体外冲击波治疗疼痛性肩关节挛缩症的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.28.025

摘要/Abstract

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文题释义：
肩关节周围炎：主要痛点在肩关节周围，故称肩关节周围炎，起病多因肩关节周围组织，如肌膛、滑囊等受冷冻、外伤、感染所致。不少患者是由风湿病引起的。其主要症状为颈肩持续疼痛，患侧上肢抬高、旋转、前后摆动受限，遇风遇冷感觉有沉重隐痛。如不及时治疗，拖延日久可使关节粘连，患侧上肢变细，无力甚至形成失用性萎缩。
滑囊：滑囊是结缔组织中的囊状间隙，是由内皮细胞组成的封闭性囊，内壁为滑膜，有少许滑液。少数与关节相通，位于关节附近的骨突与肌腱或肌肉、皮肤之间。凡摩擦力或压力较大的地方，都可有滑囊存在，其作用主要是有利于滑动，从而减轻或避免关节附近的骨隆突和软组织间的摩擦和压迫。常见的滑囊炎可分为损伤性滑囊炎、感染性滑囊炎、痛风性滑囊炎。

摘要
背景：目前尚缺乏冲击波治疗疼痛性肩关节挛缩症的证据。
目的：系统评价体外冲击波治疗(ESWT)对疼痛性肩关节挛缩症的治疗作用。
方法：计算机检索PubMed、ScienceDirect、The Cochrane Library、Embase、Web of knowledge、CNKI、万方、维普等数据库、会议资料、临床试验等中关于冲击波治疗疼痛性肩关节挛缩症的随机研究，检索时间均从建库至2016年5月10日。文献筛选关于体外冲击波治疗疼痛性肩关节挛缩症的随机对照试验(RCT)或随机对照交叉试验。采用RevMan 5.0软件进行Meta分析，并应用Stata11.0软件进行Berg检验及Egger检验来评估发表偏倚。连续性变量采用SMD及95%可信区间表示，二分类变量采用OR及95%可信区间表示。
结果与结论：最终纳入11项研究，共816例受试者。①体外冲击波可有效减轻肩关节疼痛症状(P < 0.05，I²=54%)；②除去药物治疗为对照的研究进行敏感性分析，结果无明显变化；③相对常规康复，体外冲击波治疗可更加有效扩大肩关节前屈、外展、内旋及外旋活动度。前屈(P < 0.05，I²=28%)；外展(P < 0.000 01，I²=17%)；内旋(P < 0.05，I²=0%)；外旋(P < 0.05，I²=43%)；冲击波治疗扩大肩关节后伸的证据不充分；④体外冲击波可提高疼痛性肩关节挛缩症治疗有效率(P < 0.05，I²=0.0%)，以及治愈率(P < 0.05，I²=0.0%)。冲击波组与对照组脱落率无明显差异；⑤结果说明，体外冲击波可有效减轻疼痛性肩关节挛缩症疼痛症状，扩大肩关节前屈、外展及内外旋活动度，提高疼痛性肩关节挛缩症治疗有效率及治愈率。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程
ORCID: 0000-0002-4510-399X(陈文华)

关键词: 组织构建, 组织工程, 冲击波, 疼痛性肩关节挛缩症, 疼痛, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: There is a lack of evidence about the application of extracorporeal shock wave therapy (ESWT) in frozen shoulder contracture syndrome.
OBJECTIVE: To systematically assess the effectiveness of ESWT for frozen shoulder.
METHODS: A computer-based online search of PubMed, ScienceDirect, The Cochrane Library, Embase, Web of knowledge, CNKI, WanFang and CqVip databases was performed for articles related to ESWT for frozen shoulder published before May 10, 2016. Randomized controlled trials or randomized controlled crossover trials were screened. The Meta-analysis was conducted using RevMan 5.0 software, and publication bias was assessed by Berg and Egger tests on Stata11.0 software. The continuous variables were expressedas standard mean difference (SMD) and 95% confidence interval (CI), and binary variables were expressed as odds ratio (OR) and 95% CI.
RESULTS AND CONCLUSION: Eleven trials were enrolled involving 816 participants. ESWT could effectively alleviate shoulder pain (P < 0.05, I²=54%). When excluded the trials of which control groups were medical interventions, the direction of the outcome did not change. ESWT was beneficial for the participants in terms of range of motion except extension, the changes in shoulder flexion (P < 0.05, I²=28%), shoulder abduction (P < 0.000 01, I²=17%), shoulder internal rotation (P < 0.05, I²=0%), shoulder external rotation (P < 0.05, I²=43%). However, there is no evidence of the effectiveness of ESWT versus control (conventional therapy) for improving the range of shoulder extension. ESWT could increase the efficiency of treating frozen shoulder (P < 0.05, I²=0.0%) and efficacy of curing frozen shoulder (P < 0.05, I²=0.0%) compared with other interventions, and with no significant difference in the drop rate. These results indicate that ESWT can effectively alleviate the pain of frozen shoulder, expand the range of shoulder flexion, abduction, internal and external rotation, as well as improve the therapeutic efficiency and cure rate in the treatment of frozen shoulder.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

Key words: High-Energy Shock Waves, Shoulder Joint, Pain, Meta-Analysis

中图分类号:

R318

朱昌娥，魏嵘，章赛吉，陈文华，余波. 体外冲击波治疗疼痛性肩关节挛缩症的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(28): 4585-4592.

Zhu Chang-e, Wei Rong, Zhang Sai-ji, Chen Wen-hua, Yu Bo. Effectiveness of extracorporeal shock wave therapy for frozen shoulder: a Meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(28): 4585-4592.

图/表（结果） 5

2.1 文献检索结果 共检索出3 491篇文献，经过逐层筛选后，最终纳入11个RCT^[22-32]，共816例患者。

2.2 纳入研究的基本特征 见表1。

2.3 纳入研究的方法学质量评价 采用Cochrane协作网中RCT的偏倚风险评价标准进行方法学质量评价^[18]，共有11个RCT被进行质量评价^[22-32]，所纳入的研究中，蔡振宇- 2015^[22]，陈修平-2013^[26]，Chih-Yu-2015^[32]，Vahdatpour- 2014^[31]，覃小东-2013^[25]详细描述了随机序列产生的方法，作者判断为“是”，其他研究只提及随机，未描述随机的方法，作者判断为“不清楚”。只有Vahdatpour-2014^[31]的对照组为伪组，可以做到受试盲法，所以判断为“是”，其他研究者对照组为推拿、局部封闭、超声波、短波等，作者认为无法做到受试者盲法，因此判断为“否”，结果见图1，2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 冲击波与常规治疗减轻疼痛症状的比较 作者提取到10个RCT中相关的数据^[22-31]，经χ²检验，各组研究间有统计学异质性(P=0.02，I²=54%)，采用随机效应模型进行Meta分析。如图3结果显示，与常规治疗相比，包括药物治疗(口服西乐葆、痛点注射)，物理疗法(物理因子治疗、关节松动、推拿、功能锻炼)以及安慰剂对照，冲击波治疗可以在短期减轻疼痛，组间差异有显著性意义[SMD= -1.1，95% CI为(-1.33至-0.87)，P < 0.05]。

2.4.2 冲击波与常规治疗扩大肩关节活动度的比较

外展：作者提取到3个RCT中相关的数据^[22^，²⁹^，^31]，经χ²检验，各组研究间具有统计学同质性(I²=17%，P=0.3)，采用固定效应模型进行Meta分析。如图4结果显示，与常规治疗相比，冲击波治疗可以在短期扩大外展活动度，组间差异有显著性意义[SMD=1.41，95% CI(1.13-1.68)，P < 0.05]。

前屈：作者提取到4个RCT中相关的数据^[25-32]，经χ²检验，各组研究间具有统计学同质性(I²=28%，P=0.24)，采用固定效应模型进行Meta分析。如图5结果显示，与常规治疗相比，冲击波治疗可以在短期扩大肩关节前屈活动度，组间差异有显著性意义[SMD=0.54，95%CI (0.24- 0.84)，P < 0.05]。

后伸：作者提取到3个RCT中相关的数据^[22^，²⁹^，^31]，经χ²检验，各组研究间统计学异质性大(I²=89%，P < 0.000 1)，采用随机效应模型进行Meta分析。如图6结果显示，与常规治疗相比，冲击波治疗扩大肩关节后伸的证据不充分[SMD=0.73，95%CI(-0.14-1.61)，P=0.1]。

内旋：作者提取到5个RCT中相关的数据^[22^，^28-29^，^31-32]，经χ²检验，各组研究间具有统计学同质性(I²=0%，P=0.53)，采用固定效应模型进行Meta分析。如图7结果显示，与常规治疗相比，冲击波治疗可以在短期扩大肩关节内旋活动度，组间差异有显著性意义[SMD=0.49，95%CI (0.3-0.69)，P < 0.05]。

外旋：作者提取到4个RCT中相关的数据^[28-29^，^31-32]，经χ²检验，各组研究间具有统计学同质性(I²=43%，P= 0.15)，采用固定效应模型进行Meta分析。如图8结果显示，与常规治疗相比，冲击波治疗可以在短期扩大肩外旋活动度，组间差异有显著性意义[SMD=0.61，95%CI(0.36- 0.86)，P < 0.05]。

2.4.3 冲击波与常规干预有效率的比较作者提取到3项RCT中相关的数据^[22^，²⁴^，^28]，经χ²检验，各组研究间具有统计学同质性(I²=0%，P=0.5)，采用固定效应模型进行Meta分析。

如图9结果显示，与常规治疗相比，冲击波治疗提高治疗有效率，组间差异有显著性意义[SMD=4.57，95%CI (2.07-10.08)，P < 0.05]。

2.4.4 冲击波与常规治愈率的比较 作者提取到6项RCT中相关的数据^[22-24^，^27-29]，经χ²检验，各组研究间具有统计学同质性(I²=0%，P=0.49)，采用固定效应模型进行Meta分析。如图10结果显示，与常规治疗相比，冲击波组治愈率更高，组间比较差异有显著性意义[SMD=2.48，95%CI (1.74-3.54)，P < 0.05]。

2.4.5 冲击波与常规治疗受试者脱落率的比较 3项研究中有受试者脱落，经χ²检验，各组研究间具有统计学同质性(I²=7%，P=0.34)，采用固定效应模型进行Meta分析。如图11结果显示，组间脱落率差异无显著性意义[OR=1.41，95%CI (0.46-4.35)，P=0.55]。相对于常规治疗，冲击波治疗并没有增加受试者脱落概率。

2.5 亚组分析

2.5.1 冲击波与物理治疗减轻疼痛的比较 由图4可以看出，将药物对照和非药物对照纳入后，各组研究间有统计学异质性(P=0.02，I²=54%)，排除两项药物对照研究(口服西乐葆、痛点注射)，各组研究间无统计学异质性(P=0.49，I²=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。如图12所示，冲击波治疗可以明显减轻疼痛[SMD=-0.95，95%CI (-1.14至-0.07)，P < 0.05]。

2.5.2 冲击波与超声波减轻疼痛的比较 两项研究中对照组为超声波治疗，研究间无统计学异质性(P=0.49， I，采用固定效应模型进行Meta分析。如图13所示，相对于超声波治疗，冲击波可以明显减轻疼痛[SMD= -1.24，95%CI(-1.61至-0.88)，P < 0.05]。²=0%)

2.6 发表偏倚 漏斗图对侧分布，发表偏倚小(见图14)。Berg检验，P =0.474，Egger检验，P=0.976，纳入文章的发表偏倚较小(见图15)。

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引言

材料方法

1.1 检索数据库 计算机检索PubMed、ScienceDirect、The Cochrane Library、Embase、Web of knowledge、CNKI、万方、维普等数据库、会议资料、临床试验数据库中关于冲击波治疗疼痛性肩关节挛缩症的随机对照试验(RCT)，检索时间均从建库至2015年11月10日。

1.2 纳入标准 ①研究类型为随机对照试验(RCT)或随机对照交叉试验；②患者明确诊断疼痛性肩关节挛缩症；③试验组接受冲击波治疗，或接受冲击波+其他治疗。

1.3 排除标准 ①动物实验；②患者诊断为肱二头肌长头肌腱炎、钙化性冈上肌腱炎等，但未明确诊断为疼痛性肩关节挛缩症者；③文献内无结果数据。

1.4 文献筛选与资料提取 由2名研究者按照纳入及排除标准独立筛选文献、并采用统一表格提取资料以及互相复核，如遇分歧进行讨论或参考第3位研究者意见决定^[16]。

提取数据主要内容包括：第一作者、发表年份、研究对象的入选和排除标准、样本量、症状的持续时间、冲击波参数、对照组干预措施、随访，结果等。如原始研究数据描述不清晰或资料缺乏，则尝试通过邮件联系作者加以补充^[16-17]。

1.5 质量评价 采用Cochrane协作网中RCT的偏倚风险评价标准进行质量评价，评价内容包括：①是否随机序列生成；②是否分配方案隐藏；③是否对受试者和工作人员采用盲法；④是否对结果数据的评估采用盲法；⑤结果数据的完整性；⑥选择性报告研究结果；⑦其他偏倚来源^[17]。质量评价由2位研究者独立进行并互相复核，如遇分歧进行讨论或参考第3位研究者意见决定^[16-17]。

1.6 统计学分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0软件进行Meta分析。并采用STATA 11.0软件进行Berg检验及Egger检验来评估发表偏倚。首先采用χ²检验对纳入研究行异质性检验，若P > 0.10，I² < 50%可认为研究结果间具有同质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若P < 0.10，I²≥ 50%，则分析异质性产生的原因，当异质性来源不能用临床异质性和方法学异质性解释时，则采用随机效应模型进行Meta分析；对不能进行合并分析的数据行描述性分析^[16-17]。

对连续性变量指标(疼痛、肩关节活动度)，采用SPADI量表^[18](Shoulder Pain and Disability Index questionnaire)、VAS量表^[19](visual analogue scale)对肩关节疼痛进行评定，采用均数差(SMD)及其95%可信区间为效应分析统计量，对二分类变量(有效率、治愈率、脱落率)，采用《中医病症诊断疗效标准》^[20]或肩关节活动度的疗效评定对治疗的有效率、治愈率进行评定^[21]，采用比值比(OR)及95%可信区间为效应分析统计量。用z检验多个同类研究的合并统计量是否具有统计学意义，根据z值得到该统计量的概率P值。若P ≤ 0.05，则多个研究的合并统计量具有统计学意义；若P > 0.05，则多个研究的合并统计量不具有统计学意义^[16-17]。应用漏斗图分析潜在的发表偏倚，分析偏倚对某一结果的影响时，可做敏感性分析以明确结果的稳定性^[16-17]。另外应用STATA 11.0软件进行Berg检验及Egger检验进一步评估发表偏倚。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程