodium hyaluronate group (P < 0.05). At 3 months after treatment, compared with the data at 1 month after treatment, the treatment effect was significantly improved in both two groups (P < 0.05), and there was no significant difference between the two groups (P > 0.05). To conclude, corticosteroids and sodium hyaluronate are both effective to treat plantar fasciitis, but the effect of corticosteroids is better within 1 month. To avoid the potential risk of corticosteroids, sodium hyaluronate can be a substitute of corticosteroids.

Key words: foot, fasciitis, plantar fasciitis, hyaluronic acid, corticosteroid, plantar fascia thickness, pain, ankle function

中图分类号:

张艺岑, 王培鑫, 刘志成. 超声引导下注射透明质酸钠与皮质类固醇治疗足底筋膜炎：疼痛、筋膜厚度及踝足功能评估[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(11): 1670-1674.

Zhang Yicen, Wang Peixin, Liu Zhicheng. Ultrasound-guided injection of hyaluronic acid and corticosteroid for treating plantar fasciitis: evaluation of pain, fascia thickness and ankle-foot function[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(11): 1670-1674.

图/表（结果） 6

2.1 参与者数量分析根据纳入标准，共有65例患者符合条件并完成随访测试，全部进入结果分析。见图1。

2.2 研究对象基本资料见表1。两组患者的年龄、性别及体质量指数均差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

2.3 两组患者治疗前后疼痛目测类比评分情况见表2。治疗前两组患者的目测类比评分未见显著差异(t=1.061，P=0.293)；治疗后1，3个月患者的目测类比评分显著低于治疗前(均P=0.000)，。治疗后1个月时，皮质类固醇组目测类比评分低于透明质酸钠组(P < 0.05)；治疗后3个月时两组患者的目测类比评分差异无显著性意义 (P > 0.05)。

2.4 两组患者治疗前后足底筋膜厚度情况见表3。治疗前两组患者的足底筋膜厚度比较无显著差异(t=0.959，P=0.341)；治疗后1，3个月患者的足底筋膜厚度显著低于治疗前(透明质酸钠组P1个月=0.006，P3个月=0.000；皮质类固醇组P1个月= 0.000，P3个月=0.000)。治疗后1个月及治疗后3个月两组患者的足底筋膜厚度无显著差异(P > 0.05)。见图2。

2.5 两组患者治疗前后AOFAS踝-后足功能评分情况见表4。治疗前两组患者的AOFAS踝-后足功能评分比较无显著差异(t=0.117，P=0.907)；治疗后1，3个月患者的AOFAS踝-后足功能评分显著高于治疗前(均P=0.000)。治疗后1，3个月两组患者的AOFAS踝-后足功能评分差异无显著性意义(P > 0.05)。
2.6 不良反应两组患者在治疗及随访期间均未见出血、感染、脂肪垫萎缩、足底外侧神经损伤等不良反应。

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引言

材料方法

1.1 设计随机对照观察，盲法评估，隐蔽分组。
1.2 时间及地点病例来源于2018年12月至2020年1月在青岛市市立医院东院区骨关节与运动医学科门诊就诊、符合足底筋膜炎诊断标准的患者。
1.3 对象选择足底筋膜炎患者65例，所有患者均签署知情同意书，研究方案经青岛市市立医院伦理委员会批准。
1.3.1 入选标准 ①临床诊断为足底筋膜炎(足跟疼痛持续6周以上)且有超声证据(足底筋膜厚度超过4 mm)的患者[6]；②病程3个月以上；③休息、药物及理疗等保守治疗无效的患者；④知情同意，并自愿完成治疗前后的评估、测试及随访。
1.3.2 排除标准 ①注射部位感染或局部创伤患者；②糖尿病、凝血障碍、体质虚弱患者；③足部外伤或手术、坐骨神经痛、风湿或类风湿性踝关节炎患者。
1.3.3 随机分组采用随机数字表法，将符合纳入标准的65例足底筋膜炎患者随机分为2组，其中透明质酸钠组32例；皮质类固醇组33例。
1.4 方法
1.4.1 分组处理方法
(1)透明质酸钠组：受试者在超声引导下(使用5- 12 MHz高频线性换能器，飞利浦EPIQ)注射透明质酸钠 2.5 mL(25 mg/2.5 mL，相对分子质量1.2×106，商品名：阿尔治，生化学工业株式会社)，患者俯卧位，伸膝，双脚悬于治疗床边缘，踝关节中立位。在注射部位皮肤消毒、铺巾，超声探头无菌覆盖并在无菌屏障上涂抹无菌凝胶。超声探头首先纵向放置在跟骨的足底表面，以确定足底筋膜及其起点。然后将探头旋转90°，使用2.5 mL注射器在超声探头上方约1 cm处进针，回抽无血液，缓慢注射药液。治疗间隔7ｄ，共2次。
(2)皮质类固醇组：受试者在超声引导下注射复方倍他米松注射液1 mL(二丙酸倍他米松5 mg，倍他米松磷酸钠 2 mg，商品名：得宝松，上海先灵葆雅制药有限公司)，与透明质酸钠组患者采取同样超声引导下穿刺方式。
所有的超声引导下穿刺操作均由同一位医生进行，干预后，所有患者都被建议使用冷敷10 min，并在最初的48 h内尽可能避免对注射的足跟施加压力。此外，所有参与者都被要求在2周内避免跑步、跳高等活动。
1.4.2 评价指标在患者进行治疗前和治疗后1，3个月分别进行目测类比评分(VAS)、足底筋膜厚度及足踝功能评估。
(1)疼痛目测类比评分：在白纸上画一条长10 cm的直线，两端分别标上“无痛”和“最严重的疼痛”(0-10分)，患者根据自己所感受的疼痛程度，选择具体的数值。0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4-6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7-10分：患者有强烈的疼痛，疼痛难忍。
(2)足底筋膜厚度(mm)：采用超声测量治疗前和治疗后1，3个月时患者俯卧位、踝关节中立位时跟骨-筋膜结合处足底筋膜厚度，超声所测量的足底筋膜厚度越厚，说明病情越严重[7]。
(3)AOFAS踝-后足功能评分[8]：采用美国足踝外科医师协会(AOFAS)制定并推荐的踝与后足功能评分系统进行评分，该评分系统包括患者自检和医师检查共9个项目，指标有疼痛；功能和自主活动、支撑情况；最大步行距离(街区)；地面步行；反常步态；前后活动(屈曲加伸展)；后足活动(内翻加外翻)；踝-后足稳定性(前后及内翻-外翻)；足部力线。分级标准：优：90-100分；良：75-89分；可：50-74分；差：< 50分。
1.5 主要观察指标 ①两组患者治疗前后疼痛目测类比评分；②两组患者治疗前后足底筋膜厚度；③两组患者治疗前后AOFAS踝-后足功能评分。
1.6 统计学分析采用SPSS 20.0软件进行数据统计分析处理。对于计数资料采用卡方检验；对于计量资料采用t检验，采用单因素重复测量检验、Bonferroni检验对所得数据进行统计学分析。以P < 0.05 为差异有显著性意义。

讨论

足底筋膜炎在普通人群中终生患病率约为10%，在40-60岁的患者中最为常见[9]。足底筋膜炎患者通常描述行走时的足底内侧跟痛，尤其是在早晨的第一步，疼痛随着负重而改善[10]。足底筋膜炎的发生是多因素的，其中生物力学异常被认为是发生足底筋膜炎的主要原因之一[11]。足底筋膜负荷过重可导致慢性退行性改变，筋膜内有明显的纤维化和增厚。
足底筋膜炎的治疗，除了热敷、休息、体外冲击波、口服药物和物理治疗外[12]，局部注射方式被广泛用于治疗顽固性足底筋膜炎。注射富血小板血浆治疗足底筋膜炎有效[13]，但其制备复杂，费用昂贵，目前未在临床推广。皮质类固醇注射是治疗足底筋膜炎最常见的非手术药物疗法[14]，注射透明质酸钠治疗肱骨外上髁炎、髌腱病、跟腱炎和足底筋膜炎可以明显改善临床症状[15]，因此，一些报道表明透明质酸钠有望成为治疗终末端疾病的一种有效方法。作者进行了一项随机对照临床试验，目的是比较局部注射透明质酸钠和注射皮质类固醇对足底筋膜炎的疗效。
此次研究发现，在治疗1个月后，皮质类固醇组患者疼痛明显减轻，足底筋膜厚度减少，足踝功能增加，其治疗效果优于透明质酸钠组；而在治疗后3个月时，两组治疗结果未见显著差异。研究证明，早期注射皮质类固醇治疗足底筋膜炎可以快速缓解患者疼痛，改善足踝功能。MCMILLAN等[16]研究了超声引导下注射糖皮质激素(地塞米松)和安慰剂(生理盐水)治疗足底筋膜炎的疗效，证明超声引导下注射地塞米松是安全、有效的，在随访4周时目测类比评分降低，在随访12周时发现类固醇激素也能减轻足底筋膜肿胀，这项研究也证明皮质类固醇在缓解疼痛方面的短期积极效果。Li等[17]的Meta分析中发现，与安慰剂相比，注射皮质类固醇治疗足底筋膜炎可以减轻疼痛，但这种效果只持续1个月；他们的研究还显示在2个月和3个月的随访中，皮质类固醇和安慰剂注射组的目测类比评分和足底筋膜厚度没有显著差异。此外，在ANG等[18]的一篇综述文章中，对10项研究进行了分析，皮质类固醇注射对足底筋膜炎的积极影响在注射后4-12周内持续有效。这与此次研究结果相似，皮质类固醇组患者在治疗后1个月的疼痛减轻和功能状态的改善更为显著。另外，CELIK等[19]研究比较了关节松动术与皮质类固醇注射治疗足底筋膜炎的疗效，使用目测类比评分和FAAM问卷对两项结果进行评估，结果显示短期内皮质类固醇注射优于关节松动术，长期随访发现两种治疗方式之间没有显著差异。因此作者认为，短期1个月内皮质类固醇注射治疗足底筋膜炎疗效显著。众所周知，足底筋膜炎发生，伴随炎症反应，足底筋膜纤维化并增厚，类固醇激素强大的消炎镇痛作用已被临床证明，从而快速控制炎症及水肿反应，因此症状快速得到缓解，但是由于药物代谢及药代动力学特点，类固醇治疗作用时间较短。此次研究采用超声引导下类固醇注射治疗，可以在炎症反应病变部位精确进行药物注射，并可随时调整注射方位及药物剂量，更加提高了类固醇注射治疗的有效性。
许多研究已经证明透明质酸钠治疗关节炎、肌腱损伤及末端肌腱病的有效性和安全性。KUMAI等[20]的研究显示透明质酸钠注射治疗足底筋膜病改善了所有患者的临床症状。MUNETA等[21]报道称注射透明质酸钠治疗髌腱病能有效缓解临床症状。PETRELLA等[22]研究了2次注射透明质酸钠，与安慰剂组对比，发现肱骨外上髁炎患者疼痛显著减轻。透明质酸钠治疗逐渐应用于肌腱炎等慢性疾病。有研究证明，组织病理学上，足底筋膜跟下端附近疏松的结缔组织中存在大量的小血管和神经，背侧端纤维软骨的退行性改变以软骨细胞簇和纵裂的出现为特征，虽然透明质酸钠治疗足底筋膜病的确切机制尚不清楚，但推测其作用机制可能与透明质酸钠的镇痛作用、抑制软骨退变、抑制血管及感觉神经生长有关[23]。研究证明透明质酸钠注射疗法具有抗炎特性并促进细胞增殖，由于透明质酸钠的化学性质，它可以在促进受损轴突的再生和组织方面起到积极的作用[24]。此外，有研究证明足底筋膜炎被认为是一种类似骨关节炎的病理状态[25]，不单纯是炎症反应，而且存在足底筋膜炎的退行性病变，透明质酸钠对止痛和肌腱的部分修复是有效的，这对足底筋膜炎的长期治疗提供了理论依据。
此次研究同样证明透明质酸钠治疗足底筋膜炎是有效的，虽然治疗后1个月其效果低于皮质类固醇组，但是患者治疗后疼痛明显减轻，其他指标也同样有所改善。KUMAI等[26]对高分子量透明质酸钠、低分子量透明质酸钠和0.01%透明质酸钠注射治疗顽固性足底筋膜炎的疗效进行了评估，患者在基线和注射后5周进行评估，他们的研究结果显示，在足底筋膜炎患者中，高分子量透明质酸钠组疼痛目测类比评分的改善明显优于对照组，高分子量透明质酸钠组较低分子量透明质酸钠组改善更明显；其他指标，如Maudsley、FAAM评分，在每组中也都有改善，其中高分子量透明质酸钠组的效果更好；通过注射0.01%透明质酸钠，结果也有所改善。同样证明，透明质酸钠治疗足底筋膜炎是有效的，但是根据透明质酸钠分子量不同，治疗效果也不同，其中高分子量透明质酸钠效果最佳。RAEISSADAT等[27]研究在超声引导下单次注射高分子量透明质酸钠和利多卡因治疗足底筋膜炎，对照组注射甲基强的松龙和利多卡因，治疗后1个月时他们认为皮质类固醇组效果较佳，此次研究同样发现，治疗后1个月，皮质类固醇治疗可以快速缓解疼痛，改善患者足踝功能；在6个月随访时，他们发现两组治疗效果没有明显差异，考虑这可能与RAEISSADAT等研究治疗使用了利多卡因有关。另外，此次研究进行了2个周期的注射治疗，因此作者认为透明质酸钠的疗效不仅与其分子量大小有关，还与治疗次数有关。
足底筋膜炎有很多可供选择的治疗方法，但目前还没有确定的标准治疗方法。富血小板血浆治疗和体外冲击波治疗仍然存在争议[28]。当保守治疗不能缓解足跟痛时，可以考虑手术治疗。然而，由于与手术相关的持续性疼痛以及关节镜松解时可能出现的并发症(包括神经损伤)，患者(尤其是运动员)往往倾向于注射治疗。另外据报道，皮质类固醇注射有并发症的风险，如脂肪垫萎缩、疼痛、出血、瘀伤、感染、由于防腐剂引起的接触性过敏性皮炎、皮肤萎缩、跟骨骨髓炎和足底筋膜损伤[19]。某些合并基础疾病的患者，如未控制的糖尿病或严重高血压，禁忌使用较高剂量的皮质类固醇。根据《国际功能、残疾和健康分类·足跟痛/足底筋膜炎:2014修订版》临床实践指南[29]，Acevedo与Beskin对765例诊为足底筋膜炎的患者进行了回顾性调查研究，他们发现：在122例接受激素注射的患者中，有44例(36%)因注射而致足底筋膜断裂；更为重要的是，在27个月的随访中，发现50%发生筋膜断裂患者的恢复一般或较差。因此，为了避免这些潜在的不良反应，临床上推荐皮质类固醇剂量有一个随时间推移的限制，而透明质酸钠注射没有同样的限制。因此该研究认为，短期1个月内皮质类固醇注射治疗对于足底筋膜炎治疗的效果较佳，为避免长期注射皮质类固醇带来的并发症，透明质酸钠治疗可以有效替代皮质类固醇治疗。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

超声引导下注射透明质酸钠与皮质类固醇治疗足底筋膜炎：疼痛、筋膜厚度及踝足功能评估

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