伤椎置钉结合经椎弓根打压植骨治疗Ⅲ期Kümmell病：快速恢复脊柱稳定

doi:10.12307/2024.042

中国组织工程研究 ›› 2024, Vol. 28 ›› Issue (18): 2865-2870.doi: 10.12307/2024.042

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伤椎置钉结合经椎弓根打压植骨治疗Ⅲ期Kümmell病：快速恢复脊柱稳定

郑雪静1，梅伟2，朱彦谕3，包肖肖1，张振辉4，王庆德4

1河南中医药大学第二临床医学院，河南省郑州市 450046；2郑州人民医院，河南省郑州市 450002；3周口市中心医院骨科，河南省周口市 466099；4郑州市骨科医院脊柱外科，河南省郑州市 450052

收稿日期:2023-02-15 接受日期:2023-04-20 出版日期:2024-06-28 发布日期:2023-08-24
通讯作者: 王庆德，博士，主任医师，硕士生导师，郑州市骨科医院脊柱外科，河南省郑州市 450052
作者简介:郑雪静，女，1993年生，河南省郑州市人，汉族，河南中医药大学在读硕士。

Stage III Kümmell’s disease treated with injured-vertebra screw placement combined with transpedicular impaction bone grafting: quick restoration of spinal stability

Zheng Xuejing1, Mei Wei2, Zhu Yanyu3, Bao Xiaoxiao1, Zhang Zhenhui4, Wang Qingde4

1Second Clinical Medical College of Henan University of Chinese Medicine, Zhengzhou 450046, Henan Province, China; 2Zhengzhou People’s Hospital, Zhengzhou 450002, Henan Province, China; 3Department of Orthopedics, Zhoukou Central Hospital, Zhoukou 466099, Henan Province, China; 4Department of Spinal Surgery, Zhengzhou Orthopaedics Hospital, Zhengzhou 450052, Henan Province, China

Received:2023-02-15 Accepted:2023-04-20 Online:2024-06-28 Published:2023-08-24
Contact: Wang Qingde, MD, Chief physician, Master’s supervisor, Department of Spinal Surgery, Zhengzhou Orthopaedics Hospital, Zhengzhou 450052, Henan Province, China
About author:Zheng Xuejing, Master candidate, Second Clinical Medical College of Henan University of Chinese Medicine, Zhengzhou 450046, Henan Province, China

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

Ⅲ期Kümmell病：是Kümmell病经典的三期分型中最严重的的一种类型，表现为骨折椎体后壁不完整，椎体骨发生坏死性塌陷不愈合，对硬膜囊形成缓慢压迫，多数患者无相应的脊髓、神经损伤症状。
Ⅲ期Kümmell病的治疗：虽然后路截骨术和后路椎体次全切术都可以充分矫正后凸，彻底神经减压，但对于合并症多的老年人来说手术创伤过大、并发症多、风险高，术后容易出现螺钉松动、植骨塌陷和椎体高度的丢失等问题。因而，此次研究经椎弓根打压植骨旨在减少创伤，重建脊柱稳定，有效地神经减压和矫正后凸畸形。

背景：Ⅲ期Kümmell病的特点是椎体压缩程度高且伴有后壁缺损，患者多为伴有严重骨质疏松症且合并多种内科疾病的老年人，临床上一些手术方式往往风险较高，存在争议。

目的：探讨伤椎置钉结合经椎弓根打压植骨治疗Ⅲ期Kümmell病的临床疗效。
方法：回顾性分析在2016年5月至2021年8月收治的Ⅲ期Kümmell病患者行伤椎置钉结合经椎弓根打压植骨治疗的临床资料。比较手术前后患者的疼痛目测类比评分、Oswestry功能障碍指数、伤椎前缘高度、后凸Cobb角和美国脊髓损伤协会(ASIA)脊髓功能分级来评价手术效果；记录患者手术时间、术中出血量及并发症情况；末次随访时根据CT扫描评估植骨椎体的骨性愈合情况。

结果与结论：①共纳入26例患者，其中男7例，女19例；年龄62-81岁，平均(69.7±4.8)岁；随访时间18-60个月，平均(35.1±8.9)个月；平均手术时间及术中出血量分别为133.5 min(100-165 min)、285.3 mL(210-350 mL)；②与术前相比，患者在术后1周和末次随访时的目测类比评分及Oswestry功能障碍指数均明显降低；③术后1周平均矫正伤椎前缘高度和后凸Cobb角分别为(9.0±0.7) mm和(16.2±1.0)°，随访期内矫正的高度和角度分别丢失(5.1±0.3) mm和(8.0±0.4)°；④14例(54%)术前ASIA分级为D级的患者在末次随访时均恢复至为E级，CT扫描可见所有患者植骨椎体均实现良好的骨性愈合；⑤共7例(27%)患者发生并发症，2例患者围术期发生坠积性肺炎，2例患者因浅表伤口组织液化延迟愈合，3例患者在随访期内发生内固定邻近节段椎体骨折；⑥提示伤椎置钉结合经椎弓根打压植骨治疗Ⅲ期Kümmell病能够快速恢复脊柱稳定，有效缓解患者疼痛并改善神经功能，是一种可以选择的有效且相对微创的治疗方式。

https://orcid.org/0009-0008-3554-4418 (郑雪静)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: Ⅲ期Kümmell病, 伤椎置钉, 经椎弓根打压植骨, 骨折愈合, 神经功能

Abstract: BACKGROUND: Stage III Kümmell’s disease is characterized by a high degree of vertebral compression and posterior wall defects. Most of the patients are elderly people with severe osteoporosis and various medical diseases. Clinically, some surgical methods are often at high risk and are controversial.
OBJECTIVE: To investigate the clinical efficacy of screw placement combined with transpedicular impaction bone grafting in the treatment of stage III Kümmell’s disease.
METHODS: The clinical data of injured vertebral screw placement combined with transpedicular impaction bone grafting in treatment of stage III Kummell’s disease from May 2016 to August 2021 were retrospectively analyzed. Visual analog scale score, Oswestry disability index, anterior vertebral heights, kyphotic Cobb angle and American Spinal Injury Association (ASIA) impairment scale were used to evaluate the effects of surgery. The operation time, intraoperative blood loss and complications were recorded. CT scans were used to evaluate the healing of injured vertebrae at the final follow-up visit.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) A total of 26 patients were included, with 7 males and 19 females, at the age range of 62-81 years [mean (69.7±4.8) years]. The follow-up time was 18-60 months [mean (35.1±8.9) months]. The average operative duration was 133.5 minutes (100-165 minutes), and the average intraoperative blood loss was 285.3 mL (210-350 mL). (2) Visual analog scale and Oswestry disability index scores 1 week after surgery were significantly lower than those before surgery. (3) At 1 week after surgery, the anterior vertebral height corrections and the Cobb angle were (9.0±0.7) mm and (16.2±1.0)°, respectively. During the follow-up period, the loss of vertebral height and kyphosis correction were (5.1±0.3) mm and (8.0±0.4)°, respectively. (4) 14 patients (54%) had ASIA grade D before operation, which recovered to grade E at the last follow-up. CT scan showed that all patients achieved good osseous union. (5) Complications occurred in seven patients (27%), including hypostatic pneumonia in two cases, postoperative superficial wound tissue liquefaction in two cases, and adjacent vertebral compression fractures in three cases. (6) It is concluded that screw placement of the injured vertebra combined with transpedicular impaction bone grafting can rapidly rebuild spinal stability, effectively relieve pain and improve neurological function in the treatment of stage III Kümmell’s disease. This technique is an effective and relatively minimally invasive surgical option.

Key words: stage III Kümmell’s disease, injured vertebra screw placement, transpedicular impaction bone grafting, fracture healing, neurological function

中图分类号:

郑雪静, 梅伟, 朱彦谕, 包肖肖, 张振辉, 王庆德. 伤椎置钉结合经椎弓根打压植骨治疗Ⅲ期Kümmell病：快速恢复脊柱稳定[J]. 中国组织工程研究, 2024, 28(18): 2865-2870.

Zheng Xuejing, Mei Wei, Zhu Yanyu, Bao Xiaoxiao, Zhang Zhenhui, Wang Qingde. Stage III Kümmell’s disease treated with injured-vertebra screw placement combined with transpedicular impaction bone grafting: quick restoration of spinal stability[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2024, 28(18): 2865-2870.

图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析纳入符合标准的病例26例，其中男7例，女19例；年龄分布在62-81岁之间，平均年龄(69.7±4.8)岁。全部病例均获得1年半以上有效随访，平均随访时间(35.1±8.9)个月，全部进入结果分析。
2.2 试验流程图见图1。

2.3 一般情况 26例患者均顺利完成手术且获得随访，平均手术时间和术中出血量分别为133.5(100-165) min、285.3(210-350) mL。所有患者骨密度测定平均T值为-3.3±0.7，其中对15例重度骨质疏松的患者(T值< -3.0 SD)进行了骨水泥强化钉道治疗。
2.4 患者手术前后各项指标比较与术前比较，术后1周及末次随访时目测类比评分和ODI均明显改善，未发现疼痛复发或加重趋势，差异有显著性意义(P < 0.001)。与术前相比，术后1周的后凸Cobb角和伤椎前缘高度均获得明显矫正，平均矫正后凸角度(16.2±1.0)°，增加椎体高度(9.0±0.7) mm，差异有显著性意义(P < 0.001)；末次随访与术后1周相比较，椎体前缘高度平均丢失(5.1±0.3) mm，后凸Cobb角矫正角度平均丢失(8.0±0.4)°，差异有显著性意义(P < 0.001)；但与术前相比，伤椎前缘高度和后凸Cobb角均有较大的改善(P < 0.001)。见表2。

此组有14例(54%)患者在术前存在下肢麻木、无力等轻度神经症状，经评估为ASIA分级D级，末次随访时均恢复至E级，与术前相比，变化趋势有统计学意义(P for trend < 0.001)。见表3。

末次随访的CT影像证实所有病例的伤椎椎体内骨填充充分，无裂隙样死腔，均实现良好的骨性愈合，无复发的假关节和椎体内裂征象。
2.5 并发症情况共发生并发症7例(27%)，其中2例患者术后出现坠积性肺炎；2例因浅表伤口组织液化等非感染性因素而导致切口延迟愈合；随访期内有3例患者在内固定节段的邻近椎体继发骨折，分别发生在术后的第6，8，11个月，均及时经皮椎体成形治疗后恢复良好。除此之外，所有患者随访过程中无螺钉松动、断裂等内固定失败及其他手术并发症发生。
2.6 植入物与宿主的生物相容性骨水泥生物相容性良好，所有患者均未出现植入物周围感染，过敏反应、免疫反应及排斥反应等。
2.7 典型病例女性患者，70岁，4个月前曾有摔伤病史，当时感腰背部疼痛，休息2 d后缓解，未行特殊治疗，1个月前无明显诱因出现腰背部疼痛逐渐加重，伴有轻度下肢麻木无力，上述症状在活动时加重，休息后缓解。既往高血压病史10年，自服药物，控制尚可；冠心病病史11年，自服消心痛，近半年未发作。查体见腰背部可见轻度后凸畸形，双下肢感觉、肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征(-)。影像学检查诊断为Ⅲ期Kümmell病(L1椎体骨坏死)，骨密度测定为重度骨质疏松症(T值为-3.8SD)，入院后行伤椎置钉结合经椎弓根打压植骨术(骨水泥强化钉道)。手术前后影像资料见图2。

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引言

Kümmell病也称为椎体压缩骨折不愈合、椎体假关节、迟发性椎体塌陷、创伤后椎体骨坏死等，主要发生在患有骨质疏松症的老年人群中，好发于胸腰段，是一种特殊类型的骨质疏松性椎体压缩骨折[1-5]，占骨质疏松性椎体压缩骨折的7%-48%[6]，且随着老年骨质疏松性患者的增加逐年升高。LI等[7]关于Kümmell病提出了经典的3期分型。一般认为Ⅰ期和Ⅱ期无神经症状，多采用经皮椎体成形术或经皮椎体后凸成形术等微创治疗能取得满意疗效；而Ⅲ期为不愈合的椎体进行性塌陷导致后壁破裂缺损，椎管狭窄及后凸畸形等，部分患者甚至伴有神经损伤和严重骨质疏松，出现明显的顽固性腰背部疼痛[8-9]，临床多建议行开放手术治疗，目的是恢复伤椎前柱支撑，矫正脊柱后凸畸形，重建脊柱稳定性以减轻疼痛、改善患者生活质量[10]。
临床上关于采取何种术式治疗Ⅲ期Kümmell病仍存在争议。多数研究者常采用开放性椎体固定联合经皮椎体成形术或经皮椎体后凸成形术，但仍存在较高的骨水泥渗漏风险，腰背痛缓解也不明显[11-12]。对病程较长且后凸畸形严重的患者，既往文献中采用较多的术式主要有后路椎弓根螺钉固定联合经椎弓根截骨术或经后路椎体次全切除术，这类技术可以在重建脊柱稳定的同时对术前存在的矢状面后凸进行矫正，但是手术时间长、术中出血量多、创伤大，并发症也多[13-14]，考虑到Ⅲ期多是老年患者，常合并有多种基础病，手术耐受性差，需谨慎选择。为此，作者回顾性分析了2016年5月至2021年8月郑州市骨科医院收治的26例Ⅲ期Kümmell病患者的临床资料，探讨伤椎置钉结合经椎弓根打压植骨的治疗效果，为临床决策提供参考。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析，分类变量采用计数和构成比表示，计数变量采用K-S检验，不同时间点的数据采用重复测量方差分析，手术前后神经功能状态差异采用线性趋势卡方检验。
1.2 时间及地点病例来源于2016年5月至2021年8月郑州市骨科医院采用伤椎置钉结合经椎弓根打压植骨治疗Ⅲ期Kümmell病的患者。

1.3 材料植入物介绍见表1。

1.4 对象共纳入Ⅲ期Kümmell病患者26例，其中男7例，女19例，年龄62-81岁，平均(69.7±4.8)岁。所有患者均有创伤史，临床表现为不同程度的局部后凸畸形伴随腰背部疼痛，其中14例患者伴有轻度的下肢肌力下降和皮肤感觉减退等神经损伤症状。术前所有患者通过骨密度测定，均患有骨质疏松症，其中15例存在重度骨质疏松症(T值< -3.0 SD)。患者的伤椎单节段分布为T11 3例，T12 10例，L1 9例，L2 4例；病程2-9个月，平均(4.2±1.6)个月。所有患者入院后完善相关X射线片、CT、MRI等检查。
纳入标准：①符合单节段Ⅲ期Kümmell病(有或无神经功能损害)的影像学诊断标准[3]：CT上可见“真空裂隙征”和(或)MRI可见“液体征”；②椎体后壁骨块后移不超过椎管矢状径的1/2；③符合骨质疏松诊断标准：骨密度T值≤-2.5SD[15]；④年龄≥60岁。
排除标准：①合并严重心脏肺部器质性疾病；②既往存在病理性骨折(结核、肿瘤等)；③依从性差，不配合随访或随访期内未规范接受抗骨质疏松药物治疗；④临床资料不完整。
该临床研究的实施符合《赫尔辛基宣言》和郑州市骨科医院对研究的相关伦理要求。参与试验的患者及其家属为自愿参加，在充分了解治疗方案的前提下签署了“知情同意书”。
1.5 方法
1.5.1 手术方法所有患者手术均由同一团队完成。患者全麻后取俯卧位，胸部及髂部垫高，腹部完全悬空，使胸腰段脊柱处于过伸状态，以降低腹压，减少静脉丛出血。C臂透视观察过伸状态下伤椎高度变化。后正中切开皮肤，显露以伤椎为中心上下1个节段椎体，并向两侧暴露椎板至关节突关节外缘，保留棘突和棘上韧带。将伤椎上下椎体各置入2枚椎弓根螺钉，对于15例伴有重度骨质疏松的患者，需经椎弓根注射1.5-3.0 mL聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥强化钉道后再置入椎弓根螺钉。然后在C臂透视下使用手锥建立双侧伤椎经椎弓根植骨通道，并用直径5.0 mm的椎弓根螺钉扩张通道。通道扩张后，用直径3.0 mm带角度刮匙清理伤椎内坏死松质骨及纤维组织，以暴露新鲜骨面。术中酌情使用刮匙向伤椎的上下终板方向撬拨，复位终板，进一步恢复伤椎高度。应用骨生长负压富集器(重庆富沃思公司)，通过选择细胞滞留技术将经髂骨穿刺抽取的骨髓组织与20-30 g修剪至3 mm×3 mm尺寸的同种异体皮松质骨颗粒(北京鑫康辰医学科技发展公司)充分混合，配置富含骨髓干细胞的同种异体骨植骨材料。然后将富集骨髓后的同种异体骨颗粒通过直径5 mm的植骨漏斗推入伤椎内骨缺损处，并用锤子通过漏斗推杆连续击打骨粒，伤椎高度进一步恢复。一侧植骨完成后，在对侧植骨通道执行同样操作。
双侧植骨均完成后，选取2枚6.0 mm×35 mm椎弓根螺钉置入伤椎。根据打压植骨后的脊柱曲度预弯钛棒，并与6枚螺钉无提拉应力连接锁定。术中对14例合并轻度神经症状的患者同无神经功能损伤的患者操作方法一样，无需进行椎管的直接减压，通过行伤椎置钉结合植骨融合和稳定达到间接减压的目的。C臂X射线透视见伤椎内植骨填充良好，椎体高度恢复满意，冲洗伤口，放置引流管，检查无活动性出血后，逐层闭合切口。
1.5.2 术后处理与抗骨质疏松治疗术后48 h内常规应用广谱抗生素预防感染，当24 h引流量< 50 mL时拔除引流管，可佩戴胸腰椎支具下地活动。术后1周开始腰背部肌肉功能康复锻炼。所有患者需佩戴支具3个月，出院后均进行规范的抗骨质疏松药物治疗，包括可以长期口服碳酸钙D3，800 mg/d，阿法骨化三醇维生素D补充剂，0.25 μg/d，以及每年进行1次静脉滴注5 mg唑来膦酸，配合定期复查，不适随访。
1.6 主要观察指标统计患者手术时间、术中出血量及骨水泥强化钉道的使用情况。
术前、术后1周及末次随访时采用目测类比评分(0分无痛，10分剧痛)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评估手术前后的疼痛程度及功能状况。ODI包括疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题6个选项，总分100分，分数越高表明功能障碍越严重。
术前、术后1周及末次随访时在脊柱侧位X射线片上分别测量伤椎前缘的高度值(椎体前缘上下终板间的距离)和后凸Cobb角(伤椎上位椎体的上终板和下位椎体的下终板之间的夹角)以评估椎体高度恢复和后凸角矫正情况。
采用美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)神经功能分级标准，比较术前与末次随访时的神经功能状态。
末次随访时根据CT扫描图像评估植骨椎体的骨性愈合情况(可见植骨区域有明显的桥接骨小梁和骨形成，无复发的假关节和椎内裂隙征象[16])。观察有无并发症发生情况。
1.7 统计学分析分类变量用计数和构成比表示。计量变量使用Kolmogorov-Smirnov法进行数据正态性检验，正态分布数据使用x±s表示，非正态分布数据使用中位数(四分位数间距)表示。不同时间点的目测类比评分、ODI、椎体前缘高度和后凸Cobb角数据使用重复测量方差分析。采用Linear-by-Linear Association检验评价患者手术前后ASIA经功能状态的差异。所有数据分析使用IBM SPSS Statistics 24.0 (IBM SPSS，芝加哥，伊利诺伊州)完成，P < 0.05认为差异有显著性意义。文章统计学方法已经郑州市骨科医院生物统计学专家审核。

讨论

Kümmell病是椎体在遭受轻微外伤后导致微小动脉血管损伤，继而因供血不足而产生的椎体骨坏死性塌陷不愈合，影像学可见椎体内裂隙征[17]。临床上要通过开放手术进行彻底减压、矫形及融合内固定等重建脊柱稳定性。有研究表明，前路减压固定手术具有直接重建伤椎前柱和中柱的稳定性、彻底减压的优势，但却伴随损伤胸腹脏器的风险以及后期发生内置物下沉等并发症问题[18]。相比较来说，后路手术难度较小，对内脏的损伤小，通过内固定螺钉直接进行撑开复位，矫正后凸畸形，重建脊柱稳定性，保留了节段运动，降低了术后发病率[3]。对于Ⅲ期Kümmell病的治疗，虽然后路截骨术和后路椎体次全切术都可以充分矫正后凸，彻底神经减压，但对于合并症多的老年人来说手术创伤过大、并发症多、风险高，术后容易出现螺钉松动、植骨塌陷和椎体高度的丢失等问题[19]。因而，此次研究经椎弓根打压植骨旨在减少创伤，重建脊柱稳定，进行有效的神经减压和矫正后凸畸形。
3.1 经椎弓根打压植骨治疗Ⅲ期Kümmell病的优势在正常的脊柱序列中椎体前柱需要负担轴向载荷传递的80%，后柱仅占20%[20]。Ⅲ期Kümmell病骨小梁破坏严重，椎体内骨缺损处由坏死骨和纤维组织填充，难以自发形成骨愈合，椎体前柱的完整性和力学支撑作用丧失[21]。生物力学研究证实，通过大量骨粒的填充和压实产生的容积效应，可以显著改善伤椎的力学性能，恢复的结构强度及刚度可以满足维持前柱支撑的需要，有效分担了后路内固定应力，从而降低内固定失败的发生[22]。
近年来，有不少学者报道采用后路固定结合伤椎骨水泥填充的方法，实现椎体前柱的重建[23]。但一项5年随访研究提示该技术的远期疗效不佳，术后多数患者出现明显的矫正丢失和疼痛复发[24]；晚期椎体骨大量坏死，骨折裂隙周围存在硬化骨和瘢痕，骨水泥呈团块状填充，椎体内的纤维硬化组织使得水泥成分与周围松质骨无法很好地连成一体[25]。且骨水泥团块容易移位，一旦移位往往需要二次手术，给医患双方都带来巨大压力[26]。与填充骨水泥相比，经椎弓根植骨可以帮助伤椎上下终板之间形成更多的骨性桥接[27]，具有组织排异反应小、易于诱导骨形成、促进骨融合等优势，更有利于实现永久性的骨性愈合[28]。此外，从理论上讲，经椎弓根植骨比注射液态的骨水泥更安全，因为骨粒是固体，没有骨水泥经椎体后壁裂隙渗漏的风险，在向椎体腹侧执行打压操作时只需保证椎弓根内壁和下壁的完整即可有效防止脊髓和神经根损伤的发生。
根据骨坏死的病理特点，将裂隙周围的坏死骨及纤维组织清理干净后对伤椎打压植骨，经椎弓根植入含富集骨髓的同种异体骨，相比于单纯使用同种异体骨，骨传导性、骨诱导性高[29]，能更好地与自己的骨质进行融合，同时降低植入骨的不良免疫及炎症反应，促进伤椎内骨愈合，这与丁超利等[14]研究的结果一致，能够以一种相对微创的方式恢复椎体高度和前柱支撑。此组患者术中平均出血量和手术时间分别为285.3 mL、133.5 min，手术时间短，术中出血量少，操作简单，无需切除脊柱结构，保存了椎体及椎弓根的完整性，创伤也小，减少了患者住院时间和手术费用，尤其适合老年人。
3.2 伤椎置钉结合经椎弓根打压植骨的必要性传统上，跨伤椎4钉椎弓根螺钉固定是脊柱骨折治疗中最常用的技术，但容易出现悬挂效应，造成矫正度丢失、钉棒松动及断钉[30]。因为Ⅲ期Kümmell病患者骨量低下、骨质较差，跨伤椎4钉固定难以为植骨后的脊柱提供足够强度的固定环境。近年来，经伤椎6钉置入的方法越来越受重视，它纵向撑开，起到类似杠杆效应的修复固定作用，有效分担每枚螺钉的应力载荷，在提供更刚性固定的同时不会明显增加手术创伤，避免了传统4钉固定的平行四边形效应，增强脊柱稳定性，具有良好的生物力学特点，中远期效果良好，可更好地改善患者的腰椎功能及疼痛情况[31-32]。此外，有研究认为与长节段固定相比，这种短节段经伤椎固定尽可能地保留了脊柱活动度，也能带来与长节段固定一样好的长期畸形矫正效果[33]。
术中作者将伤椎植骨颗粒打压填实后在短节段固定进行伤椎双侧椎弓根螺钉置入，一定程度上给予植骨颗粒一定应力刺激，促进骨愈合。对术前骨密度T值< -3.0的患者使用骨水泥强化钉道，使之与椎体骨结合更牢固，明显增强了螺钉的抗拔出力，有效防止后期螺钉松动和内固定失败的发生，提高植骨融合率。术后无患者在随访期内出现内固定松动、断裂等并发症。与术前相比，术后1周的后凸Cobb角和伤椎前缘高度均获得明显矫正，平均矫正后凸角度(16.2±1.0)°，增加椎体高度(9.0±0.7) mm，矫形效果良好。但末次随访与术后1周相比较，椎体前缘高度平均丢失(5.1±0.3) mm，后凸Cobb角矫正角度平均丢失(8.0±0.4)°(P < 0.001)。对于椎体高度的轻微丢失，分析可能原因是经伤椎螺钉的六钉结构虽然能够增加固定强度，但仍无法避免早期螺钉在疏松椎体中的切割。总体来说，与术前相比，伤椎前缘高度和后凸Cobb角均有较大的改善(P < 0.001)，X射线片可见患者脊柱能维持良好的矢状面力线和稳定性，临床评估也显示了所有患者均获得了持久的疼痛缓解和良好的生活功能状态，末次随访时植骨椎体均获得良好的骨性愈合。此组病例中有14例患者(53.8%)在术前存在轻度的神经症状，但在影像学上均无严重的脊髓压迫(后壁骨折块均未超过椎管矢状径的1/2)，这类患者出现迟发性神经症状的主要原因是脊柱骨折处的不稳定，而非后壁骨块或脊柱后凸对脊髓造成的直接压迫。因而此组患者均未进行椎板切除椎管的直接减压，在随访期内患者的神经状态也都显示了逐步改善的趋势，末次随访时评估均为ASIA E级。
3.3 伤椎置钉结合经椎弓根打压植骨治疗Ⅲ期Kümmell病的操作要点对于Ⅲ期Kümmell病的患者，由于伤椎后壁完整性受损，甚至椎弓根损伤，在手术操作中如何恢复椎体高度、矫正后凸畸形及降低伤椎置钉风险是关键。因此，作者认为以下几个问题尤为重要：①术前体位的摆放：取俯卧位，在胸部和骨盆下放置海绵垫，腹部悬空，患者呈背伸状态，显示出高度复位和局部后凸改善的趋势，实现了自我复位后的间接减压；②植骨通道的建立：确认伤椎椎弓根的完整性，然后用直径5.0 mm的椎弓根螺钉对通道扩张，植骨通道不能太大，要正好适应直径5 mm的植骨漏斗，避免出现空洞；③用带角度的直径3.0 mm的刮匙耐心地将椎体内坏死松质骨组织及肉芽组织清理彻底，能听到明显的骨擦音，并看到新鲜的骨面渗血，加快后期植骨愈合；酌情应用刮匙对伤椎的上下终板适度撬拨，复位终板，增加椎体高度；④将含富集骨髓的同种异体骨修剪至3 mm×3 mm尺寸的植骨小颗粒，使骨粒顺利通过椎弓根而不破坏椎弓根内壁，确保植骨量足够，边打压边植入，少量多次地将植骨颗粒打压紧实，不能留有空隙，避免后期椎体塌陷；⑤根据打压植骨后的伤椎曲度来预弯钉棒，避免椎弓根骨折的风险。再与6枚螺钉无提拉应力的连接锁定，降低术后内固定与椎骨之间的应力。
3.4 并发症的防治术前要综合评估患者全身情况，向患者交代手术治疗的局限性，预防术后感染。此次研究中2例患者出现肺部坠积性肺炎，分析原因可能是这2例患者本身术前合并肺部疾病，加上术后卧床时间长而出现咳嗽咳痰等症状；2例患者出现浅表伤口组织液化非感染性因素而导致伤口延迟愈合，表现为切口处有黄色渗出物，无臭味，没有明显的红肿疼痛；这4例患者均给予抗生素治疗、频繁的伤口换药等对症治疗后痊愈出院。随访期内，3例患者出现内固定节段的邻近椎体继发性骨折，分析原因可能是这3例患者均为重度骨质疏松患者，在伤椎处进行骨水泥强化后造成相邻椎间盘压力的增高以及相邻椎体终板的偏移；这3例患者在经皮椎体成形治疗后均恢复良好，术后一定要注重Ⅲ期Kümmell患者全身系统性抗骨质疏松的治疗。
综上所述，伤椎置钉结合经椎弓根打压植骨治疗Ⅲ期Kümmell病能够有效恢复椎体高度，稳定脊柱，减轻患者疼痛，改善功能和神经症状，是一种有效且相对微创的手术方法。此次研究为回顾性研究，在病例纳入过程中可能存在选择偏倚。由于该疾病的发生率较低，此次研究所纳入临床病例较少，未能设置对照组，需在未来进行更大样本量、多中心联合的前瞻性研究。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

伤椎置钉结合经椎弓根打压植骨治疗Ⅲ期Kümmell病：快速恢复脊柱稳定

Stage III Kümmell’s disease treated with injured-vertebra screw placement combined with transpedicular impaction bone grafting: quick restoration of spinal stability

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