初次全膝关节置换失血量与置换后低白蛋白血症、低钙血症的相关性

doi:10.12307/2022.062

中国组织工程研究 ›› 2022, Vol. 26 ›› Issue (3): 376-382.doi: 10.12307/2022.062

• 人工假体 artificial prosthesis • 上一篇下一篇

初次全膝关节置换失血量与置换后低白蛋白血症、低钙血症的相关性

曲鹏飞，王慧声，李锡

辽宁省人民医院运动医学与关节外科，辽宁省沈阳市 110000

收稿日期:2021-03-05 修回日期:2021-03-06 接受日期:2021-04-10 出版日期:2022-01-28 发布日期:2021-10-27
通讯作者: 王慧声，硕士，副主任医师，辽宁省人民医院运动医学与关节外科，辽宁省沈阳市 110000
作者简介:曲鹏飞，男，1993年生，辽宁省鞍山市人，汉族，2021年中国医科大学毕业，硕士，主要从事骨科学方面的研究。

Correlation between blood loss during primary total knee arthroplasty and hypoalbuminemia and hypocalcemia after arthroplasty

Qu Pengfei, Wang Huisheng, Li Xi

Department of Sports Medicine and Joint Surgery, People’s Hospital of Liaoning Province, Shenyang 110000, Liaoning Province, China

Received:2021-03-05 Revised:2021-03-06 Accepted:2021-04-10 Online:2022-01-28 Published:2021-10-27
Contact: Wang Huisheng, Master, Associate chief physician, Department of Sports Medicine and Joint Surgery, People’s Hospital of Liaoning Province, Shenyang 110000, Liaoning Province, China
About author:Qu Pengfei, Master, Department of Sports Medicine and Joint Surgery, People’s Hospital of Liaoning Province, Shenyang 110000, Liaoning Province, China

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
低白蛋白血症：不是一个独立的疾病，而是各种原因所致氮负平衡的结果，主要表现营养不良。血液中的蛋白质主要是血浆蛋白质及红细胞所含的血红蛋白，血浆蛋白质包括血浆白蛋白、各种球蛋白、纤维蛋白原及少量结合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等，总量为6.5-7.8 g。低蛋白血症一般经及时、合理的治疗，均可取得一定疗效。
低钙血症：血清蛋白浓度正常时，血钙低于2.2 mmol/L时称为低钙血症。低钙血症经常没有明显的临床症状，但血钙浓度迅速下降或持续低钙可引起严重的神经系统和心血管症状，严重时可危及生命。

背景：即使在加速康复外科理念下，大部分行初次全膝关节置换的老年患者会在术后短期出现低钙血症和低白蛋白血症，因此有必要探究其发生原因及其预警因素，从而实施早期干预，尽量避免上述并发症造成的消极影响。
目的：统计初次全膝关节置换总失血量及置换后低白蛋白血症、低钙血症的罹患率，并且进一步探究手术失血量与置换前、后白蛋白及血清钙变化量之间的相关性。
方法：收集2019年1月至2020年10月在辽宁省人民医院运动医学与关节外科接受初次单侧全膝关节置换184例患者的病历资料，进行回顾性分析。采用Gross公式计算手术失血量；用Pearson相关性分析法分析置换前、后血清钙、白蛋白变化量与患者年龄的相关性，以及手术失血量与手术时长、白蛋白变化量、血清钙变化量之间的相关性；分别以置换前、后白蛋白及血清钙变化量为自变量，以手术失血量为因变量，建立线性回归方程；最后以置换前、后白蛋白和血清钙变化量为自变量，以手术失血量为因变量利用多元线性回归分析(逐步法)建立最优线性回归方程模型。
结果与结论：①初次全膝关节置换后出现低蛋白血症的罹患率为59.8%，置换后低钙血症的罹患率为76.6%；②非大量成分输血对置换前、后白蛋白、血清钙变化无影响；③置换前、后血清钙及白蛋白变化量与患者年龄之间有显著正相关性；手术失血量与置换后白蛋白变化量、置换后血清钙变化量均有极显著正相关性；④线性回归分析结果：理论失血量与血清钙变化量的关系：Y=41.294+2 313.383X。R2(调整后)= 0.459；理论失血量与血白蛋白变化量的关系：Y=57.084+59.392X。R2(调整后)=0.406；以手术失血量(Y)为因变量，以血清钙变化量(X1)、白蛋白变化量(X2)为自变量，建立最优线性回归方程：Y=-30.91+1 548.931X1+30.029X2，R2(调整后)=0.511；⑤提示对预计手术失血量大的高龄患者可依其身体状况在围术期施行维持白蛋白和钙离子稳定的干预措施；置换前检验白蛋白结果低于42.44 g/L、接受初次全膝关节置换的老年患者应加强营养，制定相应膳食方案或口服/静脉补充白蛋白；置换前检验血清钙结果低于2.398 mmol/L、接受初次全膝关节置换的老年患者有必要口服或静脉应用钙剂，以防患者置换后出现低钙血症及低白蛋白血症。
https://orcid.org/0000-0003-4190-1844 (曲鹏飞)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 初次全膝关节置换, 失血量, 低钙血症, 低白蛋白血症, 多元线性回归

Abstract: BACKGROUND: Even under the concept of enhanced recovery after surgery, most elderly patients undergoing primary total knee arthroplasty have hypocalcemia and hypoalbuminemia in the short term after surgery. Therefore, it is necessary to explore the causes and early warning factors to implement early intervention, thereby trying to avoid the negative effects caused by the above complications.
OBJECTIVE: To investigate the total blood loss and the incidence of hypoalbuminemia and hypocalcemia after primary total knee arthroplasty, further explore the correlation between the amount of blood loss and the changes of albumin and serum calcium before and after surgery.
METHODS: The medical records of 184 patients who underwent primary unilateral total knee arthroplasty in the Department of Sports Medicine and Joint Surgery, People’s Hospital of Liaoning Province from January 2019 to October 2020 were collected and retrospectively analyzed. Gross formula was used to calculate blood loss. Pearson correlation was used to analyze the correlation between the changes of serum calcium and albumin before and after operation and the age of patients, and the correlation between the amount of blood loss after operation and the length of operation, the changes of albumin, and the changes of serum calcium. The linear regression equation was established with the changes of albumin and serum calcium before and after operation as independent variables and the blood loss as dependent variables. Finally, the optimal linear regression equation model was established by multiple linear regression analysis (stepwise method) with the changes of albumin and serum calcium before and after operation as independent variables and the blood loss as dependent variables.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) The incidence of hypoproteinemia after primary total knee arthroplasty was 59.8%, and the incidence of hypocalcemia after arthroplasty was 76.6%. (2) Non-major component blood transfusion had no effect on changes in albumin and serum calcium before and after arthroplasty. (3) There was a significant positive correlation between the changes in serum calcium and albumin before and after arthroplasty and the age of the patient. There was a very significant positive correlation of the amount of blood loss after surgery with the change in albumin after arthroplasty and the change in serum calcium after arthroplasty. (4) Linear regression analysis results showed the correlation between theoretical blood loss and changes in serum calcium: Y=41.294+2 313.383X, R2(after adjustment)=0.459; correlation between theoretical blood loss and changes in blood albumin Y=57.084+59.392X, R2(after adjustment)=0.406. Using blood loss (Y) as the dependent variable and serum calcium change (X1) and albumin change (X2) as independent variables, the optimal linear regression equation was established: Y=-30.91+1 548.931X1+30.029X2, R2 (after adjustment)=0.511. (5) It is indicated that according to the physical condition of the elderly patients who are expected to have a large amount of blood loss, the intervention measures can be implemented to maintain the stability of albumin and calcium ion in the perioperative period. The elderly patients who receive primary total knee arthroplasty whose preoperative albumin test results are lower than 42.44 g/L should strengthen nutrition, formulate the corresponding dietary plan or oral/intravenous albumin supplement. It is necessary to use calcium orally or intravenously in elderly patients who have received primary total knee arthroplasty and preoperative serum calcium test results are lower than 2.398 mmol/L in order to prevent hypocalcemia and hypoalbuminemia.

Key words: primary total knee arthroplasty, blood loss, hypocalcemia, hypoalbuminemia, multiple linear regression

中图分类号:

曲鹏飞, 王慧声, 李锡. 初次全膝关节置换失血量与置换后低白蛋白血症、低钙血症的相关性[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(3): 376-382.

Qu Pengfei, Wang Huisheng, Li Xi. Correlation between blood loss during primary total knee arthroplasty and hypoalbuminemia and hypocalcemia after arthroplasty[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2022, 26(3): 376-382.

图/表（结果） 12

2.1 参与者数量分析纳入接受初次单侧全膝关节置换患者共计184例，其中女166例，男18例，全部进入结果分析，无脱落。
2.2 试验流程图见图1。

2.3 总体样本的患者临床资料纳入接受初次单侧全膝关节置换患者共计184例，其中女166例，男18例，其余基线资料包括性别、年龄、身高、体质量、体质量指数、手术方式、手术时间、术中失血量、术后住院日等，具体见表2，3。

置换前、后低白蛋白血症、低钙血症病例数、罹患率及卡方检验结果详见表4，应用卡方检验对比置换前、后低白蛋白血症、低钙血症罹患率，差异均有显著性意义(P均< 0.01)。

2.4 按照是否接受输血分组比较置换前、后白蛋白和血清钙变化量为了排除输血对患者置换前、后血钙变化量、白蛋白变化量的影响，将患者按是否输血分为2组，其中输血组22例，非输血组162例。两组基线特征资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)。行独立样本t检验后结果，P(白蛋白变化量)=0.860 > 0.05，P(血清钙变化量)=0.193 > 0.05，即两组中上述两变量相比差异无显著性意义，见表5。

2.5 Pearson相关性分析结果
2.5.1 白蛋白变化量、血清钙变化量与患者年龄之间的关系应用Pearson相关性分析法分析患者置换前后血清钙变化量、白蛋白变化量与患者年龄之间关系结果，见表6。

患者年龄与置换前后血清钙、白蛋白变化量均呈显著正相关性(P < 0.05)，上述2个指标与患者年龄的相关性大小为：白蛋白变化量(r=0.126) >血清钙变化量(r=0.079)。
2.5.2 理论失血量与白蛋白变化量、血清钙变化量之间的关系应用Pearson相关性分析法分析理论失血量与置换前后白蛋白变化量、血清钙变化量均呈极显著正相关性(P < 0.01)，上述各指标与理论失血量相关性大小依次为血清钙变化量(r=0.680) >白蛋白变化量(r=0.640)，详见表6。
2.6 散点图分别绘制手术失血量与血清钙变化量、白蛋白变化量、手术时长的散点图。直观观察上述指标走势并行线性拟合观察其是否呈线性，见图2-4，若符合线性关系，后续行线性回归分析。观察发现手术时长与理论失血量不符合线性关系，在后续研究中予以排除。

2.7 线性回归分析结果
2.7.1 建立理论失血量与置换前后血清钙变化量之间的线性回归方程以置换前后血钙变化量(mmol/L)为自变量，以理论失血量(mL)为因变量，通过线性回归建立线性回归模型：Y=41.294+2 313.383X(方程1)。方程1具体参数及统计学指标见表7。

将此次试验数据统计得到的理论出血量平均值499.07 mL代入方程1可得：此时置换前后血钙变化量为0.198 mmol/L。
2.7.2 建立理论失血量与置换前后白蛋白变化量之间的线性回归方程以置换后前、后白蛋白变化量(g/L)为自变量，以理论失血量(mL)为因变量，通过线性回归建立线性回归模型：Y=57.084+59.392X(方程2)。方程2具体参数及统计学指标见表8。

将此次试验数据统计得到的理论出血量平均值499.07 mL代入方程2可得：此时置换前后白蛋白变化量为7.44 g/L。
2.7.3 建立理论失血量与置换前后白蛋白变化量、血清钙变化量之间关系的多元线性回归方程以术后白蛋白变化量(g/L)、
血钙变化量(mmol/L)为自变量，以理论失血量(mL)为因变量，进行多元线性回归，见表9。由表可知，手术失血量与置换前后血清钙变化、白蛋白变化呈极显著相关性(P < 0.01)；该线性回归模型的R2(调整后)=0.511，P < 0.01，Durbin-Watson统计量=1.528。以理论失血量(Y)为因变量，以血清钙变化量(X1)、白蛋白变化量(X2)为自变量，建立最优线性回归方程：Y=-30.91+1 548.931X1+30.029X2(方程3)，即当理论失血量每增加100 mL，在另一变量不变的情况下，血清钙变化量(X1)增加0.065 mmol/L或白蛋白变化量(X2)增加3.33 g/L。

参考文献

[1] LI J, ZHU H, LIAO R. Enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway for primary hip and knee arthroplasty: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2019;20:599.
[2] TILLE E, MYSLIWIETZ J, BEYER F, et al.Intraarticular use of tranexamic acid reduces blood loss and transfusion rate after primary total knee arthroplasty. BMC Musculoskelet Disord. 2019;20(1):341.
[3] LI ZJ, ZHAO MW, ZENG L. Additional Dose of Intravenous Tranexamic Acid after Primary Total Knee Arthroplasty Further Reduces Hidden Blood Loss. Chin Med J (Engl). 2018;131(6):638-642.
[4] VORA M, SING DC, YI PH, et al. Hypoalbuminemia is a risk factor for predicting early postoperative complications after proximal humerus fracture fixation. J Orthop. 2019;19:106-110.
[5] BLEVINS K, AALIREZAIE A, SHOHAT N, et al. Malnutrition and the Development of Periprosthetic Joint Infection in Patients Undergoing Primary Elective Total Joint Arthroplasty. J Arthroplasty. 2018;33(9): 2971-2975.
[6] NWACHUKWU BU, DY CJ, BURKET JC, et al. Risk for Complication after Total Joint Arthroplasty at a Center of Excellence: The Impact of Patient Travel Distance. J Arthroplasty. 2015;30:1058-1061.
[7] ROBINSON TN, RAEBURN CD, TRAN ZV, et al. Postoperative Delirium in the Elderly: Risk Factors and Outcomes. Ann Surg. Ann Surg. 2009; 249(1):173-178.
[8] YATES AJ JR; AMERICAN ASSOCIATION OF HIP AND KNEE SURGEONS EVIDENCE-BASED MEDICINE COMMITTEE. Postoperative prophylactic antibiotics in total joint arthroplasty. Arthroplast Today. 2018;4(1): 130-131.
[9] SCHIAVON CA, BERSCH-FERREIRA AC, SANTUCCI EV, et al. Effects of Bariatric Surgery in Obese Patients With Hypertension: The GATEWAY Randomized Trial (Gastric Bypass to Treat Obese Patients With Steady Hypertension). Circulation. 2018;137(11):1132-1142.
[10] YU Q, LIU K, MA D, et al. Do Symptoms and Serum Calcium Levels Affect the Results of Surgical Treatment of Primary Hyperparathyroidism? Biomed Res Int. 2019;2019:2150159.
[11] GAI P, SUN H, SUI L, et al. Hypocalcaemia After Total Knee Arthroplasty and its Clinical Significance. Anticancer Res. 2016;36(3):1309-1311.
[12] 刘子桃, 黄永明. 膝关节置换患者围手术期钠、钾、钙离子水平的变化及临床意义[J]. 当代医学,2012,18(23):22-24.
[13] MATTSSON JP, VÄÄNÄNEN K, WALLMARK B, et al. Omeprazole and bafilomycin, two proton pump inhibitors: Differentiation of their effects on gastric, kidney and bone H+-translocating ATPases. Biochim Biophys Acta. 1991;1065(2):261-268.
[14] BAHTIRI E, ISLAMI H, HOXHA R, et al. Proton pump inhibitor use for 12 months is not associated with changes in serum magnesium levels: a prospective open label comparative study. Turk J Gastroenterol. 2017;28(2):104-109.
[15] LEE L, RAMOS-ALVAREZ I, ITO T, et al. Insights into Effects/Risks of Chronic Hypergastrinemia and Lifelong PPI Treatment in Man Based on Studies of Patients with Zollinger–Ellison Syndrome. Int J Mol Sci. 2019;20(20):5128.
[16] BIHORAC A, ROSS EA. Continuous Venovenous Hemofiltration With Citrate-Based Replacement Fluid: Efficacy, Safety, and Impact on Nutrition. Am J Kidney Dis. 2005;46(5):908-918.
[17] KUO IY, EHRLICH BE. Signaling in muscle contraction. Cold Spring Harb Perspect Biol. 2015;7(2):a006023.
[18] HARVEY NC, BIVER E, KAUFMAN J, et al. The role of calcium supplementation in healthy musculoskeletal ageing : An expert consensus meeting of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO) and the International Foundation for Osteoporosis (IOF). Osteoporos Int. 2017;28(2):447-462.
[19] ANASTASIO AT, FARLEY KX, BODEN SD, et al. Modifiable, Postoperative Risk Factors for Delayed Discharge Following Total Knee Arthroplasty: The Influence of Hypotension and Opioid Use. J Arthroplasty. 2020; 35(1):82-88.
[20] TANG MJ, DING SB, HU WY. Fibrinogen and Albumin Score Changes during Preoperative Treatment Can Predict Prognosis in Patients with Locally Advanced Rectal Cancer. Gastroenterol Res Pract. 2019; 2019:3514586.
[21] LAI R, CHEN T, WU Z, et al. Associations between body mass index and mortality in acute-on-chronic liver failure patients. Ann Hepatol. 2019;18(6):893-897.
[22] UENO K, AJIKI T, TSUGAWA D, et al. Effectiveness of omega-3 fatty acid administration on completion rate of adjuvant chemotherapy for biliary tract cancer: study protocol for a single-centre, open-label, single-arm, historically controlled study. BMJ Open. 2019;9(8):e029915.
[23] OKAMOTO N, AMANO N, NAKAMURA T, et al. Relationship between tooth loss, low masticatory ability, and nutritional indices in the elderly: a cross-sectional study. BMC Oral Health. 2019;19(1):110.
[24] SŁOTWIŃSKI R, SARNECKA A, DĄBROWSKA A, et al. Innate immunity gene expression changes in critically ill patients with sepsis and disease-related malnutrition. Cent Eur J Immunol. 2015;40(3):311-324.
[25] HE Y, XIAO J, SHI Z, et al. Supplementation of enteral nutritional powder decreases surgical site infection, prosthetic joint infection, and readmission after hip arthroplasty in geriatric femoral neck fracture with hypoalbuminemia. J Orthop Surg Res. 2019;14(1):292.
[26] ALFARGIENY R, BODALAL Z, BENDARDAF R, et al. Nutritional status as a predictive marker for surgical site infection in total joint arthroplasty. Avicenna J Med. 2015;5(4):117-122.
[27] KHANNA R, YI PH, SING DC, et al. Hypoalbuminemia Is Associated With Septic Revisions After Primary Surgery and Postoperative Infection After Revision Surgery. Spine (Phila Pa 1976). 2018;43(6):454-460.
[28] IBRAHIM MS, TWAIJ H, GIEBALY DE, et al. Enhanced recovery in total hip replacement: a clinical review. Bone Joint J. 2013;95-B(12):1587-1594.
[29] PEARSON TC, GUTHRIE DL, SIMPSON J, et al. Interpretation of measured red cell mass and plasma volume in adults: Expert Panel on Radionuclides of the International Council for Standardization in Haematology. Br J Haematol. 1995;89(4):748-756.
[30] GOOD L, PETERSON E, LISANDER B. Tranexamic acid decreases external blood loss but not hidden blood loss in total knee replacement. Br J Anaesth. 2003;90(5):596-599.
[31] MARX G, SCHUERHOLZ T, PEDDER S, et al. Blood volume measurements using an integrated fiberoptic monitoring system in a porcine septic shock model. Crit Care Med. 2006;34:1483-1488.

引言

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析，计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较采用配对t检验及独立样本t检验；Pearson相关性分析；多元线性回归分析。
1.2 时间及地点于2019年10月至2021年1月在辽宁省人民医院运动医学与关节外科完成。

1.3 材料人工膝关节系统介绍见表1。

1.4 对象收集2019年1月至2020年10月在辽宁省人民医院运动医学与关节外科接受初次单侧全膝关节置换患者的病历资料，共计收录184例，进行回顾性分析。
纳入标准：①接受初次人工全膝关节置换的患者；②患者均有术前及术后72 h完整的实验室检查结果；③无甲状旁腺病史、肾衰病史、肝功能异常等可能引起血清钙、白蛋白水平异常的患者；④未在术前3个月内应用钙剂或双膦酸盐等其他影响骨代谢药物的患者。
排除标准：①术后应用降钙素、钙剂等影响观测指标的患者；②术后因各种原因行肠外营养或输注人血白蛋白的患者；③长期服用质子泵抑制剂等可能导致血清钙异常的患者。
1.5 方法
1.5.1 手术方法所有入组患者手术均由同一位骨科医生主刀完成，麻醉方式均为全身麻醉联合股神经阻滞，术中均使用止血带至假体安装完成。在术后均未使用术区引流，开皮前、术中术区局部注射、术后3 h，6 h分别静脉应用氨甲环酸1 g；术后当日补液量为2 000 mL等张液(糖与电解质溶液比为1∶1)；术后2 d内常规应用质子泵抑制剂；围术期抗生素使用严格依照指南[8]。
1.5.2 临床资料收集
(1)一般资料：患者的基本资料(性别、年龄、身高、体质量、体质量指数、手术时间、是否接受输血治疗、输血量、术后住院日、术中估计失血量等)。
(2)实验室资料：术前72 h内及术后72 h检查患者红细胞压积、血红蛋白、血清钙、血清白蛋白，并计算变其前后变化量。血清钙< 2.20 mmol/L为低钙血症的诊断标准[5]，血白蛋白< 35.0 g/L为低白蛋白血症诊断标准[9]。记录手术前、后发生低钙血症、低白蛋白血症的人数，并分别计算其罹患率。
(3)利用Gross方程计算置换后前、后失血量：失血量=(红细胞压积术前-红细胞压积术后)×血容量+输血量[2]。血容量=k1×身高 (m) + k2×体质量 (kg) + k3；男性患者 k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者 k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 333。
1.6 主要观察指标利用SLS比色法(希森美康全自动模块式血液体液分析仪 XN-10)测定术前72 h内及术后72 h患者血红蛋白并计算红细胞压积。利用偶氮砷Ⅲ法(仪器：Beckman AU 5800)于术前72 h内及术后72 h测定患者血清钙(mmol/L)，并计算变其前后变化量。利用溴甲酚绿法(仪器：Beckman AU 5800)于术前72 h内及术后72 h测定血清白蛋白(g/L)，并计算变其前后变化量。
1.7 统计学分析数据统计分析采用SPSS 26.0软件。连续变量用x±s表示；计算置换前、后低白蛋白血症、低钙血症发病率并行卡方检验；比较置换前、后白蛋白差异和血清钙差异分别应用配对t检验。将患者按是否接受成分输血分为2组，行独立样本t检验比较两组患者置换前、后血钙变化量与白蛋白变化量是否有统计学差异。分别绘制手术失血量与手术时长、白蛋白变化量、血清钙变化量的散点图。应用Pearson相关性分析：①置换前后血清钙、白蛋白变化量与患者年龄的相关性；②手术失血量分别与白蛋白变化量、血清钙变化量之间的相关性。分别以手术前、后白蛋白、血清钙变化量为自变量，以手术失血量为因变量，建立线性回归方程。最后以手术前、后白蛋白和血清钙变化量为自变量，以手术失血量为因变量利用多元线性回归分析(逐步法)建立最优线性回归方程模型。

讨论

随着人口老龄化的逐步加深，接受初次全膝关节置换的患者越来越多，对于此类患者的围术期管理也已经变得愈发成熟。在加速康复外科理念在关节外科广泛实施的背景下，仍发现术后较多老年患者出现低钙血症、低白蛋白血症等问题，查阅文献却发现关于关节置换术后低钙血症及低蛋白血症的大样本相关报道数量有限并且无具体干预建议。
3.1 低钙血症血清钙中约有一半与血中的白蛋白结合，另一半则为游离钙，起生理作用的主要是游离钙。但由于现临床上无法准确测得血清中的游离钙，同时患有低白蛋白血症的患者临床测得的血清钙必定下降，故临床上也有计算校正钙浓度比较患者是否低钙的说法[10]，但现大部分临床医生还是以血清钙< 2.20 mmol/L为低钙血症临床参考值[11]。辽宁省人民医院运动医学与关节外科行初次单侧全膝关节置换患者术后低钙血症罹患率为76.6%，与前人的文献报道基本一致[11-12]，且接受非大量输血并不会致血钙变化。最近，国外文献报道，低钙血症是影响全膝关节置换术后患者平均住院日的独立危险因素[19]。但遗憾的是，相较于其他实验室检查异常，大部分低钙血症患者并无临床症状，所以如此高的罹患率并未得到学界广泛关注，而且其高发生率的原因也并未被完全阐明。现主流观点认为，导致关节置换术后低钙血症的主要原因是手术失血量过多，致白蛋白、钙离子丢失，同时较大量的补液使血液浓度稀释[11-12]；次要原因可能为手术对机体造成的创伤引起胃肠功能紊乱，对白蛋白、钙离子的摄入和吸收减少；麻醉过程中机体的缺氧对甲状旁腺功能有抑制作用[13]，从而使血钙离子降低；同时手术过程中某些毒素直接损伤细胞膜，使其对钙离子的通透性增加，加之缺氧导致钙泵活性下降，使钙离子内流增加；手术应激状态下，甲状旁腺细胞大量分泌降钙素[11-13]，致血浆钙离子水平降低；同时应激状态下，全身毛细血管通透性增加，结合钙伴随白蛋白向血管外渗漏；术后常规应用质子泵抑制剂预防术后胃出血可导致胃酸减少，造成镁吸收不良，从而影响血钙[14-15]；临床血制品中的枸橼酸钠会络合血制品中游离的钙离子等，进一步加重血钙流失等原因[16]。此次试验在控制其他次要变量的基础上所得方程1的R2(调整后)为0.459，即在统计学上可认为血清钙变化与理论失血量有45.9%的相关性。
有报道提示，出现肌肉抽搐、心律失常等严重低钙血症临床症状的血清钙阐值为1.65 mmol/L[17]，此次研究中患者术后血钙最小值为1.88 mmol/L，未见患者有明显的低钙血症症状，少数患者述患侧下肢肌肉痉挛，但其血钙值并未低至上述阈值以下，尚不能确定其患侧肢体痉挛是否与低钙血症有关。
初次全膝关节置换术后患者因年老体弱、自身病程长、术中下肢肌肉损伤、术后助行器等使用困难或长期不良姿势无法快速校正等原因影响术后功能锻炼进程，增加术后医疗成本，甚至可能发生在院期间跌倒、坠床等不良事件。而钙离子对骨骼肌兴奋-收缩偶联过程的作用多见于各类文
献[18]，是否可以应用钙剂达到改善患者肌力及步态的目的尚有待进一步探索。
将此次试验数据统计得理论出血量平均值499.07 mL代入上述方程可得血钙变化量为7.44 g/L，因此建议高龄患者、接受手术预计失血量大的患者以及术前检验血清钙结果低于2.398 mmol/L的患者有必要口服或静脉补充钙剂；并且设法控制手术失血量，以降低术后低钙血症罹患率，从而缩短患者术后住院日、降低医疗资源的浪费。
3.2 低蛋白血症众所周知，血浆白蛋白水平是提示营养状态的重要实验室指标[20-23]，同时其对免疫应答也有影响[24]，维持着血浆渗透压。白蛋白< 35 g/L被认为是低营养状态[20-23]。
临床上常见低蛋白血症患者出现术后持续低血压、术区渗液量大、术后切口延迟愈合等，此次试验患者中出现术后低白蛋白血症的患者也可见上述临床表现。同时大量文献也证实，低营养状态是导致全髋关节置换术后老年患者预后不良(肺炎、手术部位感染、伤口延迟愈合、伤口裂开，假体周围感染，心脏衰竭，甚至死亡)的独立危险因素[4，25]。一项涉及30 863例关节置换术的回顾性研究证实，白蛋白与术后假体周围感染的相关性最大(OR=4.697，P < 0.001)[5]。前人研究也已证实低营养状态可增加关节置换术后患者假体周围感染率和30 d再入院率[26]。KHANNA等[27]的试验也表明，接受关节假体翻修的患者常有> 1个提示营养不良的实验室指标。但在营养补充方案上学界尚有争议，有部分学者建议患者优质高蛋白膳食补充营养，甚至口服肠内蛋白粉来规避不良事件[25]。随着国内医保政策和人口结构的转变，会有越来越多的低营养状态的患者接受关节置换手术，因此有必要在围术期监测白蛋白水平，并提前采取干预。
此次试验结果表明，行初次全膝关节置换患者术后低蛋白血症罹患率达59.8%，且单纯依靠成分输血并不能降低该病的罹患率。解决上述问题的2条途径分别是增加摄入和减少损耗，建议对在院期间出现低白蛋白血症的患者制定相应的膳食计划[28]，从而减少后续不良事件的发生。将此次试验数据统计得到的理论出血量平均值499.07 mL代入方程2可得白蛋白变化量为7.44 g/L。综上，此次试验研究结果提示，高龄患者、接受预计大失血量手术的患者及接受关节置换术前检验白蛋白结果低于42.44 g/L的患者需加强营养、制定相应膳食方案或口服/静脉补充白蛋白，并且控制手术出血量以减少白蛋白损耗，从而改善患者预后、加快患者康复进程、降低医疗资源浪费。
3.3 失血量关于骨科手术术后失血量的计算，临床上常见的的计算方法有Gross方程计算方法[2]、OSTHEO(Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview)公式[29]、血红蛋白稀释法[30]、血红蛋白荧光素标记法[31]、血红蛋白质量计算法等[30]。其中血红蛋白荧光素标记法虽然最精准但为有创操作，临床上少用；血红蛋白稀释法适用于失血量少的情况；血红蛋白质量计算法的假设前提为在手术的第6日，血红蛋白恢复至术前水平，因此该方法有一定限制；OSTHEO公式相较于Gross方程结果更精确，但运算过程相对繁琐；故现在临床上最常用的计算髋膝关节置换术后失血量的方法是Gross方程法。据文献报道，初次全膝关节置换的隐性失血量占显性失血的一半以上[2]。此次试验所有患者均未使用术区引流，术中术者估算显性失血量为(263.42±58.76) mL，与理论失血量(499.07±175.94) mL的关系与文献报道基本一致。
3.4 结论此次试验结果提示，接受初次全膝关节置换的患者低钙血症罹患率为76.6%，低蛋白血症的罹患率为59.8%，并且成分输血并不会减少术后低白蛋白血症和低钙血症罹患率。
此次试验的Pearson相关性分析结果和线性回归模型提示：①对于高龄患者可依其身体状况在围术期施行维持白蛋白和钙离子稳定的干预措施；②术前检验白蛋白结果低于42.44 g/L的接受初次全膝关节置换的老年患者应加强营养、制定相应膳食方案或口服/静脉补充白蛋白；术前检验血清钙结果低于2.398 mmol/L的接受初次全膝关节置换的老年患者有必要口服或静脉应用钙剂；③预计失血量大的手术应提早进行干预，以防患者术后出现低钙血症、低白蛋白血症。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

初次全膝关节置换失血量与置换后低白蛋白血症、低钙血症的相关性

Correlation between blood loss during primary total knee arthroplasty and hypoalbuminemia and hypocalcemia after arthroplasty

PDF

可视化

摘要/Abstract

引用本文

使用本文

图/表（结果） 12

参考文献

相关文章 15

引言

材料方法

讨论

文章快阅

延伸阅读

编辑推荐

Metrics

本文评价

[1]	王金军, 邓增发, 刘康, 何智勇, 余新平, 梁建基, 李晨, 郭洲洋. 全膝关节置换静脉滴注氨甲环酸联合含氨甲环酸鸡尾酒局部应用的止血效果及安全性[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1356-1361.
[2]	万大地, 段祥瑞, 范鑫超, 袁野, 黄腾, 潘迪康, 刘静艳, 李西成. 后稳定型与后交叉韧带保留型膝关节假体在全膝关节置换中的疗效：系统综述和Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(36): 5897-5904.
[3]	高天豪, 钱绘仿, 杨尚良, 辛超飞, 陆世涛, 许建中. 硫酸钙抗生素载体治疗关节置换后假体周围感染及对血钙的影响[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(30): 4823-4827.
[4]	王皓, 王毅焘, 吕泽祥, 李腾飞, 王绍龙, 王业华. 股骨转子间骨折股骨近端防旋髓内钉固定围术期重复静脉应用氨甲环酸的作用[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(21): 3319-3323.
[5]	刘金磊, 殷力, 张翼, 王海涛, 李庄严, 夏培格, 乔仁秋. 全膝关节置换装假体前氨甲环酸静滴联合局部鸡尾酒复合氨甲环酸多点注射对失血与疼痛的影响[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(18): 2833-2839.
[6]	高志祥, 肖聪, 杨红涛, 孟祥玉. 胸腰椎爆裂骨折伴神经损伤围术期隐性失血的统计学决策树模型分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(15): 2364-2369.
[7]	陈旺, 冯硕, 张羽, 陈向阳. 氨甲环酸和ε-氨基己酸减少全膝关节围置换期失血有效和安全性的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(15): 2430-2436.
[8]	高丰禾, 陈桐莹, 林杰彬, 梁祖建. 氨甲环酸联合利伐沙班在原发性全膝及全髋关节置换中的有效性和安全性：一项Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(15): 2453-2460.
[9]	郑志辉, 陈晟, 关可立, 郑洵, 陈海波, 曾庆强. 股骨近端防旋髓内钉内固定治疗股骨转子间骨折失血量与静脉联合局部应用氨甲环酸的关系[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(9): 1359-1364.
[10]	姜变通, 张志刚, 靳修, 王海晔, 吴雨晨, 张彩云. 无钙型局部枸橼酸抗凝用于连续性肾脏替代治疗的不同补钙途径对钙离子的影响：前瞻性随机交叉试验方案[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(5): 726-730.
[11]	邓增发, 何智勇, 刘康, 余新平, 梁建基, 王金军, 李晨, 郭洲洋. 膝关节单髁置换静脉与局部联合应用氨甲环酸止血的效果及安全性[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(36): 5793-5799.
[12]	张成龙, 胡川, 张铭, 郭祥琳, 孙康. 初次全膝关节置换后弹力绷带的应用[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(24): 3851-3856.
[13]	王海洋，林焱斌，余光书，李杰辉，张寿雄，刘友瑛，许宏滨. 初次全膝关节置换后不同患肢体位对临床预后的影响：一项随机对照试验的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(8): 1265-1274.
[14]	包洪波，孙立，田晓滨，陈龙，李森磊，杨先腾，王绍彬，蔡剑. 全膝关节置换中关节腔灌注联合关节囊周围注射氨甲环酸与术后失血量的关系[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(36): 5747-5752.
[15]	彭晨健，杜斌，孙光权，刘锌，何兵. 人工全膝关节置换加速康复中优化止血带的使用策略[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(28): 4451-4455.