双枚克氏针与双固定螺钉治疗末节指骨基底部撕脱性骨折的比较

doi:10.12307/2022.693

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
双固定螺钉：是一种带缝线的锚钉，一根或多根缝线被装配到一个插入器上的附属非吸收性超强Ultrabriad缝线，缝线锚钉将被指定用于把软组织重新牢固地固定在骨面上。双固定螺钉系统有带针和不带针两种，应用于开放或关节镜下韧带或肌腱修复，多种直径规格应用于不同部位和不同的骨质。特有的高低双重螺纹设计，锚钉周围压缩骨的区域更大，失效负载更高，带来高强度固定。
Doyle分型：Ⅰ型为闭合损伤，合并或者不合并背侧小骨块的撕脱骨折；Ⅱ型为开放伤-肌腱缺损；Ⅲ为开放伤合并皮肤、皮下组织及肌腱缺损；Ⅳ型为Mallet骨折，其中ⅣA型为儿童经骺板的骨折，ⅣB型为过屈位损伤合并软骨骨折面积在20%-50%，ⅣC型为过屈位损伤合并软骨骨折面积在50%，同时存在早期或迟发远节指骨背向半脱位。

背景：近年来，微型双固定螺钉临床应用于治疗末节指骨基底部撕脱性骨折取得一定疗效，但与传统双枚克氏治疗比较，哪种治疗方法的疗效更优，鲜见相关研究报道。
目的：对比分析双枚克氏针与双固定螺钉治疗末节指骨基底部撕脱性骨折的临床疗效。
方法：回顾性分析2012年1月至2020年1月到成都市双流区第一人民医院(四川大学华西空港医院)就诊，行手术治疗的末节指骨基底部撕脱性骨折患者共71例，其中双枚克氏针治疗组36例，双固定螺钉治疗组35例。记录患指的伸屈活动度、疼痛度、满意度及并发症等，采用Crawford评估患者的总体疗效，采用Buck-Gramcko评估患者治疗后主观疗效。
结果与结论：①双枚克氏针组获随访6-15个月，平均(8.89±1.75)个月；双固定螺钉组获随访6-16个月，平均(8.77±1.70)个月；②两组目测类比评分比较差异无显著性意义(P > 0.05)；③依据Crawford疗效评估，双枚克氏针组优良率为34/36(94%)，双固定螺钉组优良率为30/35(86%)，差异无显著性意义(P > 0.05)；③Buck-Gramcko评估主观疗效，双枚克氏针组优良率为33/36(92%)，双固定螺钉组优良率为31/35(89%)，差异无显著性意义(P > 0.05)；④双固定螺钉组术后指甲畸形发生率、锤指畸形复发发生率、切口感染发生率大于双枚克氏针组，但差异无显著性意义(P > 0.05)；双固定螺钉组线结外露发生率明显高于双枚克氏针组(P=0.025)；双枚克氏针组术后并发症的总发生率小于双固定螺钉组(P=0.029)；⑤结果表明，采用双枚克氏针与微型双固定螺钉治疗末节指骨基底部撕脱性骨折疗效相当，但微型双固定螺钉治疗存在较高并发症发生率，尤其是线结外露比例偏高。

https://orcid.org/0000-0002-0469-4789 (苟永胜)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨, 固定, 植入物, 指骨骨折, 克氏针, 螺钉, 肌腱损伤, 指伸肌腱

Abstract: BACKGROUND: In recent years, miniature double screw fixation has achieved certain effects on the treatment of avulsion fracture at the base of the distal phalanx. However, by comparing miniature double screw fixation with Kirschner wire fixation, which treatment method has better curative effect is rarely reported.
OBJECTIVE: To compare the clinical efficacy of double Kirschner wire and miniature double screw fixation in the treatment of avulsion fracture at the base of distal phalanx.
METHODS: Clinical data from 71 patients with avulsion fracture at the base of the distal phalanx who received surgical treatment at West China (Airport) Hospital of Sichuan University from January 2012 to January 2020 were retrospectively analyzed. There were 36 patients in double Kirschner wire group and 35 patients in double screw fixation group. The extensor flexor motion range, pain degree, satisfaction degree, and complications of the affected fingers were recorded. Overall therapeutic efficacy and subjective efficacy were evaluated using Crawford method and Buck-Gramcko, respectively.
RESULTS AND CONCLUSION: Patients in the double Kirschner wire group were followed up for 6-15 months, with an average of (8.89±1.75) months, while patients in the double screw fixation group were followed up for 6-16 months, with an average of (8.77±1.70) months. There was no significant difference in visual analogue scale scores between the two groups (P > 0.05). According to the Crawford evaluation criteria, the excellent rates of the double Kirschner wire group and the double screw fixation group were 34/36(94%) and 30/35(86%), respectively. However, there was no significant difference between the two groups (P > 0.05). According to the Buck-Gramcko evaluation criteria, the excellent rate was 33/36 (92%) in the double Kirschner wire group and 31/35 (89%) in the double screw fixation group, with no significant difference (P > 0.05). The incidence of postoperative nail deformity, recurrence rate of hammer-finger deformity and incidence of incision infection in the double screw fixation group were higher than those in the double Kirschner wire group, but there was no significant difference between the two groups (P > 0.05). The incidence of suture exposure in the double screw fixation group was significantly higher than that in the double Kirschner wire group (P=0.025). The total incidence of postoperative complications in the double Kirschner wire group was lower than that in the double screw fixation group (P=0.029). To conclude, double Kirschner wire and miniature double screw fixation has the same effect in the treatment of avulsion fracture at the base of the distal phalanx with, but miniature double screw fixation has a higher incidence of complications, especially a higher proportion of suture exposure.

Key words: bone, fixation, implant, phalangeal fracture, kirschner wire, screw, tendon injury, extensor tendon

中图分类号:

苟永胜, 丁柯元, 许圣茜, 李海波, 钟刚, 李良, 滕林. 双枚克氏针与双固定螺钉治疗末节指骨基底部撕脱性骨折的比较[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(18): 2849-2853.

Gou Yongsheng, Ding Keyuan, Xu Shengqian, Li Haibo, Zhong Gang, Li Liang, Teng Lin. Comparison of double Kirschner wire with double screw fixation in the treatment of avulsion fracture at the base of the distal phalanx[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2022, 26(18): 2849-2853.

图/表（结果） 8

2.1 参与者数量分析 71例患者均进入结果分析。
2.2 两组基线资料比较两组患者性别、年龄、骨折指分布、受伤至手术时间比较，差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表2。

2.3 试验流程图见图1。

2.4 两组随访时间比较双枚克氏针组获随访6-15个月，平均(8.89±1.75)个月；双固定螺钉组获随访6-16个月，平均(8.77±1.70)个月，两组随访时间比较差异无显著性意义(P=0.775)。
2.5 两组手术时间、患指疼痛及活动度比较两组手术时间、患者主动活动时患指的疼痛程度、患指远节指间关节术前静止状态的角度、术后远节指间关节欠伸角度、屈曲角度、活动度比较差异无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

2.6 两组Crawford疗效比较依据Crawford疗效评估，双枚克氏针组优良率为34/36(94%)，双固定螺钉组优良率为30/35(86%)，双枚克氏针组高于双固定螺钉组，但差异无显著性意义(P > 0.05)，见表4。

2.7 两组Buck-Gramcko疗效比较 Buck-Gramcko评估患者治疗后主观疗效，双枚克氏针组Buck-Gramcko评分为59.43±5.47，双固定螺钉组Buck-Gramcko评分为51.28±5.69，双枚克氏针组优良率为33/36(92%)，双固定螺钉组优良率为31/35(89%)，双枚克氏针组高于双固定螺钉组，但差异无显著性意义(P > 0.05)，见表5。

2.8 两组患者术后并发症比较双固定螺钉组术后指甲畸形发生率、锤指畸形复发发生率、切口感染发生率大于双枚克氏针组，但差异无显著性意义(P > 0.05)。双枚克氏针组无一例线结外露发生，双固定螺钉组5例发生线结外露，经统计分析两组差异有显著性意义(P < 0.05)。双枚克氏针组随访发生1例针道感染，未出现术后切口感染，未发生克氏针松动。双固定螺钉组术后随访出现2例线结外露伴切口感染，经行清创、双固定螺钉及线结取出，创口愈合，局部留有创面瘢痕。双枚克氏针组与双固定螺钉组术后并发症的总发生率分别为6/36(17%)，14/35(40%)，差异有显著性意义(P=0.029)，见表6。

2.9 典型病例分析患者女，49岁，左手环指远节指伸肌腱撕脱骨折，行切开复位双枚克氏针内固定术。术前正、侧位X射线片示左手环指远节指伸肌腱撕脱骨折；术后1 d正、侧位X射线片示骨折复位良好；术后6个月随访正、侧位X射线片示骨折愈合良好；术后6个月随访显示患指主动伸屈功能活动良好，见图2。

患者男，32岁，左手环指远节指伸肌腱撕脱骨折，行切开复位双固定螺钉内固定术。术前正、侧位X射线片示左手环指远节指伸肌腱撕脱骨折；术后1 d正、侧位X射线片示骨折复位良好；术后6个月随访正、侧位X射线片示骨折愈合良好；术后6个月随访显示患指主动伸屈功能活动良好，见图3。

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引言

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析。
1.2 时间及地点选择2012年1月至2020年1月在成都市双流区第一人民医院(四川大学华西空港医院)收治的末节指骨基底部撕脱性骨折患者。
1.3 对象
1.3.1 患者选择标准纳入标准：①18岁≤年龄≤ 60岁；②闭合末节指骨基底部撕脱性骨折；③受伤距离手术时间≤6周。排除标准：①患者为开放性末节指骨基底部撕脱性骨折者；②患有感染性疾病者；③患指局部有皮疹或皮损者；④患有恶性肿瘤者；⑤随访时间< 6个月者；⑥基底部撕脱性骨折关节面超过远节指间关节面1/3者。
1.3.2 一般资料 2012年1月至2020年1月共71例患者纳入研究，依据治疗方式不同分为双枚克氏针治疗组36例，双固定螺钉治疗组35例。
双枚克氏针组：男24例，女12例；年龄18-57岁，平均(35.6±4.7)岁；致伤原因：钝器击伤12例，交通事故伤7例，运动伤17例。骨折指分布：示指3例，中指7例，环指20例，小指6例；受伤至手术时间1-30 d，平均(9.45±2.13) d。
双固定螺钉组：男23例，女12例；年龄19-59岁，平均(37.9±5.1)岁；致伤原因：钝器击伤10例，交通事故伤8例，运动伤17例。骨折指分布：示指4例，中指8例，环指19例，小指4例；受伤至手术时间1-29 d，平均(8.79±2.43) d。
两组患者性别、年龄、骨折指分布、受伤至手术时间比较，差异均无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

1.4 植入物见表1。

1.5 方法所有手术均由3名手外科专业组医师统一完成。行指根神经阻滞麻醉，指跟处予橡皮筋止血，在远侧指间关节背侧作“s”形切口，显露远节指伸肌腱撕脱骨折断端及远节指间关节间隙，清理骨折端血肿及瘢痕组织，松解近端肌腱，复位撕脱骨折块，维持远节指关节面的平整。
双枚克氏针组：屈曲远节指间关节10°-20°紧贴骨折块背侧，1枚克氏针(直径1.0 mm)沿中节指骨远端背侧向掌侧皮质呈10°-20°穿出；再使用另1枚克氏针(直径1.0 mm)纵行贯穿固定远节指间关节于0°-10°过伸位，2枚克氏针针尾折弯后外露于皮肤约1.5 cm，术后6周拔除克氏针，逐步并指导患者功能锻炼。
双固定螺钉组：沿撕脱骨折面略偏远端使用配套锚钉植入器植入双固定螺钉(美国施罗辉公司生产，直径2.0 mm)，确保锚钉植入牢固。骨折块复位后，锚钉尾线采用Kessler法缝合固定终腱。在远节指间关节极度过伸位打结固定终腱，防止线结松弛固定在远节指屈曲位。术后患指石膏伸直位外固定6周，逐步并指导患者功能锻炼。
1.6 主要观察指标 ①手术时间；②切口感染、克氏针松动、针道感染、线结外露等发生情况。
使用量角器测量患指远节指间关节术前静止状态的角度，末次随访患指远节指间关节的欠伸角度(主动)及主动屈曲角度。测量时，使近端指间关节保持伸直位，测量远节指间关节的主动活动角度，测量仪的两臂分别平行放置于中节指骨和远节指骨的侧方中线位置，测量仪的顶角正对远端指间关节[10]。
采用目测类比评分记录患者末次随访主动活动时患指的疼痛程度，基本方法是使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分和“10”分，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，将有刻度的一面背向患者，让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据患者标出的位置为其评出分数。
采用Crawford标准评估末次随访时患指功能[11-12]，根据患指伸直时掌指关节与近、远指间关节伸直受限角度的总和、患指最大屈曲时指尖距掌横纹之间的距离以及运动和静息时是否疼痛分为优、良、可、差4个等级。
采用Buck-Gramcko评估患者末次随访时的主观疗效[13]，包括术后疼痛频率及程度是否明显缓解、术后手指力量是否提高、术后长期工作及生活中患指是否造成影响、手指灵活性是否改善、对外观是否满意等共10项，最高60分，< 28分为差，28-39分为可，40-49分为良，50-60分为优。
所有随访的记录、测量与评估均由同一医师完成，均不知道患者分组，为盲法评估。
1.7 统计学分析采用SPSS 22.0软件进行统计学分析和处理。如果满足正态性分布，数值变量用x±s进行统计描述，采用独立样本t检验进行组间比较，如果不服从正态分布，数值用中位数(四分位数间距)进行统计描述，采用非参数检验(Kruskal-Wallis秩和检验)进行比较。对于分类变量，采用例数(百分比)的形式描述，组间比较采用χ2检验或精确概率法。检验水准α=0.05(双侧)。

讨论

末节指骨基底部撕脱性骨折常常导致锤状指畸形[8-9]，重建指伸肌腱解剖结构[14-16]，恢复远节指间关节屈伸力臂是治疗的根本目的。该类损伤保守治疗失败率偏高[17-18]，尤其对于陈旧性撕脱骨折患者，常常需要手术治疗[8]，以便获得满意疗效[19-20]。目前临床治疗方式多[21-22]，常用的治疗方法包括切开复位双枚克氏针治疗与双固定螺钉治疗两种[23-27]，量子升等[25]对比研究了两种手术方法治疗撕脱骨折锤状指的疗效，研究结果显示两组手术时间、治疗费用及临床疗效无差异，但未对两组术后并发症进行详细研究对照。
该研究表明，两组患者手术时间没有显著差异，术后6个月随访两组患者主动活动时患指的疼痛程度没有显著差异。双枚克氏针组采用1枚克氏针贯穿远节指间关节固定，难免对远节指间关节软骨造成部分损伤，可能导致后期创伤性关节炎的发生，国内学者王川[28]报道克氏针固定组平均随访2.1年，2例出现术后疼痛感较强，遗留创伤性关节炎，发生率为11%。该研究入选病例由于随访时间短，未见创伤性关节炎发生，仍需进行长期的临床随访。有学者通过改进克氏针进针位置弹性固定，避免了克氏针贯穿关节的刚性固定，也取得了一定疗效[29-30]。术后随访6个月患指远节指间关节欠伸角度、屈曲角度、活动度相对以往报道存在一定差异，如末次随访患指远节指间关节活动度，克氏针组为(41.54±10.55)°，姚茂盛等[31]报道末节指骨基底部撕脱性骨折患者行克氏针内固定后随访指间关节屈伸活动度为(19.45± 9.65)°，存在一定差异，分析这种差异与多方面因素有关，如患者手术至受伤时间、年龄、术后关节固定制动时间及康复锻炼等多因素；另一方面，关节活动度与测量方法相关，手的姿势如近节指的位置将影响患指活动度的测量[10]，因此，可能导致与既往研究报道的术后功能活动度存在一定差异。虽然，双枚克氏针组采用克氏针贯穿固定导致远节指间关节部分损伤，而双固定螺钉组采用双固定螺钉治疗避免了关节面的损伤，但比较两组关节活动度，并无显著差异，分析原因可能与双枚克氏针可起到加压固定骨折块的作用，而双固定螺钉采用缝线弹性固定，存在复位部分丢失可能。因此，两种手术方式在改善患者关节活动度方面具有相似的疗效。
采用Crawford客观综合评估疗效，双枚克氏针组优良率略高于双固定螺钉组，但差异不明显，且两组患者优、良、可、差的等级分布也无明显差异，表明两组总体疗效相当。Buck-Gramcko评估患者治疗后主观疗效，两组患者均对治疗满意，双枚克氏针组优良率略高于双固定螺钉组，但也无明显差异。该研究结果也表明，对于部分陈旧损伤，手术治疗仍然有效，且与新鲜锤状指的疗效相近[32]，分析可能与两组患者平均受伤时间距离手术时间不超过6周相关，更长时间的陈旧损伤疗效，需要进一步观察随访。
指甲畸形、锤指畸形复发、线结外露、切口感染是锤状指畸形常见的术后并发症[23]。指甲畸形最为常见，有报道达18%[33]，包括指甲凹凸不平、条索或台阶畸形。两组患者指甲畸形的发生率相同，提示指甲畸形的发生可能与切口显露方式相关，而与骨折固定方式无确切相关性。术中显露指伸肌腱撕脱骨折时，应尽量避免骨折块远端的过度显露，防止指甲生发层的损伤。双枚克氏针组中有1例因患者针道感染松动，术后3周拔出克氏针，并导致锤状指畸形复发；双固定螺钉组中有3例锤状指畸形复发，可能是双固定螺钉非刚性固定，导致术后畸形复发，但两组患者在感染与畸形复发的并发症方面无显著差异。双固定螺钉组线结外露发生率高达14.29%，而双枚克氏针组无一例出现线结外露，提示双固定螺钉治疗该类损伤，有较高的线结外露发生，分析原因可能与双固定螺钉钉尾的组织相容性差有关，但也有学者认为末节指皮肤较薄，少有软组织覆盖，而双固定螺钉尾线线结固定稍显膨大导致局部皮缘持续受压、缺血、坏死从而出现外露。
综上所述，采用双枚克氏针与双固定螺钉治疗末节指骨基底部撕脱性骨折疗效相当，但双固定螺钉治疗存在较高的并发症，尤其有较高的线结外露发生，因此，双枚克氏针治疗末节指骨基底部撕脱性骨折疗效确切，并发症低，推荐优先选择，不必要使用双固定螺钉治疗。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程