颈椎前路单枚空心螺钉置入治疗Ⅱ型齿状突骨折

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.17.020

中国组织工程研究

• 骨与关节学术探讨 academic discussion of the bone and joint • 上一篇下一篇

颈椎前路单枚空心螺钉置入治疗Ⅱ型齿状突骨折

吴玉杰，朱彤，沈康平，傅智轶，金文杰，刘兴振

上海交通大学医学院附属第三人民医院骨科，上海交通大学医学院创伤医学研究所，上海市 201900

收稿日期:2013-01-24 修回日期:2013-03-27 出版日期:2013-04-23 发布日期:2013-04-23
通讯作者: 朱彤，主治医师，上海交通大学医学院附属第三人民医院骨科，上海交通大学医学院创伤医学研究所，上海市 201900 Zhutong1052@sohu.com
作者简介:吴玉杰☆，1974年生，山东省曲阜市人，汉族，2006年解放军第二军医大学毕业，博士，主治医师，主要从事脊柱外科的研究。 yujwu0414@163.com

Anterior cervical single hollow screw placement for the treatment of type Ⅱodontoid fractures

Wu Yu-jie, Zhu Tong, Shen Kang-ping, Fu Zhi-yi, Jin Wen-jie, Liu Xing-zhen

Department of Orthopedics, No. 3 People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Institute of Traumatology, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 201900, China

Received:2013-01-24 Revised:2013-03-27 Online:2013-04-23 Published:2013-04-23
Contact: Zhu Tong, Attending physician, Department of Orthopedics, No. 3 People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Institute of Traumatology, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 201900, China Zhutong1052@sohu.com
About author:Wu Yu-jie☆, Doctor, Department of Orthopedics, No. 3 People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Institute of Traumatology, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 201900, China yujwu0414@163.com

摘要/Abstract

摘要：

背景：齿状突骨折前路加压螺钉内固定治疗后可以获得较高的愈合率，并且最大限度的保留寰枢椎间的活动功能。
目的：分析颈椎前路加压螺钉内固定治疗Ⅱ型齿状突骨折的疗效以及并发症。
方法：收集2002年8月至2012年12月上海交通大学医学院附属第三人民医院骨科经前路单枚空心螺钉内固定治疗的齿状突骨折患者，选取48例患者在C型臂X射线机监视下行前路单枚加压螺钉内固定治疗新鲜Ⅱ型齿状突骨折，进行回顾性分析。通过内固定治疗前后以及末次随访时的体格检查，拍摄患者上颈椎正侧位及张口位X射线片，评价并分析其治疗后疗效以及并发症情况。
结果与结论：患者在颈椎前路单枚空心螺钉置入内固定治疗后进行随访，随访时间6-47个月，平均13.4个月。有7例患者发生并发症，吞咽困难3例，经3-6个月随访治愈，螺钉松动3例，经延长外固定时间后治愈，不愈合患者1例，二期行后路寰枢椎融合固定后治愈，其余患者均获得良好骨愈合，愈合后寰枢椎旋转功能无明显受限。颈前路单枚空心螺钉固定治疗Ⅱ型齿状突骨折并发症低，骨折愈合率高，功能恢复好。严格选择适应证、内固定治疗中精细操作，是避免并发症出现的关键。

关键词: 骨关节植入物, 骨与关节学术探讨, 齿状突骨折, 并发症, 内固定, 螺钉, 前入路, 后路融合, 骨折分类, 单枚螺钉, 双枚螺钉

Abstract:

BACKGROUND: Anterior compression screw fixation for the treatment of odontoid fractures can obtain a higher healing rate, and can retain the atlantoaxial intervertebral activities to the maximum extent.
OBJECTIVE: To analyze the effect and complications of anterior compression screw fixation for the treatment of type Ⅱ odontoid fractures.
METHODS: The odontoid fractures patients treated with anterior cervical single hollow screw fixation were selected from Department of Orthopedics, No.3 People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine between August 2002 and December 2012. Forty-eight patients received the anterior compression screw fixation under the monitor of C-arm X-ray machine for the treatment of fresh type Ⅱ odontoid fractures, and then the retrospective analysis was performed. The anteroposterior and mouth-open X-ray films of upper cervical spine were taken before and after fixation and during the final follow-up period to evaluate and analyze the effect after treatment as well as the occurrence of complications.
RESULTS AND CONCLUSION: The patients were followed-up for 6-47 months, averaged 13.4 months, after treated with anterior cervical single hollow screw fixation. The results showed seven cases suffered from complications and three cases had dysphagia, and healed after 3-6 months follow-up; three cases had screw loosening, and healed after prologing the external fixation time; non-healed in one case, and then healed after posterior atlantoaxial fusion and fixation in the second stage; other cases were well-healed, and the atlantoaxial rotation function was not limited significantly after healing. Anterior cervical single hollow screw fixation for the treatment of type Ⅱ odontoid fractures has the advantages of lower incidence of complications, higher fracture healing rate and well function recovery. Strict selection of indicators and precise operation are the keys to avoid complications.

Key words: bone and joint implants, academic discussion of bone and joint implants, odontoid fractures, complication, internal fixation, screw, anterior approach, posterior fusion, fracture classification, single screw, dual screws

中图分类号:

R318

吴玉杰，朱彤，沈康平，傅智轶，金文杰，刘兴振. 颈椎前路单枚空心螺钉置入治疗Ⅱ型齿状突骨折[J]. 中国组织工程研究, doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2013.17.020.

Wu Yu-jie, Zhu Tong, Shen Kang-ping, Fu Zhi-yi, Jin Wen-jie, Liu Xing-zhen. Anterior cervical single hollow screw placement for the treatment of type Ⅱodontoid fractures[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2013.17.020.

图/表（结果） 1

3 单枚还是双枚螺钉置入内固定治疗齿状突骨折效果更好

目前，前路螺钉置入内固定治疗齿状突骨折还存在一些争议，主要是在选用单枚还是双枚螺钉方面。

3.1 双枚螺钉置入内固定治疗齿状突骨折 陈孝均^[11]在评估实时三维图像导航下，行颈前路单枚空心螺钉内固定和双枚空心螺钉内固定治疗Anderson-DAlonzo分类Ⅱ型和Ⅲ型成人枢椎齿状突骨折的临床效果，研究共选取27例患者，男性17例，女性10例，年龄18-70岁，平均年龄37.7岁，Ⅱ型骨折19例，Ⅲ型8例。采用单螺钉内固定20例，双螺钉内固定7例。内固定后拍摄上颈椎前后位、侧位和张口位X射线片以及CT检查骨折愈合情况。应用Smiley-Webster功能结果评价量表对患者的临床结果进行分级。随访时间9-24个月，平均16个月。无论单螺钉内固定还是双螺钉内固定，所有患者骨折复位满意，骨折愈合率100%，均未出现并发症。单螺钉组Smiley-Webster分级为E级14例(70%)，G级4例(20%)，F级2例(10%)。双螺钉组Smiley-Webster分级为E级7例(100%)。研究发现，在实时三维图像导航下颈前路空心螺钉内固定是治疗成人Ⅱ型和Ⅲ型齿状突骨折的有效方法。三维导航具有操作安全、手术精度高、创伤小等优点。发现无论使用单枚螺钉还是双枚螺钉内固定均获得骨折愈合，并且功能评分没有显著性差异。

3.2 单枚螺钉置入内固定治疗齿状突骨折 王晓东^[12]分析颈前路单枚螺钉内固定治疗齿状突骨折的临床疗效和应用价值，对颈前路单枚螺钉内固定治疗的15例齿状突Ⅱ型骨折或Ⅲ型骨折的患者做了随访和回顾性分析，采用右侧前内侧颈横切口，切开颈阔肌并游离软组织，向外牵开颈动脉鞘，向内牵开气管食管，分离椎前筋膜，显露椎体前方，透视定位后，于C₂椎体前下终板中线上旋入导针，位置满意后，在透视监视下顺导针旋入单枚相应长度的螺钉，内固定治疗后颈围制动8-12周，并随访齿状突骨折愈合情况。随访时间8-50个月，平均24个月。内固定前枕、颈后部疼痛，颈部僵硬症状，内固定后均得到了明显的改善，3例伴有神经功能障碍患者内固定后症状均有不同程度的改善。所有患者骨折复位固定满意，未发生切口感染，脊髓及神经损伤，硬脊膜破裂等并发症，所有患者在内固定后约3个月均获得骨性愈合，无不稳定或假关节形成，无螺钉松动、滑脱、断裂。对Ⅱ型或Ⅲ型齿状突骨折患者进行颈前路单枚螺钉内固定，内固定后即强度恢复成至正常的50%，颈部活动度恢复成至正常的90%，损伤较小，康复较快。减少颈部外固定时间，早期可下地活动，提高患者的生活质量，是治疗齿状突Ⅱ型或Ⅲ型骨折的一种合理有效的方法，国人适宜单枚螺钉内固定。

同时，瞿东滨等^[13]发现大部分国人齿状突不适合两枚3.5 mm螺钉固定。对齿状突形态进行测量，了解国人齿状突的形态特点，为齿状突螺钉设计及固定提供解剖学基础。测量60例枢椎干骨形态，30例齿状突基底部的内径及合适进钉角度。测得国人枢椎总高度为(36.8±2.4) mm，齿状突长度为(14.0±1.2) mm，基底部冠状外径为(8.9±1.0) mm，冠状内径为(6.1±0.5) mm，合适的进钉角度为(16±3)°。结果发现绝大部分国人齿状突不适合两枚3.5 mm螺钉固定，齿状突螺钉的设计应充分考虑国人齿状突的特点。

绝大多数的研究结果发现，单枚螺钉置入内固定治疗齿状突骨折的效果较好，相关分析见表1。

颈椎前路单枚螺钉置入内固定治疗Ⅱ型齿状突骨折不仅可以获得较好的骨折愈合率，还可以最大限度的保留寰枢椎的活动功能，相关文献分析见表2。

3.3 影响前路螺钉置入内固定治疗齿状突骨折的因素

3.3.1 骨折类型骨折类型是决定前路螺钉置入内固定治疗的最重要因素。Anderson-DAlonzo分类为Ⅱ型和Ⅲ型的骨折，部分患者适用于前路螺钉内固定治疗。Ｉ型骨折一般给予Halo支架或牵引治疗即可。Ⅱ型骨折线通过齿状突基底部，当后方移位> 6 mm，并且患者年龄超过40岁，骨折时间在1个月以上，骨折成角>10°，发生内固定后骨折不愈合的概率会增高。当骨折线的方向分为水平型时，首选前路螺钉置入内固定。而当骨折线延伸到寰枢椎，骨析线位置为浅型的骨折，靠近齿状突颈部，患者的临床表现与Ⅱ型骨折相似，因此也选择前路螺钉置入内固定治疗。

3.3.2 患者年龄前路螺钉置入内固定治疗适用于年轻患者，由于年轻患者在齿状突骨折时多伴有合并伤，由于前路螺钉置入内固定可以最大限度的保留患者寰枢椎的活动功能。对于年龄较小的患者，齿状突基底部与枢椎体尚未完全骨化，一般给予保守治疗，经过发育后骨折可愈合。对于年龄较大的患者，多伴有骨质疏松，影响螺钉置入后位置，并且保守治疗后不愈合的发生率较高，而且并发症较多，因此也不适合行前路螺钉置入内固定治疗。

3.3.3 骨折周围损伤齿状突骨折以C₁损伤最为多见，同时还有颈椎的损伤，当伴有椎体侧块骨折，齿状突并向前外侧移位时，应选择前路螺钉置入内固定治疗，当合并有C₁后弓骨折时也应行前路螺钉置入内固定治疗。

3.3.4 骨折移位情况当患者骨折无移位或为可复位的Ⅱ型骨折时，一般均采用前路螺钉置入内固定治疗。当患者骨折无移位或为可复位的Ⅲ型骨折，患者年龄较大，多采用前路螺钉置入内固定治疗，年轻患者一般采用Halo支架治疗。

3.3.5 陈旧性骨折或骨折不愈合当骨折后诊治在3个月以内，处理不当可引起陈旧性骨折或骨折不愈合时，可行前路螺钉置入内固定治疗，如果超过3个月一般行后路融合治疗。对于前路螺钉内固定治疗后再次发生骨折或不愈合，如果对颈椎运动功能无过多要求时，可行其他方法治疗，对需要保留颈椎运动功能的患者，可行前路螺钉内固定翻修治疗，其进针点要选择在首次进针点水平向外侧10 mm处，螺钉直径要选择大的拉力螺钉，穿出齿状突尖端骨质，采用特制的刮匙通过齿状突与C₁前弓间隙修整骨折断端，自体骼骨通过原螺钉的钉道置入到骨折断端^[22]。

参考文献

[1] Anderson LD, D'Alonzo RT.Fractures of the odontoid process of the axis.1974.J Bone Joint Surg Am.2004;86-A(9):2081.

[2] Demetrios S. Korres, Andreas F. Mavrogenis, et al. Type D fractures of the odontoid process.Eur J Orthop Surg Traumatol. 2010;20(8):597-601.

[3] Esses SI, Bednar DA.Screw fixation of odontoid fractures and nonunions.Spine (Phila Pa 1976).1991;16(10 Suppl):S483- 485.

[4] Etter C, Coscia M, Jaberg H, et al.Direct anterior fixation of dens fractures with a cannulated screw system.Spine (Phila Pa 1976).1991;16(3 Suppl):S25-32.

[5] Apfelbaum RI, Lonser RR, Veres R, et al.Direct anterior screw fixation for recent and remote odontoid fractures.J Neurosurg. 2000;93(2 Suppl):227-236.

[6] Rajasekaran S, Kamath V, Avadhani A.Odontoid anterior screw fixation.Eur Spine J.2010;19(2):339-340.

[7] Fountas KN, Kapsalaki EZ, Karampelas I, et al.Results of long-term follow-up in patients undergoing anterior screw fixation for type II and rostral type III odontoid fractures.Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(6):661-669.

[8] Platzer P, Thalhammer G, Ostermann R, et al.Anterior screw fixation of odontoid fractures comparing younger and elderly patients.Spine (Phila Pa 1976).2007;32(16):1714-1720.

[9] Koller H, Kolb K, Zenner J, et al. Study on accuracy and interobserver reliability of the assessment of odontoid fracture union using plain radiographs or CT scans.Eur Spine J.2009; 18(11):1659-1668.

[10] Marchesi DG. Management of odontoid fractures. Orthopedicss. 1997;20(10):911-916.

[11] 陈孝均.Iso-C 3D导航下颈前路空心螺钉治疗齿状突骨折[D].山东:山东大学,2008:6-8.

[12] 王晓东.颈前路单枚螺钉内固定治疗齿状突骨折的疗效分析[D]山西:山西医科大学,2009:5-6.

[13] 瞿东滨,金大地,江建明,等.齿突形态的测量及临床意义[J].中国临床解剖学杂志,1999,17(4):338-339.

[14] 刘东.单枚中空螺钉固定齿状突骨折18例的疗效观察[J].中国伤残医学,2011,19(7):44-45.

[15] 刘浩.颈前路单枚空心螺钉治疗齿状突Ⅱ型骨折疗效分析[D].陕西:第四军医大学,2011:6-8.

[16] 张新亮,彭焰,梁安靖,等.前路单枚空心螺钉治疗Ⅱ型齿状突骨折[J].实用医学杂志,2011,27 (1):81-82.

[17] 谢兆林,江建中,谭海涛.颈前路单枚螺钉内固定治疗齿状突骨折16例[J].广西医学,2010,32 (5):629-630.

[18] 汪平,徐振华,娄文杰,等.前路单枚螺钉治疗齿状突骨折的临床观察[J].中华骨与关节损伤杂志,2009,24(11):1037-1038.

[19] 陈建明,肖茂明,许天明,等.颈前路单枚螺钉内固定治疗齿状突骨折[J].颈腰痛杂志,2009,30(5):432-434.

[20] 罗飞,谢肇,吴雪晖,等.前路单枚空心螺钉内固定术治疗齿状突骨折12例临床报道[J].重庆医学,2007,36(11):1038-1040.

[21] 史勇,李涛,刘巍,等.单枚螺钉前路固定AndersonⅡ型齿状突骨折[J].实用骨科杂志,2005,11(3):253-255.

[22] 张志成,孙天胜.齿状突骨折的诊断与治疗选择[J].中国脊柱脊髓杂志,2004,14(1):48-50.

[23] Lennarson PJ, Mostafavi H, Traynelis VC, et al.Management of type II dens fractures: a case-control study.Spine (Phila Pa 1976).2000;25(10):1234-1237.

[24] ElSaghir H, Böhm H.Anderson type II fracture of the odontoid process: results of anterior screw fixation.J Spinal Disord. 2000;13(6):527-530;531.

[25] Koller H, Acosta F, Forstner R, et al.C2-fractures: part II. A morphometrical analysis of computerized atlantoaxial motion, anatomical alignment and related clinical outcomes.Eur Spine J. 2009;18(8):1135-1153.

[26] Alfieri A.Single-screw fixation for acute Type II odontoid fracture.J Neurosurg Sci.2001;45(1):15-18.

[27] Tun K, Kaptanoglu E, Cemil B, et al.Anatomical study of axis for odontoid screw thickness, length, and angle.Eur Spine J. 2009;18(2):271-275.

[28] Korres DS, Karachalios T, Roidis N, et al.Structural properties of the axis studied in cadaveric specimens.Clin Orthop Relat Res.2004;(418):134-140.

[29] Magee W, Hettwer W, Badra M, et al.Biomechanical comparison of a fully threaded, variable pitch screw and a partially threaded lag screw for internal fixation of Type II dens fractures.Spine (Phila Pa 1976).2007;32(17):E475-479.

[30] Ivancic PC, Beauchman NN, Mo F, et al.Biomechanics of halo-vest and dens screw fixation for type II odontoid fracture.Spine (Phila Pa 1976).2009;34(5):484-490.

[31] Collins I, Min WK. Anterior screw fixation of type II odontoid fractures in the elderly. J Trauma.2008;65(5):1083-1087.

[32] Maak TG, Grauer JN.The contemporary treatment of odontoid injuries.Spine (Phila Pa 1976).2006;31(11 Suppl):S53- 60; S61.

[33] Piedra MP, Hunt MA, Nemecek AN.Anterior screw fixation of a dislocated type II odontoid fracture facilitated by transoral and posterior cervical manual reduction.Acta Neurochir (Wien). 2009;151(10):1309-1313.

引言

材料方法

1 颈椎前路单枚空心螺钉置入内固定治疗Ⅱ型齿状突骨折48例分析

1.1 一般资料 收集2002年8月至2012年12月上海交通大学医学院附属第三人民医院骨科经前路单枚空心螺钉内固定治疗的Anderson-DAlonzoⅡ型新鲜齿状突骨折患者48例，其中男27例，女21例，年龄21-67岁，平均年龄36.5岁。

致伤原因为交通事故伤23例，砸伤8例，高处跌下致伤13例，打伤4例。所有患者均有枕颈部疼痛、颈部旋转受限，均无脊髓损害症状，但有神经根压迫症状5例，表现为枕大神经分布区的放射痛。受伤至就诊时间30 min-8 d，平均就诊时间8.5 h。常规拍摄患者颈椎正侧位和张口位的X射线片以及CT扫描，并行磁共振检查。齿状突骨折伴有寰椎前脱位18例，伴有寰椎后脱位6例，无明显移位10例。

1.2 内固定物治疗方法 内固定治疗前均行颅骨牵引，牵引时间为4-12 d，平均牵引时间

为7 d，牵引质量在1.0-2.5 kg，按复位要求调节牵引质量及方向。牵引期间床旁摄X射线片复查，患者均在牵引后获得良好复位。

内固定治疗是在清醒诱导状态下经鼻腔插管进行麻醉。患者平卧，在患者上下牙齿间放置1卷绷带，以便拍摄更清晰的齿状突张口位影像。治疗在C臂透视监视下进行。取Smith-Robinson横形标准切口，从患者颈部血管神经鞘和内脏鞘之间进入，显露其椎前颈长肌，向上剥离，显露其C_2/3椎间隙，并由透视确定。咬除患者C₃椎体的前上缘部分骨质，在C₂椎体前下缘的正中，将导针以矢状位向后呈10°-15°角方向钻入C₂椎体内1 cm，C臂透视X射线机由侧位改为前后位监视，证实导针在齿状突中轴线上后，导针继续在C臂X射线机前后位和侧位透视监视下向前钻入，直至齿状突的顶部。分别以中空钻头、丝锥钻空，造螺纹槽，测量深度，沿导针拧入相应长度的螺钉。透视确认螺钉及骨折位置后关闭切口。

1.3 内固定物治疗后处理 内固定治疗后在监护病房观察24 h，密切观察患者的生命体征和颈部肿胀情况以及神经症状，并给予抗生素(头孢美唑钠，2.0 g静滴)2次预防感染。内固定治疗后3 d复查张口位以及侧位X射线片。

1.4 随访和愈合判定 患者内固定治疗后住院4- 7 d(平均住院5.2 d)，在治疗后第四五天给予颈部支具外固定，观察1-3 d，无不适以及意外情况发生后出院。继续颈部支具外固定6周。如无特殊情况，首次复诊于出院后6周，第2次复诊时间为治疗后4个月，之后复诊是治疗后1年，以后复查1次/年。患者每次复诊时均需要检查颈椎张口位以及侧位X射线片，了解愈合情况。愈合的判定是通过3位脊柱外科医生阅读颈椎正侧位X射线片，3位医生都认为有连续骨痂越过骨折线，并且骨折线模糊就可以判定为骨折愈合^[7-9]。

1.5 内固定物治疗结果 48例患者随访时间在6-47个月，平均13.4个月。有7例患者出现并发症，表现为吞咽困难3例，随访3-6个月治愈，不愈合1例，二期行后路寰枢椎融合固定。前路螺钉内固定治疗患者出现并发症情况的X射线片，见图1，2。无并发症患者内固定治疗后X射线片，见图3。

2 齿状突骨折与前路螺钉置入内固定的关系

2.1 齿状突的解剖结构和骨折分类 齿状突是上颈椎关节重要的骨性联结结构，是借助于寰横韧带将齿状突束缚在一定的解剖范围，来保持寰枢关节的稳定。齿状突和横韧带的结构是影响寰枢椎稳定的主要因素。齿状突骨折在临床上多使用Anderson-DAlonzo分类，将齿状突骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，文章也使用此类分型方法，对齿状突骨折的治疗有重要的指导意义，结合患者骨折的程度、部位、方向以及年龄等因素，可以制定有效的治疗方案。齿状突骨折Anderson-DAlonzo分类示意图，见图4。

2.2 齿状突骨折治疗方式的选择 齿状突骨折Anderson-DAlonzo分类Ⅰ型：多属于稳定型骨折，在未充分制动的情况下会出现不愈合。Ⅰ型齿状突骨折至少有一侧翼状韧带枕骨部分断裂或者部分覆膜断裂。当存在纵向分离时，需要用Halo支架治疗。有移位者需要行颅骨牵引治疗，来起到复位和减压的作用，部分患者需要行枕颈融合治疗。齿状突骨折Anderson-DAlonzo分类Ⅱ型：此类型的骨折最常见，对于保守治疗效果并不理想，一般先行颅骨牵引复位，然后再行后路融合和前路螺钉置入内固定治疗。齿状突骨折Anderson-DAlonzo分类Ⅲ型：当骨折无移位时，可使用石膏和颈托外固定。当骨折伴有移位，需先复位后再外固定，也有应用Halo支架治疗，来纠正成角畸形，至骨折愈合。对于一些特殊的不稳定骨折，需要用后路融合和前路螺钉置入内固定治疗。

2.3 齿状突骨折前路螺钉置入内固定治疗的优势 前路螺钉置入内固定是治疗齿状突骨折比较常用的方法，从颈椎椎体的生物力学角度考虑，前路螺钉加压内固定方法要优于后路融合，符合国际内固定研究学会的治疗原则，并且能够保留至少部分的上颈椎旋转活动的功能，更是明显的优点。还可以避免使用Halo支架，并得到满意的整合率，并发症发生率会明显降低^[10]。

但此技术也并不适用于所有齿状突骨折患者，也有其禁忌证存在。前路螺钉置入内固定治疗齿状突骨折的禁忌证：①齿状突骨折伴1侧或双侧寰枢关节骨折。②齿状突骨折伴有不稳定Jefferson骨折。③不稳定的Ⅲ型齿状突骨折，Halo支架或石膏固定不适合的患者。④不典型的Ⅱ型齿状突骨折，如粉碎性骨折或骨折线斜行与预定的螺钉进入方向几成平等。⑤C_1/2不可逆的的骨折移位，如陈旧性骨折。⑥齿状突骨折伴有寰椎横韧带断裂。⑦不稳定的Ⅱ型或浅Ⅲ型齿状突骨折，伴有明显的驼背畸形限制了颈椎的伸展。⑧不稳定Ⅱ型或Ⅲ型骨折的老年人并伴有退变性椎管狭窄者。⑨齿状突病理性骨折的患者。

讨论

4.1 正确的适应证选择是治疗成功的前提 虽然文章中的治疗技术应用于临床已经超过30年，目前中国一些县级医院也在开展，但是治疗成功的前提条件仍然是要求操作者对疾病有充分的认识，并能正确对治疗指征及禁忌证进行把握。文章中48例患者的治疗指征包括：①新鲜的Ⅱ型齿状突骨折。②不稳定的Ⅲ型骨折或拒绝接受Halo架、头颈胸石膏或颅骨牵引治疗的Ⅲ型骨折。治疗禁忌证包括：①全身重要脏器功能不能够适应手术者。②高龄、有严重骨质疏松者。③强直性脊柱炎等颈椎后伸困难者。④陈旧性齿状突骨折。⑤齿状突骨折其骨折线自后上斜向前下者^[23-26]。文章患者严格把握了治疗指征，但禁忌证认识仍不充分。其中3例螺钉松动患者中1例因骨质疏松所致。

4.2　应熟悉齿状突解剖及周围解剖结构 充分掌握齿状突以及周围解剖结构可以减少并发症发生，是提高治疗成功率的基础。齿状突的内侧皮质直径为(6.5±1.9) mm，外侧皮质直径为(11.8±1.5) mm，自C₂椎体前下缘到齿状突定点长度为(37.6±3.3) mm，C₂椎体下缘平面与齿状突轴线形成的夹角为(62.4±4.7)°^[27-28]。因此，治疗前仔细阅读影像资料对骨折进行分类及评价是非常重要的。通过影像资料的阅读可以了解齿状突的解剖特点包括最狭窄的部位的直径、具体走行及倾斜角，从而可以在头脑中形成明显的齿状突的立体概念，为选择螺钉进入点及导针进入方向提供直接帮助，并进而减少多次打入导针导致螺钉松动并发症的发生^[29-30]。文章有3例患者出现螺钉松动，2例患者因治疗中多次打入导针致钉道宽松所致。此外，进行前路螺钉内固定治疗时要对此处解剖尤其是喉上神经的解剖非常熟悉。喉上神经在颈内动脉的内侧下行并在舌骨大角平面分为内侧支和外侧支，外侧支与甲状腺上动脉伴行^[24]。因此，文章在治疗暴露时，操作要精细，入路上部不能太偏外，下部不能偏中央，尤其是如果需要结扎甲状腺上动脉时一定要远离甲状腺。这样才能减少喉上神经损伤并发症。文章有3例患者出现吞咽困难，均为喉上神经损伤所致，所幸均为牵拉伤，经一段时间治疗而愈。

4.3 内固定物治疗前的良好复位 良好的复位是减少并发症发生、提高治疗成功率的关键。齿状突骨折占颈椎骨折的5%-15%，大多数骨折合并移位。由于齿状突解剖上的直径较小，螺钉沿齿状突轴线松质骨进行置入是最容易进入且不易因螺钉承受较大阻力导致骨折进一步移位发生的。如果在未能获得良好复位情况下进行内固定，会导致骨折进一步移位或者即使强行置入也会因骨折面接触少而容易发生骨不连、螺钉断裂等情况^[25,31-32]。所以，内固定治疗前应进行良好的复位是很重要的。虽有报道内固定治疗前未能获得良好复位而在治疗中手法经口复位的成功病例^[33]，但是作者认为这不应作为常规。文章中的患者通过调整颅骨牵引的力量及方向均获得良好复位。

4.4 熟练掌握内固定物治疗的关键步骤 熟练掌握关键步骤是内固定治疗成功的保证。每个治疗技术其实只有几个关键步骤，在掌握了关键点后，就不会出现大的失误，是治疗成功率的保证。文章中前路螺钉内固定治疗的关键点包括：①进针点确定。文献报道以C₂椎体前下缘为进针点，这是比较笼统的^[25-26,28]。作者经验是凿掉C₃椎体前上缘骨质后以充分显露C₂椎体前下缘作为进针点。②进针方向的控制，这要根据内固定治疗前X射线片来确定，测量患者颈部正侧位上齿状突位置，正位上的测量决定进针的左右位置和方向，侧位上的测量决定前后位置和方向。文章中在内固定治疗前充分阅读影像资料基础上，精确了解每个患者具体的进针点及进针方向后进行治疗，均获得了一次打入导针成功，避免了反复改道、置针。

从文章的治疗效果表明，螺钉内固定治疗齿状突具有显著的优点，与后路融合相比保持了寰枢椎的活动度。在维持C_1/2关节的旋转活动生理功能上，齿状突螺钉内固定具有独特的作用^[23-25,28]。虽然有一定的并发症发生率，但是如能进行仔细治疗前准备以及精细治疗中操作，多数并发症可以避免。在正确选择治疗适应证基础上，前路螺钉内固定治疗是Ⅱ型新鲜齿状突骨折的优良方法。

颈椎前路单枚空心螺钉置入治疗Ⅱ型齿状突骨折

Anterior cervical single hollow screw placement for the treatment of type Ⅱodontoid fractures

PDF

可视化

被引次数

摘要/Abstract

引用本文

使用本文

图/表（结果） 1

参考文献

相关文章 15

引言

材料方法

讨论

文章快阅

延伸阅读

编辑推荐

Metrics

本文评价

[1]	徐峰, 康辉, 魏坦军, 席金涛. 椎弓根螺钉不同固定方法治疗胸腰椎骨折的生物力学分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1313-1317.
[2]	张同同, 王中华, 文杰, 宋玉鑫, 刘林. 3D打印模型在颈椎肿瘤手术切除与重建中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1335-1339.
[3]	杜秀鹏, 杨朝晖. 65岁以下嵌插型股骨颈骨折初始畸形程度对颈缩短的影响[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1410-1416.
[4]	张尚普, 鞠晓东, 宋恒义, 董智, 王晨, 孙国栋. 关节镜下带线锚钉缝线桥缝合固定治疗肩锁关节脱位[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1417-1422.
[5]	周继辉, 李新志, 周游, 黄卫, 陈文瑶. 髌骨骨折修复内植物选择的多重问题[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1440-1445.
[6]	陈俊名, 岳辰, 何沛霖, 张俊涛, 孙墨渊, 刘又文. 髋关节置换与股骨近端防旋髓内钉内固定修复高龄股骨转子间骨折效果的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1452-1457.
[7]	胡凯, 乔晓红, 张永红, 王栋, 秦泗河. 空心螺钉和钢板内固定修复移位型跟骨关节内骨折：基于15篇随机对照试验的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1465-1470.
[8]	许玉林, 沈师, 卓乃强, 杨惠麟, 杨超, 李洋, 赵恒, 赵露. 髋臼后柱骨折3种不同钢板固定后站立及坐立位下的生物力学比较[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 826-830.
[9]	侯广原, 张继学, 张志军, 孟祥晖, 段文, 高维陆. 骨水泥强化椎弓根螺钉内固定治疗伴骨质疏松腰椎退行性疾病的1年随访[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 878-883.
[10]	和利, 田维, 徐嵩, 赵晓宇, 苗军, 贾健. 影响髂腰内固定治疗创伤性脊柱骨盆分离疗效的因素[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 884-889.
[11]	杨卫强, 丁童, 杨卫可, 蒋振刚. 组合式可变应力接骨板内固定干预山羊股骨骨折断端的骨组织细胞功能及骨密度变化[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 890-894.
[12]	张磊, 马丽, 扶世杰, 周鑫, 喻林, 郭晓光. 肩关节镜下双排锚钉固定治疗肩关节前脱位伴肱骨大结节撕脱骨折[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 895-900.
[13]	吴刚, 陈建文, 王世隆, 段笑然, 刘海军, 董建峰. 单纯HyProCure跗骨螺钉治疗青少年柔韧性平足合并痛性副舟骨[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 901-905.
[14]	袁新平, 邵艳波, 吴超, 汪剑龄, 童梁成, 李颖. 骨折端CT扫描参数个性化微分建模仿真目标骨段的准确性[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 912-916.
[15]	宋成杰, 常恒瑞, 石明鑫, 孟宪中. 侧方入路腰椎融合治疗后的生物力学稳定性的研究与进展[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 923-928.