选择性神经根管减压和全椎板切除后椎弓根钉内固定修复老年腰椎管狭窄症：适应证及预后

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.35.004

摘要/Abstract

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文题释义：

选择性神经根管减压：直视下选择性神经根管减压术是明确针对腰椎神经根管范围内的3个区域进行(入口区、中间区及出口区)，其中入口区位于上关节突内侧或下方，中间区位于椎弓根下方和椎弓峡部，出口区主要指椎间孔周围的区域。因此，熟练的了解并掌握神经根管的生理解剖方法对该术式的技术成功与否至关重要。

全椎板切除：全椎板切除术切除的范围容易把握，关节突的切除为内侧1/3以内，且同时采用了椎弓根钉内固定不会引起腰椎滑脱的发生，提高手术的成功率。但由于手术步骤较为复杂，所以耗时较长，恢复会较选择减压组患者慢，但临床预后效果也很显著。

摘要

背景：研究发现，由于老年腰椎管狭窄症患者疾病的复杂与特殊性以及腰椎退变程度的不同，需要十分谨慎的选择修复方式与修复技术。

目的：探讨直视下选择性神经根管减压和全椎板切除修复老年腰椎管狭窄症的适应证及预后效果。

方法：回顾性分析167例老年腰椎管狭窄症患者的临床资料，其中82例患者采用直视下选择性神经根管减压治疗，为选择减压组，均有明确神经根受压，无中央管狭窄；85例行全椎板切除同时采用椎弓根钉内固定治疗，为椎板全切组，均有明显的中央管狭窄。分析对比不同修复方法所对应患者的适应证，术前、术后根据腰椎改良的日本骨科协会评分及Oswestry功能障碍指数对患者进行疗效评价。

结果与结论：①所有患者均顺利完成修复手术，治疗期间无严重手术并发症发生；②术后各时间点及末次随访时2组患者的日本骨科协会评分和Oswestry功能障碍指数均较术前显著改善(P < 0.05)，2组相同时间点比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，末次随访时2组患者的临床症状均消失或明显缓解，预后效果均显著；③结果提示，对于腰椎管狭窄症合并中央管狭窄的老年患者，行全椎板切除并椎弓根钉置入内固定疗效显著；对于神经根管狭窄明确且不合并中央管狭窄的老年患者，行直视下选择性神经根管减压治疗，疗效可靠。两种方法适合不同的患者，均是疗效可靠的修复方式。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

ORCID: 0000-0002-9167-606X(周立)

关键词: 骨科植入物, 脊柱植入物, 腰椎管狭窄症, 神经根管减压术, 全椎板切除术, 适应证, 国家自然科学基金

Abstract:

BACKGROUND: Due to complicated and special lumbar spinal stenosis disease and different degrees of lumbar degeneration in the elderly, it requires very careful choice of repair methods and repair technology.

OBJECTIVE: To investigate the indications and prognosis effect of the treatments of elderly lumbar spinal stenosis by selective decompression of lumbar root canal under direct vision and laminectomy.

METHODS: Clinical data of 167 elderly patients with lumbar spinal stenosis were retrospectively analyzed. A total of 82 patients were treated with selective decompression of lumbar root canal as the selective decompression group, with a clear nerve root compression but without central canal stenosis. A total of 85 patients were treated with laminectom and treated with pedicle screw fixation as the whole lamina cut group, with distinct central canal stenosis. The indications were analyzed between the two groups. Clinical effects were assessed using Japanese Orthopaedic Association and Oswestry Disability Index before and after surgery.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) All patients were operated successfully. There was no serious complication during treatment. (2) Japanese Orthopaedic Association and Oswestry Disability Index were significantly improved at last follow-up in two groups compared with preoperation (P < 0.05). No significant difference in Japanese Orthopaedic Association and Oswestry Disability Index was detected between the two groups at various time points (P > 0.05). Clinical symptoms disappeared or relieved at last follow-up in two groups. The prognosis in two groups had significantly improved. (3) Results indicated that laminectomy and pedicle screw fixation in elderly patients with lumbar spinal stenosis and central canal stenosis obtained significant effects. For elderly patients with lumbar spinal stenosis but without central canal stenosis, selective decompression of lumbar root canal under direct vision was given, and it is effective and reliable. The two methods are suitable for different patients, and are effective and reliable way to repair.

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Key words: Lumbar Vertebrae, Spinal Stenosis, Laminectomy, Spinal Nerve

中图分类号:

R318

周立，杨红林，曹晓建. 选择性神经根管减压和全椎板切除后椎弓根钉内固定修复老年腰椎管狭窄症：适应证及预后[J]. 中国组织工程研究, 2016, 20(35): 5195-5202.

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图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入老年腰椎管狭窄症患者167例，其中选择减压组82例，椎板全切组85例。全部进入结果分析，无脱落。分组流程图见图4。

2.2 基线资料比较 2组基线资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。

2.3 两组患者术后并发症以及随访时间比较 经详细记录发现，2组患者在术中、术后以及后期的随访过程中均未发生瘫痪、死亡、内固定松动以及感染等并发症，总并发症发生率为0%。2组患者的随访时间均为0.5-5年，组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4 两组患者术中以及住院期间的相关临床数据比较 根据临床资料分析发现，选择减压组患者手术时间40- 85 min，平均手术时间为(50.5±13.2) min；平均术中出血量为(5.1±15.2) mL；住院时间8-17 d，平均住院时间(11.5±2.4) d。椎板全切组患者手术时间90-240 min，平均手术时间为(158±19.2) min；术中出血量180-420 mL，平均术中出血量(275±32.5) mL；住院时间12-22 d，平均住院时间(17.7±4.2) d。2组间的手术时间、术中出血量以及住院时间差异有显著性意义(P < 0.05)，见表3。

2.5 两组患者术前、术后以及随访期中各时间点JOA评分比较 选择减压组患者术后1个月、5个月、1年以及末次随访时JOA评分均显著高于术前，均有显著改善(P < 0.05)；椎板全切组患者术后1个月、5个月、1年以及末次随访时JOA评分均显著高于术前，均有显著改善(P < 0.05)，见表4。

2.6 两组患者术前、术后以及随访期中各时间点ODI比较 选择减压组患者术后1个月、5个月、1年以及末次随访时ODI均显著低于术前，有显著改善(P < 0.05)；椎板全切组患者术后1个月、5个月、1年以及末次随访时ODI均显著低于术前，有显著改善(P < 0.05)，见表5。

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引言

材料方法

1.1 设计 对比观察试验。

1.2 时间及地点 于2008年10月至2014年10月在云南省第三人民医院完成。

1.3 材料 文中所使用的经皮椎弓根螺钉内固定系统由厦门大博颖精医疗器械有限公司提供，属于脊柱微创固定系统Ⅱ型，该系统内植物由螺钉、预弯钛棒和螺塞组成，通过系统辅助工具，小切口微创置入体内，起到对椎体压缩性骨折撑开复位及固定的作用，双蕊双线设计，提高螺钉强度和拧入速度，其材质为钛合金，其具有较好的耐腐蚀性及较高的强度，该内固定系统具有较好的组织相容性，在人体不会被腐蚀且不会产生毒副反应。

1.4 对象 纳入云南省第三人民医院2008年10月至2014年10月期间收治的167例老年腰椎管狭窄症患者，年龄55-82岁，平均(67.3±5.7)岁；男74例，女93例；病程0.5-5年，平均(1.3±0.6)年。其中25例临床表现为腰背部疼痛，29例临床表现为共济失调，89例临床表现为双下肢感觉麻木、乏力或者障碍，77例临床表现为间歇性跛行。所有患者入院后均行影像学检查确诊后再行常规的CT扫描或MRI检查以及腰椎X射线检查。所有资料表明，所有患者中16例的主要狭窄部位在L_3-4节段，48例的主要狭窄部位在L_4-5节段，49例的主要狭窄部位在L₅-S₁节段，54例的主要病变狭窄部位有2节或者2节以上。其中1例合并有肺结核，3例合并有乙肝，15例合并有糖尿病，39例合并有心脑血管病，21例有非脊柱手术手术史。本次研究通过医院伦理委员会审核批准。

1.4.1 纳入标准年龄≥ 55岁；腰椎管狭窄症的临床症状和体征表现明显；影像学检查确诊为腰椎管狭窄症，且资料完整；经过2-5个月的保守治疗后症状无明显改善或者加重者。患者知情同意。

1.4.2 排除标准麻醉剂过敏者；术前生命体征检查不合格者；合并脊柱结核、肿瘤以及严重感染者；外伤所致椎体不稳者；自身合并有免疫系统性疾病者，凝血功能障碍者。

经分析发现167例符合纳入标准的患者中有82例患者采用直视下选择性神经根管减压手术进行治疗，为选择减压组；85例行全椎板切除术同时采用椎弓根钉内固定术治疗，为椎板全切组。2组患者的性别、年龄、以及病程等一般资料差异均无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

1.5 方法

1.5.1 分组方法对所选取的患者进行回顾性分析发现，根据患者术前的临床症状、常规检查、体格检查以及影像学检查结果确诊后，分别采用不同的修复方法进行治疗。选择减压组的82例患者均有明确神经根受压，无中央管狭窄，其中9例致病责任神经根累及L₃_-₄节段，31例致病责任神经根累及L₄_-₅节段，34例致病责任神经根累及L₅-S₁节段，8例致病责任神经根累及2节段及2节段以上，有45例为入口狭窄，有24例为入口合并中间狭窄，有11例为出口区狭窄。椎板全切组85例患者中均有明显的中央管狭窄，其中27例为合并神经根管狭窄，49例为中央管狭窄累及1个节段，27例为中央狭窄累及2个节段，5例为中央狭窄累及3个节段。所有患者在术前、术中、术后均采取相同的方式进行常规护理。

1.5.2 修复方法所有患者均行持续硬膜外麻醉，麻醉后取其侧卧位，屈曲脊柱、髋和膝关节。

选择减压组^[10]：麻醉满意后进行定位，在后正中处行切口入路，切口2-4 cm，将小关节以及椎板暴露出来，剥离黄韧带以及椎板表面的软组织。若入口区狭窄者，则行水磨钻进行磨薄后再咬除，或者配合采用咬骨钳和骨刀切除部分突关节，咬除或切除的范围大小应控制在上关节突的15%以内且下关节突的30%以内。若遇到中间区狭窄者，则行水磨钻进行磨薄后再咬除峡部的前半部分以及上关节突，处理后如果发现其减压效果不是很满意的话，则可以将减压的范围扩大至整个峡部或者全关节突。若碰到出口区狭窄的患者，则选择性的切除下位关节突，并行关节外侧摘除椎间盘组织的方法(见图1)，处理后如果还发现手术间隙椎间盘有突出者则需要进行纤维环切开术后并摘除突出间盘组织，对残留的髓核进行干净的摘除。最后用盐水冲洗后放置引流，仔细缝合后关闭伤口(见图2)。

椎板全切组^[11]：麻醉满意后进行定位，在后正中处行切口入路，若只是单纯的中央管狭窄的患者则行全椎板切除术同时采用椎弓根钉内固定治疗，主要是行关节切除术切除部分关节突，若是患者合并有神经根管需要减压者则行广泛的减压，解除其对神经根造成的压迫。若发现有手术间隙的椎间盘则立即处理，为预防术后腰椎不稳则采用椎弓根钉进行内固定(见图3)。

1.5.3 随访所有患者在修复术前、术中、术后均采取相同的方式进行常规护理并进行定期随访。

患者术后24 h之内必须严格卧床，引流管拔出必须在术后24 h后，依据患者术后情况而定，引流管拔出后对患者开始进行床上的康复锻炼，为提高患者术后的疗效，对患者进行早期的锻炼，比如腰背部肌训练以及直腿抬高锻炼。术后7 d左右患者可以下床活动，术后三至四周逐渐恢复日常生活，并能正常的行走，术后4-6周后进行定期随访，术后1年内行规律的门诊随访进行复查，术后5个月内，每2周随访1次；5个月后每个月随访1次。1年后可以进行电话随访，若有需要部分患者可以行门诊随访，每5个月随访1次。

1.6 主要观察指标 分析对比不同修复方法所对应患者的适应证，对所有患者治疗前、治疗后1，5个月及1年时通过日本骨科协会制定的(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分以及Oswestry功能障碍指数(Oswestry disabilityindex，ODI)对患者疗效进行评估，并仔细观察记录治疗期间的手术并发症发生情况。

JOA评分的评估标准：满分29分，差：< 10分；中度：10-15分；良好：16-24分；优：25-29分。

ODI的评估标准：由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分，如得分越高表明功能障碍越严重。

1.7 统计学分析 2组患者所有数据均经过SPSS 19.0软件进行处理，所有计量资料均用x(_)±s表示，组间差异采用t 检验进行比较，所有计数资料均采用%的方式表示，组与组之间的比较则采用χ²检验，2组患者术后各时间点评分组内部之间的差异比较采用配对资料的符号秩和检验，检验水准α=0.05，所有的统计分析均采用双侧检验。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

老年腰椎管狭窄症是临床上常见骨科疾病病，也是一种多发疾病，临床深入研究发现，腰椎管狭窄症与腰椎间盘突出和退变以及椎管发生狭窄有这密不可分的关系^[12]。腰椎管发生异常时，比如狭窄，则会引起神经根管、中央管以及椎间孔的狭窄而导致临床症状的表现。由于老年人会自身合并一些其他方面的疾病，有些其他方面的病史，随着病史的迁延变化，患者的临床表现主要分为马尾综合征、间歇性跛行以及神经根卡压症3种，3种表现的病症都十分的复杂^[13-16]。同时由于老年人身体本身的状况就较差，不容易恢复，所以在选择治疗方式的时候必须小心谨慎，应该对患者先进行全面的身体检查，根据临床表现及影像学资料，准确分析发病原因以及确定病症的责任节段，有选择性的性行合适的手术方案，能让患者满意，达到一个良好的临床治疗效果。

目前临床上对于老年腰椎管狭窄症的治疗方法主要是保守的治疗以及手术治疗两种，随着医疗技术的飞速发展，随着对研究的不断深入，有研究报道发现，行手术治疗老年腰椎管狭窄症的临床疗效较保守治疗方式要好很多。临床上对于老年腰椎管狭窄症手术治疗的方法也是多种多样，但是其中有很多的手术方式都还缺乏一些临床的有效数据、临床长期疗效以及预后效果的数据支持^[17-22]。在此次研究中，对于神经根狭窄合并有中央管狭窄患者行全椎板切除术进行治疗，对于神经根狭窄不合并中央管狭窄的患者行直视下选择性神经根管减压术进行治疗。

根据临床实践经验以及患者的整体临床重要指标资料情况(患者的临床表现、症状、影像学检查结果、体格检查以及患者自身对手术的耐受性)来选择手术方法。直视下选择性神经根管减压术是明确针对腰椎神经根管范围内的3个区域进行(入口区、中间区及出口区)，其中入口区位于上关节突内侧或下方，中间区位于椎弓根下方和椎弓峡部，出口区主要指椎间孔周围的区域。因此，熟练的了解并掌握了神经根管的生理解剖方法对该术式的技术成功与否至关重要。在文章中经详细记录发现，选择减压组患者在术中、术后以及后期的随访过程中均未发生瘫痪、死亡、内固定松动以及感染等并发症，总并发症发生率均为为0，平均手术时间为(50.5±13.2) min，平均术中出血量(5.1±15.2) mL，平均住院时间(11.5±2.4) d，平均随访时间为(2.4±0.5)年。且同时患者术后1个月、5个月、1年以及末次随访时JOA评分以及ODI均显著高于术前，均有显著改善(P < 0.05)，说明应用该术式治疗的预后效果显著，这主要是由于一般情况下，该方案在手术进行中先解除对神经根的压迫达到减压的效果后再对侧隐窝、椎间盘以及韧带等多处进行仔细的探查处理。老年腰椎狭窄症患者的神经根大多都受累、受压而发生水肿而使得其较为紧张，不容易被牵动，为此可以先进行根管扩大而使的神经根的压迫得以解除，以便于将其牵向中央，从而给探查处理留出一定的空间，也能避免损伤一些内侧的血管网，减少术中的出血，减少并发症、降低预后，减少住院时间，改善预后效果^[23-26]。术中操作时应尽量的轻柔，时刻注意保护好脊髓、神经根和神经节，不可强行的牵拉、压迫，尽量避免咬骨钳、骨刀以及神经剥离子直接接触神经组织。为防止神经根的损伤，不宜采用传统的咬开或者凿断的方法进行。

文中椎板全切组患者在术中、术后以及后期的随访过程中均未发生瘫痪、死亡、内固定松动以及感染等并发症，总并发症发生率均为为0%，平均手术时间为(158.0±19.2) min，平均术中出血量(275±32.5) mL，平均住院时间(17.7±4.2) d，平均随访时间为(2.5±0.6)年，且同时术后1个月、术后5个月、术后1年以及末次随访时JOA评分以及ODI均显著高于术前，均有显著改善(P < 0.05)，说明使用该术式治疗合并中央椎管狭窄的老年腰椎管狭窄症患者的预后效果显著，主要是因为全椎板切除术切除的范围容易把握，关节突的切除为内侧1/3以内。且同时采用了椎弓根钉内固定术而不会引起腰椎滑脱的发生，提高手术的成功率，但由于手术步骤较为复杂，所以耗时较长，恢复会较选择减压组患者慢，但临床预后效果也很显著。

对于老年腰椎管狭窄患者，手术修复过程中应尽量首先采取减压措施，当彻底加压后在行脊柱稳定性的手术治疗会提高效果^[27-30]。在针对修复术式选择的过程中，应主要针对患者术前的临床症状和检查资料结果为主，并结合患者的影像学资料，从而确定造成疾病的责任节段，对于诊断明确且局限的神经根管狭窄患者，采取直视下选择性神经根管减压术治疗，预后效果显著。对于神经根狭窄合并有中央管狭窄患者行全椎板切除术进行治疗效果显著。值得一提的是由于老年腰椎管狭窄症患者的特殊性，在治疗过程中应结合患者的社会因素，对于 60岁以下的老年患者，选择手术的主要目的是通过手术恢复正常生活、工作能力；而对于60-70岁患者，选择手术的主要目的是为了改善其生活质量；对于70岁以上老年人，选择手术的主要要求是术后能够恢复其生活自理能力，满足生存需求。对于少部分年龄大且体质不佳的老年患者同时又合并有中央管狭窄和神经根管狭窄的患者，且不能耐受广泛的减压术者，若是其临床症状和体格检查以及影像学资料均表明其以神经根受压症状为主，还是可以选择行直视下选择性神经根管减压手术治疗来提高患者的预后生活质量。

综上所述，对于腰椎管狭窄症合并有中央管狭窄的老年患者，行全椎板切除并行椎弓根钉内固定治疗后，疗效显著；对于神经根管狭窄明确且不合并中央管狭窄的老年患者，行直视下选择性神经根管减压治疗后，疗效显著。两种方法适合不同的患者，均是疗效可靠的修复方式。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程