后交叉韧带保留型假体对比后稳定型假体用于全膝关节置换的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1054

中国组织工程研究 ›› 2019, Vol. 23 ›› Issue (8): 1282-1290.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.1054

• 骨与关节循证医学 evidence-based medicine of the bone and joint • 上一篇下一篇

后交叉韧带保留型假体对比后稳定型假体用于全膝关节置换的Meta分析

史俊恒¹，钟的桂¹，范智荣¹，黄永铨²

¹广州中医药大学，广东省广州市 510006；²广东省中医院，广东省广州市 510120

出版日期:2019-03-18 发布日期:2019-03-18
通讯作者: 黄永铨，硕士，广东省中医院，广东省广州市 510120
作者简介:史俊恒，男，1989年生，广州中医药大学在读博士，主要从事针灸学方向的研究。
基金资助:
广东省中医药局科研项目(20182043)，项目负责人：黄永铨

Posterior cruciate-retaining versus posterior cruciate-stabilized prostheses for total knee arthroplasty: a meta-analysis

Shi Junheng¹, Zhong Degui¹, Fan Zhirong¹, Huang Yongquan²

¹Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510006, Guangdong Province, China; ²Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou 510120, Guangdong Province, China

Online:2019-03-18 Published:2019-03-18
Contact: Huang Yongquan, Master, Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou 510120, Guangdong Province, China
About author:Shi Junheng, Doctoral candidate, Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510006, Guangdong Province, China
Supported by:
the Research Project of Traditional Chinese Medicine Bureau of Guangdong Province, No. 20182043 (to HYQ)

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

后交叉韧带保留型假体：后交叉韧带保留型假体保留了后交叉韧带，其有效的股骨后滚加上更平坦的胫骨关节面，理论上可以加大后交叉韧带保留型假体的屈曲活动范围，保留的更多骨质也有利于将来翻修，其假体-骨水泥-骨组织界面也可以减少集中应力，减少松动的概率，而且保留后交叉韧带可改善膝关节置换术后的本体感觉。

后稳定型假体：支持者认为，后稳定型假体可以通过立柱结构发挥膝关节后滚运动，可纠正更严重的膝关节畸形，由于后稳定型假体允许关节线位置有轻度改变，也可以很好的避免出现髁间撞击，减少假体的磨损，关节屈伸间隙更易实现，操作相对简单，也不会因后交叉韧带的退化影响术后活动。

摘要

背景：目前临床运用的全膝关节置换假体包括后交叉韧带保留型和后稳定型假体，2种假体在术后长期随访中均能取得理想的治疗效果。目前2种假体均有多年的发展历史，但学术界对于是否保留后交叉韧带具有优势仍存在较大争论。

目的：对比全膝关节置换选用后交叉韧带保留型和后稳定型假体术后的临床和影像学结果。

方法：系统检索PubMed、Cochrane图书馆、EMbase、Web of Science和中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库自建库至2018年4月有关后交叉韧带保留型假体对比后稳定型假体用于全膝关节置换的随机对照试验，2名研究员单独评价文献的方法学质量、提取数据，运用RevMan软件检验文献的异质性并进行Meta分析。

结果与结论：①共纳入16项随机对照试验，1 747例患者行全膝关节置换术，其中观察组的899例患者采用后交叉韧带保留型假体，对照组848例患者采用后稳定型假体；②Meta分析结果显示，全膝关节置换选用2种假体术后的美国膝关节协会评分[MD=0.13，95%CI(-0.73，1.00)]、WOMAC评分[MD=0.59，95%CI(0.00，1.18)]、术后膝关节伸直活动度[MD=0.04，95%CI (-0.36，0.45)]和胫骨后倾角[MD=-0.09，95%CI (-0.52，0.33)]的差异无显著性意义；③对比选用后交叉韧带保留型假体的患者，在全膝关节置换中选用后稳定型假体的患者术后膝关节主动活动度[MD=-6.78，95%CI(-8.88，-4.67)]、屈曲活动度[MD=-4.22，95%CI (-6.03，-2.41)]更大，且后稳定型假体的机械胫股角[MD=0.85，95%CI (0.46，1.25)]更接近于理想的6°，差异有显著性意义；④在术后并发症上，全膝关节置换选用2种假体术后膝关节疼痛残留率[OR=1.26，95%CI (0.57，2.78)]、手术部位感染率[OR=0.50，95%CI (0.13，1.88)]和膝关节翻修率[OR=0.59，95%CI (0.15，2.32)]的差异均无显著性意义；⑤漏斗图提示纳入研究不存在明显发表偏倚；⑥结果提示，相较于在全膝关节置换中选用后交叉韧带保留型假体，后稳定型假体术后膝关节主动活动度、屈曲活动度更大，机械胫股角更理想，但由于后交叉韧带保留型假体操作要求更高，建议低年资术者优先选择后稳定型假体，高年资术者则可依据患者具体情况和手术方式的熟练情况来选择手术方案。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-4465-727X(史俊恒)

关键词: 全膝关节置换术, 后交叉韧带保留型假体, 后稳定型假体, 膝关节, 胫骨后倾角, 机械胫股角, 膝关节活动度, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: Total knee arthroplasty prosthesis includes the posterior cruciate ligament-retaining and the posterior cruciate-stabilized prostheses. Both prostheses can achieve the desired therapeutic effect in long-term follow-up. Both types of prosthesis have a long history of development, but whether posterior cruciate ligament retention is needed or not still remains unclear.

OBJECTIVE: To evaluate the clinical and imaging results of posterior cruciate-retaining versus posterior cruciate-stabilized in total knee arthroplasty.

METHODS: PubMed, Cochrane Library, EMbase, Web of Science, CNKI, WanFang, VIP and CBM databases were retrieved for the randomized controlled trials concerning posterior cruciate-retaining versus posterior cruciate-stabilized in total knee arthroplasty published before April 2018. Literature quality and data extraction were performed by two reviewers. Literature heterogeneity was assessed by RevMan software and meta-analysis was conducted.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Sixteen randomized controlled trials were enrolled involving 1 747 patients, including 899 patients undergoing total knee arthroplasty using posterior cruciate-retaining (observation group) and 848 patients using posterior-stabilized total knee arthroplasty (control group). (2) Meta-analysis results showed that no significant differences were found in the American Knee Society Score [MD=0.13, 95%CI (-0.73, 1.00)], Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index [MD=0.59, 95%CI (0.00, 1.18)], knee extension [MD=0.04, 95%CI (-0.36, 0.45)] or posterior tibial slope [MD=-0.09, 95%CI (-0.52, 0.33)] after surgery between two groups. (3) Compared with the observation group, in the control group, the range of motion of the knee joint was significantly increased [MD=-6.78, 95%CI (-8.88, -4.67)], knee flexion was significantly increased [MD=-4.22, 95%CI (-6.03, -2.41)] and the femorotibial angle was closed to 6° [MD=0.85, 95%CI (0.46, 1.25)]. (4) There were no significant differences in the pain residual rate [OR=1.26, 95%CI (0.57, 2.78)], infection rate on the surgical site [OR=0.50, 95%CI (0.13, 1.88)] or revision rate [OR=0.59, 95%CI (0.15, 2.32)] between two groups. (5) Funnel plot revealed no significant bias in the included studies. (6) In summary, patients using posterior cruciate-stabilized prosthesis have better active range of motion of the knee joint, knee flexion and mechanical femorotibial angle than those using posterior cruciate-retaining prosthesis. Due to the operative difficulty of posterior cruciate-retaining prosthesis, the junior doctors should choose posterior cruciate-stabilized prosthesis first, and senior doctors can choose the prosthesis according to the patient’s conditions and their proficiency of the operation method.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Arthroplasty, Replacement, Knee, Prosthesis Implantation, Meta-Analysis, Tissue Engineering

中图分类号:

R459.9

史俊恒，钟的桂，范智荣，黄永铨. 后交叉韧带保留型假体对比后稳定型假体用于全膝关节置换的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(8): 1282-1290.

Shi Junheng, Zhong Degui, Fan Zhirong, Huang Yongquan. Posterior cruciate-retaining versus posterior cruciate-stabilized prostheses for total knee arthroplasty: a meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2019, 23(8): 1282-1290.

图/表（结果） 5

2.1 文献筛选过程 检索各数据库共计检索到4 340篇文献，Noteexpress软件查重排除1 849篇文献。根据既定纳入排除标准，阅读文献题目和摘要排除762篇文献，初步纳入59篇文献。详细阅读全文后，排除46篇文献，最终共纳入13篇，都是已经公开发表的文献，文献筛选流程图见图1。

2.2 纳入文献的基本特征和文献质量评价 此次研究中观察组是在全膝关节置换术中使用后交叉韧带保留型假体，对照组是在全膝关节置换术中使用后稳定型假体。共纳入16个随机对照试验^[9-24]，有1 747例患者行全膝关节置换术，其中观察组的899例患者采用后交叉韧带保留型假体，对照组有848例患者采用后稳定型假体。所有纳入的随机对照试验中均报道了纳入排除标准，且方法学质量均较好，Jadad评分都在4分及以上，Jadad评分最低分是4分，最高分则达到7分。纳入研究的一般情况详见表1。

2.3 结局指标Meta分析

2.3.1 术后美国膝关节协会评分有12项研究报道了全膝关节置换术后美国膝关节协会评分^[9-13^，^15-16^，^18-19^，^21-23]，其中后交叉韧带保留型假体组患者703例、后稳定型假体组患者572例。经异质性检验，χ²=10.84，P=0.46≥ 0.1，I²=0%，即12项纳入的研究之间存在同质性，因而应用固定效应模型合并，[MD=0.13，95%CI(-0.73，1.00)]，合并效应量检验，Z=0.30，P=0.76 > 0.05，提示全膝关节置换选用后交叉韧带保留型假体与后稳定型假体术后的美国膝关节协会评分差异无显著性意义，见图2。

2.3.2 术后WOMAC评分有4项研究报道了全膝关节置换术后WOMAC评分^[9^，^16-17^，^21]，其中后交叉韧带保留型假体组患者358例、后稳定型假体组患者366例。经异质性检验，χ²= 0.57，P=0.90≥ 0.1，I²=0%，即4项纳入的研究之间存在同质性，因而应用固定效应模型合并，[MD=0.59，95%CI(0.00，1.18)]，合并效应量检验，Z=1.97，P=0.05≥0.05，提示全膝关节置换选用后交叉韧带保留型假体与后稳定型假体术后的WOMAC评分差异无显著性意义，见图3。

2.3.3 术后膝关节主动活动度有7项研究报道了全膝关节置换术后膝关节主动活动度^{[9，13，16，18，21-23]}，其中后交叉韧带保留型假体组患者425例、后稳定型假体组患者203例。经异质性检验，χ²=9.14，P=0.17≥ 0.1，I²=34%，即7项纳入的研究之间存在同质性，因而应用固定效应模型合并， [MD=-6.78，95%CI (-8.88，-4.67)]，合并效应量检验，Z=6.31，P < 0.000 01，提示相较于在全膝关节置换中选用后交叉韧带保留型假体，选用后稳定型假体术后膝关节主动活动度更大，差异有显著性意义，见图4。

2.3.4 术后膝关节伸直活动度有5项研究报道了全膝关节置换术后膝关节伸直活动度^[12^，¹⁴^，¹⁸^，²¹^，^23]，其中后交叉韧带保留型假体组患者131例、后稳定型假体组患者127例。经异质性检验，χ²=4.92，P=0.30≥ 0.1，I²=19%，即5项纳入的研究之间存在同质性，因而应用固定效应模型合并，[MD=0.04，95%CI (-0.36，0.45)]，合并效应量检验，Z=0.21，P=0.84≥ 0.05，提示全膝关节置换选用后交叉韧带保留型假体与后稳定型假体术后膝关节伸直活动度的差异无显著性意义，见图5。

2.3.5 术后膝关节屈曲活动度有10项研究报道了全膝关节置换术后膝关节屈曲活动度^[10^，¹²^，^14-15^，^17-21^，^23]，其中后交叉韧带保留型假体组患者350例、后稳定型假体组患者346例。经异质性检验，χ²=14.04，P=0.12≥ 0.1，I²=36%，即10项纳入的研究之间存在同质性，因而应用固定效应模型合并，[MD=-4.22，95%CI (-6.03，-2.41)]，合并效应量检验，Z=4.57，P < 0.000 01，提示相较于在全膝关节置换中选用后交叉韧带保留型假体，选用后稳定型假体术后膝关节屈曲活动度更大，差异有显著性意义，见图6。

2.3.6 术后机械胫股角有3项研究报道了全膝关节置换术后机械胫股角^[11^，^17-18]，其中后交叉韧带保留型假体组患者205例、后稳定型假体组患者172例。经异质性检验，χ²= 2.36，P=0.31≥ 0.1，I²=15%，即3项纳入的研究之间存在同质性，因而应用固定效应模型合并，[MD=0.85，95%CI (0.46，1.25)]，合并效应量检验，Z=4.25，P < 0.000 1，提示相较于在全膝关节置换中选用后交叉韧带保留型假体，选用后稳定型假体术后机械胫股角更小，更接近于理想的6°机械胫股角^[25]，差异有显著性意义，见图7。

2.3.7 术后胫骨后倾角有4项研究报道了全膝关节置换术后胫骨后倾角^[13^，^16-17^，^22]，其中后交叉韧带保留型假体组患者347例、后稳定型假体组患者346例。经异质性检验， χ²=4.27，P=0.23≥ 0.1，I²=30%，即4项纳入的研究之间存在同质性，因而应用固定效应模型合并，[MD=-0.09，95%CI (-0.52，0.33)]，合并效应量检验，Z=0.43，P=0.67，提示全膝关节置换选用后交叉韧带保留型假体与后稳定型假体术后胫骨后倾角的差异无显著性意义，见图8。

2.3.8 术后膝关节疼痛残留率有7项研究报道了全膝关节置换术后膝关节疼痛残留率^[10^，^12-13^，^15-16^，¹⁸^，^22]，其中后交叉韧带保留型假体组患者463例、后稳定型假体组患者457例，后交叉韧带保留型假体组术后出现膝关节疼痛残留14例，后稳定型假体组术后出现膝关节疼痛残留11例。经异质性检验，χ²=3.06，P=0.69≥ 0.1，I²=0%，即7项纳入的研究之间存在同质性，因而应用固定效应模型合并，[OR=1.26，95%CI (0.57，2.78)]，合并效应量检验，Z=0.56，P=0.58 > 0.05，提示全膝关节置换选用后交叉韧带保留型假体与后稳定型假体术后膝关节疼痛残留率的差异无显著性意义，见图9。

2.3.9 术后手术部位感染率有7项研究报道了全膝关节置换术后手术部位感染率^[10^，^12-16^，^18]，其中后交叉韧带保留型假体组患者486例、后稳定型假体组患者475例，后交叉韧带保留型假体组术后出现手术部位感染2例，后稳定型假体组术后出现手术部位感染5例。经异质性检验，χ²=1.40，P=0.71≥ 0.1，I²=0%，即7项纳入的研究之间存在同质性，因而应用固定效应模型合并，[OR=0.50，95%CI (0.13，1.88)]，合并效应量检验，Z=1.02，P=0.31 > 0.05，提示全膝关节置换选用后交叉韧带保留型假体与后稳定型假体术后手术部位感染率的差异无显著性意义，见图10。

2.3.10 术后膝关节翻修率有5项研究报道了全膝关节置换术后膝关节翻修率^[10^，^12-15]，其中后交叉韧带保留型假体组患者207例、后稳定型假体组患者196例，后交叉韧带保留型假体组术后出现手术部位感染3例，后稳定型假体组术后出现手术部位感染5例。经异质性检验，χ²=1.22，P=0.54≥ 0.1，I²=0%，即5项纳入的研究之间存在同质性，因而应用固定效应模型合并，[OR=0.59，95%CI(0.15，2.32)]，合并效应量检验，Z=0.75，P=0.45 > 0.05，提示全膝关节置换选用后交叉韧带保留型假体与后稳定型假体术后膝关节翻修率的差异无显著性意义，见图11。

2.3.11 漏斗图分析 16个纳入的研究中有12个以术后美国膝关节协会评分作为结局指标，在这项结局指标的Meta分析中，只有1研究分布在漏斗图底部，其他研究散在分布于漏斗图的上部，漏斗图上部的结果分布大致对称，且这12个研究的结果都在规定区间范围内，表明此次研究中纳入的文献不存在明显发表偏倚，见图12。

参考文献

[1] Sherman MF, Warren RF, Marshall JL, et al. A clinical and radiographical analysis of 127 anterior cruciate insufficient knees. Clin Orthop Relat Res. 1988;227:229-237.

[2] Johnson DL, Urban WJ, Caborn DN, et al. Articular cartilage changes seen with magnetic resonance imaging-detected bone bruises associated with acute anterior cruciate ligament rupture. Am J Sports Med. 1998;26(3):409-414.

[3] Nielsen A B, Yde J. Epidemiology of acute knee injuries: a prospective hospital investigation. J Trauma. 1991;31(12): 1644-1648.

[4] Ritter MA, Lutgring JD, Davis KE, et al. Total knee arthroplasty effectiveness in patients 55 years old and younger: osteoarthritis vs. rheumatoid arthritis. Knee. 2007;14(1):9-11.

[5] Swanik CB, Lephart SM, Rubash HE. Proprioception, kinesthesia, and balance after total knee arthroplasty with cruciate-retaining and posterior stabilized prostheses. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A(2):328-334.

[6] Conditt MA, Noble PC, Bertolusso R, et al. The PCL significantly affects the functional outcome of total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2004;19(7 Suppl 2):107-112.

[7] Straw R, Kulkarni S, Attfield S, et al. Posterior cruciate ligament at total knee replacement. Essential, beneficial or a hindrance? J Bone Joint Surg Br. 2003;85(5):671-674.

[8] Jadad AR, Moore RA, Carroll D, et al. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials. 1996;17(1):1-12.

[9] Clark CR, Rorabeck CH, MacDonald S, et al. Posterior-stabilized and cruciate-retaining total knee replacement: a randomized study. Clin Orthop Relat Res, 2001(392):208-212.

[10] Tanzer M, Smith K, Burnett S. Posterior-stabilized versus cruciate-retaining total knee arthroplasty: balancing the gap. J Arthroplasty. 2002;17(7):813-819.

[11] Wang CJ, Wang JW, Chen HS. Comparing cruciate-retaining total knee arthroplasty and cruciate-substituting total knee arthroplasty: a prospective clinical study. Chang Gung Med J. 2004;27(8):578-585.

[12] Maruyama S, Yoshiya S, Matsui N, et al. Functional comparison of posterior cruciate-retaining versus posterior stabilized total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2004;19(3): 349-353.

[13] Catani F, Leardini A, Ensini A, et al. The stability of the cemented tibial component of total knee arthroplasty: posterior cruciate-retaining versus posterior-stabilized design. J Arthroplasty. 2004;19(6):775-782.

[14] Chaudhary R, Beaupre LA, Johnston DW. Knee range of motion during the first two years after use of posterior cruciate-stabilizing or posterior cruciate-retaining total knee prostheses. A randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(12):2579-2586.

[15] Harato K, Bourne RB, Victor J, et al. Midterm comparison of posterior cruciate-retaining versus -substituting total knee arthroplasty using the Genesis II prosthesis. A multicenter prospective randomized clinical trial. Knee. 2008;15(3): 217-221.

[16] Kim YH, Choi Y, Kwon OR, et al. Functional outcome and range of motion of high-flexion posterior cruciate-retaining and high-flexion posterior cruciate-substituting total knee prostheses. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(4):753-760.

[17] Seon JK, Park JK, Shin YJ, et al. Comparisons of kinematics and range of motion in high-flexion total knee arthroplasty: cruciate retaining vs. substituting designs. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(12):2016-2022.

[18] Yagishita K, Muneta T, Ju YJ, et al. High-flex posterior cruciate-retaining vs posterior cruciate-substituting designs in simultaneous bilateral total knee arthroplasty: a prospective, randomized study. J Arthroplasty. 2012;27(3):368-374.

[19] Matsumoto T, Muratsu H, Kubo S, et al. Intraoperative soft tissue balance reflects minimum 5-year midterm outcomes in cruciate-retaining and posterior-stabilized total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2012;27(9):1723-1730.

[20] Thomsen MG, Husted H, Otte KS, et al. Do patients care about higher flexion in total knee arthroplasty? A randomized, controlled, double-blinded trial. BMC Musculoskelet Disord. 2013;14:127.

[21] van den Boom LG, Halbertsma JP, van Raaij JJ, et al. No difference in gait between posterior cruciate retention and the posterior stabilized design after total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014;22(12):3135-3141.

[22] Vermesan D, Trocan I, Prejbeanu R, et al. Reduced operating time but not blood loss with cruciate retaining total knee arthroplasty. J Clin Med Res. 2015;7(3):171-175.

[23] Ozturk A, Akalin Y, Cevik N, et al. Posterior cruciate-substituting total knee replacement recovers the flexion arc faster in the early postoperative period in knees with high varus deformity: a prospective randomized study. Arch Orthop Trauma Surg. 2016;136(7):999-1006.

[24] Beaupre LA, Sharifi B, Johnston D. A Randomized Clinical Trial Comparing Posterior Cruciate-Stabilizing vs Posterior Cruciate-Retaining Prostheses in Primary Total Knee Arthroplasty: 10-Year Follow-Up. J Arthroplasty. 2017;32(3): 818-823.

[25] 汪锡龙,尚希福,李国远,等. 个体化股骨远端外翻角度截骨技术在初次人工全膝关节置换术中的应用[J]. 中国修复重建外科杂志, 2015,29(1):27-30.

[26] 吴彦生,李永胜,陈百成. 后交叉韧带保留与否对膝关节本体感觉的影响[J]. 中国修复重建外科杂志, 2013,27(7):851-854.

[27] Matsumoto T, Muratsu H, Kubo S, et al. Soft tissue tension in cruciate-retaining and posterior-stabilized total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2011;26(5):788-795.

[28] 吴伟山. 应用CR型和PS型人工膝关节假体置换术后早期临床疗效分析[D]. 济南:山东中医药大学, 2016.

[29] 吕新凯. CR型假体与PS型假体全膝置换的早期临床疗效对比[D]. 济南:山东大学, 2014.

[30] White SH, O'Connor JJ, Goodfellow JW. Sagittal plane laxity following knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 1991;73(2): 268-270.

[31] Lee SM, Seong SC, Lee S, et al. Outcomes of the different types of total knee arthroplasty with the identical femoral geometry. Knee Surg Relat Res. 2012;24(4):214-220.

[32] Chaudhary R, Beaupre LA, Johnston DW. Knee range of motion during the first two years after use of posterior cruciate-stabilizing or posterior cruciate-retaining total knee prostheses. A randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(12):2579-2586.

[33] Lee SM, Seong SC, Lee S, et al. Outcomes of the different types of total knee arthroplasty with the identical femoral geometry. Knee Surg Relat Res. 2012;24(4):214-220.

[34] Becker R, Hirschmann MT, Karlsson J. The role of ligament tension and sensomotoric system in total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(6):1663-1665.

[35] Callaghan JJ, O'Rourke MR, Goetz DD, et al. Tibial post impingement in posterior-stabilized total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2002;(404):83-88.

[36] 罗世兴,赵劲民,苏伟,等. 保留和不保留后交叉韧带全膝置换疗效的Meta分析[J]. 中国矫形外科杂志, 2010,18(14):1145-1149.

[37] 陈良军. 保留和不保留后交叉韧带的全膝关节置换术的系统评价[D]. 南宁:广西医科大学, 2010.

[38] Victor J, Banks S, Bellemans J. Kinematics of posterior cruciate ligament-retaining and -substituting total knee arthroplasty: a prospective randomised outcome study. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(5):646-655.

[39] Vermesan D, Prejbeanu R, Laitin S, et al. Meniscal tears left in situ during anatomic single bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014; 18(2):252-256.

[40] 王林,宋磊,韩伟峰. 全膝关节置换术中后交叉韧带保留与切除与否的对比研究[J]. 首都医科大学学报, 2017,38(6):915-918.

[41] Pang HN, Yeo SJ, Chong HC, et al. Joint line changes and outcomes in constrained versus unconstrained total knee arthroplasty for the type II valgus knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21(10):2363-2369.

[42] Abdel MP, Morrey ME, Jensen MR, et al. Increased long-term survival of posterior cruciate-retaining versus posterior cruciate-stabilizing total knee replacements. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(22):2072-2078.

[43] 凌卓彦,李柳炳,董启榕. 全膝关节置换术中切除后交叉韧带的优缺点[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2009,24(10):958-960.

[44] Ishii Y, Noguchi H, Takeda M, et al. Prediction of range of motion 2 years after mobile-bearing total knee arthroplasty: PCL-retaining versus PCL-sacrificing. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(12):2002-2008.

引言

材料方法

1.1 检索策略

4个外文数据库包括：PubMed、EMbase、Cochrane Library和Web of Science中，以“posterior cruciate-retaining”，“posterior cruciate-stabilizing”， “total knee arthroplasty”作为主题词全面检索。4个中文数据库包括：中国知网数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库(VIP)和万方数据库，以“后交叉韧带保留型假体”、“PS型假体”、“CR型假体”、“全膝关节置换术”等作为主题词全面检索，详细检索式经多次试检索后确定，具体检索时间限制均为自建库到2018年4月。

1.2 纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①文献中明确记载为首次接受全膝关节置换术的患者；②文献中明确患者接受的膝关节置换假体为后交叉韧带保留型假体或后稳定型假体；③文献语言为中文或英语；④结局指标报道了美国膝关节协会评分(KSS)或西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(the Western Ontario and McMaster Universities arthritis index，WOMAC)评分、术后膝关节活动度、术后并发症中至少1项者；⑤纳入的研究均为随机对照研究；⑥随访时间均为半年及以上的文献。

1.2.2 排除标准 ①非随机对照研究的文献；②缺少所需结局指标详细数据的文献；③重复发表的文献按照1篇进行数据提取和统计；④文献综述或评论；⑤无法获取全文的文献。

1.3 结局指标 结局指标为美国膝关节协会评分或WOMAC评分、术后膝关节活动度、术后机械胫股角、术后胫骨后倾角、术后并发症。

1.4 数据提取和方法学质量评价 2名研究人员独立地提取所有纳入文献的具体资料，再进行交叉核对，若出现分歧，与第3位研究者讨论确定，再由2名研究人员独立地对所有纳入的随机对照研究运用牛津大学循证医学指南中的Jadad评分量表进行方法学质量评价^[8]。

1.5 统计学分析 统计学分析均应用Cochrane协作网提供的免费版Revman 5.3软件进行。二分类变量的效应值以比值比(OR)和95%置信区间(95%CI)表示，连续型变量的效应值以均数差(MD)和95%CI表示，应用Homogeneity检验检验研究间的异质性，当I²< 50%，认为异质性较小，应用固定效应模型进行合并统计，反之，认为研究间异质性较大，详细阅读分析研究的异质性来源，如果未发现其临床异质性则应用随机效应模型进行合并统计，P < 0.05则认为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

人口老龄化导致膝骨关节炎患病率逐年上升，相应的，全膝关节置换的手术技术和器械的不断改进，人工全膝关节置换作为治疗重度膝骨关节炎最有效手段也成为关节外科医生的共识，其在缓解疼痛、矫正畸形、改善患者生活质量等方面取得较高的满意度^[1-3]，全膝关节置换中对于是否选择保留后交叉韧带的假体仍有较大争议。有研究报道，后交叉韧带保留型假体保留了后交叉韧带，其有效的股骨后滚加上更平坦的胫骨关节面，理论上可以加大后交叉韧带保留型假体的屈曲活动范围，保留的更多骨质也有利于将来翻修，其假体-骨水泥-骨组织界面也可以减少集中应力，减少松动的概率，而且保留后交叉韧带可改善膝关节置换术后的本体感觉^[25-28]。但部分研究则指出：后交叉韧带保留型假体易出现胫骨内衬与股骨后侧的撞击，且后交叉韧带受损患者不能运用，适用范围相对较小，且术中为保留后交叉韧带，在术中需对其部分松解或者后移，以获得足够屈曲度，因而术中操作难度增加，且对挛缩的后交叉韧带进行部分松解不容易获得良好的平衡，学习曲线陡峭^[28-30]。后稳定型假体支持者认为，后稳定型假体可以通过立柱结构发挥膝关节后滚运动，可纠正更严重的膝关节畸形，由于后稳定型假体允许关节线位置有轻度改变，也可以很好的避免出现髁间撞击，减少假体的磨损，关节屈伸间隙更易实现，操作相对简单，也不会因后交叉韧带的退化影响术后活动^[31-32]。有研究则指出后稳定型假体的缺点：假体-骨水泥-骨组织界面的应力集中，假体松动的概率较大，其股骨远端截骨量明显高于后交叉韧带保留型假体，且出现“髌骨撞击综合征”的风险较大^[33-35]。目前对于全膝关节置换术保留后交叉韧带能否带来更好的临床结果存在争议，既往相关Meta分析纳入研究数较少^[36-37]，且并没有系统地分析其方法学质量及可能存在的偏倚，此次研究搜集国内外相关临床研究进行系统评价和Meta分析，以探究后交叉韧带保留型假体对比后稳定型假体在全膝关节置换术后的临床和影像学结果。

此次研究共计纳入了16项随机对照试验^[9-24]，有1 747例患者行全膝关节置换术，其中899例患者采用后交叉韧带保留型假体，848例患者采用后稳定型假体。Meta分析结果提示，相较于在全膝关节置换中选用后交叉韧带保留型假体，选用后稳定型假体术后膝关节主动活动度[MD=-6.78，95%CI(-8.88，-4.67)]、屈曲活动度[MD=-4.22，95%CI(-6.03，-2.41)]均更大，而在术后膝关节伸直活动度[MD=0.04，95%CI(-0.36，0.45)]的差异无显著性意义。这与理论上后交叉韧带保留型假体具有更平坦的胫骨关节面和后交叉韧带保留带来更大的主动活动度、屈曲活动度不相符^[26-27]，也和既往国内Meta研究不相符^[36-37]，但与既往多中心随机对照研究的结果相一致^[15]。作者分析后稳定型假体术后膝关节主动活动度的提升主要来自于屈曲活动度的增加，而伸直活动度没有差异，这可能与后交叉韧带和软组织平衡改善有关，既往研究报道后交叉韧带保留型假体的股骨后滚运动主要取决于术后后交叉韧带的情况^[38]，为了获得接近正常的后交叉韧带张力，后交叉韧带的精准度需要达到1 mm^[39]，松解挛缩的后交叉韧带取得平衡需要漫长学习，且较难取得理想效果^[40]。而后稳定型假体的截骨精确度没有后交叉韧带保留型要求高，且软组织平衡的实现相对更容易^[41-42]。且后稳定型假体由于立柱轮轴装置的存在，可以避免后交叉韧带保留型假体因术后后交叉韧带松弛或张力问题出现反常的股骨前移现象^[39^，^43]。此次研究结果提示，后交叉韧带保留型假体与后稳定型假体术后的美国膝关节协会评分[MD=0.13，95%CI(-0.73，1.00)]、WOMAC评分[MD=0.59，95%CI(0.00，1.18)]的差异无显著性意义。此次研究纳入研究的随访时间基本为2年及以上，这个结果也符合既往研究结论：后交叉韧带保留型假体在术后半年具有较高的功能评分，在术后2年后功能评分无明显差异^[11]。虽然后稳定型假体具有更大的活动度，但活动度差异波动在5°-10°以内，既往研究认为这个差别不会对患者有较大的临床影响^[42^，^44]，但这个活动度差异对于远期膝关节功能的影响仍不清楚。此次研究结果发现，相较于在全膝关节置换中选用后交叉韧带保留型假体，选用后稳定型假体术后机械胫股角[MD=0.85，95%CI (0.46，1.25)]更小，更接近于理想的6°机械胫股角^[25]，术后胫骨后倾角的差异无显著性意义[MD=-0.09，95%CI (-0.52，0.33)]，提示后交叉韧带保留型假体和后稳定型假体的膝关节运动学结果差距较小，这与既往随机对照研究结论一致^[18]，但膝关节置换术后的机械胫骨角的改变是否与其关节活动度具有相关性仍不清楚。此次研究还发现后交叉韧带保留型假体与后稳定型假体在术后膝关节疼痛残留率[OR=1.26，95%CI (0.57，2.78)]、手术部位感染率[OR=0.50，95%CI (0.13，1.88)]、膝关节翻修率[OR=0.59，95%CI (0.15，2.32)]等方面差异均无显著性意义，作者认为术后并发症发生率受术者操作规范、手术室条件、围手术期管理等因素影响远大于假体的选择。既往全膝置换术中保留和不保留后交叉韧带Meta研究纳入12项随机对照研究，共1 441例全膝关节置换患者，结果显示在膝关节评分、关节活动度、本体感觉和运动觉等方面差异无显著性意义^[36]，与此次研究结论一致。

此次研究的局限性：虽然纳入研究均为随机对照试验，但4个研究未采用双盲的设计^[9-10^，¹²^，^22]，Jadad评分仅4分，研究的方法学质量不高，在患者的选择、分配及研究结果的评价上可能存在偏倚。有3项研究随访时间不到2年^[20-22]，导致研究间的同质性可能对结果产生影响，这也可能影响研究结果。术后膝关节翻修率中纳入研究的随访时间不长也可能存在结果偏倚可能。未来也仍需要长期的随机对照临床研究来证明后交叉韧带保留型假体对比后稳定型假体在全膝关节置换的长期膝关节功能。

结论：相较于在全膝关节置换中选用后交叉韧带保留型假体，后稳定型假体术后膝关节主动活动度、屈曲活动度均更大，但在术后膝关节伸直活动度、膝关节功能评分、膝关节机械胫股角、胫骨后倾角和并发症发生率等发面的差异均无显著性意义，而对于后稳定型假体较高活动度的远期临床影响仍有待进一步探讨，由于后交叉韧带保留型假体操作要求更高，建议术者依据患者具体情况和手术方式的熟练情况来选择手术方案，初学者优先选择后稳定型假体。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

后交叉韧带保留型假体对比后稳定型假体用于全膝关节置换的Meta分析

Posterior cruciate-retaining versus posterior cruciate-stabilized prostheses for total knee arthroplasty: a meta-analysis

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[1]	陈进平, 李奎, 陈骞, 郭浩然, 张映波, 蔚芃. 开放性脊柱手术应用氨甲环酸的疗效及安全性的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1458-1464.
[2]	胡凯, 乔晓红, 张永红, 王栋, 秦泗河. 空心螺钉和钢板内固定修复移位型跟骨关节内骨折：基于15篇随机对照试验的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1465-1470.
[3]	黄登承, 王志科, 曹学伟. 体外冲击波疗法治疗中老年膝骨关节炎短期疗效对比的荟萃分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1471-1476.
[4]	韦玮, 李剑, 黄林海, 兰敏东, 卢显威, 黄绍东. 全膝或全髋关节置换后老年人首次活动时跌倒恐惧的影响因素[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1351-1355.
[5]	王金军, 邓增发, 刘康, 何智勇, 余新平, 梁建基, 李晨, 郭洲洋. 全膝关节置换静脉滴注氨甲环酸联合含氨甲环酸鸡尾酒局部应用的止血效果及安全性[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1356-1361.
[6]	肖国庆, 刘选泽, 严钰皓, 钟喜红. 后交叉韧带替代型假体全膝关节置换术后屈曲受限的影响因素[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1362-1367.
[7]	黄泽晓, 杨妹, 林诗炜, 何和与. 血清n-3多不饱和脂肪酸水平与全膝关节置换早期股四头肌肌力变化的相关性[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1375-1380.
[8]	陈俊名, 岳辰, 何沛霖, 张俊涛, 孙墨渊, 刘又文. 髋关节置换与股骨近端防旋髓内钉内固定修复高龄股骨转子间骨折效果的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(9): 1452-1457.
[9]	王永生, 吴旸, 李燕春. 急性大强度运动对成年人食欲激素影响的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(8): 1305-1312.
[10]	孔德胜, 何晶晶, 冯宝峰, 郭瑞云, Asiamah Ernest Amponsah, 吕飞, 张舒涵, 张晓琳, 马隽, 崔慧先. 间充质干细胞修复大动物模型脊髓损伤疗效评价的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(7): 1142-1148.
[11]	仲鹤鹤, 孙鹏鹏, 桑鹏, 吴术红, 刘毅. 模拟重建膝关节后外侧复合体核心韧带后膝关节稳定性评估[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 821-825.
[12]	赵中溢, 李勇阵, 陈峰, 季爱玉. 同期双侧全膝关节置换和单髁置换治疗创伤性关节炎的比较[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 854-859.
[13]	刘少华, 周观明, 陈希聪, 肖可明, 蔡剑, 刘效仿. 前交叉韧带缺陷对固定平台单髁置换后中期疗效的影响[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 860-865.
[14]	张念军, 陈茹. 全膝关节置换过程中鸡尾酒疗法联合股神经阻滞的镇痛效果[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 866-872.
[15]	袁俊, 杨家福. 局部氨甲环酸浸润在非骨水泥全膝关节置换过程中止血效果的评价[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(6): 873-877.