全髋关节置换SuperPATH与传统后侧入路疗效差异的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1300

中国组织工程研究 ›› 2019, Vol. 23 ›› Issue (24): 3901-3908.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.1300

• 骨与关节循证医学 evidence-based medicine of the bone and joint • 上一篇下一篇

全髋关节置换SuperPATH与传统后侧入路疗效差异的Meta分析

车先达¹，韩鹏飞¹，顾晓东¹，高阳阳¹，陈韬予¹，李鹏翠²

¹山西医科大学第二临床医学院，山西省太原市 030001；²山西医科大学第二医院骨与软组织损伤修复实验室，山西省太原市 030001

出版日期:2019-08-28 发布日期:2019-08-28
通讯作者: 李鹏翠，博士，副主任技师，山西医科大学第二医院骨与软组织损伤修复实验室，山西省太原市 030001
作者简介:车先达，男，1992年生，安徽省凤阳县人，汉族，2016安徽医科大学第一临床医学院毕业，主要从事骨与软组织损伤与修复的研究。
基金资助:
国家自然科学基金青年基金(81601949)，项目负责人：李鹏翠|山西省回国留学人员科研资助项目(2016-118)，项目负责人：李鹏翠|山西省高等学校科技创新项目(20161119)，项目负责人：李鹏翠|山西医科大学科技创新基金(01201509)，项目负责人：李鹏翠

Clinical outcomes of SuperPATH approach versus traditional posterior approach in total hip arthroplasty: a meta-analysis

Che Xianda¹, Han Pengfei¹, Gu Xiaodong¹, Gao Yangyang¹, Chen Taoyu¹, Li Pengcui²

¹Department of Orthopedics, the Second Clinical Medical College of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, Shanxi Province, China; ²Laboratory for Bone and Cartilage Injury Repair of the Second Clinical Medical College of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, Shanxi Province, China

Online:2019-08-28 Published:2019-08-28
Contact: Li Pengcui, MD, Associate chief technician, Laboratory for Bone and Cartilage Injury Repair of the Second Clinical Medical College of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, Shanxi Province, China
About author:Che Xianda, Department of Orthopedics, the Second Clinical Medical College of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, Shanxi Province, China
Supported by:
the National Natural Science Foundation for the Youth of China, No. 81601949 (to LPC)| the Shanxi Provincial Returned Overseas Students Research Project, No. 2016-118 (to LPC)| the Shanxi Provincial Higher Education Technology Innovation Project, No. 20161119 (to LPC)| the Science and Technology Innovation Foundation of Shanxi Medical University, No. 01201509 (to LPC)

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

全髋关节置换：是以人工合成的髋关节假体代替已损坏的股骨头和髋臼，以恢复髋关节的活动和负重功能的一种手术，被认为是目前改善创伤和终末期退行性关节疾病患者生活质量最成功的骨科重建手术之一。

SuperPATH入路：2011年美国亚利桑那州James Chow博士首创了SuperPATH入路技术，于2014年被国内引进并受到骨科医师的广泛关注。SuperPATH比传统手术相比多了很多优势：手术切口短，长度为 6-8 cm；外旋肌不需要被切断，可从臀小肌和梨状肌的间隙进入，髋关节周围所有的肌肉功能几乎不受损害；关节囊基本完整；在手术操作过程中不用外科脱位。

摘要

背景：全髋关节置换SuperPATH入路比传统手术相比多了很多优势，但是其是否具有和传统后侧入路一样的良好疗效仍存在争议。

目的：通过Meta分析比较SuperPATH与传统后侧入路行全髋关节置换的临床疗效差异。

方法：检索国内外于2016至2018年已发表的临床对照研究。所检索的数据库包括Embase、PubMed、Central、Cinahl、PQDT、Cochrane Library、中国知网、维普、万方、CBM等数据库。提取数据后，采用Review Manager 5.3 软件进行数据分析。

结果与结论：①依据以上检索策略，最终纳入16篇文献；②通过比较发现，在行全髋关节置换时，SuperPATH入路术后Harris髋关节评分[95%CI(3.34，5.90)，P < 0.001]及手术所需时间[95%CI(3.30，20.26)，P=0.007]多于传统后外侧入路，差异均有显著性意义；③而SuperPATH入路术后髋关节活动度[95%CI(1.28，-1.40)，P < 0.000 1]、术后目测类比评分[95%CI(-2.99，-1.49)，P < 0.001]、手术切口长度[95%CI(-7.00，-4.70)，P < 0.001]、手术失血量[95%CI(-131.97，-92.87)，P < 0.001]均小于传统后外侧入路组，差异均有显著性意义；④SuperPATH入路术后首次负重时间[95%CI(-93.94，-64.55)，P < 0.001]短于传统后外侧入路组，差异有显著性意义；⑤结果表明，SuperPATH入路较传统后外侧入路行全髋关节置换具有更好的效果，尤其是在Harris髋关节评分、目测类比评分、手术切口长度、手术失血量及术后首次负重时间等方面。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0003-0290-5615(车先达)

关键词: 全髋关节置换, SuperPATH入路, 后外侧入路, Harris髋关节评分, 目测类比评分, 切口长度, 失血量, 术后首次负重时间, 国家自然科学基金

Abstract:

BACKGROUND: SuperPATH approach in total knee arthroplasty has many advantages over traditional surgery, but whether it has the same good efficacy as traditional posterior approach is still controversial.

OBJECTIVE: To compare the clinical efficacy between SuperPATH approach and traditional posterior approach in the treatment of total hip arthroplasty by meta-analysis.

METHODS: The clinical controlled trials published from 2016 to 2018 were retrieved. The retrieval was performed in the databases of Embase, PubMed, Central, Cinahl, PQDT, Cochrane Library, CNKI, VIP, WanFang and CBM. Review Manager 5.3 software was used for data analysis.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Sixteen eligible articles were included. (2) Results analysis showed that the SuperPATH approach was superior to traditional posterior approach in Harris hip score [95%CI (3.34, 5.90), P < 0.001], and operation time [95%CI (3.30, 20.26), P=0.007]. (3) The SuperPATH approach was inferior to posterior approach in range of motion [95%CI (1.28, -1.40), P < 0.000 1], Visual Analogue Scale score [95%CI (-2.99, -1.49), P < 0.001], incision length [95%CI (-7.00, -4.70), P < 0.001], and blood loss [95%CI (-131.97, -92.87), P < 0.001]. (4) The first weight-bearing time in the SuperPATH approach was shorter than that in the posterior approach [95%CI (-93.94, -64.55), P < 0.001]. (5) These results indicate that the SuperPATH approach in total hip arthroplasty can achieve better effect than traditional posterior approach, especially in Harris hip score, Visual Analogue Scale score, incision length, blood loss, and first weight-bearing time.

Key words: total hip arthroplasty, SuperPATH approach, posterior approach, Harris hip score, Visual Analogue Scale score, incision length, blood loss, first weight-bearing time, the National Natural Science Foundation of China

中图分类号:

R459.9

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R459.9

车先达，韩鹏飞，顾晓东，高阳阳，陈韬予，李鹏翠. 全髋关节置换SuperPATH与传统后侧入路疗效差异的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(24): 3901-3908.

Che Xianda, Han Pengfei, Gu Xiaodong, Gao Yangyang, Chen Taoyu, Li Pengcui.

Clinical outcomes of SuperPATH approach versus traditional posterior approach in total hip arthroplasty: a meta-analysis

[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(24): 3901-3908.

图/表（结果） 4

2.1 纳入的研究特征及质量评价 依据上述检索策略，共检索到相关文献60篇。通过阅读文题和摘要，排除重复文献21篇，初筛出39篇相关文献；进一步阅读全文，并严格按照纳入标准和排除标准进行筛查，最终纳入16篇文献^[10-25]。各纳入文献研究均比较了患者年龄、病程等基线情况，具有可比性(P > 0.05)。文献筛选流程及结果见图1，纳入文献研究的基本特征见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 术后Harris髋关节评分的比较 Harris髋关节评分是由Harris于1969年提出的一套适用于各种髋关节疾病疗效评价的评分，包括疼痛、功能、畸形和关节活动度4个方面，采用标准的百分制评分，是目前国内外最常用的髋关节评分方法。纳入的14篇文献对于SuperPATH入路与传统后外侧入路行全髋关节置换术的术后髋关节功能评分(Harris髋关节评分)做了比较^{[10-13，15-19，21-25]}，并根据具体时间不同分了亚组，此结局指标为连续性变量。因为各研究结果间存在异质性(I²> 50%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。

结果显示，在行全髋关节置换时，SuperPATH入路术后Harris髋关节评分在术后1周[95%CI(3.56，13.22)，P=0.000 7]、1个月[95%CI(1.84，5.50)，P < 0.001]、6周[95%CI(9.21，13.14)，P < 0.001]、3个月[95%CI(1.10，7.26)，P=0.008]等时间点均高于传统后外侧入路，其差异均有显著性意义。其余时间点Harris髋关节评分均相当，其差异均无显著性意义。总的来说SuperPATH入路术后Harris髋关节评分高于传统后外侧入路，其差异有显著性意义[95%CI(3.34，5.90)，P < 0.001]，见图2。亚组之间异质性较大(I²=96%)，考虑是由于各纳入文献随访时间跨度较大导致了亚组之间存在偏倚的潜在风险，因此才进行了亚组分析和敏感性分析。

2.2.2 术后髋关节活动度的比较髋关节活动度的测量目的在于确定术后是否有髋关节活动受限及关节活动受限的程度，对于发现影响关节活动的原因以及判定可能康复的程度提供了理论依据，也是临床医师用来判断手术疗效的常用指标之一。纳入的5篇文献对于SuperPATH入路与传统后外侧入路行全髋关节置换术后活动度做了比较^{[10-12，19，21]}，并根据活动度具体种类分了亚组，此结局指标为连续性变量。因为各研究结果间异质性不大(I²< 50%)，故采用固定效应模型进行Meta分析。

结果显示，在行全髋关节置换术时，SuperPATH入路术后髋关节前倾活动度小于传统后外侧入路[95%CI(-1.45，-0.51)，P < 0.000 1]，两者差异有显著性意义。而外展角活动度相当其差异无显著性意义[95%CI(-1.09，1.52)，P=0.75]。总的来说SuperPATH术后髋关节活动度小于传统后外侧入路[95%CI(-1.28，-0.40)，P=0.000 2]，两者差异有显著性意义，见图3。亚组之间异质性小(I²=0%)，考虑是由于各亚组之间数据同质性较好。

2.2.3 术后目测类比评分的比较目测类比评分在中国临床上广泛用于疼痛的评估。纳入的4篇文献对于SuperPATH入路与传统后侧入路行全髋关节置换术后目测类比评分做了比较^{[10，16-17，22]}，并根据具体时间不同分了亚组，此结局指标为连续性变量。因为各研究结果间存在异质性(I²> 50%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。

结果显示，在行全髋关节置换术时，SuperPATH入路术后目测类比评分在术后24 h[95%CI(-3.83，-1.28)，P < 0.001]、7 d[95%CI(-2.33，-1.33)，P < 0.001]等时间点均低于传统后外侧入路，其差异均有显著性意义。总的来说SuperPATH入路术后目测类比评分低于传统后外侧入路，其差异有显著性意义[95%CI(-2.99，-1.49)，P < 0.001]，见图4。亚组之间异质性较大(I²=91%)，考虑是由于各纳入文献目测类比评分时间跨度较大导致了亚组之间存在偏移的潜在风险，因此才进行了亚组分析和敏感性分析，结果显示各亚组之间的数据趋向性一致。

2.2.4 手术切口长度的比较手术切口长度是临床患者关注的重点之一，也是评判手术创伤大小的最常用的指标之一。纳入的13篇文献对于SuperPATH入路与传统后外侧入路行全髋关节置换的手术切口长度进行比较^{[10-14，16，18-21，23-25]}，此结局指标为连续性变量。因为各研究结果间存在异质性(I²> 50%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。

结果显示，在行全髋关节置换术时，SuperPATH入路手术切口长度小于传统后外侧入路[95%CI(-7.00，-4.70)，P < 0.001]，其差异有显著性意义，见图5。

2.2.5 手术所需时间的比较手术所需时间是由众多因素决定的，其中包括手术入路、术中配合以及术者对手术的熟练度等。纳入的15篇文献对于SuperPATH入路与传统后外侧入路行全髋关节置换术手术所需时间做了比较^{[10-16，18-25]}，此结局指标为连续性变量。因为各研究结果间存在异质性(I²> 50%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。

结果显示，在行全髋关节置换术时，SuperPATH入路手术所需时间长于传统后外侧入路[95%CI(3.30，20.26)，P=0.007]，其差异有显著性意义，见图6。

2.2.6 手术失血量的比较手术失血量是仅次于手术切口长度临床医护用来评价手术疗效的重要指标。纳入的16篇文献对于SuperPATH入路与传统后外侧入路行全髋关节置换术手术失血量做了比较^[10-25]，并根据术中失血和术后引流分了亚组，此结局指标为连续性变量。因为各研究结果间存在异质性(I² > 50%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。

结果显示，在行全髋关节置换术时，SuperPATH入路术中失血[95%CI(-138.92，-101.91)，P < 0.001]和术后引流[95%CI(-135.05，-46.24)，P < 0.001]均低于传统后外侧入路，其差异有显著性意义。总的来说SuperPATH入路手术失血量低于传统后外侧入路，其差异有显著性意义[95%CI(-131.97，-92.87), P < 0.001]，见图7。由于各纳入文献术中和术后2个时间段对于手术入路疗效评价的影响不同，因此才进行了亚组分析，结果显示亚组之间异质性较大(I²=99%)，但亚组之间的数据趋向性一致。

2.2.7 术后首次负重时间的比较术后首次负重时间是患者行全髋关节置换术后行早期康复的重要评价指标。术后首次负重时间越短，患者卧床并发症发生率越低，越有利于术后康复功能锻炼。纳入的9篇文献对于SuperPATH入路与传统后外侧入路行全髋关节置换术后首次负重时间做了比较^{[11，13-14，16，18，20，22-24]}，此结局指标为连续性变量。因为各研究结果间存在异质性(I²> 50%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。

结果显示，在行全髋关节置换术时，SuperPATH入路术后首次负重时间短于传统后外侧入路，其差异有显著性意义[95%CI(-93.94，-64.55)，P < 0.001]，见图8。

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引言

全髋关节置换是以人工合成的髋关节假体代替已损坏的股骨头和髋臼，以恢复髋关节的活动和负重功能的一种手术，被认为是目前改善创伤和终末期退行性关节疾病患者生活质量最成功的骨科重建手术之一^[1]。以往认为该手术的主要适应证是各类严重的髋关节疾病患者，年龄主要集中在60-75岁之间^[2]。随着髋关节假体制造技术和国内医生手术技术的进步，该手术的适用年龄和适应证也被逐渐放宽，髋关节强直、各种类型髋关节炎、陈旧性股骨颈骨折、骨肿瘤、股骨头缺血性坏死等均可通过该术式得到良好的临床效果^[3]。然而传统的全髋关节置换术有其不足之处，如切口较长、组织损伤大、围术期失血量增加、术后康复延迟等，其中后外侧入路是目前全髋关节置换手术入路中临床上应用最广泛的传统术式，但仍有短期内需要体位限制、术后关节功能恢复时间长、术后关节脱位率高等不足，离现在全髋关节置换术后“快速康复”“精准”“微创”等理念的要求有一定的距离^[4-5]。近年兴起的SuperPATH微创全髋关节置换入路由于其切口小、术中出血少等优点已于2014年被国内引进并受到骨科医师的广泛关注。SuperPATH比传统手术相比多了很多优势：手术切口短，长度6-8 cm；外旋肌不需要被切断，可从臀小肌和梨状肌的间隙进入，髋关节周围所有的肌肉功能几乎不受损害；关节囊基本完整；在手术操作过程中不用外科脱位^[6-7]。但是其是否具有和传统后侧入路一样的良好疗效，仍存在争议^[8-9]。因此文章拟通过Meta分析的方法系统比较二者的差异，以期为临床提供一定的理论依据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 一般资料 研究对象包括国内外于2016至2018年已发表的临床对照研究(2011年美国亚利桑那州James Chow博士首创了SuperPATH入路技术，而国内于2015年5月才完成江苏省的首例SuperPATH微创全髋关节置换，故检索时间从2016年始)。根据患者病史、体格检查及影像学检查确诊为各类严重的髋关节疾病患者包括陈旧性股骨颈骨折、各种类型髋关节炎等需要行髋关节置换的患者。

排除年龄小于50岁，有严重精神疾病的或其他基础疾病的和局部皮肤条件不允许接受全髋关节置换术的患者。

干预措施为SuperPATH入路或传统后侧入路手术治疗。

结局指标为术后Harris髋关节评分、术后髋关节活动度、术后目测类比评分、手术切口长度、手术所需时间、手术失血量、术后首次负重时间。

文献中未提供足够相关数据、重复报告、综述类文献等均排除在外。

1.2 检索策略 所检索的数据库包括Embase、PubMed、Central、Cinahl、PQDT、Cochrane Library、中国知网、维普、万方、CBM等数据库。手工检索杂志目录以及参考文献，努力查找灰色文献如未发表的学术论文，专著中的章节等。同时不限制语言搜索所有相关文献，必要时进行翻译。中文检索关键词为SuperPATH，后外侧入路，全髋关节置换术，检索策略为“SuperPATH”并且“传统后侧入路”并且“全髋关节置换术”。英文检索关键词为Supercapsular percutaneously assisted total hip，SuperPATH，posterior，total hip arthroplasty，total hip replacement，检索策略为Supercapsular percutaneously assisted total hip OR SuperPATH AND posterior AND total hip arthroplasty OR total hip replacement。

1.3 数据提取 由2名医师各自进行提取，提取内容包括作者、发表年份、样本量、干预措施、随访时间、结局指标。

1.4 纳入文献质量评价 由2名医师对纳入文献进行独立分析，如遇分歧则讨论解决或交由第3位高年资医师共同裁定文献质量。严格按照Cochrane偏倚风险评估标准：①试验设计是否采用了随机原则；②受试者、实施者及测量者是否使用了双盲原则；③试验数据是否完整可信；④是否采用了分配隐蔽法；⑤试验是否采用了选择性数据报告方法；⑥其他偏倚因素。

同时根据改良Jadad量表评价文献质量，总分7分，充分随机2分，随机化隐藏2分，双盲原则2分，失访1分，文献总分≥4分为高质量病例研究文献。

1.5 统计学分析 使用Cochrane协作网提供的Review manager 5.3软件对提取的数据进行Meta分析。二分类变量采用比值比(odds ratio，OR)及95%可信区间(confidence interval，CI)表示，连续性变量采用均数差(mean difference，MD)或标准化均数(standard mean difference，SMD)及95%CI表示，计算I²值来检验不同研究之间的异质性，当I²< 50%时，提示研究间的异质性较小，则采用固定效应模型(fixed effect)；若I²> 50%时，提示研究间的异质性较大，此时分析异质性原因，并采用随机效应模型(random effect)。通过去除某些研究进行敏感性分析，制作漏斗图评估发表偏倚。P ≤ 0.05为差异有显著性意义。

讨论

迄今为止，伴随着国内人口社会进入老龄化，每年因各种严重髋关节疾病需要行全髋关节置换的患者日渐增多^[26-27]。国内从1970年前后开始使用人工全髋关节置换术治疗髋部疾病，经过近50年的发展，在国内二级以上医院已可广泛开展该术式^[28]。目前常用的手术入路有 3 种：后外侧入路、直接外侧入路和前外侧入路^[29]。传统的全髋关节置换常用后外侧入路因它具有对髋部结构干扰最小、破坏最少，不损伤臀中肌，股骨侧暴露良好及操作简便等优点^[30-31]；但是后外侧入路仍然要切断闭孔内肌、梨状肌和上、下孖肌，会导致患者术后疼痛加重、术后髋关节功能锻炼时间延迟，造成部分患者遗留异位骨化、慢性疼痛或者髋部外展受限等不良后果^[32-33]。而且由于髋关节的后方稳定结构遭到了破坏，理论上其发生后脱位的可能性也会随之增高^[34-35]。因此，临床上需要一种切口更小、创伤更少、恢复更快的手术方式，同时通过降低生理损害更好地维持内环境的稳态，SuperPATH入路应运而生。SuperPATH入路是从梨状肌与臀小肌间隙进入，切开关节囊，暴露髋关节，切口位于髋关节后上方，是一种微创小切口入路^[36-37]。因为该入路切口小，术中失血量少，从肌间隙进入不切断任何肌肉、肌腱，不损伤外旋肌群，减少了髋周软组织的损害，最大程度上保留了关节囊的完整性，所以可有效地防止术后髋关节后脱位等并发症的发生同时为术后早期康复锻炼和功能恢复打下了了良好的基础^[38-40]。

此次Meta分析目的在于比较SuperPATH入路与传统后侧入路行全髋关节置换的临床疗效差异，选择的术后髋关节功能评分(Harris髋关节评分)、术后髋关节活动度、术后目测类比评分、手术切口长度、手术所需时间、手术失血量、术后首次负重时间等7个结局指标，力求全面细致比较二者之间疗效的差异性。通过比较发现，SuperPATH入路术后Harris髋关节评分[95%CI(3.34，5.90)，P < 0.001]及手术所需时间[95%CI(3.30，20.26)，P=0.007]多于传统后外侧入路，两者差异均有显著性意义。Superpath组Harris髋关节评分较高可能是因为术后康复锻炼的时间较早，而Superpath组手术时间较长可能是因为手术切口小，手术操作复杂。SuperPATH入路术后髋关节活动度[95%CI(-1.28，-0.40)，P=0.000 2]、术后目测类比评分[95%CI(-2.99，-1.49), P < 0.001]、手术切口长度[95%CI(-7.00，-4.70)，P < 0.001]、手术失血量[95%CI(-131.97，-92.87)，P < 0.001]及术后首次负重时间[95%CI(-93.94，-64.55)，P < 0.001]均少于传统后外侧入路组，其差异有显著性意义。因为Superpath入路是微创入路，所以手术切口小，随之而来的是更低的手术失血量，术后疼痛评分及更快的术后首次负重。此次分析一定程度上表明了SuperPATH入路的优势，但2种术式的疗效差异，更多地体现在不同国家与地区之间、不同临床医生个人习惯与术式喜好、教育程度及技术熟练掌握程度等因素所导致的差异，还需不断地总结归纳2种入路的优缺点。

此次Meta分析系统评价共纳入16篇文献，其方法学质量评价结果较高，多为回顾性研究。因为此次研究的目的在于比较行髋关节置换时2种手术方式的差异，因此要求患者知情同意，涉及到具体治疗方案的选择和医学伦理问题时，也是造成文献质量评价低，不可避免产生偏倚，影响Meta分析结论的可靠性。作者选择的结局评价指标中，同一评价方式最多纳入文献16篇，少则只有4篇，组间异质性也会略有增加。因此，上述结论尚需更多的大样本随机对照研究进一步加以验证。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全髋关节置换SuperPATH与传统后侧入路疗效差异的Meta分析

Clinical outcomes of SuperPATH approach versus traditional posterior approach in total hip arthroplasty: a meta-analysis

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