2.1 滑膜软骨瘤病的流行病学特点 滑膜软骨瘤病分为原发性(Primary Synovial Chondromatosis，PSC，也称为Reichel综合征)和继发性(Secondary Synovial Chondromatosis，SSC)。滑膜软骨瘤病多发于30-50岁，很少在20岁之前出现，在儿童中非常罕见。男性发病率是女性的2-4倍[1]。原发性滑膜软骨瘤病是继发于骨、软骨化生的滑膜增生，可能的病因是隐匿性创伤、感染或由于潜在的遗传易感性，如Hedgehog刺猬信号传导途径的调节失调[1]。继发性滑膜软骨瘤病通常在创伤后关节炎、骨关节炎、类风湿关节炎、骨坏死或其他关节内病理情况下发生，老年患者多见继发性疾病[2]。
2.2 滑膜软骨瘤病的临床表现 滑膜软骨瘤病的临床表现缺乏特异性，患者通常以关节疼痛和肿胀为主诉。临床表现还包括活动范围受限、关节内积液、关节铰索及关节咿轧音，甚至可触及肿块[3-6]。发病部位通常局限于单个关节，以膝关节多见，其次为髋、肘、肩，较少见于腱鞘，极少见于关节囊[1]。原发性滑膜软骨瘤病通常是单关节的，而继发性滑膜软骨瘤病则可能是多关节的[2]，临床表现平均早于诊断5年出现。
2.3 滑膜软骨瘤病的诊断
2.3.1 影像学诊断 X射线可显示各个关节内的多个大小不同的、不透X射线的软骨样游离体。相关的影像学特征还包括骨侵蚀、骨关节炎和局部骨质疏松[2]。有70%-95%的滑膜软骨瘤病患者有钙化结节的记录[7]，而多达30%的病例X射线片显示正常。若软骨体无钙化或骨化，常规X射线可能是阴性的，这就给诊断增加了困难。
由于其高对比度分辨率，CT可以检测软组织肿胀、疏松钙化体、关节面侵蚀和关节间隙扩大。骨质变化是滑液引起的囊膜渐进性伸展造成的[8]。CT非常适合于钙化病灶，还可以识别非钙化病灶的低密度并评价骨侵蚀。近年来，锥束CT已成功地应用于口腔颌面部疾病的评估。与其他成像方式相比，锥束CT有几个优点，包括辐射暴露减少、颌骨成像更清晰、仪器使用更简便、显示钙化游离体清晰。在Liu等[9]的研究中，基于锥束CT的颞下颌关节滑膜软骨瘤病的影像学表现包括：钙化的游离体(6/9)，髁突关节面的骨质改变(8/9)和盂窝(4/9)，以及颞下颌关节间隙的扩大(5/9)。采用锥束CT初诊与病理诊断符合率为66.7%(6/9)。目前主流观点认为，结合患者的临床表现以及影像学上的X射线及CT基本可以完成确诊。
磁共振成像在诊断颞下颌关节疾病方面明显优于其他成像方法。其在颞下颌关节的诊断上具有以下优点：对患者无辐射；检测有或无钙化的游离体及滑液；可以早期诊断；软组织的分辨率高[8]。但是在MRI上，由于钙化程度的不同，关节内游离体呈现出不同的信号特征，这会为诊断增加不必要的负担。滑膜软骨瘤病在MRI上的表现最常见的是类似于肌肉的低到中T1信号和高T2信号。在所有成像中几乎都可以看到与中央钙化相对应的信号空洞的小的内部区域。由于软骨和滑液信号强度相似，应用MRI难以区分，可采用动态T1加权成像配合螯合物。因为静脉注射螯合物后滑膜增强，而软骨瘤无增强[10]，进而可以区分滑膜组织及软骨瘤。
超声可显示多个关节内病灶，高回声且不伴后方阴影[10]，但是其对于软骨瘤的诊断并没有明确的指导意义，因此并不作为临床上滑膜软骨瘤的影像学诊断的首选方案。
需要指出的是，影像学虽然会对诊断提供极大的帮助，但是若滑膜软骨瘤病发生在半月板下，影像学检查则难以发现半月板下的骨化游离体，且由于发生率很低、相关资料较少，导致临床医生在解读影像学资料时的敏感性不高，因而漏诊可能性极大。Cho等[11]报告1例10岁女童右膝双半月板下方滑膜上的罕见的滑膜软骨瘤病病例便是由于不寻常的发病年龄和位置，导致多个游离体被半月板隐藏，因此，在探查半月板前的初始关节镜视图中没有结构异常。
由于影像学检查难以发现半月板下的骨化游离体，以及在影像学下容易错诊的脂肪组织等[12]，继而导致漏诊，因此临床上需结合体格检查、滑膜液检查等实验室检查做出诊断，降低假阴性率。
2.3.2 体格检查 常规体格检查中，各关节活动均可能会出现不同程度的声响肿胀，触痛及活动度受限，并在关节周围可扪及硬性结节(部分结节可在关节腔内自由活动)。在查体过程中，关节的活动度及功能评分是相对较为重要的参考指标。
关节运动的活动度：测量患者在病变关节处所做屈、伸、内收等动作的活动度，可发现病变关节的活动度及疼痛感较非病变关节明显不同：滑膜软骨瘤病患者做被动屈、伸、外展及内收等动作时会感受到疼痛。一项腕关节的典型病例：57岁的右利手女性患者在左手豌豆三角关节处出现未钙化的病灶，影像学检查未能发现病变。对患者进行体格检查时，发现患者左手腕关节的活动度为屈50°、伸50°、5°尺侧偏移及20°桡侧偏移，左手腕关节进行被动活动时出现疼痛。与之对比，正常的右手腕关节活动度为屈70°、伸80°、20°尺侧偏移及30°桡侧偏移[13]。
关节活动度也可以评估手术效果和预后。Ferro等[14]纳入了23例髋关节滑膜软骨瘤病经关节镜手术后的患者，通过临床表现和预后，发现所有患者的关节活动度都有提高。
功能评分：通过体格检查，对患者的功能情况进行科学性的评分，如：求改良Harris髋关节评分(mHHS)、膝关节的Lysholm评分、国际膝关节文件委员会评分(IKDC)，WOMAC评分、踝关节的美国矫形外科足踝协会(AOFAS)评分及Kofoed评分等评分系统。四肢的各个主观评分，其中多包括关于疼痛、活动度、支架的使用、关节的功能活动等问题。对于评估日常健康情况的SF-12是一般健康评分，其包括关于一般健康、日常活动限制、身体和情绪健康的问题[14]，所反映的内容亦对患者的状况评估提供着具有参考价值的指标。根据所测量的功能评分可以了解患者病情的严重程度和预后的康复情况。
2.3.3 组织病理学检查 许多学者的文章中都提到了以组织病理学检查为基础的Milgram描述的滑膜软骨瘤病的3个分期[15-16]，见表1。其中，第1期(早期)发生率最高，占到65%[17]，滑膜病变，滑膜表面灶性或弥漫性多结节，呈软骨化生无游离体形成；第2期(过渡期)占比25%，滑膜增生、充血，滑膜表现同Ⅰ期，关节内游离体与增生滑膜相连，并伴有关节腔内游离体，第3期(晚期)占比10%，游离体大量形成而无滑膜病变；此时滑膜仅有轻度的淋巴细胞浸润和纤维增生，关节腔内大量游离体，范围1-10 mm。
滑膜软骨瘤病的最终诊断依赖于滑膜中具有典型软骨结节的组织病理学诊断[15]。通过组织病理学检查可以发现滑膜间充质细胞的化生，间充质细胞甚至可能随着时间的推移而钙化或硬化[14]。钙化游离体软骨结节不规则、呈珍珠白色、形状各异、直径3-10 mm。结节是多孔透明软骨，由细纤维层或者没有局灶性骨样形成的滑膜内衬细胞覆盖。
2.3.4 滑液分析 滑液由关节囊和腱鞘的滑液膜分泌，对关节有保护作用。对于滑膜软骨瘤的诊断而言，滑液可以作为探索滑膜软骨瘤病炎症的重要介质。Wake 等[18]对10例颞下颌关节滑膜软骨瘤病患者进行了滑液采集，并与11例无症状者形成对照。通过分析2组滑液样本中的聚蛋白多糖、白细胞介素2，4，5，6，8，10，干扰素，肿瘤坏死因子和血管内皮生长因子A水平，以及对受影响的颞下颌关节组织进行组织学和免疫组化检查，将两组的结果进行比较，有研究发现在滑膜软骨瘤病的人群中，聚蛋白多糖、白细胞介素6和血管内皮生长因子A的浓度显著升高；免疫组织化学染色分析显示，骨性结节周围的滑膜细胞活跃表达血管内皮生长因子A。聚蛋白多糖的升高是由于在病变关节中已分化为软骨的滑膜细胞释放出来的；而白细胞介素6和血管内皮生长因子A被认为在滑膜软骨瘤病的病理中起着重要的作用。
2.3.5 原发性以及继发性滑膜软骨瘤病的鉴别诊断 原发性滑膜软骨瘤病没有明显的软骨或滑膜损伤，通常是在关节腔内形成大量的软骨或骨性软骨的游离体；而继发性滑膜软骨瘤病是由关节软骨或骨赘生物在关节病变中分离出来的，如骨软骨炎、骨关节炎和骨、软骨骨折等。继发性滑膜软骨瘤病的关节内游离体通常比原发性更少且大小更多变[10]。
通过组织病理学检查可进一步鉴别。原发性滑膜软骨瘤病的钙化游离体呈结节状，软骨细胞饱满，钙化不规则，游离体均含有增殖细胞核抗原阳性软骨细胞。而继发性滑膜软骨瘤病中的钙化游离体则出现均匀的软骨细胞和组织周围环形钙化[19]。一般来说，原发性滑膜软骨瘤病的侵蚀性更强[20]。
2.3.6 与其他疾病的鉴别诊断 滑膜软骨瘤病可能恶化病变为滑膜软骨肉瘤。滑膜软骨肉瘤出现在关节腔内，二者的临床表现和影像学表现十分相似，用传统的诊断方法难以鉴别。此时可采用组织病理学检查：滑膜软骨肉瘤会出现坏死区域，这也是病变恶化的标志。在健康骨与肿瘤的接触面上，滑膜软骨瘤病是从边缘开始侵蚀骨，滑膜软骨肉瘤则呈现从骨髓中开始侵蚀的典型现象。滑膜软骨肉瘤很少由滑膜软骨瘤病引起，如果有多发性复发、病变迅速扩大、关节外伸展或骨髓侵犯清晰，则可考虑滑膜软骨肉瘤[10]。越早诊断出滑膜软骨肉瘤，对于临床治疗就越有帮助[17]。
如上所述，尽管先进的成像技术和高清晰度的关节镜设备对于临床诊断滑膜软骨瘤病大有裨益，但是最终的确诊必须要等到组织学检查有证据表明滑膜有软骨的化生[12，18]。除此之外，体格检查、神经血管检查及滑液分析等在滑膜软骨瘤病的诊断中也能发挥一定的作用。
2.4 滑膜软骨瘤病的治疗
2.4.1 概述 滑膜软骨瘤病的分期在临床治疗中具有指导意义。根据Milgram等[21]提出的分期方法：第1阶段，关节腔内无明显游离体，此阶段行病变滑膜切除；第2阶段滑膜继续增生，关节腔内出现游离体，此阶段行游离体摘除和病变滑膜切除；第3阶段滑膜炎症消失，关节腔内出现大量游离体，此阶段行游离体清扫。
在滑膜软骨瘤病的治疗中，手术是最有效的方式。虽然滑膜软骨瘤病是良性疾病，但仍存在5%的恶变率，且恶变后常表现出易复发及易转移的特点。建议早期施行手术治疗，防止其恶变。但对于某些特殊部位的病变，考虑到其特殊情况，不建议施行积极的手术干预，Lui等[22]提出的以保全功能为目的、尽力提高患者生活质量的手术治疗方式对医师在进行滑膜软骨瘤病的治疗时有一定的参考价值。
目前常采用的手术方式有开放性手术和关节镜手术2种，二者各有所长，根据实际情况适用于不同的病变部位，有时又结合在一起使用。作为辅助治疗，放射性核素法是可行的；在一些文献中还描述了经皮放射疗法。
2.4.2 开放性手术 开放性手术虽然创口较大，术后易发生股骨头坏死、术后恢复时间长等缺点[23]，但具有易避开重要神经血管的优越性。由于发生位置的不确定性，导致关节镜手术很难实施，目前仍然以开放性手术为首选[24-25]。可以采用滑膜切除、关节盘切除、切开术及髁突切除等手术切除游离体。手术方式的选择取决于损伤的部位和滑膜的状况。根据病情和症状，一些患者可能需要使用颞部皮瓣进行椎间盘切除和带肌筋膜重建的切除[8]。
在Frank等[26]的描述中，由于原发性滑膜软骨瘤病压迫尺神经，此案例中作者建议做开放性手术，以求在清创的时候具有更好的视野来保护尺神经。对于游离体较大且成片出现在关节腔内的情况，Startzma等[27]建议进行开放性手术治疗。对于一些无法使用关节镜和发生严重病变的部位，也提倡实施开放性手术。
2.4.3 关节镜 关节镜手术一经出现就显示出了极大的优越性，在滑膜软骨瘤病的治疗中发挥了极大的作用，具有创口小、清创彻底、益愈合、恢复快和预后良好等特点。关节镜手术的治疗目标包括减少疼痛和限制早期骨关节炎的发展。有研究发现，大多数患者可以通过关节镜下切除游离体，并用常规双极电烙或射频装置凝固受影响的滑膜[28]。复发率为3%-23%，复发可能与不完全切除有关。Li等[29]的研究中32例髋关节滑膜软骨瘤病患者采用关节镜治疗。所有切口均愈合，未发生不良反应。所有患者随访16-48个月(平均33.8个月)，末次随访时臀部Harris评分为(92.6±6.7)分，显著高于术前[(63.2±8.3)分]，差异有显著性意义(P=0.006)，在所有病例中X射线胶片均未显示复发。
对于较大游离体，通过关节镜进行术中碎瘤而后逐个取出小的瘤体也是可取的[27]。不仅如此，关节镜对一些罕见的发生部位具有良好的治疗效果。在手足等处发生的腱鞘滑膜软骨瘤病极为罕见，Lui等[22]的案例表示，在关节镜下用刨刀可轻松摘除腱鞘中的游离体，并沿着静脉对整个腱鞘进行追踪。这显示出关节镜探查范围广、应用灵活的特点。据文献陈述，关节镜手术后患者恢复期比开放性手术短，且一般情况下预后良好。但由于高复发性[30-31]，患者可能需要重复接受关节镜下手术。据Tissot等[32]的研究，59%的患者对重复关节镜检查持非常满意或满意的态度，65%滑膜软骨瘤病愿意再次接受手术，但由于其研究中样本容量有限，所以这种说法的参考价值有待商榷。在de Sa等[33]的系统评价中认为关节镜下滑膜切除术治疗髋关节滑膜软骨瘤病安全有效，平均复发率为7.1%。关节镜手术和开放性手术治疗滑膜软骨瘤病的优缺点对比见表2。
2.4.4 关节镜与传统手术结合 单独的开放性手术主要适合严重病变需大规模切除、病变位置深周围关节缝隙窄小导致关节镜无法伸入等情况。在临床操作中，对于一些特殊的案例考虑采用开放性切口结合关节镜治疗的方式。Bai等[34]报道的颞下颌关节滑膜软骨瘤病手术治疗中，采用开放式切口结合关节镜技术，既清理了浅部的游离体、彻底切除了病变滑膜，同时摘除了深部内侧凹槽的游离体，避免了髁突的切除，降低了手术伤害，有利于术后愈合。
2.4.5 关节置换 对伴有严重的关节炎不良反应的患者，必要时应施行关节置换。在Houdek等[30]的研究中，20例滑膜软骨瘤病患者接受全膝关节置换术，5年无病生存率为73%。平均随访7年，其中有2例患者(10%)截肢，5例患者(25%)复发，9例患者(45%)出现不良反应，最常见的是膝关节活动减少患者有7例。患者平均术前膝关节运动范围为73°，术后改善至97°。患者膝关节协会评分和功能评估从术前的35分和42分改善到74分和67分。由此可见，关节置换可以改善滑膜软骨瘤病患者的功能和膝关节活动范围，然而其复发和不良反应的发生率很高。
2.4.6 预后 滑膜软骨瘤病的预后依赖于发生位置、严重程度、疾病阶段和手术程序。滑膜软骨瘤病的分型是复发的重要危险因素。由于更恶性的化生行为，原发性滑膜软骨瘤病表现出较高的复发率；而继发性滑膜软骨瘤病由于缺乏启动因子，通常不呈现侵袭性，复发的可能性较小。Leite等[8]的研究中，颞下颌关节的继发性滑膜软骨瘤病患者没有复发的迹象或症状，并且在12个月的随访中呈现令人满意的张口动作。
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