颈前路间盘切除植骨融合钛板内固定和颈后路单开门椎管成形治疗多节段脊髓型颈椎病：重建后的稳定性

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.27.008

摘要/Abstract

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文题释义：

椎管成形术：在脊髓型颈椎病椎板相应部位设计并作出两侧的槽沟痕；用咬骨钳制成槽沟，设计开门的一侧咬透全层椎板，掀开切透侧椎板减压；并固定保持椎板的“开门”位，掀开侧硬脊膜外用人工硬脊膜和明胶海绵片覆盖。

钛板内固定术：颈椎前路手术中用金属螺钉，钛板将病变节段椎间盘上下节段相邻的椎体连接固定起来的手术，以保证椎间隙中cage位置的稳定。

摘要

背景：目前多节段脊髓型颈椎病治疗的主要目的是解除脊髓的压迫，最大限度恢复颈椎的稳定性。

目的：颈前路间盘切除植骨融合钛板内固定和颈后路单开门椎管成形治疗多节段脊髓型颈椎病的特点分析。

方法：67例多节段脊髓型颈椎病患者按照治疗方式的不同分为2组：经颈前路间盘切除植骨融合钛板内固定组和经颈后路单开门椎管成形组。随访12个月观察两组患者颈椎活动度、颈椎曲度指数等颈椎的稳定性变化，进行轴性症状目测类比评分和JOA评分，分别记录手术时间、出血量及不良反应发生率。

结果与结论：①两组内固定后均丢失部分颈椎活动度，颈后路单开门椎管成形组颈椎活动度丢失量多于颈前路间盘切除植骨融合钛板内固定组(P < 0.05)；②颈前路间盘切除植骨融合钛板内固定组内固定后颈椎曲度指数较内固定前更接近生理曲度(P < 0.05)，颈后路单开门椎管成形组未见明显改善；③两组轴性症状较治疗前明显缓解(P < 0.05)，颈后路单开门椎管成形组轴性症状缓解不如颈前路间盘切除植骨融合钛板内固定组(P < 0.05)；④两组神经功能比治疗前均得到明显改善(P < 0.05)，组间差异无显著性意义(P > 0.05)；⑤术中出血量颈后路单开门椎管成形组明显多于颈前路间盘切除植骨融合钛板内固定组(P < 0.05)；⑥颈前路间盘切除植骨融合钛板内固定组内固定后出现声音嘶哑、吞咽困难发生率为19%，颈后路单开门椎管成形组患者出现伤口感染、脑脊液漏、C₅神经根麻痹发生率为9%；⑦结果说明，颈前路间盘切除植骨融合钛板内固定在恢复颈椎病变节段的生理曲度以及椎间隙高度，重建颈椎的稳定性方面好于颈后路单开门椎管成形，但有出现声音嘶哑和吞咽困难风险。后路单开门椎管成形操作较为简单，但出血量和并发症相对较多。因此需要根据临床医师的操作技巧和患者的实际情况慎重选择治疗方式。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-3311-7665(江泽华)

关键词: 骨科植入物, 脊柱植入物, 多节段脊髓型颈椎病, 颈前路间盘切除植骨融合术, 颈后路单开门椎管成形术, 临床疗效, 并发症

Abstract:

BACKGROUND: The treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy (MCSM) aims at sustaining the spinal cord compression and restoring the stability of the cervical vertebrae at most.

OBJECTIVE: To analyze the clinical characters of anterior cervical discectomy with fusion and expansive open-door laminoplasty for MCSM.

METHODS: Sixty-seven patients with MCSM were divided into two groups, and treated with anterior cervical discectomy with fusion (group A) or posterior cervical expansive open-door laminoplasty (group B). All the patients were followed up for 12 months, and the range of motion of cervical vertebrae, cervical curvature index were observed, as well as the Visual Analogue Scale and Japanese Orthopaedic Association scores were condueted. Moreover, the operation time, blood loss and adverse reactions were recorded.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The loss of range of motion of the cervical vertebrae in the group B was significantly less than that in the group A (P < 0.05). (2) The cervical curvature index in the group A was significantly improved (P < 0.05), but the index had no significant change in the group B. (3) The axial systems were significantly improved in both groups, especially in the group A (P < 0.05). (4) The neurological function was significantly improved in both groups (P < 0.05), which showed no significant difference between two groups (P > 0.05). (5) The intraoperative blood loss in the group B was significantly more than that in the group A (P < 0.05). (6) The incidence of hoarseness and dysphagia in the group A was 19%. The incidence of wound infection, cerebrospinal fluid leakage and C₅ nerve root palsy in the group B was 9%. (7) These results suggest that during choosing an appropriate method for MCSM, surgeons’ skills and patients’ situation should be considered.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Cervical Vertebrae, Internal Fixators, Postoperative Complications, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

江泽华，张学利，朱如森，及宁，曹胜，林雍智，万军，刘岩. 颈前路间盘切除植骨融合钛板内固定和颈后路单开门椎管成形治疗多节段脊髓型颈椎病：重建后的稳定性[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(27): 4306-4311.

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图/表（结果） 3

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引言

材料方法

1.1 设计 分组对照观察。

1.2 时间及地点 病例来源于2011年9月至2013年12月天津市人民医院完成。

1.3 对象 因多节段脊髓型颈椎病在天津市人民医院手术患者67例。其中男性36例，女性31例；年龄40-78岁，平均(55±7)岁；病程1个月-15年，平均(3.1±0.7)年。

1.3.1 入选标准 ①所有患者内固定前均行颈椎正侧位、双斜位、屈伸位X射线检查，颈椎CT和颈椎MRI，明确脊髓致压物来自椎管前方突出的间盘；②出现上下肢麻木无力，胸腹部“束带感”或双足“踩棉感”，Hoffmann sign阳性，肌张力增高，腱反射亢进等脊髓型颈椎病的典型表现；③通过保守治疗3个月临床症状未见明显改善；④累及3个节段的颈椎间盘突出患者，手术指征明显；⑤所有的手术均有同一组手术医师完成。

1.3.2 排除标准神经根型颈椎病和以骨赘为主、伴有后纵韧带骨化、发育性或退变性椎管狭窄，黄韧带肥厚等因素的脊髓型颈椎病患者。

1.4 材料 ①颈椎前路钛板：Sofamor，Medtronic(美国)，表面材质为钛合金材料，强度高、耐蚀性好、耐热性高，生物相容性好。PEEK Cage：Sofamor，Medtronic(美国)，是一种高性能的特种工程塑料，具有耐磨损、耐腐蚀、耐高温、强度高、透X射线、良好的生物相容性等特性优点；②C型臂X光机(西门子，德国)；③手术显微镜(ZEISS，德国)。

1.5 对象

1.5.1 按治疗方式分为两组颈前路间盘切除植骨融合钛板内固定组(ACDF组)：共32例，其中男17例，女15例；平均年龄(53±8)岁。此组患者行常规的ACDF手术方法，暴露完全后，依次切除突出的颈椎间盘、椎体后缘突出的骨刺、后纵韧带，沿着椎体后缘上下潜行减压。将修减好的碎骨植入大小合适的cage中，压紧。撑开椎间隙后，将cage放入，待3个cage均放入指定椎间隙后，在椎体前缘行钛板固定，冲洗后，依次关闭伤口。

颈后路单开门椎管成形组(ELAP组)：共35例，其中男性17例，女性18例；平均年龄(50±8)岁。此组患者行常规的颈后路挂线法单开门椎管成形术。暴露完全后在门轴侧距关节突内缘0.5 cm处咬槽，保留内层椎板骨皮质。在开门侧距棘突0.5 cm处咬透椎板全层皮质，向门轴侧掀开椎板，注意分离硬膜囊与黄韧带之间的粘连，用10号线将椎板悬吊于门轴侧的关节囊上，止血后放置引流后，逐层关闭伤口。

1.5.2 内固定后处理两组患者常规行脱水，营养神经治疗。ACDF组患者内固定后立即佩戴颈托，内固定后第2天下地活动。ELAP组患者24-48 h拔除引流，术后1周颈托固定后下地活动。两组患者均佩戴颈托6-8周，2个月复查后去除颈托。

1.5.3 评估标准

⑴神经功能评分：采用JOA评分评估患者治疗前及治疗后1周，2个月，12个月的神经功能改善情况，计算JOA改善率(rate of improvement of JOA，RIS)=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。

⑵轴性症状评价：对患者行内固定前以及内固定后1周，2个月，12个月的目测类比疼痛评分。

⑶颈椎活动度：在过伸位以及过屈位X射线片的C₂和C₇椎体下缘的连线组成的夹角，夹角之和为活动度，其中(术前活动度-术后活动度)/术前活动度×100%=颈椎活动度减少率(decrease rate of ROM，DROM)。

⑷颈椎曲度指数(cervical curvature index，CCI)：在侧位X射线片C₂-C₇椎体后下角连线，测量长度a，C₃、C₄、C₅、C₆椎体后下角至a的垂线距离为a1、a2、a3、a4。颈椎曲度指数=(a1+a2+a3+a4)/a×100%。

1.6 主要观察指标 ①颈椎活动度、颈椎曲度指数的颈椎稳定性变化；②轴性症状疼痛目测类比评分、JOA评分；③患者手术时间、出血量、住院天数；④不良反应。

1.7 统计学分析 所有数据通过SPSS 19.0软件进行统计学分析。各组内数据比较采取t 检验，组间数据计数资料的比较采取卡方检验。P < 0.05表示差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

对于多节段脊髓型颈椎病的治疗，传统的单开门椎管成形术最早由Hirabayashi介绍。它具有解除脊髓的压迫，扩大椎管的直径，改善脊髓神经局部的血液供应等优点。对于多节段(≥3个)脊髓受压，发育性颈椎管狭窄尤其适用。其主要的作用机制为：脊髓后方的直接减压和使颈部脊髓向后飘移达到间接减压的效果。据报道，在颈椎前突较好的情况下，脊髓最多能向后移动8 mm^[3-4]。

颈椎前路手术主要是解除脊髓前方的致压因素，包括凸出的椎间盘，增生的钩椎关节，椎体后缘的增生的骨刺以及肥厚或骨化的后纵韧带，从而达到脊髓减压的效果。它的优点在于能够恢复病变节段的生理曲度以及椎间隙高度，重建颈椎的稳定性^[5]。因此它符合颈椎正常的生理结构。同时植骨融合，使用钛板内固定病变的节段，使之成为一个整体，为纠正畸形创造了条件。随着手术技术的不断提高，颈前路手术治疗多节段脊髓型颈椎病在临床上使用的越来越广泛^[6]。

两种手术方式均能很好的清除致压物，使受压迫脊髓得到一定程度的膨胀，缓解了脊髓神经受压的表现，因此两组患者内固定后均出现了良好的神经功能改善，其改善率分别为75.4%和73.9%。与文献报道的相符^[7]。但是在轴性症状控制方面，单开门手术后导致颈椎管原有的结构丧失，同时在手术剥离椎旁软组织过程中，不可避免的需要破坏颈椎原有的生物力学结构如颈后部肌肉韧带复合体，关节囊。因此容易引起颈椎鹅颈后突畸形，引起新的轴性症状^[8-9]。颈前路手术从前方入路避开了后方生物力学的结构，因此在轴性症状缓解上要明显优于前者^[10]。

在手术适应证选择方面，脊髓型颈椎病手术治疗的主要目前是完全减去脊髓受压，无论是何种手术方式，解除致压因素均是应该首要考虑的。对于颈椎前路手术，影像学表现为颈椎间盘突出，或伴有轻度的钙化，椎间隙变窄，或存在椎体后缘小骨赘，致压物来自于脊髓前方可以选择颈椎前路手术。它不断可以解除脊髓受压，同时还能兼顾到脊椎的生理曲度。但是对于3个节段的脊髓型颈椎病患者，手术可以去除脊髓的致压物，但是手术节段较多，时间长，手术风险较大，并发症如内植物松动、脱落，脑脊液漏，脊髓损伤等发生率较高，一般不推荐行颈前路手术。后路减压效果显著，手术技术成熟，且时间短，手术风险较小，目前已为多数脊柱外科医生所掌握。但是随着外科技术的发展，上述观念慢慢被改变。侯铁胜等^[11]研究对4节段病变的脊髓型颈椎病患者行颈椎前路手术，不断解除了脊髓受压，还纠正了颈椎曲度，远期效果良好。袁文等^[12]也认为对于来自于椎管前方软性压迫，大多可经过前方入路手术解决问题。因此本文对于3个节段的脊髓型颈椎病患者，均为前方受压的软性突出，在手术技术成熟的条件下可以行颈椎前路手术。

在技术应用环节方面，ELAP手术重要的是尽量维持颈后部结构的稳定性，包括：椎体、椎间盘、后部的肌肉韧带复合体等^[13-14]。其中长期随访结果显示肌肉韧带复合体对于维持颈椎内固定后稳定有重要意义^[15-16]。行颈前路ACDF手术，需要将病变节段切除，代之以大小合适的Cage，再予以合适的钛板内固定。因此能获得很好的颈椎生理前突。ACDF组患者采用ACDF手术方式，所有患者均获得了满意的植骨融合，内固定后获得了满意的颈椎生理曲度以及颈椎活动度，与ELAP组行ELAP手术相比差异显著。Fujibayashi和Sakaura等^[17-18]认为生理曲度与轴性症状的发生关系密切，内固定后若是不能很好地维持颈椎前突，轴性症状的发生率增高。随访中发现ELAP组患者随着时间的推移，颈椎生理前突变小，甚至出现前突消失或是后突畸形。因此，这也是引起ELAP组患者轴性症状较ACDF组明显增高的原因^[19-20]。

关于手术并发症：虽然颈前路间盘切除植骨融合内固定术在脊髓型颈椎病的治疗中具有很大的优势。但是，随之而来的并发症也不少见。最常见的是声音嘶哑和吞咽困难。其次包括喉返神经损伤，饮水呛咳，伤口感染，内固定松动脱落，气管食管瘘以及内固定节段上下临近节段的退变，植骨不融合等。文献报道前路手术的并发症的发生率高于后路手术^[21]。本组病例并发症发生率达18.75%，主要包括声音嘶哑和吞咽困难。颈前路手术需要将食管气管牵向一侧，牵拉部位受力大小和时间是影响内固定后声音嘶哑及吞咽困难的重要因素^[18]。Lee等^[23]报道384例患者内固定后出现吞咽困难的比例高达50.4%。因此手术中牵拉轻柔，内固定后及早行呼吸道管理，预防声音嘶哑和吞咽困难至关重要^[24]。

颈后路单开门椎管成形术在治疗脊髓型颈椎病的过程中发挥了很重要的作用^[25]。它操作简便，手术时间短。但是由于其切口较大，对棘突周围组织破坏明显，因此出血量较多^[26]。同时由于对于生物力学结构的破坏，内固定后易产生轴性症状，即内固定后出现颈背部肌肉僵硬、或酸胀不适，站立时加重卧位时减轻，且长时间不缓解^[27-28]。其他的并发症还包括门轴断裂^[29]，开门后再关门，硬膜损伤产生脑脊液漏，切口感染，C₅神经根麻痹等^[30-31]。本组患者并发症发生率为9%，主要包括了切口感染，C₅神经根麻痹，轴性症状等^[32-33]。

总之，颈前路间盘切除植骨融合内固定术和颈后路单开门椎管成形术在治疗多节段脊髓型颈椎病上都取得了很好地疗效。前者出血量少，手术效果明显，内固定后下床功能锻炼较早，并发症少^[34-35]。但是手术技术要求较高，因此对于多节段脊髓型颈椎病在治疗上必须严格掌握适应症，根据手术的熟练程度慎重选择手术方式。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程