空心钉内固定治疗股骨颈骨折：关节功能恢复的影响因素分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.19.008

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

空心加压螺钉内固定：治疗股骨颈骨折其螺丝钉前端丝纹全部在近侧股骨头内，钉体光滑，有轴向滑动能力。螺丝帽对骨折远端持续加压，使骨折面相互嵌插。3枚螺丝钉固定方向与股骨颈主要受力线平行，除抵抗剪力和抗压应力外可使弯短和横行移位减少。

股骨颈骨折骨折移位程度分型(Garden分型)：Garden根据骨折移位程度，将股骨颈骨折分为4型。Ⅰ型不全骨折，股骨颈下方骨小梁完整，该型包括所谓“外展嵌插型骨折”；Ⅱ型完全骨折，但无移位；Ⅲ型完全骨折，部分移位，该型骨折X射线片上可以看到骨折远端上移、外旋，股骨头常后倾，骨折端尚有部分接触；Ⅳ型完全骨折，完全移位，该型骨折X射线片上表现为骨折端完全无接触，而股骨头与髋臼相对关系正常。

摘要

背景：目前，髋关节置换和空心加压螺钉内固定是治疗老年股骨颈骨折的主要方法。但老年患者由于骨质疏松，内固定往往失败。

目的：分析空心钉内固定治疗股骨颈骨折患者术后关节功能，并探索影响空心钉内固定后髋关节功能的相关因素。

方法：回顾性分析空心钉内固定治疗的股骨颈骨折患者并获得完整2年随访的89例患者临床资料，就性别、年龄、骨折类型(Garden分型)、骨量、体质量指数、空心钉固定结构、复位指数、手术时间、内固定后至患肢部分负重时间及2年随访时髋关节功能Harris评分等因素进行分析。应用SPSS 18.0统计学软件进行等级相关分析、有序多分类logistic回归分析。

结果与结论：①标准正态Q-Q概率图及正态性检验结果显示，所有获得随访的患者术后2年Harris评分呈偏态分布(P=0.000)；②等级秩相关分析显示：年龄、骨折类型、骨量、复位指数与髋关节功能评分呈相关性(P < 0.05或P < 0.01)；③有序多分类Logistic回归分析结果显示：年龄、骨折类型、骨量、复位指数4个自变量对髋关节功能评分的影响具有显著性意义；④结果说明，年龄、骨折类型、骨量、复位指数是空心钉内固定治疗股骨颈骨折术后髋关节功能的重要影响因素。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0001-5643-990X(王秀萍)

关键词: 骨科植入物, 骨植入物, 股骨颈骨折, 空心钉内固定, 髋关节功能, Logistic回归分析

Abstract:

BACKGROUND: Hip arthroplasty and internal fixation with intramedullary cannulated screws are mainly used for senile femoral neck fractures. However, osteoporosis can usually lead to failure in internal fixation.

OBJECTIVE: To analyze the joint function after fixed with intramedullary cannulated screws in elderly patients with femoral neck fractures, and to explore the factors related to functional recovery.

METHODS: Clinical data of 89 patients with femoral neck fractures undergoing internal fixation with intramedullary cannulated screws after 2-year follow-up were analyzed retrospectively. The sex, age, Garden type, bone mineral density, body mass index, screw distribution, reduction index, operation time, bearing time and Harris hip scores were analyzed. Rank related analysis and accumulative Logistic regression analysis were performed on SPSS18.0 software.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Normal Q-Q plot and normality test results indicated that the Horris scores in all patients after 2-year follow-up presented with skewed distribution (P=0.000). (2) Rank related analysis showed that age, Garden type, bone mineral density, and reduction index were related with Harris score (P < 0.05 or P < 0.01). (3) Accumulative Logistic regression analysis showed that the independent variables including age, Garden type, bone mineral density, and reduction index made significant effect on Harris hip scores. (4) To conclude, age, Garden type, bone mineral density, and reduction index are important factors for functional recovery of the hip after fixed with intramedullary cannulated screws.

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Key words: Femoral Neck Fractures, Internal Fixators, Hip Joint, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

王秀萍，孙瑞波，刘又文，张颖，贾宇东，杨玉霞，王会超. 空心钉内固定治疗股骨颈骨折：关节功能恢复的影响因素分析[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(19): 2999-3004.

Wang Xiu-ping, Sun Rui-bo, Liu You-wen, Zhang Ying, Jia Yu-dong, Yang Yu-xia, Wang Hui-chao. Femoral neck fractures fixed with intramedullary cannulated screws: factors for postoperative functional recovery[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(19): 2999-3004.

图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析 纳入患者89例，均获得2年随访，按意向性处理分析，全部进入结果分析。患者治疗流程图见图1。

2.2 内固定后2年髋关节Harris评分 髋关节功能评分Q-Q图示数据与理论直线不一致，功能评分不服从正态分布，见图2；功能评分疗效等级为：优44例，良33例，可5例，差10例(其中不愈合者3例，股骨头坏死者5例，内固定失效者2例)；优良率占83.2%。

2.3 等级相关分析 髋关节Harris评分评价结果为因变量(Y)，各因素为自变量(X)，具体赋值见表1；年龄、骨折类型、复位指数、骨量、与内固定后功能评分呈等级相关(P < 0.05)；性别、体质量指数、手术间隔时间、空心钉布局、内固定后开始负重时间与内固定后功能评分无等级相关性(P > 0.05)，见表2。

2.4 功能评分的Logistic回归分析 不同变量功能的Logistic回归分析差异有显著性意义的变量为：年龄、骨量、骨折类型、复位指数(P < 0.05)；可见髋关节功能评分的重要影响因素为年龄、骨量、骨折类型、复位指数，见表3。
2.5 Logistic回归分析结果OR=exp(B) 年龄的OR值为exp(-1.691)=0.184，P=0.000 < 0.05；说明年龄越小，骨折内固定术后髋关节功能评分越高；骨量的OR值为exp(0.159)=1.723，P=0.012；说明骨量越多，骨折内固定术后髋关节功能评分越高；骨折类型GardenⅠ型的OR值为exp(0.806)=2.239，P=0.026 < 0.05;GardenⅡ型的OR值为exp(0.498)=1.645，P=0.014 < 0.05；骨折类型GardenⅢ型的OR值为exp(0.126)=1.342，P=0.019 < 0.05；说明越复杂，内固定术后治疗效果越差；Garden一级复位指数的OR值为exp(3.398)=29.904，P=0.006 < 0.05；Garden二级级复位指数的OR值为exp (3.012)=20.328，P=0.001 < 0.05；Garden三级级复位指数的OR值为exp(1.907)=6.733，P=0.018 < 0.05；骨折复位指数越好，骨折内固定术后治疗效果越满意。

2.6 典型病例介绍 患者男性56岁，患有糖尿病多年，控制不佳，骨量减少，T=-1.5；1年前因摔伤致股骨颈骨折在当地医院采用手法复位，有限切开空心钉内固定术，自诉术后2个月开始扶拐下地部分负重活动，术后10个月行走仍感觉髋部酸痛不适，必须扶拐行走才能减轻痛苦，术后11个月前往医院复查后发现股骨颈骨折不愈合；并重新住院行关节置换手术治疗，见图3。

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引言

材料方法

1.1 设计 回顾性病例分析。

1.2 时间及地点 2013年1月至2014年5月在河南省洛阳正骨医院髋部损伤二科完成。

1.3 对象 纳入行加压空心螺纹钉内固定治疗的股骨颈骨折患者89例，其中男32例，女57例；年龄24-79岁，中位数54岁；骨折类型Garden分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型20例；Ⅲ型43例，Ⅳ型34例，受伤时间1-16 d，平均7 d。

1.3.1 诊断标准拍摄低位骨盆平片、患髋轴位片、对于因疼痛等原因造成拍摄困难，或拍摄后影响判读者，均常规给予髋关节CT平扫或三维重建，股骨颈皮质完整性中断，骨折线位于股骨颈范围内，即可诊断为股骨颈骨折。

1.3.2 纳入标准 ①股骨颈骨折的成年患者；②结合ASAS分级评估，能够耐受手术者；③拒绝进行人工髋关节置换者；④签署治疗同意书及手术知情同意书者，并进行空心加压螺钉内固定治疗患者。

1.3.3 排除标准 ①合并有股骨干、转子间、耻骨支等其他部位骨折患者；②曾行一侧髋关节或膝关节置换者；③ASAS级分级超过3级，手术风险高，合并感染等，不能耐受手术者；④受伤之前患肢髋关节功能达不到“优”、“良”者；⑤术后随访资料不完整者。

1.4 材料 内固定材料由山东威高医疗器械公司提供的中空拉力螺钉，螺纹直径6.5-7.3 mm；螺钉长度75，80，90，95，100 mm不等；空心钉均由同一种材质制成的半螺纹螺钉。

1.5 方法

1.5.1 空心钉内固定所有患者采取硬膜外麻醉或全麻，G型臂X射线透视机下，健侧肢体屈曲髋关节、膝关节，外展放置于G型臂的台柱上并予以固定(利于患髋的轴位拍摄)；患肢大多数采用牵引内收内旋体位运用正骨手法复位，不能复位者，采用撬拨摇杆技术用2枚3 mm克氏针，于股骨颈前部避开腹股沟处的血管神经，经皮穿刺入股骨头，通过2枚克氏针控制股骨头旋转来达到复位；经透视后，达到复位要求，经皮应用带螺纹导针固定骨折端，最下方导针靠近股骨距；中立位、侧位、蛙式位确定导针位于股骨颈内部，经过测量确定空心钉长度，选择合适的空心钉固定；钉尖达到关节面软骨下5-10 mm；依据患者骨折类型及骨质疏松程度，灵活放置空心钉布局(倒三角、正三角、钻石型)。确实难以复位者，采取髋关节S-P改良手术入路，切开复位固定并置入空心钉，共4例。固定完成后，各个方向活动髋关节，检查螺钉牢靠程度。

1.5.2 内固定后处理内固定后所有患者常规给予抗感染三四天、活血化瘀治疗4-7 d，患肢外展中立位放置，内固定后第1天指导患者进行股四头肌静力性收缩锻炼，内固定后1周进行被动髋关节屈伸活动，内固定后2周开始进行主动髋关节屈伸活动；建议内固定后3个月内避免患肢负重活动。

1.5.3 评估标准内固定后进行1，3，6，9，12，18，24个月的随访并记录最后一次随访时髋关节Harris评分，结合疼痛、活动度、畸形等方面进行评分，分为优、良、可、差4个等级，相应Harris评分分别为90-100，80-89，70-79，小于70。

Garden对线指数分级评价：Ⅰ级正位呈160°，侧位指数180°；Ⅱ级正位指数155°，侧位180°；Ⅲ级复位正位<150°，或侧位>180°；Ⅳ级复位正位150°，侧位>180°^[1]。

1.6 主要观察指标 患者性别、年龄、骨量、体质量指数、骨折类型、复位指数、空心钉布局、手术时间、开始负重时间、内固定后连续随访时Harris评分；进行等级秩相关分析、有序多分类Logistic回归分析。

1.7 统计学分析 应用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。先采用等级秩相关分析，对性别、年龄、骨量、体质量指数、骨折类型、空心钉布局、复位指数、手术时间、内固定后开始负重时间与最后一次髋关节Harris评分进行秩相关分析；再进行有序多分类Logistic回归分析，P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

3.1 老年骨质疏松者股骨颈骨折的治疗选择 老年骨折特别是股骨颈骨折由于愈合差，致残率和病死率高，被称之为“人生最后一次骨折”。制定治疗方案时，需充分考虑到骨折之外的伴随疾病，诸如心脑血管疾患、内分泌性疾患及其他慢性疾病等。因为老年股骨颈骨折患者大多都伴有一种以上的慢性疾患，这就要求制定的治疗方案既不复杂，又要最大可能的提高患者的生存质量。

2005年。国际著名医学期刊《骨与关节外科学杂志》(JBJS)发表一项国际调查揭示了当时北美骨科医生针对老年移位股骨颈骨折(Garden 111、Ⅳ型)的治疗选择^[5]。该调查发现，被调查的医生就患者年龄与内固定/关节置换间的关系达成一致意见，为年龄< 60岁的移位股骨颈骨折患者选择内固定治疗；为> 80岁患者选择人工关节置换治疗。

老年骨质疏松者发生股骨颈骨折较为常见。目前，髋关节置换和空心加压螺钉内固定是治疗老年股骨颈骨折的主要方法^[6-7]。但老年患者由于骨质疏松，内固定往往失败。骨质疏松导致的股骨颈骨折，容易出现内固定物松动，钉穿透股骨头等并发症。由于60%以上的骨质疏松性髋部骨折伴有各种并存症，术后的残亡率高于非内固定有较高的失败率，失败率可达10%-25%^[8]。刘锡步等^[9]报道空心松质骨拉力螺钉固定术治疗老年股骨颈骨折骨折不愈合、股骨头坏死和再手术率分别高达15%，24%和20%。同时，内固定治疗后，卧床时间长，对于年龄大于65岁，Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折的高龄患者，只要没有明确的手术禁忌证，其治疗多采用人工髋关节置换，置换后可早期离床活动，对减少骨折并发症及提高生活质量有积极意义^[10]。

骨质疏松性髋部骨折比例较高，可达69%^[11]。关于骨质疏松性髋部骨折手术的选择至关重要。Frankle等^[12]认为骨质疏松性股骨颈骨折治疗上应首先采取髋关节置换，并报道了24 例手术病例，其中12例行髋关节置换和12 例行切开复位内固定，髋关节置换只有1例假体松动，而切开复位内固定有4 例出现固定物松动。对高龄骨质疏松髋关节病患者，髋关节置换是最佳的外科治疗方法，其优势在于处理骨折端的同时重建髋关节功能，可有效避免内固定手术带来的诸多并发症^[13-14]。

年龄和骨质在等级相关分析及Logistic回归分析中均涉及，说明年龄及骨量多少直接影响髋关节功能。本次Logistic回归分析显示，年龄及骨量为影响内固定术后影响髋关节功能的重要因素，且年龄越大、骨量越少，内固定后髋关节功能评分越低。

3.2 骨折类型与复位指数 骨折的Garden 分型反映了骨折移位程度、稳定性、外伤暴力的大小。直接决定了骨折当时的血管损伤情况，骨折错位越严重，血管损伤越严重。Garden分型被认为是股骨颈骨折后股骨头坏死的“决定性”因素^[15-16]。常用Garden分类法依错位程度将股骨颈骨折分为源类：Ⅰ型，无错位；Ⅱ型，轻度错位；Ⅲ型，头外展，远端上移并轻度外旋；Ⅳ型，远端明显上移并外旋。近年来，大量报道称合并有骨质疏松的老年股骨颈骨折患者，发生骨折不愈合和缺血性股骨头坏死几率与骨折类型明显相关^[17]。股骨颈骨折发生股骨头移位时，会造成股骨头的供应血管受损，而且移位程度较大的时候，血管损伤程度可能会更大，断端移位也会对骨小梁造成较大的损伤，给术后重建带来影响，最终导致股骨头坏死的发生^[18]，严重影响术后髋关节功能恢复。

对无移位的GardenⅠ、Ⅱ型股骨颈骨折患者，临床上经复位内固定治疗，取得了令人较为满意的效果，可早期行功能锻炼，并且很大程度上减少了卧床并发症和骨折再移位的发生^[19]。然而对于老年Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折患者，并且具有良好身体条件、预期寿命较长、受伤前具有良好活动能力的老年患者，选择内固定治疗还是关节置换仍存在争议。但是通过本研究，对于移位型的股骨颈骨折老年患者，特别是年龄大于68岁，且ASA分级大于3级的患者，考虑髋关节置换手术治疗。

良好的复位包括对骨折端对位和对线的解剖复位，良好的解剖复位是股骨颈骨折手术治疗的关键，骨折复位质量决定了骨折后血液供应恢复的条件，复位质量越高，因骨折而扭曲的血管越容易得到恢复，新生的血管也越容易自骨折一端重建进入另一端。有研究证实，如果前后位片上股骨头的压力骨小梁和股骨内侧皮质的夹角在155°-180°，则骨愈合率较高，而缺血性坏死的发生率较低；在侧位片上虽然应尽量争取矫正前倾角，但复位至155°-180°也可以接受^[19]。无论在哪一个平面上对位指数小于155°或大于180°，缺血性坏死率都将从7%增至65%。当在前后位片上骨折复位后的角度小于150°或大于185°时，缺血性坏死的发生率则相当普遍。Min和Kim^[20]在146例股骨颈骨折多因素分析中发现，130例复位满意的股骨颈骨折患者中有26例(20%)发生股骨头坏死；但在复位不满意的16例患者中有11例(68.8%)发生了股骨头坏死。严重影响术后髋关节功能。

骨折类型和复位指数在等级相关分析及Logistic回归分析中均涉及，由此可以说明骨折类型及复位指数的好坏直接影响髋关节功能。本次Logistic回归分析显示，骨折复位指数为影响内固定后影响髋关节功能的重要因素，Garden分型越复杂、骨折复位指数级别越高，内固定术后髋关节功能评分越低。

结论：①髋关节功能评分的重要影响因素为年龄、骨量、骨折类型、复位指数；②年龄越小，骨折内固定后治疗效果越满意；骨量越多，骨折内固定后治疗效果越满意；骨折类型越复杂，内固定后治疗效果越差；骨折复位指数越好，骨折内固定后治疗效果越满意。

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