2.1  参与者数量分析  参加试验患者均进入结果分析，其中非血缘脐血移植组有1例失访患者，该患者的生存时间为纳入随访时间至失访时间。

2.2  患者基本资料分析  40例患者中，同胞脐血移植组16例，非血缘脐血移植组24例。两组患者在年龄(P=0.544)、性别(P=1.000)、体质量(P=0.952)、疾病类型(P=0.718)、HLA配型(P=0.253)、供受者性别(P=0.592)、供受者ABO血型(P=0.871)方面差异均无显著性意义，见表1。

2.3  试验流程图  研究对象入组流程图见图1。

2.4  输注脐血细胞数量  同胞脐血移植组16例患者回输脐血有核细胞计数为3.1(1.5-55)×10⁷/kg，CD34⁺细胞数为3.65(0.9-25)×10⁵/kg；非血缘脐血移植组24例患者回输复苏后脐血有核细胞计数为6.4(1.9-65)×10⁷/kg，CD34⁺细胞数为4.3(1.1-41)×10⁵/kg。非血缘脐血移植组回输有核细胞计数及CD34⁺细胞数略高于同胞脐血移植组，但两组之间有核细胞计数(P=0.280)及CD34⁺细胞数(P=0.338)差异无显著性意义，见表1。

2.5  造血重建  2例同胞脐血移植及3例非血缘脐血移植患者造血植入失败，其余患者均顺利获得造血重建；同胞脐血移植组中性粒细胞中位植入时间为17 d(11-43 d)，血小板中位植入时间为20.5 d(15-50 d)；非血缘脐血移植组中性粒细胞中位植入时间为18 d(12-45 d)，血小板中位植入时间为27 d(18-56 d)，两组患者在中性粒细胞植入时间(P=0.307)、血小板植入时间(P=0.773)方面差异均无显著性意义，见表2。

2.6  急慢性移植物抗宿主病发生情况  在分析急性移植物抗宿主病及慢性移植物抗宿主病的发生情况时，分别参照西雅图国际标准对于急性移植物抗宿主病及慢性移植物抗宿主病进行评分及各脏器分级。在该研究中，同胞脐血移植组有2例患者在移植后造血重建前死于严重感染，非血缘脐血移植组有3例患者在移植后造血重建前死于严重感染，故在分析急性移植物抗宿主病的发生率时，应去除造血重建前早期死亡患者，即同胞脐血移植组急性移植物抗宿主病发生率为35%(5/14)，非血缘脐血移植组急性移植物抗宿主病发生率为43%(9/21)。

在分析慢性移植物抗宿主病的发生情况时，可统计患者应该是随访时间超过100 d的患者，100 d内死亡及造血重建前死亡患者应排除，故可分析病例数有所改变。在该研究中，同胞脐血移植组有2例患者在移植后造血重建前死于严重感染，1例患者在100 d内死亡，即同胞脐血移植组慢性移植物抗宿主病发生率为15%(2/13)，非血缘脐血移植组有3例患者在移植后造血重建前死于严重感染，3例患者在100 d内死亡，即非血缘脐血移植组慢性移植物抗宿主病发生率为33%(6/18)。

结果显示两组急性移植物抗宿主病及慢性移植物抗宿主病的发生率差异均无显著性意义，见表2。

2.7  总体生存率及无复发生存率  所有患者中位随访时间为11个月(1-246个月)，2年总体生存率及2年无复发生存率分别为47%，38%。同胞脐血移植组与非血缘脐血移植组相比，移植后中位随访时间分别为26.5个月(3-246个月)，8个月(1-187个月)(P=0.012)，两组移植后随访时间差异有显著性意义，见表2。2年总体生存率分别为61%，36%(P=0.301)，2年无复发生存率分别为56%，33% (P=0.151)；5年总体生存率分别为54%，24%(P=0.044)，5年无复发生存率分别为50%，20%(P=0.039)，见图2，3。同胞脐血移植组与非血缘脐血移植组在长期生存方面差异有显著性意义。

同胞相合脐血移植组7例死亡患者中，2例死于疾病复发，3例死于感染性疾病(其中2例为植入失败继发感染死亡)，1例死于间质性肺炎，1例死于重度肠道急性移植物抗宿主病。非血缘脐血移植组14例死亡患者中，7例死于感染性疾病(其中3例为植入失败继发感染死亡)，3例死于疾病复发，2例死于重度肠道急性移植物抗宿主病，1例死于慢性移植物抗宿主病，1例死于间质性肺炎。  

异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是治愈恶性血液病的重要途径。1988年GLUCKMAN等成功治愈了1例范可尼贫血(Fanconi’s Anemia)，从此作为造血干细胞来源之一的脐血干细胞的优势逐渐清晰^[1-2]。脐血干细胞具备自我更新和增殖的能力，并能在特定因素的影响或诱导下向各种细胞或组织分化^[3]。截止到2013年，已超过30 000例患者接受脐血来源的造血干细胞移植^[4]，其中多半为恶性血液病^[5]。越来越多的脐血库的建立，也为脐血移植的发展提供了不可或缺的便利^[6]。

相对于其他干细胞来源，脐血干细胞具有对人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)相容性要求低、供者容易获得、脐血易于保存且移植后急慢性移植物抗宿主病发生率低等优势^[7-8]，因此脐血干细胞近年来逐渐成为亲缘及非血缘骨髓或外周血造血干细胞移植的一种极其关键的替代干细胞来源，被越来越多地用于儿童恶性血液病的治疗^[7，9-11]。然而，目前关于同胞脐血移植及非血缘相合脐血移植治疗儿童恶性血液病疗效及安全性的对比研究，国内外尚无文献报道。该研究通过回顾性分析40例儿童恶性血液病患者的临床资料，探索同胞脐血移植与非血缘脐血移植治疗儿童恶性血液病的临床疗效与安全性。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

1.1  设计  回顾性临床病例资料分析。

1.2  时间及地点  1998-01-01/2018-12-31于郑州大学第一附属医院血液内科造血干细胞移植中心完成脐血移植。

1.3  对象  接受同胞脐血移植及非血缘脐血移植治疗的40例儿童恶性血液病患者。根据供者来源将所研究患者分为2组，其中一组接受同胞脐血移植，即同胞脐血移植组，共16例，包括急性淋巴细胞白血病7例，急性髓系白血病5例，慢性粒细胞白血病3例，骨髓增生异常综合征1例；另一组接受非血缘脐血移植，即非血缘脐血移植组，共24例，包括急性淋巴细胞白血病7例，急性髓系白血病11例，慢性粒细胞白血病5例，骨髓增生异常综合征1例。所有患者诊断均参照张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》^[12]。

纳入标准：①患者符合恶性血液病诊断标准^[12]；②患者年龄均≤14岁，体质量≤40 kg；③有≥HLA4/6相合同胞脐血或来自脐血库的≥HLA4/6相合非血缘脐血干细胞；④患者及其家属均同意行脐血移植。

排除标准：①患者有合并任一重要脏器功能损害者(如心脏、肺脏、肝脏、肾脏、脑等)；②患者存在精神心理障碍性疾病，难以配合治疗者；③供者为传染病者(如肝炎病毒表面抗原阳性、艾滋病病毒抗体阳性、梅毒试验阳性等)；④留存脐血的供者有遗传性疾病；⑤患者或其亲属拒绝行脐血移植，要求其他方法治疗。

1.4  方法

1.4.1  供者选择  ①同胞脐血移植组：患者无HLA相合亲缘供者或HLA全相合非血缘供者，母亲于再次怀孕六七个月时行彩超引导下脐带血穿刺，将穿刺血与患者行HLA配型，HLA4/6以上相合者可行脐血移植。②非血缘脐血移植组：采用国内公共脐血库资源，根据脐血的HLA配型结果、冻存前的单个核细胞数及CD34⁺细胞计数综合选取供者。要求脐血与患者的HLA配型≥4/6相合，遵循A、B位点低分辨、DR位点高分辨的原则^[13-15]。

1.4.2  脐血保存及复苏  所有脐血均保存于-196 ℃液氮罐中，回输前需放置于42 ℃恒温水浴箱中快速复苏，然后经患者锁骨下中心静脉导管回输，全程均在无菌条件下进行^[16]。

1.4.3  预处理方案  所有患者均采用清髓性预处理方案，即“BU/CY”方案：白舒非0.8 mg/kg，每6 h 1次，静脉滴注，-8 d至-5 d (或者马利兰1 mg/kg，每6 h 1次，口服，-8 d至-5 d)；环磷酰胺60 mg/(kg·d)，静脉滴注，-4 d至   -3 d；尼莫司汀2.5 mg/(kg·d)，静脉滴注，-3 d；采用苯妥英钠4-6 mg/(kg·d)口服应用预防白舒非或者马利兰相关不良反应，即癫痫样发作；美司钠、碱化、水化、利尿预防由环磷酰胺引起的出血性膀胱炎。

1.4.4  移植物抗宿主病的诊断及防治  移植物抗宿主病的诊断和分级均参照西雅图标准^[16-19]。移植物抗宿主病的预防均采用环孢素A±吗替麦考酚酯方案。①同胞脐血移植组：环孢素A 2.5 mg/(kg·d)，静脉滴注，-1 d开始直至造血重建后胃肠道功能恢复改为口服；②非血缘脐血移植组：环孢素A 2.5 mg/(kg·d)，静脉滴注，预处理开始直至造血重建后胃肠道功能恢复改为口服；吗替麦考酚酯，       15 mg/kg，每12 h 1次，自预处理开始口服直至+50 d停止应用。

急性移植物抗宿主病的治疗：一线治疗糖皮质激素如甲泼尼龙1.0-2.0 mg/kg和(或)环孢素A 2.0-3.0 mg/kg静脉滴注；

慢性移植物抗宿主病的治疗：环孢素A或他克莫司联合糖皮质激素，或再次使用巴利昔单抗(舒莱)或间充质干细胞治疗。

1.4.5  感染的防治  ①受者移植前-7 d至-14 d口服肠道消毒药(盐酸小檗碱片+伊曲康唑胶囊+复方磺胺甲噁唑片)；②对口腔、咽喉、耳鼻道、呼吸道、肛周、皮肤等可能引起感染的部位进行检查，并清除其感染灶；③以    1∶2 000的洗必泰药浴后进入无菌病房，给予灭菌饮食；④常规给予药物预防细菌、真菌感染，若出现临床感染症状，完善相关细菌培养，经验性应用广谱抗生素，根据培养结果及药敏试验调整抗生素；⑤移植前-9 d至-2 d给予静脉滴注更昔洛韦5 mg/(kg·d)预防病毒感染。移植后每周应用PCR技术检测EBV-DNA、CMV-DNA，出现阳性时，再次应用抗病毒药物；⑥脐血造血干细胞回输后第2，9，16天经验性应用丙种球蛋白0.4 g/kg。

1.5  主要观察指标

1.5.1  造血重建  ①粒细胞植入标准：以连续3 d中性粒细胞计数≥0.5×10⁹ L^-1的第1天，作为中性粒细胞植入时间；②血小板植入标准：以连续7 d不输注血小板，血小板≥ 20×10⁹ L^-1的第1天，作为血小板植入时间。

1.5.2  感染  ①发热：腋窝温度超过38.5 ℃，且排除如植入综合征、移植物抗宿主病、输血及药物等其他原因所致的发热；②实验室检查异常：炎症指标升高，血液、痰液、脑脊液、尿液、粪便等培养阳性，培养出细菌、真菌或病毒等；③明确的感染灶：根据影像学检查、穿刺病理学检查等发现如肺部、肠道、皮肤、口腔等感染灶。

1.5.3  复发  脐血移植后骨髓细胞学中原始细胞≥5%、外周血中出现原始或幼稚细胞、或(和)出现髓外白血病病变。

1.5.4  随访时间  自脐血移植预处理开始至受者死亡或随访截止日。总体生存率定义为移植后无死亡事件。无复发生存率定义为移植后无复发及死亡事件。

1.6  统计学分析  应用SPSS 23.0软件对样本数据进行统计学分析。采用t 检验分析满足正态分布的定量资料，不满足正态分布的定量资料则采用秩和检验分析。采用χ² (卡方)检验分析分类资料，Kaplan-Meier进行生存曲线分析，Log-rank检验进行组间生存比较，检验标准为α= 0.05(双侧)，P < 0.05为差异有显著性意义。

随着移植预处理方案的优化、植入免疫机制研究的不断进展、移植物抗宿主病及感染等并发症的有效控制，脐血移植技术已被广泛应用于恶性和非恶性血液病及免疫缺陷病的治疗^[20]。世界骨髓捐献者协会(World Marrow Donor Association，WMDA)的最新数据显示，目前全球已有超过35 000例患者接受同胞或非血缘脐血造血干细胞移植^[21]。该研究比较同胞脐血移植及非血缘脐血移植治疗儿童恶性血液病患者的有效性及安全性，结果显示同胞与非血缘脐血移植在中性粒细胞及血小板的中位植入时间、急慢性移植物抗宿主病发生率、移植后感染率、2年总体生存率、2年无复发生存率方面无明显差异，但同胞脐血移植在长期总体生存率与无复发生存率方面明显优于非血缘脐血移植。因此，鼓励贮存脐血，提高同胞脐血移植的机会，改善脐血移植治疗儿童恶性血液病患者的疗效，与非血缘脐血移植比较是一种更有效更安全的移植选择。

安徽医科大学安徽省立医院血液科孙自敏团队回顾性分析2011年2月至2017年12月接受非血缘脐血干细胞移植(UCBT)与同胞HLA全相合造血干细胞移植(matched sibling hematopoietic stem cell transplantation，MSD-HSCT)治疗骨髓增生异常综合征伴原始细胞增多(myelodysplastic syndrome-EB，MDS-EB)和急性髓系白血病伴骨髓增生异常相关改变(acute myeloid leukemia with myelodysplastic-related changes，AML-MRC)64例患者，比较两种移植方案的疗效，其中非血缘脐血干细胞移植组粒细胞中位植入时间为17.5 d(11-31 d)，血小板中位植入时间为39 d(15-96 d)，整体植入率为94.3% (33/35)^[22]。作者研究的中性粒细胞中位植入时间为18 d (11-45 d)、整体植入率为87.5%(35/40)，与上述结果相近，血小板中位植入时间为27 d(15-56 d)则明显早于上述研究。东南大学附属中大医院观察接受脐血移植的36例血液病患者，其中25例患者接受非亲缘脐血移植，11例患者接受亲缘脐血移植，共有33例患者顺利获得造血重建，Ⅰ-Ⅱ度急性移植物抗宿主病的发生率为33.3%(11/33)，Ⅲ-Ⅳ度急性移植物抗宿主病的发生率为30%(10/33)^[23]。作者研究中，Ⅰ-Ⅱ度急性移植物抗宿主病的发生率为23%(8/35)，Ⅲ-Ⅳ度急性移植物抗宿主病的发生率为17%(6/35)，两组急性移植物抗宿主病的发生率均低于上述研究，这可能与移植物抗宿主病预防方案中吗替麦考酚酯的应用剂量和维持时间的差异相关，研究显示加强吗替麦考酚酯剂量及维持较高的吗替麦考酚酯浓度有利于降低脐血移植后急性移植物抗宿主病的发生率^[24]。

该研究中死亡率高的原因主要有以下几方面：①感染：感染死亡病例占多数，感染相关死亡率为25%，占全部死亡患儿的48%，其原因可能与免疫重建缓慢有关，因此脐血移植后应加强感染监测、感染预防及抗感染等支持治疗；②植入失败：该研究中共计5例患儿植入失败继发感染死亡，占全部死亡患儿的24%，植入失败率为12.5%。根据大多数报告发现脐血移植后植入失败率可达10%甚至超过20%^[25-26]，原因可能为早期移植时回输脐血细胞数量较少、HLA不全相合例数较多，有研究表明HLAⅡ类位点DRB1的高分辨匹配可改善脐血移植的无事件生存率及降低急性移植物抗宿主病的发生率，脐血中较高的CD34⁺细胞数量可促进造血重建^[27]；③复发：该研究中共计7例患儿复发，其中5例为复发后死亡，由于该研究病例数少，未进行恶性血液病行同胞或非血缘脐血移植疗效及安全性的亚组分析，而且此次研究的病例大多数为高危患儿，也是造成复发率高的原因之一。2008年发表在《柳叶刀》上的1篇研究显示即使在脐血细胞数量少、HLA不全相合的情况下，髂骨内直接回输脐血干细胞可提高植入率、降低急性移植物抗宿主病的发生率^[28]。

该研究通过回顾性分析16例同胞脐血移植和24例非血缘脐血移植治疗儿童恶性血液病的临床疗效，分析得40例脐血移植患儿2年总体生存率为47%，2年无复发生存率为38%，5年总体生存率为39%，5年无复发生存率为34%。国外一项脐血移植研究显示2年总体生存率可达50%^[29]，与该研究结果接近。国内一项研究报道35例父母供者外周血单倍体造血干细胞移植治疗儿童复发难治急性白血病，2年总体生存率为51.4%，高于该研究的2年总体生存率^[30]。王娴静等^[31]回顾性分析15例接受异基因造血干细胞移植的儿童恶性血液病患者的临床资料，其中13例为急性白血病，1例为慢性粒细胞白血病(加速期)，1例为骨髓增生异常综合征，5年无事件生存率为33.3%，低于作者研究的5年无复发生存率。更令人鼓舞的是，经作者所在移植中心进行脐血移植的1例急性髓系白血病M2(acute myeloid leukemia-M2，AML-M2)合并中枢神经系统白血病(central nervous system leukemia，CNSL)患者，经同胞相合脐血移植已痊愈20余年，是该中心脐血移植迄今为止生存期最长的1例，并生育2个孩子。

2007年EAPEN等^[32]曾报道过国际血液和骨髓移植研究中心(CIBMTR)的一项对照研究，结果显示儿童单份脐血移植的疗效与骨髓移植相当，另一项回顾性分析研究表示，无论是儿童还是成人，脐血移植较其他来源的造血干细胞移植具有相似的疗效^[33]。2015年GALE和EAPEN等^[34]在《Bone marrow transplant》杂志中发表1篇文章“谁是最合适的异基因造血干细胞移植供者”，其中将HLA相合脐血供者与无关供者、亲缘单倍体供者来源的造血干细胞移植比较，脐血移植的移植物抗宿主病发生率显著低于其他两组。WANG等^[35]通过Meta分析比较非血缘脐血移植和非血缘骨髓移植治疗儿童血液病的临床数据，发现不仅在急慢性移植物抗宿主病方面具有显著差异，在疾病复发方面脐血移植也具有显著优势，可获得较高的无复发生存率。脐血移植的HLA配型相合程度相比骨髓移植、外周血造血干细胞移植低，相对来说配型成功的概率较大，周期短。与此同时，脐血易于保存，外周血造血干细胞移植及骨髓移植都依靠供者捐献造血干细胞，时刻存在供者悔捐的风险，延误移植计划，疾病不断进展。孙自敏团队^[36]通过随机对照研究比较非血缘脐血移植(UUCBT)和非血缘骨髓移植(UBMT)、非血缘外周血造血干细胞移植(UPBSCT)的疗效与安全性，在无合适相关供者的情况下，这3种方法均为合适的非血缘异基因造血干细胞移植方式。但对于高危或进展期的恶性血液病患者，可选择HLA(4-6)/6个位点相合的非血缘脐血移植，对择期移植的患者可寻找HLA全相合的非血缘骨髓移植或非血缘外周血造血干细胞移植。另有报道显示脐血移植对于成年人恶性血液病的治疗是较好选择^[37]。

综上可知，脐血移植较其他移植类型具有得天独厚的优势，因此已成为儿童恶性血液病及遗传性疾病患者的重要治疗手段之一^[38-39]，故及时储存脐血，进一步发展及壮大脐血库至关重要^[39]。该研究发现同胞脐血移植在长期总体生存率与无复发生存率方面明显优于非血缘脐血移植，另一优点是同胞脐血移植后可根据病情需要行二次移植或供者淋巴细胞输注，欧洲血液和骨髓移植组在对147例接受同胞脐血移植的恶性肿瘤患者的研究中发现，有25例同胞脐血移植后复发患者接受了脐血供者淋巴细胞输注或骨髓移植，有效率分别为36%和40%^[40]，可见同胞脐血移植是一种安全、有效且可行的治疗选择，故储存家庭成员脐血，对于缺乏亲缘或非血缘骨髓或外周血干细胞，且无合适的非血缘脐血供者的儿童恶性血液病患者，则成为强有力的保障^[41-42]。以此为契机，结合先进的产前诊断技术及国家开放二胎的生育政策，鼓励留存脐血，这可能为更多的儿童恶性血液病患者带来同胞脐血移植的机会，从而取得更高的治愈率及生存质量。

该研究的不足之处在于研究病例数较少，也存在删失值，未进行对淋巴系、髓系恶性病患者行同胞或非血缘脐血移植疗效及安全性的亚组分析，在未来的工作中将进一步扩大样本量、延长随访时间，以期对各亚型恶性血液病患者行同胞或非血缘脐血移植的疗效进行深入研究。而且该研究中因感染、植入失败、复发和移植物抗宿主病死亡的患者较多，下一步会进一步加强抗感染的预防及监测、HLA的高分辨配型及回输脐血数量的把控、预防疾病复发的措施，同时加强抗移植物宿主病的治疗。脐血移植作为发展很快的造血干细胞移植的重要来源之一，相信未来会使更多的患者获益。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

文题释义：

脐血移植：随着移植预处理方案、植入机制以及植入前免疫反应、移植物抗宿主病、感染等移植相关并发症的基础和临床研究的不断进展，脐血移植技术已非常成熟并被广泛应用于儿童及成人的恶性和非恶性血液病的治疗。

同胞与非血缘脐血移植治疗儿童恶性血液病：血液系统恶性肿瘤占同时期儿童恶性肿瘤的40%以上，同胞与非血缘脐血移植均是治疗儿童恶性血液病安全有效可行的移植方式，对于缺乏合适的亲缘或非血缘骨髓或外周血干细胞的患儿来说，脐血是强有力的保障。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

异基因造血干细胞移植目前是许多恶性血液病得以根治的唯一手段。在缺乏HLA全相合同胞供者的情况下，主要的替代供者包括非血缘骨髓库供者、亲缘单倍型供者以及非血缘脐血。脐血作为新的造血干细胞移植供源，具有极大的发展前景。随着预处理方案、植入机制、移植物抗宿主病以及感染等移植相关研究的不断进展，脐血移植技术已非常成熟并被广泛地应用于儿童及成人血液病的治疗。目前，全世界各大公共脐带血库的脐血约有80万份，已有超过4万例患者接受了脐血移植。接受脐血移植的患者移植后无移植物抗宿主病、无复发生存率高于其他类型移植，移植成功后能够获得更高的生存质量。与此同时，随着脐血体外扩增、改善植入、促进归巢等新技术的研究和应用，脐血移植在血液病的治疗中将有更广阔的临床应用前景。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程#br#