重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激对脑瘫患儿运动功能及步态影响的网状Meta分析

doi:10.12307/2026.574

中国组织工程研究 ›› 2026, Vol. 30 ›› Issue (6): 1539-1548.doi: 10.12307/2026.574

• 组织构建循证医学 evidence-based medicine in tissue construction • 上一篇下一篇

重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激对脑瘫患儿运动功能及步态影响的网状Meta分析

曹新燕1，于子夫2，冷晓轩1，高世爱1，陈金慧1，刘西花3

1山东中医药大学康复医学院，山东省济南市 250355；2山东省疾病预防控制中心，山东省济南市 250014；3山东中医药大学附属医院康复科，山东省济南市 250011

收稿日期:2024-12-23 接受日期:2025-02-20 出版日期:2026-02-28 发布日期:2025-07-18
通讯作者: 刘西花，副主任医师，山东中医药大学附属医院康复科，山东省济南市 250011
作者简介:曹新燕，女，2001年生，山西省大同市人，汉族，山东中医药大学在读硕士，主要从事神经与心肺康复领域研究。
基金资助:
山东省中医药科技面上项目(M-2023142)，项目负责人：刘西花；山东省医务职工科技创新计划项目(SDYWZGKCJH2022024)，项目负责人：刘西花

Effect of repetitive transcranial magnetic stimulation and transcranial direct current stimulation on motor function and gait in children with cerebral palsy: a network meta-analysis

Cao Xinyan1, Yu Zifu2, Leng Xiaoxuan1, Gao Shiai1, Chen Jinhui1, Liu Xihua3

1School of Rehabilitation Medicine, Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250355, Shandong Province, China; 2Shandong Province Center for Disease Control and Prevention, Jinan 250014, Shandong Province, China; 3Department of Rehabilitation, Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250011, Shandong Province, China

Received:2024-12-23 Accepted:2025-02-20 Online:2026-02-28 Published:2025-07-18
Contact: Liu Xihua, Associate chief physician, Department of Rehabilitation, Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250011, Shandong Province, China
About author:Cao Xinyan, Master candidate, School of Rehabilitation Medicine, Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250355, Shandong Province, China
Supported by:
Shandong Province Traditional Chinese Medicine Technical Project, No. M-2023142 (to LXH); Shandong Province Medical Workers Science and Technology Innovation Plan Project, No. SDYWZGKCJH2022024 (to LXH)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
重复经颅磁刺激：是利用脉冲磁场在脑组织诱导感应电流，通过改变刺激频率达到兴奋或抑制大脑皮质的作用。
经颅直流电刺激：是一种非侵入式无创性脑刺激技术，是根据电流的方向使锥体细胞在其基膜上去极化/超极化，调节神经元膜电位亚阈值，改变皮质兴奋性和活性。

目的：研究表明，重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激对改善脑瘫患儿粗大运动功能具有积极作用。采用网状Meta分析方法评价重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激对脑瘫患儿下肢运动功能及步态改善的临床疗效。
方法：检索中国知网、万方、维普、SinoMed、PubMed、Web of Science、Medline数据库，搜索关于重复经颅磁刺激与经颅直流电刺激改善脑瘫患儿下肢运动功能及步态的随机对照试验，检索时限均为数据库建库至2024-10-05。筛选文献、提取资料并评价纳入研究的偏倚风险，采用Stata 15.0软件进行网状Meta分析，使用GRADE证据分级系统进行质量评价。
结果：最终纳入19篇研究，涉及常规治疗、高频重复经颅磁刺激、低频重复经颅磁刺激、阳极经颅直流电刺激4种治疗方案。网状Meta分析结果显示，与常规治疗相比，低频重复经颅磁刺激改善脑瘫患儿粗大运动功能方面的疗效最佳[MD=9.48，95%CI(6.61，12.34)，P < 0.05]，在缓解痉挛方面，高频重复经颅磁刺激的疗效最佳[MD=-0.63，95%CI(-1.72，0.45)，P < 0.05]，经颅直流电刺激改善脑瘫患儿踝关节活动度和步速方面的疗效最佳[MD=2.27，95%CI(1.37，3.17)，P < 0.05；MD=0.11，95%CI(0.05，0.17)，P < 0.05]。
结论：现有临床证据表明，对于脑瘫患儿，在改善下肢粗大运动功能方面，低频重复经颅磁刺激展现出最佳疗效；对于降低肌痉挛程度，高频重复经颅磁刺激的效果更为显著；在步态改善方面，经颅直流电刺激则表现出明显优势。
https://orcid.org/0009-0006-9245-9899(曹新燕)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

关键词: 无创脑刺激, 脑瘫, 下肢运动功能, 步态, 经颅磁刺激, 经颅直流电刺激, 运动功能康复, 工程化组织构建

Abstract: OBJECTIVE: Repetitive transcranial magnetic stimulation and transcranial direct current stimulation have shown positive effects in improving gross motor function in children with cerebral palsy. A network meta-analysis was performed to analyze the clinical efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation and transcranial direct current stimulation on the improvement of lower limb motor function and gait in children with cerebral palsy.
METHODS: Randomized controlled trials (RCT) about repetitive transcranial magnetic stimulation and transcranial direct current stimulation on lower limb motor function and gait in children with cerebral palsy were collected from CNKI, WanFang, VIP, SinoMed, PubMed, Web of Science, Medline. The search time limit was from the inception to October 5, 2024. After screening literature, extracting data and evaluating the risk of bias of included studies, Stata 15.0 software was used for network meta-analysis, AND GRADE profiler was used for quality evaluation.
RESULTS: A total of 19 studies were included, involving 4 treatment measures: conventional therapy, high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation, low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation and anodic transcranial direct current stimulation. The results of network meta-analysis showed that in terms of improving gross motor function, low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation [mean difference (MD)=9.48, 95% confidence interval (CI) (6.61,12.34), P < 0.05] was the most effective. In terms of alleviating spasticity, high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation [MD =-0.63, 95% CI (-1.72, 0.45), P < 0.05] had the best efficacy. In terms of improving ankle joint range of motion and step speed, transcranial direct current stimulation [MD=2.27, 95% CI (1.37, 3.17), P < 0.05; MD=0.11, 95% CI (0.05, 0.17), P < 0.05] was the most effective.
CONCLUSION: Existing clinical evidence suggests that low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation has the best therapeutic effect compared with other intervention measures in terms of improving lower limb gross motor function. In terms of reducing spasticity, high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation has a more significant effect. In terms of improving gait, transcranial direct current stimulation has more advantages.

Key words: non-invasive brain stimulation, cerebral palsy, lower limb motor function, gait, transcranial magnetic stimulation, transcranial direct current stimulation, motor function rehabilitation, engineered tissue construction

中图分类号:

曹新燕, 于子夫, 冷晓轩, 高世爱, 陈金慧, 刘西花. 重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激对脑瘫患儿运动功能及步态影响的网状Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2026, 30(6): 1539-1548.

Cao Xinyan, Yu Zifu, Leng Xiaoxuan, Gao Shiai, Chen Jinhui, Liu Xihua. Effect of repetitive transcranial magnetic stimulation and transcranial direct current stimulation on motor function and gait in children with cerebral palsy: a network meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2026, 30(6): 1539-1548.

图/表（结果） 11

2.1 文献检索结果共检索到2 716篇文献，经查重后去除1 120篇文献；通过阅读文章题目和摘要进行初筛，去除不相关文献1 440篇；阅读全文后去除非随机对照试验8篇，不符合纳入标准的文献25篇，会议报告、试验方案、综述类文献95篇，无法获得全文9篇，最终19篇文献纳入网状Meta分析[21-39]，其中中文文献14篇、英文文献5篇。文献筛选流程见图2。

2.2 纳入文献的基本特征共纳入19篇研究，共1 615例脑瘫患儿，其中对照组794例、试验组821例，涉及4种治疗方案，分别为常规治疗、高频重复经颅磁刺激、低频重复经颅磁刺激、阳极经颅直流电刺激，见表1。
2.3 文献质量评价纳入的19篇文献均报道了随机分组方法(包括随机数字表法、区组随机分组)，1篇文献提到分配隐藏(不透明信封法)[35]，7篇文献对患者或评估人员施盲[22，27，30，34-35，38-39]。所有文章结果数据完整，无选择性报告，并且均未提到其他偏倚来源，见图3，4。
2.4 传统Meta分析结果
2.4.1 粗大运动功能评分共纳入13篇研究[21-22，24-33，36]，涉及1 412例患者，其中对照组692例、试验组720例。Meta分析结果显示，各研究间存在明显异质性(I2=96%，P < 0.000 01)，采用随机效应模型，重复经颅磁刺激或重复经颅直流电刺激可改善脑瘫患儿粗大运动功能评分[MD=9.48，95%CI(6.61，12.34)，P < 0.000 01]，见图5。
2.4.2 改良Ashworth量表评分共纳入6篇研究[23，25，32，34，36，39]，涉及322例患者，其中对照组158例、试验组164例。Meta分析结果显示各研究间存在明显异质性(I2=97%，P < 0.000 01)，采用随机效应模型，重复经颅磁刺激或重复经颅直流电刺激未明显改善脑瘫患儿改良Ashworth量表评分[MD=-0.63，95%CI(-1.72，0.45)，P=0.25]，见图6。
2.4.3 踝关节活动度共纳入6篇研究[23，31-32，34-35，38]，涉及542例患者，其中对照组267例、试验组275例。Meta分析结果显示各研究间存在明显异质性(I2=92%，P < 0.000 01)，采用随机效应模型，重复经颅磁刺激或重复经颅直流电刺激可明显改善脑瘫患儿踝关节活动度[MD=2.27，95%CI(1.37，3.17)，P < 0.001]，见图7。
2.4.4 步速共纳入4篇研究[34-35，37，39]，涉及135例患者，其中对照组68例、试验组67例。Meta分析结果显示各研究间不存在异质性(I2=0%，P=0.99)，采用固定效应模型，重复经颅磁刺激或重复经颅直流电刺激可明显改善脑瘫患儿步速[MD=0.11，95%CI(0.05，0.17)，P=0.000 2]，见图8。

2.5 异质性分析由于此次研究中粗大运动功能总分、改良Ashworth量表评分与踝关节活动度结局指标的异质性较大，故采用亚组分析及敏感性分析探讨异质性来源。
2.5.1 粗大运动功能评分通过逐一剔除法进行敏感性分析，排除白艳等[31]研究后I2由96%下降为59%，结果显示试验组与对照组粗大运动功能评分比较差异有显著性意义[MD=7.17，95%(6.16，8.18)，P < 0.001]，见表2。由于结果仍存在一定异质性，故采用亚组分析进一步探讨异质性来源，结果显示年龄> 36个月和疗程≤4周的亚组I2 < 50%，不存在异质性，试验组与对照组粗大运动功能评分比较差异有显著性意义[MD=9.52，95%(6.70，12.33)，P < 0.001；MD=8.01，95%(7.04，8.98)，P < 0.001]，见表3，提示年龄和疗程可能是异质性显著的原因。
2.5.2 改良Ashworth量表评分逐一剔除法结果显示，剔除石娜娜等[32]研究后I2由97%将为0%，试验组与对照组改良Ashworth量表评分比较差异有显著性意义[MD=-0.26，95%(-0.49，-0.03)，P=0.03]；依次剔除其他研究后I2稳定在97%，P < 0.05，说明改良Ashworth量表评分敏感性分析结果较稳健，见表2。对比各项研究发现，石娜娜等[32]研究对照组干预措施采用穴位注射乙酰谷酰胺，其他研究均采用康复训练、物理因子疗法等康复技术，提示对照组干预措施的不同可能是异质性来源。
2.5.3 踝关节活动度由于该指标的纳入研究较少，不宜进行亚组分析，故采用逐一剔除法分析异质性来源。结果显示，分别剔除白艳等[31]、石娜娜等[32]研究后I2均由92%下降为83%，试验组与对照组踝关节活动度比较差异有显著性意义[MD=2.65，95%(1.11，4.19)，P < 0.001；MD=2.34，95%(0.82，3.87)，P=0.003]；依次剔除其他研究后I2稳定在91%-93%，P < 0.001，提示结果较稳健，见表2。对比各项研究发现，白艳等[31]研究样本量(298例患者)与其他研究(20-112例患者)存在较大差异，石娜娜等[32]研究对照组干预措施与其他研究不同。综上，提示样本量和对照组干预措施可能为异质性来源。
2.6 网状Meta分析结果
2.6.1 网状关系图各结局指标的证据关系见图9，图中直线表示进行直接比较的研究，线段粗细表示直接比较的研究数，圆点表示干预措施，圆点大小表示采用该干预措施的样本量。由此次研究的网状关系图不存在三角形闭环，因此，无需进行不一致性检验。
2.6.2 两两比较结果
粗大运动功能总分：共纳入13项研究[21-22，24-33，36]，涉及常规治疗、常规治疗+低频重复经颅磁刺激、常规治疗+高频重复经颅磁刺激3种治疗方案。结果显示，与常规治疗相比，常规治疗+低频重复经颅磁刺激可显著改善脑瘫患儿粗大运动功能[MD=11.01，95%CI(3.28，18.73)，P < 0.05]，其余组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表4。
改良Ashworth量表评分：共纳入6项研究[23，25，32，34，36，39]，涉及3种治疗方案，分别为常规治疗、常规治疗+低频重复经颅磁刺激、常规治疗+高频重复经颅磁刺激。结果显示组间两两比较差异均无显著性意义(P > 0.05)，见表4。
踝关节活动度：共纳入6项研究[23，31-32，34-35，38]，涉及常规治疗、常规治疗+低频重复经颅磁刺激，常规治疗+高频重复经颅磁刺激、常规治疗+经颅直流电刺激4种治疗方案。结果显示组间两两比较差异均有显著性意义(P < 0.05)，见表4。
步速：共纳入4项研究[34-35，37，39]，涉及4种治疗方案，分别为常规治疗、常规治疗+低频重复经颅磁刺激、常规治疗+高频重复经颅磁刺激、常规治疗+经颅直流电刺激。结果显示，与常规治疗相比，常规治疗+经颅直流电刺激[MD=0.21，95%CI (0.10，0.32)，P < 0.05]、常规治疗+低频重复经颅磁刺激[MD=0.19，95%CI (0.09，0.29)，P < 0.05]对提升步速有显著效

果(P < 0.05)，其余组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表4。
2.6.3 最佳概率排序结果根据效应量及累积概率排序图数值可知：①粗大运动功能：低频重复经颅磁刺激(84.8%)> 高频重复经颅磁刺激(62.7%)> 常规治疗(2.5%)，见图10A；②缓解痉挛：高频重复经颅磁刺激(77.8%)> 低频重复经颅磁刺激(47.8%)> 常规治疗(24.5%)，见图10B；③踝关节活动度：经颅直流电刺激(77.8%)> 高频重复经颅磁刺激(64%)> 低频重复经颅磁刺激(44.6%)> 常规治疗(13.6%)，见图10C；④步速：经颅直流电刺激(77.2%)> 低频重复经颅磁刺激(69.7%)> 高频重复经颅磁刺激(38.6%)> 常规治疗(14.3%)，见图10D。
2.7 发表偏倚分析由于改良Ashworth量表评分、踝关节活动度及步速3项结局指标的纳入研究较少，不宜进行发表偏倚分析，故对粗大运动功能总分进行发表偏倚评价。通过绘制比较-矫正漏斗图可知，漏斗图内散点分布不均且有部分研究落在范围之外，提示可能存在一定发表偏倚，见图11。Egger检验结果显示粗大运动功能总分的|t|=0.83、P=0.427，表明纳入的研究不存在小样本研究效应。
2.8 GRADE证据分级 GRADE软件显示，由于大部分研究未描述随机分组、分配隐藏和盲法方面，因此，评价局限性时均降1分；此外，GMFM总分、改良Ashworth量表评分、踝关节活动度结局指标均存在较高异质性，评价不一致性时降1分，具体结果见表5。

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引言

脑性瘫痪(简称脑瘫)作为一种永久性运动和姿势发育障碍的神经系统疾病[1]，由产前或产后早期大脑损伤或异常发育引起[2]，是儿童期最常见身体残疾[3-4]。脑瘫患儿临床上主要表现为运动功能障碍，包括异常步态、肌张力障碍和继发性肌肉骨骼问题等[5]，对患儿的日常生活造成严重影响。脑瘫患儿由于皮质兴奋性受到影响，导致皮质-脊髓和体感回路的激活减少[6]。研究表明，在运动皮质活动的驱动下，大脑发育和运动系统的完善在出生后会继续进行，因此，促进初级运动皮质的激活可能对脑瘫患者的康复有重要作用[7]。无创脑刺激作为神经科学的一种创新方法，是将电力和磁力相互作用到中枢神经系统上[8]，对调节皮质兴奋性和促进神经可塑性有潜在影响[9]，并于20世纪90年代初应用于儿童和青少年神经系统疾病的治疗中[10]。无创脑刺激最常见的治疗形式包括重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激，这两种无创脑刺激技术对脑瘫儿童的功能恢复均有一定帮助[11-12]，但尚未有研究明确两者之间的相对疗效。目前，国内外相关Meta分析文章仅涉及一种无创脑刺激技术，例如，ZHANG等[13]研究了不同频率重复经颅磁刺激对脑瘫患儿的治疗效果，并且结局指标未对步态进行分析；SALEEM等[14]只进行了经颅直流电刺激对脑瘫患者功能改善的Meta分析。基于此，此次研究拟通过网状Meta分析进一步比较重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激对改善脑瘫儿童下肢功能的临床疗效，以期遴选出最优的治疗方案，为临床决策提供参考。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

材料方法

1 资料和方法 Data and methods
1.1 检索策略研究已在PROSPERO国际系统评价注册平台(https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/) 注册 (CRD42024616921)。

在中国知网、万方、维普、SinoMed、PubMed、Web of Science、Medline数据库进行检索，检索时限设置为数据库建库至2024-10-05。中文检索词包括“脑瘫，脑性瘫痪，非侵入性脑刺激技术，无创脑刺激技术，无创神经调控技术，重复经颅磁刺激，高频重复经颅磁刺激，低频重复经颅磁刺激，经颅直流电刺激，运动功能，步态”等;英文检索词包括“Cerebral Palsy，CP，noninvasive brain stimulation，NIBS，transcranial magnetic stimulation，repetitive transcranial magnetic stimulation，low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation，high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS，transcranial direct current stimulation，tDCS，motor function，gait”。以PubMed数据库检索策略为例，见图1。

1.2 纳入和排除标准
纳入标准：①研究类型：重复经颅磁刺激或经颅直流电刺激改善脑瘫患儿运动功能的随机对照试验，限中、英文文献；②研究对象：符合脑瘫的诊断标准[15-16]；③干预措施：试验组采用常规治疗联合重复经颅磁刺激或经颅直流电刺激，对照组采用常规治疗，包括康复治疗(运动疗法、作业治疗、物理因子治疗、中医治疗等)、药物治疗(A型肉毒毒素、巴氯芬、地西泮等)或假刺激治疗[17]；④结局指标：粗大运动功能测试量表，改良Ashworth量表，踝关节活动度，步速。
排除标准：①队列研究、横断面研究等非随机对照试验；②重复发表的文献；③数据不完整、无法获得全文的文献；④会议摘要、试验方案、病例报告及综述性文献等。
1.3 文献筛选和资料提取使用EndNote X9文献管理器对检索的文献进行查重，除去重复文献后分别由2名研究人员根据题目和摘要进行初次筛选，再由以上2位研究人员阅读全文，并根据纳入标准与排除标准进行复筛，获得符合标准的文献。此过程如有分歧，则与第3名研究人员讨论以确定是否纳入。从纳入研究中提取的基本信息为：第一作者、发表年份、研究对象年龄、样本量、干预措施、结局指标等。
1.4 文献质量评价根据Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估方法[18]，由2名评价者单独对纳入文献的质量进行评价，主要评价内容包括：随机分配方法、分配方案隐藏、受试者及研究人员的盲法、结局评估者的盲法、结果数据完整性、选择性报告研究结果及其他来源偏倚，根据偏倚风险评价标准对每个条目做出相应判断(“低风险”“高风险”“有一定风险”)。在上述过程中，如2名评价者意见不一致时与第三方协商解决。
1.5 统计学分析传统Meta分析采用Review Manager(Rev Man 5.4)软件分析，连续性变量采用均数差(mean difference，MD)与95%可信区间(confidence interval，CI)分析。不同结局指标纳入研究间的异质性采用I2判断异质性大小，若P≥0.05且I2≤50%，提示各研究结果间同质性较好，则采用固定效应模型；若P < 0.05和(或)I2 > 50%，提示各研究结果间存在异质性，采用随机效应模型，通过敏感性分析和亚组分析探讨异质性来源，做出合理解释以保证Meta分析的可靠性[19-20]。采用Stata 15.0软件进行网状Meta分析，结局指标均为连续性变量，采用均数差(MD)及其95%CI为效应指标。绘制网络证据图以及累积概率排序图。当证据网络存在闭合环时，需对直接和间接比较结果进行全局和局部(节点劈裂法)不一致性检验，若直接与间接比较无显著性差异(P > 0.05)，采用一致性模型进行分析，否则采用不一致性模型进行分析。通过联赛表和累积排序曲线下面积概率预测各干预措施的干预效果及排序。使用 Stata 15.0软件绘制漏斗图并进行 Egger检验评估发表偏倚情况或是否存在小样本研究效应，检验水准α=0.05。该文统计学方法已经通过山东中医药大学生物统计学专家审核。
1.6 GRADE证据质量评价使用GRADE(Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation)证据分级系统评估每个结局指标的证据质量，从以下5个方面进行评估：局限性、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚。根据GRADE评级标准，证据质量分为高、中、低或非常低4个等级。

讨论

近年来，重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激已成为最成熟和最常研究的无创脑刺激方式[40]，应用于多种疾病的治疗，尤其在改善脑卒中后运动功能障碍方面取得了一定疗效。重复经颅磁刺激是通过带电线圈产生的脉冲磁场刺激大脑皮质不同区域，影响脑内代谢和神经电活动，从而引起一系列生理、生化反应，促进功能恢复，包括高频(≥5 Hz)和低频(≤1 Hz)等多种治疗模式[41]，其中高频可增加皮质兴奋性，低频可降低皮质兴奋性[42]。经颅直流电刺激则是通过放置在头皮远处的电极将微弱的直流电作用在头部，改变放电的频率以促进或抑制突触传递，从而调节皮质兴奋性，阳极可增加皮质兴奋性，阴极可降低皮质兴奋性[43-44]。重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激作为非侵入性脑刺激技术均通过调节大脑皮质活动影响神经功能，其作用机制主要包括：①增强神经可塑性：刺激大脑皮质，改变神经元兴奋性，促进神经网络重组，进而恢复运动功能[45]。研究表明，经颅直流电刺激可改变皮质神经元的膜极性，从而影响动作电位的产生，改善大脑可塑性[46-47]。阳极刺激患侧时使细胞膜的静息电位去极化并增加皮质的兴奋性，而阴极刺激健侧可静息电位超极化并抑制皮质兴奋性[48]。②调节皮质兴奋性：根据半球间竞争模型[49]，脑损伤后患侧皮质性奋性显著降低，健侧皮质兴奋性异常增高[50]，导致损伤半球的对侧肢体功能障碍。低频重复经颅磁刺激可以抑制皮质兴奋性，减少健侧半球对患侧半球施加的抑制性输入，而高频重复经颅磁刺激能够提高患侧皮质兴奋性，从而恢复半球间平衡状态，促进运动网络重组[51-52]。③脑血流动力学的改变：重复经颅磁刺激释放的磁信号可增加刺激区域神经元细胞的带电量，促进局部微血管扩张、改善脑组织灌注、增加血流量、加快颅内血流速度[53]。LONGO等[54]在动物研究中也证实，阳极经颅直流电刺激增强了脑源性神经营养因子的表达，促进新生血管的形成，提高病灶周围的脑血流量，从而促进功能恢复。
除上述应用外，重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激也被证实在儿童和青少年相关疾病的治疗中具有较高临床实用性和安全性[55]。此次研究通过网状Meta分析探讨这两种无创脑磁刺激技术对脑瘫患儿下肢功能的治疗作用，结果显示，低频重复经颅磁刺激在改善下肢粗大运动方面有更显著疗效，并且最佳累积概率排序显示低频重复经颅磁刺激疗效最佳，这与ZHANG等[13]的研究结果相似，推测原因可能是低频能降低健侧半球兴奋性以恢复大脑半球间平衡状态。根据半球间竞争模型认为，脑损伤后大脑半球间平衡被破坏，患侧半球对健侧半球的抑制作用减弱，导致健侧兴奋性增加，并且健侧半球会对患侧半球产生过度抑制作用，引发运动功能障碍[56]。研究表明，低频重复经颅磁刺激作用于健侧半球M1区时会增加患侧半球运动皮质和前运动皮质的兴奋性，恢复半球间的平衡，改善脑瘫患者的粗大运动功能[57-59]，并且低频刺激健侧大脑半球较高频刺激患侧大脑半球疗效好且安全性较高[60]。
在缓解痉挛方面，此次研究结果显示，尚无证据表明其他治疗方案与常规治疗相比有统计学意义，这与ELBANNA等[61]结果一致。但最佳累积概率排序显示高频重复经颅磁刺激缓解痉挛的疗效最佳，原因可能是脑瘫患者皮质运动神经元损伤后对皮质脊髓束的抑制性输入减少，导致γ和α神经元兴奋性增加，进而引发肌肉痉挛[62-63]，当高频重复经颅磁刺激作用于患儿健侧半球时可增加皮质兴奋性，根据半球间竞争理论，健侧对患侧的抑制性输入增多，从而降低患侧皮质运动神经元兴奋性，缓解痉挛状态。VALLE等[64]的一项关于不同频率重复经颅磁刺激治疗痉挛的随机对照试验表明，高频重复经颅磁刺激对痉挛有明显治疗作用，且结果有统计学意义，但低频对痉挛并无明显改善效果，这与此次研究结论不完全一致，由于此次研究改良Ashworth量表评分纳入研究较少，分析结果可能存在一定偏倚，日后还需更多相关研究明确重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激对痉挛状态的影响。
90%脑瘫儿童会出现步态异常，并伴有下肢痉挛、肌肉无力、关节活动受限等问题[65]。此次研究纳入的步速及踝关节活动度2项结局指标与步态密切相关，网状Meta分析结果显示，经颅直流电刺激对改善步速与踝关节活动度方面均有统计学意义，并且在最佳累积概率排序中经颅直流电刺激疗效最佳，这与SALEEM等[14]的研究结论相一致，推测原因可能是阳极经颅直流电刺激能够提高皮质脊髓束兴奋性，增加皮质活动，从而促进运动学习。
研究表明皮质脊髓束是人体重要的下行通路，其中前皮质脊髓束控制粗大运动，大部分患儿的步态问题与皮质脊髓束损伤有关[66]。阳极刺激患儿大脑运动区域引起下肢运动皮质兴奋性的变化，增强皮质脊髓束活动，促进运动控制和下肢行走功能，从而增强运动控制并改善步态[67]。既往研究也证实了阳极经颅直流电刺激在改善步态方面的潜力[68-69]。目前经颅直流电刺激多用于成人的治疗，针对儿童的研究数量有限[70]，日后还需更多大样本、高质量研究以明确其临床疗效及作用机制。
该研究局限性：①纳入的中文研究均为核心期刊发表文章，可能存在一定发表偏倚；②大部分纳入的研究未报道分配隐藏和盲法，整体方法学质量不高；③研究纳入的研究对象均为未成年患儿，未涉及成人脑瘫患者，可能导致结果有一定偏倚。
综上所述，此次研究通过网状Meta分析比较和评估常规治疗、高频重复经颅磁刺激、低频重复经颅磁刺激、阳极经颅直流电刺激在内的治疗方案对脑瘫儿童下肢运动功能及步态的影响，得出以下结论：在改善下肢粗大运动功能方面，低频重复经颅磁刺激展现出最佳疗效；对于降低肌痉挛程度，高频重复经颅磁刺激效果更为显著；在步态改善方面，经颅直流电刺激则表现出明显优势，临床工作者可根据患儿具体情况选择适宜的方案联合治疗，以达到更好的疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程

重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激对脑瘫患儿运动功能及步态影响的网状Meta分析

Effect of repetitive transcranial magnetic stimulation and transcranial direct current stimulation on motor function and gait in children with cerebral palsy: a network meta-analysis

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