全髋关节置换直接前入路与后外侧入路患者的早期疗效比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1003

中国组织工程研究 ›› 2018, Vol. 22 ›› Issue (35): 5583-5589.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.1003

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全髋关节置换直接前入路与后外侧入路患者的早期疗效比较

查小伟，程文丹，吕浩，李子煜，刘伟，祁雷，余水生，荆珏华

安徽医科大学第二附属医院骨科，安徽省合肥市 230000

出版日期:2018-12-18 发布日期:2018-12-18
通讯作者: 荆珏华，博士，教授，主任医师，博士生导师，安徽医科大学第二附属医院骨科，安徽省合肥市 230000
作者简介:查小伟，男，1992年生，安徽省合肥市人，汉族，2016级安徽医科大学在读硕士，主要从事关节外科方向的研究。
基金资助:
国家自然科学基金面上项目(81671204)；安徽省自然科学基金面上项目(1608085MH167)

Early effects of direct anterior approach versus posterolateral approach in total hip arthroplasty

Zha Xiaowei, Cheng Wendan, Lü Hao, Li Ziyu, Liu Wei, Qi Lei, Yu Shuisheng, Jing Juehua

Department of Orthopedics, the Second Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230000, Anhui Province, China

Online:2018-12-18 Published:2018-12-18
Contact: Jing Juehua, MD, Professor, Chief physician, Doctoral supervisor, Department of Orthopedics, the Second Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230000, Anhui Province, China
About author:Zha Xiaowei, Master candidate, Department of Orthopedics, the Second Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230000, Anhui Province, China
Supported by:
the National Natural Science Foundation of China (General Program), No. 81671204; the Natural Science Foundation of Anhui Province (General Program), No. 1608085MH167

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

微创全髋关节置换：是一项新技术，它与传统手术相比具有康复快、疼痛轻等优点，分为两大类：一类是传统全髋关节置换的基础上缩小皮肤切口，该类手术中最为经典的为Gibson入路等，这并不是完全微创；另一类则是在新的解剖位置入路，此入路强调从肌肉间隙进入，不切断关节周围肌肉组织，极大地保护了神经血管肌肉，真正符合微创要求，其中以直接前侧入路最为经典。

直接前入路：为Smith-Petersen入路基础上的一种改良入路，与Smith-Petersen入路相比直接前侧入路切口更靠外侧，从阔筋膜张肌、缝匠肌和股直肌之间的解剖间隙(Hueter 间隙)穿过，真正实现在神经血管和肌间界面操作手术。该方法组织损伤较轻、术后功能恢复快，近年来在国内外得到广泛应用。但是该手术入路操作困难，学习曲线较长，对术者及手术室硬件有一定要求。

摘要

背景：目前微创全髋关节置换逐渐发展成为全髋关节置换最受欢迎的手术方式，而直接前入路具有软组织损伤小、术后恢复快等优点，被称为最符合微创手术标准的全髋置换入路，但是该入路操作难度大，学习曲线长，与其他入路相比是否能取得较好的早期疗效仍存争议。

目的：比较分析全髋关节置换后外侧入路和直接前入路对组织损伤及早期临床疗效的影响。

方法：回顾性分析2016年10月至2017年8月在安徽医科大学第二附属医院骨科接受全髋关节置换64例患者的临床资料。根据手术入路分为直接前入路组(31例)和后外侧入路组(33例)。比较2组手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后引流量、肌酸激酶、C-反应蛋白、红细胞沉降率、白细胞介素6、疼痛目测类比评分、Harris髋关节功能评分及并发症。

结果与结论：①与后外侧入路组相比，直接前入路组手术时间较长、术中出血较多、手术切口较短、术后住院时间较短，差异有显著性意义(P < 0.05)；2组术后引流量差异无显著性意义(P > 0.05)；②直接前入路组置换后第1，2，3，4天血清肌酸激酶、C-反应蛋白、血沉、白细胞介素6水平均低于后外侧入路组(P < 0.05)；③术后24，48，72 h直接前入路组疼痛目测类比评分低于后外侧入路组(P < 0.05)；④2组患者均随访6个月，术后1，3，6个月时直接前入路组Harris髋关节功能评分均优于后外侧入路组(P < 0.05)；⑤2组置换后髋臼假体前倾角和外展角差异无显著性意义(P > 0.05)；⑥2组置换后并发症差异无显著性意义(P=1.00)；⑦综上，直接前路与后外侧入路术后随访6个月早期并发症无明显差异，相对于后外侧入路全髋关节置换，直接前方入路可获得较小的软组织创伤，较好的早期临床疗效，髋关节功能改善更佳。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0003-2084-6209(查小伟)

关键词: 直接前方入路, 后外侧入路, 全髋关节置换术, 疼痛, 髋关节功能, 国家自然科学基金

Abstract:

BACKGROUND: Minimally invasive total hip arthroplasty is becoming the most popular procedure for total hip arthroplasty. Direct anterior approach has the advantages of small soft tissue injury and quick recovery after operation, so it is called the best approach of total hip replacement according to the minimally invasive surgical criteria. However, it is difficult to operate and the learning curve is long, and early curative effect remains controversial.

OBJECTIVE: To compare the tissue injury and early clinical effect between direct anterior approach and posterolateral approach in total hip arthroplasty．

METHODS: Clinical data of 64 patients undergoing total hip arthroplasty in the Department of Orthopedics, the Second Hospital of Anhui Medical University from October 2016 to August 2017, were analyzed retrospectively. The patients were divided into direct anterior approach group (n=31) and posterolateral approach group (n=33) according to the operative approach. The incision length, operation time, intraoperative blood loss, hospitalization time, drainage volume, serum creatine kinase, C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, interleukin-6, Visual Analogue ScaIe score, the Harris hip score, and complications were compared between two groups.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The direct anterior approach group showed significant longer operation time, more intraoperative blood loss, shorter incision length and shorter hospitalization time than those in the posterolateral approach group (P < 0.05). The drainage volume showed no significant difference between two groups (P > 0.05). (2) The levels of creatine kinase, C-reactive protein, and interleukin-6, and erythrocyte sedimentation rate at 1, 2, 3, and 4 days postoperatively in the direct anterior approach group were significantly lower than those in the posterolateral approach group (P < 0.05). (3) The Visual Analogue Scale scores at postoperative 24, 48, and 72 hours in the direct anterior approach group were significantly lower than those in the posterolateral approach group (P < 0.05). (4) The Harris hip scores at 1, 3 and 6 months postoperatively in the direct anterior approach group were significantly superior to those in the posterolateral approach group (P < 0.05). (5) There was no significant difference in the anteversion or abduction angles of acetabular prosthesis between two groups (P > 0.05). (6) The surgical complications showed no significant differences between two groups (P=1.00). (7) To conclude, there is no significant difference in 6-month complications between direct anterior approach and posterolateral approach. Direct anterior approach in total hip arthroplasty achieves less muscle damage, better early-term clinical effect and better functional recovery compared with the posterolateral approach.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Arthroplasty, Replacement, Hip, Surgical Operation, Invasive, Tissue Engineering

中图分类号:

R459.9

查小伟，程文丹，吕浩，李子煜，刘伟，祁雷，余水生，荆珏华. 全髋关节置换直接前入路与后外侧入路患者的早期疗效比较[J]. 中国组织工程研究, 2018, 22(35): 5583-5589.

Zha Xiaowei, Cheng Wendan, Lü Hao, Li Ziyu, Liu Wei, Qi Lei, Yu Shuisheng, Jing Juehua. Early effects of direct anterior approach versus posterolateral approach in total hip arthroplasty [J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2018, 22(35): 5583-5589.

图/表（结果） 7

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，共纳入64例全髋关节置换患者，31例直接前入路，33例后外侧入路，所有患者术前、术中、术后资料均收集完整，全部完成随访。分组流程图见图2。

2.2 两组基线资料的比较 2组年龄、体质量指数、性别、术前凝血功能、术前目测类比评分、美国麻醉医师评分及Harris髋关节评分的差异均无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性，见表2，3。

2.3 手术一般情况比较 与后外侧入路比较，直接前入路组手术时间较长、手术切口较短、术中出血量较大、术后住院时间较短，差异均有显著性意义(P < 0.05)，见表4。2组术后髋臼外展角、髋臼前倾角及术后引流量差异无显著性意义(P > 0.05)。

2.4 血清学指标比较 直接前入路组和后外侧入路组术前肌酸激酶、C-反应蛋白、血沉、白细胞介素6水平的差异无显著性意义(P > 0.05)。术后第1，2，3，4天直接前入路组肌酸激酶、C-反应蛋白、白细胞介素6、血沉水平均低于后外侧入路组，差异有显著性意义(P < 0.05)，见图3-6。

2.5 临床功能评价比较 术后24，48，72 h静息状态下比较目测类比评分，直接前路组疼痛目测类比评分较后外侧入路组低，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表5。

直接前路组术后1，3，6个月Harris髋关节评分高于后外侧入路组，差异有显著性意义(P < 0.05)，见表6。

2.6 手术并发症比较 围置换期少数患者出现髋关节脱位、下肢深静脉血栓、股骨骨折和神经损伤，经对症处理后好转。2组围置换期并发症发生率比较，差异无显著性意义(P > 0.05) ，见表7。

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引言

材料方法

1.1 设计 回顾性对比观察试验。

1.2 时间及地点 于2016年10月至2017年8月在安徽医科大学第二附属医院骨科完成。

1.3 材料 植入物的材料学特征见表1。

1.4 对象 根据纳入排除标准，对于2016年10月至2017年8月在安徽医科大学第二附属医院骨科行全髋关节置换的患者进行筛选，根据手术入路分组，最终纳入后外侧入路33例和直接前入路31例。2组基线资料具有可比性(P > 0.05)。此次研究经安徽医科大学第二附属医院伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

纳入标准：①初次全髋关节置换；②采用直接前入路或后外侧入路；③病因为股骨头坏死、髋关节骨关节炎、股骨颈骨折；④患者及其家属均知情，并签署知情同意书；⑤手术由同一手术及护理团队完成。

排除标准：①一期双侧全髋关节置换；②骨代谢疾病、严重骨质疏松或骨肿瘤；③初次置换前有髋关节手术史；④体质量指数≥30 kg/m²；⑤病因为髋关节感染治愈后继发骨关节炎；⑥Crow Ⅳ型脱位；⑦原发下肢神经和肌肉病变；⑧自身免疫性疾病；⑨不能耐受手术和麻醉风险、有精神疾病及临床资料不完善者；⑩髋周条件差或皮肤条件差。

1.5 方法

1.5.1 手术方法根据患者的检查结果选取合适的假体，并签署知情同意书。

直接前入路全髋关节置换：全身麻醉，患者取侧位，患髋伸直内旋。切口自髂前上棘远端2横指处，指向腓骨小头。逐层切开暴露皮下组织，分离阔筋膜张肌和缝匠肌间隙，钝性分离皮下组织，再向近端分离显露关节囊。切开关节囊后显露股骨颈。下肢充分内旋，将大转子从侧后方转至外侧，在小转子上方1.0-1.5 cm水平截断股骨颈，用取头器取出股骨头，充分显露髋臼。去除髋臼周围多余的骨赘、滑膜及关节囊，锉磨髋臼，置入假体及内衬。外旋上抬股骨近端，将紧张的后外侧关节囊切除，将股骨远端上抬，常规扩髓置入合适大小假体柄和假体头，复位关节，做到等长回复，修复关节囊，逐层关闭伤口，见图1。

后外侧入路全髋关节置换：全身麻醉，侧卧位，前后挡板固定骨盆。以大转子顶点为中心做髋后外侧切口，逐层切开暴露皮下组织，显露阔筋膜和臀大肌。切开阔筋膜延长至臀大肌，切开阔筋膜张肌，Hoffman拉钩分别牵开臀中肌和股方肌，切除大转子周围滑囊，轻度屈曲、内旋髋关节，暴露并切断外旋肌群和后方关节囊，在小转子上方1.0-1.5 cm处水平截断股骨颈，去除股骨头，显露髋臼，切除增生滑膜、骨赘及关节囊。充分显露髋臼。锉磨髋臼，置入假体和内衬。患髋内旋、屈曲、内收，暴露股骨近端，常规扩髓后置入合适的假体柄和假体头，复位髋关节，做到等长回复，测试髋关节稳定性。修复外旋肌群，逐层关闭切口。

1.5.2 围置换期处理 2组患者均采用相同的围置换期处理方案。术前预防性应用头孢替安(2.0 g，上海上药新亚药业有限公司，术前30 min静脉输入)预防感染，术后12 h再输入1次，术后皮下注射低分子肝素钠(4 000 IU/d，Sanofi-Aventis, France)至出院，出院后口服利伐沙班 (10 mg/d，Bayer, Cologne,Germany)至术后第14天。患者术后麻醉清醒后即可在床上行功能锻炼。直接前入路组术后当天麻醉完全清醒后即可借助助行器辅助下地锻炼，并逐渐弃助行器直至患肢完全负重行走。后外侧入路组术后第1天借助助行器下地行走，逐渐弃助行器直至患肢完全负重行走。引流管于术后24 h后拔除，并记录引流量。

1.6 主要观察指标 由2个助手记录手术时间、手术切口长度、术中出血量和术后住院时间、术后引流量、术后髋臼外展角和髋臼前倾角、围术期并发症的发生情况。

分别于术前、术后第1，2，3，4天检测血清肌肉损伤标记物肌酸激酶、炎症标记物C-反应蛋白、血沉、白细胞介素6的水平。

记录术前及术后24，48，72 h疼痛目测类比评分(0-10分，分值越高，疼痛越重)，术前及术后1，3，6个月Harris髋关节评分(总分100分，90-100为优，80-89为良，70-79为可，< 70分为差)。

1.7 统计学分析 应用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料用x(_)±s表示，2组性别和并发症比较采用卡方检验，患者年龄、体质量指数、术前凝血功能、美国麻醉医师评分、手术时间、术中出血量、手术切口长度、术后住院时间、术后引流量、肌酸激酶、血沉、C-反应蛋白、白细胞介素6、疼痛目测类比评分、Harris髋关节评分等比较均采用成组设计资料t 检验。P < 0.05认为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

微创全髋关节置换是一项新技术，它与传统手术相比具有康复快、疼痛轻等优点。该手术可分为2大类：一类是在传统手术的基础上缩小皮肤切口，该类手术中最为经典的为Gibson入路，然而这并不是完全微创；另一类则是在新的解剖位置入路，此入路的特点是强调从肌肉间隙进入，不切断关节周围肌肉组织，从而极大地保护了神经血管肌肉，真正符合微创要求，其中以直接前入路最为经典。

随着微创技术的快速发展及术后快速康复理念的推广，直接前入路已成为国内外骨关节外科医生的最新选择。髋关节置换中直接前入路是由Hueter在1881年首次描述，后经Smith-Petersen等医生报道和广泛应用逐渐推广开来。直接前入路是从Smith-Petersen入路的基础上改良而来，从股直肌与缝匠肌、阔筋膜张肌之间的间隙进入^[15]。因与Smith-Peterson入路相比切口更靠近外侧，不切断关节周围肌群，是真正的神经血管和肌间界面操作，软组织损伤小，术后功能恢复早，效果佳，从而被广泛推广和应用^[16]。

此次研究通过观察切口长度和血清学标志物比较了直接前入路与后外侧入路全髋关节置换的软组织损伤程度。结果显示直接前入路组切口较后外侧入路组短，肌肉损伤及炎症标记物水平在不同时点均低于后外侧入路组，证实直接前入路比后外侧入路软组织损伤小、创伤炎症反应轻。因后外侧入路需切断外旋肌群和分离臀大肌，对周围组织创伤大，故肌肉损伤指标高、炎症标志物水平高、术后疼痛更为明显。但直接前入路学习曲线长，操作较后外侧入路困难，手术时间更长，术中出血更多，在熟练掌握直接前入路后，分离阔筋膜张肌和缝匠肌时尽快处理旋股外侧动脉升支的主要分支，可进一步减少出血，有效控制显性出血，亦能进一步缩短手术时间。Bergin等^[17]前瞻性分析了直接前入路与后外侧入路术后炎症及肌肉损伤指标水平，发现后外侧入路组炎症标记物及肌酸激酶较直接前入路组均有升高。此次研究与上述研究结果相似，均提示直接前入路全髋关节置换术的肌肉损伤较后外侧入路小，是真正的肌肉、神经间隙入路。

在加速康复背景下，包括直接前入路在内的微创全髋关节置换术，越来越受到国内外关节外科医生的关注，另一方面，患者对手术效果以及康复的要求也越来越高。直接前入路最大的优势在于对组织损伤小、缩短术后住院时间、迅速恢复关节功能^[18]。此次研究结果表明，较后外侧入路全髋关节置换，直接前入路术后早期疼痛目测类比评分更低，术后住院时间更短，Harris评分更高，早期功能康复更快，这很大程度上得益于术中软组织的良好保护和术后关节稳定性的增强。人工髋关节置换术后常因患者下蹲或髋关节处于屈曲内收内旋位的时候发生后脱位，如果关节后方结构被破坏，稳定性降低，必然会增加脱位的风险^[12]。直接前入路从理论上说会相对于后外侧入路降低髋关节脱位风险，但此研究中并没有出现这种情况，这与既往的一些研究结果一致^[19-20]，可能是由于样本量略少的原因。Matta等^[21]对494例直接前入路初次全髋关节置换病例统计，术后脱位率为0.6%，根据近年来报道显示全髋置换术后脱位率最低可低至0.4%^[22]，在今后的研究中将进一步扩大样本量和随访时间来研究这2种术后结局的差异。此外，随着国民健康意识的增强和医学知识的普及，以及术后对患者进行科学有效的管理，也显著降低了术后脱位的风险。另一个与术后髋关节脱位关系密切的因素是假体位置，良好的假体位置能有效预防髋关节脱位，此次研究中2组假体前倾角和外展角没有明显差别，并且都在既往报道的理想范围内(外展角40°-50°，前倾角10°-25°)^[23]。以上数据说明直接前入路和后外侧入路均能取得良好的假体位置。Jewett等^[24]报道直接前路髋关节置换术后并发症发生率为11.3%，与此次研究结果相近，另有研究显示患者重度肥胖可能会增加术后感染的风险，这可能与肥胖导致的全身免疫系统紊乱和切口局部微环境欠佳有关，另外肥胖也可能会增加关节脱位的风险，可能与髋关节内收与屈曲时关节外软组织撞击有关，关于直接前入路是否适用于肥胖患者还需要进一步研究^[14^，^25]。Rodriguez等^[26]的研究表明，直接前入路组术后2周疼痛症状更轻、关节功能康复更快。Berend等^[27]的回顾性研究结果也表明在术后6周，直接前入路Harris评分明显高于外侧入路。直接前入路是从Hueter解剖间隙进入，不切断关节周围肌肉，在保留后方肌肉软组织结构完整性的同时，还可以修补前方关节囊。因此，术后人工关节的稳定性明显增强，患者术后不必过多的限制盘腿、下蹲等动作，是预防脱位的最佳选择，患者术后可以很快进行各种康复锻炼，功能恢复速度更快，并且能够有效预防下肢静脉血栓，住院时间更短，为患者早期快速康复创造了条件^[28]。以上研究结果与此次研究结果相符，均提示直接前入路全髋关节置换有利于患者的早期功能康复，但远期及大样本数据结果还需进一步探究。

直接前入路全髋关节置换有较长的学习曲线，一般认为40-100髋后才能熟练掌握，但并不适用于所有人群。Bender等^[29]指出选择直接前入路时需关注患者的髋关节条件和体型，初学者选择体质量指数 < 30 kg/m²、髋关节活动度较好的病例为佳。直接前入路学习曲线阶段往往脱位、股骨近端骨折、切口愈合不良、股外侧皮神经损伤等早期并发症的发生率较其他入路高。此次研究中直接前入路采用侧卧位，不需要专用牵引床用于术肢位置的变换来暴露髋臼及股骨近端，对手术室硬件要求较低，一般手术室皆可实施，在助手的帮助下能够充分暴露髋臼、股骨近端，手术技术可与仰卧位通用，同样安全有效。直接前入路并发症的发生与术者对手术的熟悉程度密切相关，处于学习曲线的术者可能会因术中解剖位置过于偏内导致进入股部血管神经束间隙，甚至造成严重血管神经损伤^[30]。另外一点是直接前入路也要注意软组织保护，因为可能过度牵拉等导致软组织挫伤。一般认为，随着操作数量的逐渐增多和术者经验的逐渐丰富，再配合专门的手术器械，能明显降低并发症的发生率，使得这项手术越来越顺利。因此，作者认为成功实施直接前入路全髋关节置换术的关键在于以下几点：严格把握手术适应证和禁忌证、熟悉直接前入路解剖、参加正规的培训和系统学习、尽量做到使用专业器械，下一步外科医生需要攻克的问题就是如何尽快度过学习曲线以及进一步减少并发症的发生率。

此次研究的局限性：①主要是随访时间短，仅仅随访了6个月，是由于很多患者家庭处于偏远地区，而且人口流动给随访统计带来了很多不便，因此尚不能确定直接前入路与后外侧入路远期疗效是否有不同；②各大媒介对直接前入路优势的宣传，使部分患者倾向于该入路而产生了选择偏倚，还会对患者产生心理暗示作用从而影响术后疼痛目测类比评分和术后住院时间；③没有对体质量指数≥ 30 kg/m²的肥胖人群进行研究。

综上，2种手术并发症没有明显差异，熟练掌握肌间隙入路的直接前入路手术软组织损伤更小，疼痛更轻，术后没有明显限制活动，进一步促进了功能康复，髋关节功能改善更佳，提高了患者的生活质量，并且对手术室硬件没有特殊要求，有较好的应用安全性和有效性，更符合微创和快速康复的理念，值得临床推广。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全髋关节置换直接前入路与后外侧入路患者的早期疗效比较

Early effects of direct anterior approach versus posterolateral approach in total hip arthroplasty

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