三种植入物内固定修复MasonⅡ-Ⅲ型桡骨头骨折的比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.27.012

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

桡骨头骨折Mason分型：根据骨折情况、移位及合并损伤进行分类，可分为MasonⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个类型，无移位边缘型骨折为Ⅰ型，有移位则为Ⅱ型，粉碎性骨折为Ⅲ型，碎骨性骨折伴有冠突骨折、关节脱位、韧带损伤为Ⅳ型。其中MasonⅠ型多采用保守治疗，MasonⅡ、Ⅲ型多采用切开内固定治疗，MasonⅣ型多采用桡骨小头摘除或小头置换术。

可吸收棒：由可吸收材料聚乳酸制成，具有一定的硬度及韧性，置入初期屈服强度、抗剪切力强度均高于人体松质骨，置入后随着时间推移强度渐进性降低，在术后6个月时强度降低一半，数年之内可完全降解，降解产物为CO₂和H₂O，对患者无明显刺激性、排异反应及其他不良反应。

摘要

背景：可吸收材料是骨科近年来的研究热点之一，相对传统内固定，可吸收材料可以自行降解，避免内固定残留及二次取出手术创伤。

目的：探讨可吸收棒及传统克氏针、螺钉置入内固定修复MasonⅡ-Ⅲ型桡骨头骨折的临床疗效及安全性。

方法：收集2010年1月至2015年12月张家港市第一人民医院及张家港市中医院收治的桡骨头骨折患者45例，根据内固定植入物分为3组，分别置入克氏针、螺钉及可吸收棒，每组15例。比较3组术前一般资料、手术时间、失血量、愈合时间、术后肘关节功能Mayo评分和Broberg-Morrey评分。

结果与结论：①3组术前一般资料、手术时间、失血量、骨折愈合时间比较差异均无显著性意义(P > 0.05)；②克氏针组、螺钉组、可吸收棒组Mayo评分分别为(88.45±6.22)、(92.37±5.60)、(90.82±6.58)分，Broberg-Morrey评分分别为(90.82±6.83)、(93.05±6.54)、(91.68±7.15)分，3组Mayo评分和Broberg-Morrey评分比较差异无显著性意义(P > 0.05)；③随访中克氏针组、螺钉组、可吸收棒组并发症发生率分别为20%(2/15)、13%(2/15)、7%(1/15)，以克氏针组略高，但3组比较差异无显著性意义(P > 0.05)；④结果表明，可吸收棒置入修复MasonⅡ-Ⅲ型桡骨头骨折可获良好疗效，与传统内固定物基本等效，但避免了二次手术取出内固定的痛苦及应力性遮挡对骨折康复的不良影响，推荐临床应用。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0001-5497-3076(陆剑锋)

关键词: 骨科植入物, 骨植入物, 桡骨头骨折, Mason分型, 可吸收棒, Mayo评分, Broberg-Morrey评分

Abstract:

BACKGROUND: Absorbable material is a hotspot in orthopedics, which is biodegradable, avoids fixation residues and second surgical trauma compared with the traditional internal fixation.

OBJECTIVE: To investigate the clinical efficacy and safety of K-wires, screws and absorbable rods for the internal fixation of Mason II-III radial head fractures.

METHODS: Totally 45 patients with Mason II-III radial head fractures were collected from January 2010 to December 2015 admited in Zhangjiagang First People’s Hospital and Zhangjiagang Hospital of Traditional Chinese Medicine, and were then divided into three groups (n=15 per group), followed by implanted with K-wires (group A), screws (group B) and absorbable rods (group C), respectively. The baseline data, operation time, blood loss, healing time, Mayo and Broberg-Morrey scores were compared among groups.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) There were no significant differences in the baseline data, operation time, blood loss, and healing time among groups (P > 0.05). (2) The Mayo scores in the groups A, B, and C were (88.45±6.22), (92.37±5.60), and (90.82±6.58), respectively; the Broberg-Morrey scores in the groups A, B, and C group were ((90.82±6.83), (93.05±6.54), and (91.68±7.15), respectively; all above scores showed no significant differences among groups (P > 0.05). (4) The total incidence rate of complications in the groups A, B, and C was 20% (2/15), 13% (2/15), and 7% (1/15) respectively, showing no significant difference among groups (P > 0.05). (4) These results indicate that the absorbable rods can obtain satisfactory treatment outcomes for Mason II-III radial head fractures, which is equivalent to the traditional internal fixation. Moreover, it can avoid secondary operation for removing internal fixators and the adverse impact of stress shielding, so it is recommended to be used in clinic.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Radius, Fractures, Bone, Bone Nails, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 3

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入45例桡骨头骨折患者，根据内固定方法分为3组，每组15例。全部进入结果分析，无脱落。分组流程图见图1。

2.2 基线资料比较 3组性别、年龄、受伤类型、Mason分型、合并基础疾病等一般资料比较差异无显著性意义 (P > 0.05)，具有可比性，详见表1。

2.3 术后情况及随访 术后未发现伤口严重感染、骨髓炎、畸形愈合等情况，术后随访1-3年，45例患者在2-9个月获得骨性愈合，金属内固定物置入患者5-13个月去除内固定，去除内固定后肘关节功能良好。

2.4 各组手术相关指标及术后肘关节功能评分比较 3组患者的手术时间、失血量、骨折愈合时间比较差异均无显著性意义(P > 0.05)。3组骨折愈合后肘关节Mayo评分和Broberg-Morrey评分均以螺钉组最高，克氏针组最低，但3组比较差异无显著性意义(P > 0.05)，详见表2。

2.5 各组术后并发症比较 随访中，观察3组并发症并统计，克氏针组、螺钉组、可吸收棒组并发症总发生率分别为20%(2/15)、13%(2/15)、7%(1/15)，3组并发症总发生率以克氏针组略高，但3组比较差异无显著性意义(P > 0.05)，详见表3。

2.6 典型病例 3组内固定术后典型病例见图2-4。

图2为克氏针组典型病例图片：患者男性，17岁，坠落致伤，桡骨头骨折切开复位后采用克氏针固定，术后3 d开始功能锻炼，术后15 d拆线，无不良事件发生。

图3为螺钉组典型病例图片：患者男性，24岁，交通事故致伤，桡骨头骨折切开复位后采用微型钛合金螺钉固定，术后3 d开始功能锻炼，术后18 d拆线，期间伤口表浅感染，及时给予换药及抗感染处理，术后4周见伤口愈合良好，随访期间未见深部骨与软组织感染。

图4为可吸收棒组典型病例图片：患者男性，16岁，跌倒致伤，桡骨头骨折复位后切开采用可吸收棒固定，术后3 d开始功能锻炼，术后2周随访拆线，期间无不良事件发生。

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引言

材料方法

1.1 设计 对比观察试验。

1.2 时间及地点 于2010年1月至2015年12月在苏州大学附属张家港市第一人民医院骨科及江苏省张家港市中医院骨科完成。

1.3 材料

1.3.1 不锈钢克氏针由美国强生公司提供，不锈钢克氏针材质为医用不锈钢，具有较好的耐腐蚀性及较高的强度，在人体不会被腐蚀且不会产生毒副反应，生物相容性良好，是经典的内固定置入材料。

1.3.2 微型钛合金螺钉由美国强生公司提供，相对医用不锈钢克氏针，钛合金密度更小，弹性模量更低，置入后电离反应轻、耐腐蚀性强、生物相容性更好等特点，是目前较为理想的内固定物制作材料。

1.3.3 可吸收棒(INION OTPS^TM) 由芬兰Inion Oy公司提供，采用可吸收材料聚乳酸制成，具有一定的硬度及韧性，置入初期屈服强度、抗剪切力强度均高于人体松质骨，置入后随着时间推移强度渐进性降低，在术后6个月时强度降低一半，数年之内可完全降解，降解产物为CO₂和H₂O，对人体无明显刺激性、排异反应及其他不良反应。

1.4 对象 研究对象来自张家港市第一人民医院及张家港市中医院，纳入2010年1月至2015年12月收治的MasonⅡ-Ⅲ型桡骨头骨折患者45例，患者均知情同意，愿意配合随访观察。根据治疗方法不同分为3组，克氏针组、螺钉组及可吸收棒组各15例。年龄17-54岁，平均(36.10±8.75)岁，合并基础疾病10例。按照MasonⅡ桡骨头骨折分型，MasonⅡ型24例，MasonⅢ型21例。受伤机制分别为：跌倒18例、交通事故12例、坠落10例、其他5例。3组患者的性别、年龄、致伤因素等比较差异无显著性意义(P > 0.05)。

纳入标准：①有明显的外伤史，伴有关节红肿、疼痛、局部压痛明显者；②X射线检查结果显示桡骨小头骨折，且属于MasonⅡ-Ⅲ型；③意识清醒、沟通理解能力正常，医从性好，愿意配合随访观察。

排除标准：①合并有其他部位骨折及其他脏器严重创伤者；②肝、肾功异常及有血液系统性疾病者；③临床资料不完整，拒绝配合随访观察者。

1.5 方法

1.5.1 手术方法患者取仰卧位，上臂上段备止血带，臂丛神经阻滞麻醉，患肢外展，肘关节屈曲旋前。手术取肘关节后外侧入路，切口自肱骨外上髁至尺骨上端外侧缘，长度4-6 cm，沿肘后肌与尺侧腕伸肌的间隙分离暴露桡骨头，探查桡骨头骨折、韧带损伤情况，注意保护骨折块附着骨膜及桡神经深支。直视下复位桡骨头骨折块，巾钳或克氏针临时固定。克氏针组采用克氏针固定，螺钉组采用微型钛合金螺钉固定，可吸收棒组采用可吸收棒固定。检查复位妥当，固定牢靠后逐层缝合，合并韧带损伤者一并修复。

1.5.2 术后处理术后给予常规消肿、改善微循环、预防感染等处理，MasonⅡ型石膏固定二至三周，MasonⅢ型石膏固定三至四周，术后3 d开始行功能锻炼，术后2周左右拆线。

1.6 主要观察指标 观察术后伤口愈合情况，术中及术后相关并发症，术后X射线片观察骨折复位、愈合、坏死等情况，X射线片难以分辨时行CT检查确认。

采用Mayo肘关节功能评分及Broberg-Morrey肘关节功能评分评价术后功能。Mayo肘关节功能评分总分100分，包括疼痛(45分)、运动功能(20分)、稳定性(10分)和日常活动(25分)4个基本维度，按合计得分评估疗效：优(≥ 90分)、良(75-89分)、中(60-74分)，差(<60分)^[9]。Broberg-Morrey总分为100分，包括运动(40分)、疼痛(35分)、力量(20分)，稳定性(5分)4个维度，按合计得分评估疗效：优(95-100分)、良(80-94分)、中(60-79分)，差(< 59分)^[10]。

1.7 统计学分析 采用统计软件SPSS 19.0进行统计分析，P < 0.05表示差异有显著性意义。计量资料以x(_)±s形式表示，样本采用方差分析，组间两两比较采用SNK-q 检验；计数资料以频数或百分比(n/%)表示，样本采用χ²检验或Fisher精确概率法，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

桡骨头骨折属于关节内骨折，临床相对少见，多见于前臂旋前、肩关节外展位时间接暴力使桡骨小头与肱骨小头撞击致伤^[11]。Mason分型在临床应用最为广泛，Mason分型根据骨折情况、移位及合并损伤分为为MasonⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个类型，无移位边缘型骨折为Ⅰ型，有移位则为Ⅱ型，粉碎性骨折为Ⅲ型，碎骨性骨折伴有冠突骨折、关节脱位、韧带损伤为Ⅳ型^[12-14]。其中MasonⅠ型多采用保守治疗，MasonⅡ、Ⅲ型多采用切开内固定治疗，MasonⅣ型多采用桡骨小头摘除或小头置换术^[15-16]。既往对桡骨头骨折多采用保守治疗，严重毁损者采取桡骨头切除，近年来，随着对桡骨头应力传导及肘关节外侧稳定性的认识，倾向选择重建桡骨小头形态及力学稳定性，以获得良好关节功能及长期稳定性^[17]。

克氏针作为骨科常用的一种内固定材料，由医用不锈钢制成，直径为0.5-2.0 mm^[18-19]。克氏针规格随着直径不同而呈现多样的规格，广泛应用于短小骨折或撕脱骨折等应力较小的骨折固定。随着临床应用的推广，克氏针直径逐渐增粗至4 mm，并且与外固定锁钉来固定骨盆骨折、跟骨骨折等应急较大的骨折^[20-22]。在应用过程中，1枚克氏针固定骨折于解剖位置后，在骨折近端和远端距骨折线0.5-1.0 cm处垂直于骨纵轴钻孔，用另1枚克氏针与骨纵轴平行进行固定，术后可以早期锻炼，促进患者的康复^[23-24]。王东建等^[25]研究结果显示，30例患者采取克氏针经皮固定治疗桡骨远端骨折，2例后期克氏针松动伴有渗出，经多次换药，拔除克氏针后愈合，无其他并发症。在本组研究中，Mayo评分为(88.45±6.22)分，Broberg-Morrey评分为(90.82±6.83)分，患者术后功能恢复较好，但是克氏针无螺纹，容易出现松动或者滑脱的现象。在本次研究中，1例患者出现骨折再移、1例患者出现延迟愈合及1例患者出现异位骨化，可能与克氏针固定牢靠程度欠佳及不良刺激有关。本研究中使用的螺钉是钛合金材料制成，经⁶⁰Coγ射线辐射灭菌进行包装，具有弹性模量适中的特点^[26]。此外，钛合金螺钉在骨折端的加压固定，一定程度上增加了骨的接触和稳定性，促进骨折的愈合^[27]。常小波等^[28]研究结果显示，49例MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折患者采用微型钢板螺钉或加压埋头钉固定，术后按照Broberg 和 Morrey 肘部评分标准，优29例，良16例，可4例，优良率91.84%，并且6-10个月的随访期内，未见感染、断钉断板、螺钉松动、神经损伤、骨折不愈合及桡骨小头坏死等不良反应。尹爱民等^[29]结果显示，74例患者采用中空无头加压螺钉/T型钢板内固定术Mason Ⅲ型桡骨头骨折的患者中，Morrey评分结果显示优、良、中和差的患者例数分别为48，21，15和10例，其中8 例延迟愈合，4例不愈合，5例内固定失败，2例肘关节屈曲角度丢失约35°，并发症发生率为25.68%。在本次研究中，1例患者出现浅表感染、1例患者出现延迟愈合，可能与坚强内固定置入时血运破坏程度相对较大有关，但总并发症的发生率与尹爱民等^[29]、常小波等^[28]的研究结果相似。传统的克氏针和钛合金螺钉在临床上已经应用了较长的时间，疗效可靠性已经得到的长期临床验证，但术后发生异物残留感染、骨折移位、异位骨化等并发症发生^[30-33]。此外，克氏针和钛合金螺钉作为外源性植入物，长期存在患者体内存在过敏和滑脱风险，一旦滑脱，需要手术取出，难免对患者造成二次伤害，一定程度上增加了患者的痛苦。

近几年来，已有不少学着开展了可吸收材料桡骨头骨折的研究，进入临床应用的还有生物胶、可吸收缝线等材料，近年临床以可吸收棒应用最多。本研究所采用可吸收棒材料为聚乳酸，聚乳酸可吸收棒具有一定的硬度及韧性，据有关文献报道，置入初期屈服强度高达250-400 MPa，抗剪切力强度高达200-250 MPa，远高于人体自身松质骨强度。置入人体后随着时间推移强度渐进性降低，在术后6个月时强度降低一半，完全可能满足骨折愈合过程中的生物力学要求，数年之内可完全降解，降解产物为CO₂和H₂O，降解过程及降解产物对患者无明显刺激性、排异反应及其他不良反应^[2]。邢丹谋等^[34]认为可吸收棒在MasonⅡ-Ⅳ型中均可应用，术后均可获得满意疗效，但该研究中仅有1例MasonⅣ骨折，对于MasonⅣ骨折术后疗效尚缺乏说服力。王思成等^[35]研究认为可吸收棒与Herbert 螺钉治疗MasonⅡ-Ⅲ型骨折疗效相近，但无内固定取出二次手术，建议优先选择可吸收棒。一般认为，无论采用何种方法，桡骨小头骨折Mason分型越高，桡骨小头受损越严重，疗效越差^[36-37]。受研究样本例数限制，本研究未分析可吸收棒在MasonⅡ-Ⅲ型骨折之间的疗效差异，有学者研究过，认为可吸收棒治疗MasonⅡ和Ⅲ型均可获得良好疗效，且Ⅱ型和Ⅲ型骨折疗效基本相似，两种类型骨折的Mayo评分差异无显著性意义。

本研究3组患者手术中均使用止血带，手术耗时也较短，失血量均少100 mL，3组患者在手术时间、失血量、愈合时间差异无显著性意义(P > 0.05)。3组Mayo评分和Broberg-Morrey评分以螺钉组最高，可吸收棒组次之，克氏针组最低，但3组评分均值均在90分左右，3组间比较差异无显著性意义(P > 0.05)。3组术后并发症总发生率以克氏针组最高、螺钉组次之，可吸收棒组最低，3组间差异亦无显著性意义(P > 0.05)。总体上来看，3组肘关节功能评分及并发症总发生率未发现显著差异，说明3种方法临床疗效及安全性差异不大，采用可吸收棒治疗桡骨头骨折是安全可行，可达到与传统内固定类似疗效，这与他人研究结论一致^[29]。当然，这也不排除与本研究纳入病例较少有关，但单纯桡骨头骨折较其他部位骨折发生率较低，同期手术患者更少，纳入研究病例不够，又因涉及临床伦理，本研究未能采用随机对照设计，导致研究结果不可避免的存在统计学偏倚。

从本研究结果来看，可吸收棒治疗桡骨小头MasonⅡ和Ⅲ型骨折的疗效与传统内固定疗效相近，但鉴于可吸收棒在人体内可被逐步降解吸收的特性，一定程度上可避免二次内固定取出手术。此外，作者认为可吸收棒置入点与螺钉相比，进钉面积更小，进入点选择更广泛，可经关节面置入，从而降低了手术难度，提高了固定效果及手术质量。综上所述，可吸收棒对患者骨折愈合及康复更有利，应推荐临床使用。但本研究3组病例样本较少，随访时间较短，对可吸收棒的远期疗效及并发症影响尚不确定，有待临床扩大样本数量，延长随访时间，以进一步研究不同内固定材料的特点和差异。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程