1.3  材料  假体全部采用假体全部采用英国Biomet公司生产的第3代Oxford单髁假体，为活动半月板型单髁假体，由一个股骨组件、一个胫骨组件和一个自由移动的半月板支承构成，股骨假体及胫骨平台假体采用骨水泥固定，二者之间为活动半月板衬垫，其中股骨假体为单固定柱。股骨组件由钴-铬-钼合金制造，胫骨组件由钴-铬-钼合金制造，半月板垫片由超高分子量聚乙烯组成。假体具有较好的耐腐蚀性及较高的强度，该内固定系统具有较好的组织相容性，在人体不会被腐蚀且不会产生毒副反应，比如致癌性、致畸等，见表1。

2.2  试验流程图  见图1。

2.3  基线资料比较  2组患者的年龄、体质量指数数据符合正态分布，应用两独立样本t 检验；性别、麻醉方式、美国麻醉医师协会分级、患侧类型、基础疾病为计数资料，采用χ²或者Fisher检验，差异均无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表2。

2.4  围术期资料比较  2组患者在失血量(显性、隐性及总失血量)、红细胞压积丢失值、手术时间及住院时间(术前、术后及总住院时间)数据符合非正态分布，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；血红蛋白(术前、术后第2天及丢失值)、红细胞压积(术前及术后第2天)、术前血小板及凝血功能指标(凝血酶原时间、部分凝血活酶时间及 纤维蛋白原)数据均符合正态分布，采用两独立样本t 检验；输血例数采用Fisher检验；其中2组显性、隐性及总失血量、血红蛋白丢失值和红细胞压积丢失值比较差异均有显著性意义(P < 0.05)，余差异均无显著性意义，见表3。

2.5  术后30 d内并发症比较  试验组出现2例伤口渗血，1例慢性左心衰急性发作；对照组出现1例伤口红肿，采用Fisher检验，2组间差异无显著性意义，见表4。

随着人口老龄化的到来，85%有临床症状的膝关节骨关节炎是以单侧间室为改变的，对于这些患者行膝关节单髁置换是首选治疗方案^[1]。单髁置换较全膝关节置换具有出血少、恢复功能快、住院时间短、较低的输血率及术后并发症等优势^[2-4]，并且有研究显示患者术后失血少有利于康复功能锻炼^[5-7]，这引发了骨科医师在开展单髁置换的同时进一步减少出血量的思考。

氨甲环酸是一种合成赖氨酸衍生物，通过竞争性抑制赖氨酸结合位点对纤溶酶原的作用，从而减少纤维蛋白的局部降解以发挥止血功效^[8-11]。氨甲环酸在全膝关节置换及全髋关节置换中的研究较多，显示具有减少失血量、降低输血率、不增加术后并发症及加快功能康复等优势^[12-17]。单髁置换在创伤、出血方面均较全膝关节置换更具优势，以往氨甲环酸在单髁置换中的应用主要为关节腔内注射研究^[18-22]，有一定的止血效果。氨甲环酸在全膝关节置换及全髋关节置换已有多种给药方式及途径，并取得了良好的效果^[23-27]。然而，为进一步减少单髁置换出血，在临床上是否需要增加剂量及改变给药途径来达到更好的效果仍是值得探讨的问题。文章探究静脉联合局部应用氨甲环酸在单髁置换中的止血效果，若效果明显，以后可在此基础上设置单纯静脉组、单纯局部应用组及联合应用等更多给药途径及给药剂量，从而选择出氨甲环酸最简单、有效、安全的给药途径及剂量应用于临床，带来更大的临床价值。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  回顾性队列研究。

1.2  时间及地点  于2015年6月至2019年12月在中山市人民医院骨一科完成。

1.3  材料  假体全部采用假体全部采用英国Biomet公司生产的第3代Oxford单髁假体，为活动半月板型单髁假体，由一个股骨组件、一个胫骨组件和一个自由移动的半月板支承构成，股骨假体及胫骨平台假体采用骨水泥固定，二者之间为活动半月板衬垫，其中股骨假体为单固定柱。股骨组件由钴-铬-钼合金制造，胫骨组件由钴-铬-钼合金制造，半月板垫片由超高分子量聚乙烯组成。假体具有较好的耐腐蚀性及较高的强度，该内固定系统具有较好的组织相容性，在人体不会被腐蚀且不会产生毒副反应，比如致癌性、致畸等，见表1。

1.4  对象  选取2015年6月至2019年12月中山市人民医院骨一科收治的行初次单侧膝关节内侧单间室单髁置换的48例膝关节骨关节炎患者作为研究对象，男8例，女40例，年龄50-83岁。根据围术期是否使用氨甲环酸分为2组，试验组30例手术切皮前静脉点滴1.0 g氨甲环酸，术中关闭切口前0.5 g氨甲环酸与鸡尾酒混合局部注射；对照组18例术前未使用氨甲环酸，术中关闭切口前不配有氨甲环酸等量鸡尾酒注射。

纳入标准：①行初次单侧单髁置换患者；②术前凝血功能正常；③术前膝关节屈伸活动> 90°，屈曲挛缩畸     形<15°，内外翻畸形< 15°。

排除标准：①行双侧单髁置换患者；②同时有合并除单侧单髁置换其他手术患者；③凝血功能异常者；④既往有严重心肌梗死、脑梗死及下肢静脉血栓患者；⑤相关数据缺失者。

所有患者对治疗方案均知情同意，并通过医院伦理委员会批准。

1.5  方法

1.5.1  数据收集  回顾性收集符合纳入、排除标准的患者相关资料数据：①基本资料：年龄、性别、体质量指数、麻醉方式、美国麻醉医师协会分级、患侧(左/右侧)、 其他基础疾病；②围术期指标：术中出血量(术中使用纱布净增质量加上术后引流瓶液体量再减去冲洗所用液体量)、术后引流量、术前及术后第2天血红蛋白和红细胞压积、输血例数、手术时间、术前血小板水平、术前凝血指标[包括部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原]、住院时间(术前、术后及总住院时间)；③术后30 d内任何并发症。

1.5.2  置换方法  纳入研究的所有患者均由同一名高年资骨科医师主刀完成手术。患者行气管插管全身麻醉或腰硬联合麻醉后，术前患者大腿根部扎下肢充气止血带，手术开始止血带压力为39.9 kPa，取膝前髌旁内侧入路，切口长7-10 cm。以标准方法行胫骨近端和股骨远端截骨，选择合适型号的单髁置换假体及半月板衬垫依次安装股骨、胫骨假体及半月板衬垫，所有患者均未行髌骨置换及修整。关节腔放置引流管1根，外接普通引流袋，逐层缝合切口，弹力绷带加压包扎。

1.5.3  给药方法  试验组术前切皮前静脉点滴1.0 g氨甲环酸(广西梧州制药股份有限公司，国药准字H20030587)，术中在关闭切口前予0.5 g氨甲环酸与鸡尾酒[罗哌卡因  50 mg、氟比洛芬酯注射液100 mg(北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508)、复方倍他米松注射液5 mg(杭州默沙东制药有限公司，国药准字J20130084)、注射用氯化钠注射液50 mL(石家庄四药有限公司，国药准字H13023202)]混合局部注射。对照组术前未使用氨甲环酸，术中关闭切口前不配有氨甲环酸等量鸡尾酒注射。

1.5.4  术后处理  术后第1天拔除伤口引流管，术后所有患者遵循《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》在术后12-24 h内常规给予依诺肝素(SANOFI SYNTHELABO FRANCE，进口药品注册证号H20090250)皮下注射预防深静脉血栓形成，出院后继续予口服阿司匹林(Bayer S.p.A，国药准字J20171021)预防深静脉血栓形成。术后2 d内常规予静脉点滴抗生素预防抗感染，术后第2天常规抽血复查血常规、生化、凝血功能等指标。术后1 d行股四头肌主动收缩练习，两三天后行屈膝、直腿抬高锻炼，3-5 d后指导患者扶拐行走。若患者术后第2天血红蛋白<70 g/L或介于70-100 g/L但伴有贫血症状，予输血治疗。患者出院时膝关节屈伸活动范围达到0°-90°予考虑出院。

1.5.5  基线信息保证  根据纳入及排除标准纳入研究人群，由同一名高年资骨科医师主刀，所有患者均选择膝关节内侧手术入路，所用假体均为英国Biomet公司生产的第3代Oxford单髁假体。氨甲环酸给药方式根据主刀医生对患者易患血栓的风险评估(对于有冠心病及房颤等高血栓风险患者不给予氨甲环酸)及主刀医生喜好来决定是否使用氨甲环酸，这在以往的回顾性研究均有提及^[28-29]，并取得了有意义的临床结果。但以后研究为减少偏倚可采取随机对照试验来保证试验组与对照组基线无差异。

1.6  主要观察指标  ①显性失血量、隐性失血量、总失血量；②术后第2天血红蛋白及红细胞压积丢失值；③输血例数；④术后及总住院时间；⑤术后30 d内并发症。所有观察指标均采用盲法评估。

1.6.1  失血量的计算  GROSS^[30]在前人的研究基础上总结改进，并在1983年首次提出利用围术期红细胞压积计算循环血量的线性方程，此方程的可靠性在以后的多次实践中得以证实。

NADLER等^[31]提出计算术前血容量的方法，即血容量= K₁×H³+K₂×W+K₃，其中H指身高(m)，W指体质量(kg)；常数项中，男性患者 K₁=0.366 9，K₂=0.032 19，K₃=0.604 1；女性患者K₁=0.356 1，K₂=0.033 08，K₃=0.183 3。

围术期总失血量=血容量×(红细胞压积术前-红细胞压积术后)/红细胞压积术前。

显性失血量=术中出血量+术后引流量。

隐性失血量=围术期总失血量-显性失血量。

1.6.2  术后第2天血红蛋白及红细胞压积丢失值  血红蛋白丢失量=术前血红蛋白量-术后第2天血红蛋白量；红细胞压积丢失量=术前红细胞压积-术后第2天红细胞压积。

1.6.3  输血例数  记录围术期输血的例数。

1.6.4  术后住院时间及总住院时间  术后住院时间为手术日期到出院日期的住院天数；总住院时间为入院日期到出院日期的住院天数。

1.6.5  术后30 d内任何并发症  住院期间所发生的并发症及出院后电话或者门诊记录30 d内并发症发生情况；患者若出现下肢疼痛或者肿胀严重等症状行下肢动静脉彩超检查，诊断是否有下肢深静脉血栓是通过症状、体征及下肢动静脉彩超检查进行判断；若出现胸部疼痛或者呼吸困难等症状行肺动脉血管成像检查，高年资医师通过症状、体征及肺动脉血管成像检查来诊断是否有肺动脉栓塞，这在既往研究中有提及^[32]。

1.7  统计学分析  采用SPSS 25.0统计软件进行统计分析，正态分布数据均采用x(_)±s表示，2组间计量资料符合正态分布采用独立样本t 检验。而计数资料以例数、百分比表示，2组间计数资料则采用χ²检验。非正态分布数据采用中位数(四分位数间距)描述，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。P < 0.05为差异有显著性意义。

单髁置换在治疗膝关节内侧间室骨关节炎临床应用上已超过30年，并取得了满意的疗效^[33-36]。然而，单髁置换的对象以中老年患者为主，可造成300-1 000 mL的总失血量^{[18，20-21，37]}，且老年患者造血功能差，术后血红蛋白的降低将影响术后康复功能锻炼^[15]，这使得在解决患者膝关节疼痛及活动受限行单髁置换的同时如何减少出血对关节外科医师及患者来说至关重要。为减少关节置换术中的出血量，氨甲环酸在全膝关节置换及全髋关节置换中的应用方案包括静脉点滴、局部应用及口服等，研究结果均显示可明显降低输血率及失血量^[38-41]，并且可不增加术后相关血栓及伤口并发症^[42-45]。然而，以往氨甲环酸在单髁置换中研究较少，国内外仅有几篇文献显示在关节腔内注射氨甲环酸可减少失血量，仅有1篇外国文献提及静脉给药在单髁置换中的应用^[46]，目前为止未发现有氨甲环酸术前静脉给药联合术中关闭切口前局部应用的研究，所以此次研究以回顾性分析的方式，探讨此种给药方案是否可以进一步减少失血量以及不增加术后并发症，以利于开展单髁置换的同时使用氨甲环酸达到临床上的最优化，给患者带来最大的受益。

膝关节滑膜众多，血运丰富，单髁置换虽手术切口较小，行内侧股骨及胫骨截骨，但术中操作仍会损害正常血管、滑膜而导致术中及术后出血量的增多^[47]。在行单髁置换时，术中会使用止血带，这使得因术中下肢血管缺血而增加再灌注风险，进而释放出血管内皮组织纤溶酶原激活物，激活物的释放又可引起纤溶反应从而影响止血效果^[48-49]。这引发了抗纤溶药物在围术期应用效果的思考，如若有一种即可抗纤溶减少出血量又不增加术后并发症的药物，将会很好地解决骨科医师在围术期对血液管理的问题。近年来药理学研究不断展开，发现氨甲环酸通过竞争性抑制赖氨酸结合位点对纤溶酶原的作用，从而减少纤维蛋白局部降解凝血纤维蛋白溶酶，降低手术切口的出血^[50]。所以这使得氨甲环酸在全膝关节置换术中应用的研究甚多，其给药方式有术前切皮前静脉滴注、切口周围局部注射、关节腔内注射及口服，并且给药剂量及间隔一定时间重复给药的研究均有涉及。和佳等^[51]研究发现，术前静脉滴注及联合局部应用较局部应用氨甲环酸会更好地减少出血量，有效调节血红蛋白水平，促进患者膝关节功能恢复。但是氨甲环酸在单髁置换中研究从目前国内外现状看来，其主要是关节腔内注射，这使得氨甲环酸在单髁置换中应用方式急需进一步探讨，故此次研究提出静脉联合局部应用氨甲环酸在单髁置换中的应用研究。

此次研究发现静脉联合局部应用氨甲环酸能明显减少显性失血量、隐性失血量及总失血量，并且能减少血红蛋白及红细胞压积丢失量，具有明显的止血效果。WU等^[18]研究发现，试验组较对照组总失血量降低约19%，隐性失血量降低约23%；罗兵等^[22]研究发现，显性失血量降低约24%；而此次研究中试验组较对照组总失血量降低约39%，隐性失血量降低约41%，显性失血量降低约40%，从出血量上看，无论是显性、隐性失血量还是总失血量，降低程度均较单纯关节腔注射氨甲环酸组效果佳。另外，曾兵等^[19]研究关节腔内注射氨甲环酸联合术后3 h夹闭引流管的结果显示，术后2 d的血红蛋白丢失量约17.0 g/L，红细胞压积的丢失量约为7.1%；而此次研究术后2 d的血红蛋白丢失量为10.8 g/L，红细胞压积的丢失量为3.5%，说明此次研究方案更能保护血红蛋白及红细胞压积以避免丢失，这可能与术前就静脉滴注氨甲环酸有关，以后的研究有必要设置单独术前静滴及单独局部应用氨甲环酸，以进一步探讨静脉滴注氨甲环酸在单髁置换中的应用效果。冯硕等^[21]研究关节腔内注射氨甲环酸发现，在试验组与对照组各10例患者中，对照组1例需要输血，试验组未出现，两者输血率差异无显著性意义(P > 0.05)。而此次研究试验组与对照组均有1例需输血，试验组输血率为3%，对照组输血率为6%，差异无显著性意义，此次研究在输血率与其结果一致，另外WU等^[18]在关节腔内注射氨甲环酸研究发现，试验组54例中2例需要输血，对照组47例需6例输血，但两者差异无显著性意义(P > 0.05)，这也是与此次研究相一致的地方。但是罗兵等^[22]研究发现，在试验组(在关节腔内注射氨甲环酸)与对照组各80例患者研究中，试验组无输血，对照组有6例输血，2组之间差异有显著性意义(P < 0.05)，与此次研究关于输血率的结论不同。这说明氨甲环酸在单髁置换中对输血率的影响存在争议，需要大样本进一步探讨研究。

此次研究发现静脉联合局部应用氨甲环酸在术后30 d内不增加并发症，具有一定的安全性。此次研究中试验组出现2例伤口渗血，1例经伤口换药加压包扎止血及减少活动后伤口渗血好转，1例经伤口清创缝合后得已止血；1例老年患者慢性左心衰急性发作，经抗心衰等对症处理后症状好转；对照组中出现1例伤口红肿，经酒精湿敷及使用2 d抗生素后症状好转，2组差异无显著性意义(P > 0.05)。SUKEIK等^[42]研究发现，氨甲环酸在全髋关节置换Meta分析中显示，在25个临床试验包括1 608例患者中，使用氨甲环酸组较未使用氨甲环酸组有更低的伤口并发症(包括感染、渗出、红肿以及血肿)发生率。而在此次研究中，试验组未出现更低的伤口并发症发生率，2组之间伤口并发症差异无显著性意义(P > 0.05)，说明氨甲环酸在单髁置换中应用并不会增加伤口并发症，对伤口而言是安全的；这与冯硕等^[21]的研究显示2组均未出现伤口并发症结果是一致的，另外其结果还显示2组在下肢深静脉血栓、肺动脉栓塞及其他术后并发症方面差异无显著性意义(P > 0.05)。曾兵等^[19]在单髁置换关节腔内注射氨甲环酸的研究结果显示，试验组与对照组均未出现血栓，与此次研究静脉滴注联合局部注射氨甲环酸未出现血栓的结论相符，说明氨甲环酸静脉滴注联合局部注射的应用方式在单髁置换中并不会增加血栓风险，具有一定的安全性。但是此次研究在患者出现下肢疼痛或者肿胀严重等症状时才行下肢动静脉彩超检查，判断是否有下肢深静脉血栓是通过症状、体征及下肢动静脉彩超检查进行诊断；若出现胸部疼痛或者呼吸困难等症状行肺动脉血管成像检查，高年资医师通过症状、体征及肺动脉血管成像检查来诊断是否有肺动脉栓塞，未常规行下肢彩超，这对发现血栓并发症可能有一定的影响，建议在以后的研究中需对每例患者进行常规下肢动静脉彩超检查进一步评估血栓并发症。

此次研究发现静脉联合局部应用氨甲环酸对住院时间无明显影响。在此次研究中，患者膝关节屈伸活动范围能达到0°-90°，且未出现并发症情况下可以考虑出院。在安全情况下能早日出院对骨科医师及患者来说均是十分关心的话题，冯硕等^[21]研究发现，在单髁置换中关节腔注射氨甲环酸组平均住院时间为8.6 d，对照组为8.3 d，2组之间差异无显著性意义(P > 0.05)。而此次研究试验组平均总住院时间为10 d，对照组为11 d，2组之间差异无显著性意义(P > 0.05)，表明静脉联合局部应用与关节腔注射氨甲环酸在单髁置换中对患者住院时间方面均无明显影响。此次研究中，试验组术后住院时间为7.0 d，对照组为8.0 d，两者之间差异也无显著性意义(P > 0.05)；WU等^[18]研究发现，在单髁置换关节腔注射氨甲环酸试验组术后平均住院时间为4.1 d，对照组为4.2 d，2组之间差异无显著性意义(P > 0.05)，与此次研究结果均显示不影响术后住院时间。MUFARRIH等^[52]在南亚人群中研究氨甲环酸在初次单侧全膝关节置换中的应用结果显示，使用氨甲环酸患者58例为试验组，未使用氨甲环酸85例为对照组，研究发现试验组平均住院时间为8.0 d，而对照组为7.0 d，差异有显著性意义(P < 0.05)，这表明应用氨甲环酸将延长住院时间，与此次研究结果不一致，这可能与研究人群不一致有关，同样氨甲环酸在单髁置换中可以进一步运用大样本进行探讨，以便更好地得出氨甲环酸对住院时间影响的结论，更好地运用于临床。

此次研究存在以下局限性：①为回顾性研究，结果存在一定偏倚，但是此次研究是同一名高年资骨科医师主刀，术中及术后其他处理方式相同，但以后为减少偏倚，可采取随机对照研究；②术后患者若有下肢深静脉血栓或肺动脉栓塞症状才进行双下肢动静脉彩超及肺动脉血管成像检查，可能对血栓研究结果有一定的偏倚，以后的研究可常规行下肢彩超检查更好地记录血栓并发症；③当患者膝关节屈伸活动范围能达到0°-90°，且未出现并发症情况下可以考虑出院，但是缺乏对患者的康复记录，且未探讨康复功能，以后研究可对其进行探讨；④样本量较小，不能排除得出的结果有偶然的可能。

综上所述，静脉联合局部应用氨甲环酸可以有效减少血液的丢失量，保护血红蛋白及红细胞压积以避免丢失，具有明显的止血效果；同时不增加术后30 d内的并发症，具有一定的安全性。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：

单髁置换：与全膝关节置换相比，手术切口小，截骨量少，软组织剥离面积小，但单髁置换围术期出血量的控制仍然需要引起足够重视。手术创伤及术中止血带的使用等因素导致的纤溶系统异常激活造成患者大量失血的问题，一直困扰着骨科医师。

氨甲环酸：为一种合成赖氨酸衍生物，通过竞争性抑制赖氨酸结合位点对纤溶酶原的作用，减少纤维蛋白的局部降解，从而产生对手术切口的止血作用，在全髋关节置换及全膝关节置换术中已得到广泛应用。

单髁置换：与全膝关节置换相比，手术切口小，截骨量少，软组织剥离面积小，但单髁置换围术期出血量的控制仍然需要引起足够重视。手术创伤及术中止血带的使用等因素导致的纤溶系统异常激活造成患者大量失血的问题，一直困扰着骨科医师。

氨甲环酸：为一种合成赖氨酸衍生物，通过竞争性抑制赖氨酸结合位点对纤溶酶原的作用，减少纤维蛋白的局部降解，从而产生对手术切口的止血作用，在全髋关节置换及全膝关节置换术中已得到广泛应用。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程