腰骶丛三角工作区的应用解剖及临床意义

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2016.53.006

中国组织工程研究 ›› 2016, Vol. 20 ›› Issue (53): 7946-7951.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2016.53.006

• 骨与关节生物力学 bone and joint biomechanics • 上一篇下一篇

腰骶丛三角工作区的应用解剖及临床意义

朱爱国¹，陈云²，张烽³，朱建炜³，金国华⁴

江苏省如东县人民医院，¹骨科，²内科，江苏省如东县 226400；³南通大学附属医院骨科，江苏省南通市 226001；⁴南通大学医学院解剖学教研室，江苏省南通市 226001

修回日期:2016-09-27 出版日期:2016-12-23 发布日期:2016-12-23
通讯作者: 张烽，博士，主任医师，南通大学附属医院骨科，江苏省南通市 226001
作者简介:朱爱国，男，江苏省如东县人，汉族，2009年南通大学毕业，硕士，副主任医师，主要从事骨科临床与研究工作。并列第一作者：陈云，女，1978年生，江苏省如东县人，汉族，2004年南京医科大学毕业，副主任护师，主要从事护理临床与研究工作。

Applied anatomy and clinical significance of three-dimensional reconstruction of the lumbosacal plexus

Zhu Ai-guo¹, Chen Yun², Zhang Feng³, Zhu Jian-wei³, Jin Guo-hua⁴

¹Department of Orthopedics, ²Department of Internal Medicine, Rudong People’s Hospital of Jiangsu Province, Rudong 226400, Jiangsu Province, China; ³Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 226001, Jiangsu Province, China; ⁴Department of Anatomy, Medical School of Nantong University, Nantong 226001, Jiangsu Province, China

Revised:2016-09-27 Online:2016-12-23 Published:2016-12-23
Contact: Zhang Feng, M.D., Chief physician, Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 226001, Jiangsu Province, China
About author:Zhu Ai-guo, Master, Associate chief physician, Department of Orthopedics, Rudong People’s Hospital of Jiangsu Province, Rudong 226400, Jiangsu Province, China Chen Yun, Associate chief nurse, Department of Internal Medicine, Rudong People’s Hospital of Jiangsu Province, Rudong 226400, Jiangsu Province, China Zhu Ai-guo and Chen Yun contributed equally to this work.

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

三角工作区：最早由Kambin于1987年提出。由硬膜囊外侧缘、硬膜囊发出的神经根、下一椎体上缘构成的直角三角形区域。除L₅-S₁椎体间外该区域表面无骨性结构阻挡，无重要神经和大血管通过的三角形区域，许多学者还称为安全三角区。

骶丛：由腰骶干(L₄_、₅)以及全部骶神经和尾神经的前支组成。骶丛位于盆腔内，在骶骨及梨状肌前面，髂内动脉的后方。骶丛分支分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿以及足肌和皮肤。骶丛除直接发出许多短小的肌支支配梨状肌、闭孔内肌、股方肌等外，还发出以下分支。

摘要

背景：目前腰骶丛三角工作区的概念比较混乱，需要通过实体解剖探索其实际的解剖范围界定和面积来指导临床实践。

目的：测量不同定义的腰骶丛三角工作区解剖范围界定和面积大小，为腰椎间盘微创技术安全性提供解剖学依据。

方法：解剖20具成人尸体标本的双侧腰骶丛，显露腰神经前支、关节突与下椎体终板区域，每个椎体的双侧神经根都被解剖到远端的网状组织。测量双侧L₃-S₁椎体间上关节突外侧和硬膜囊外侧的三角工作区的底和高的长度，并计算三角工作区的面积。

结果与结论：①L₃-S₁椎体间上关节突外侧三角工作区的面积男性介于23.8-30.7 mm²，女性介于18.7 - 27.3 mm²；硬膜囊外侧三角工作区面积男性介于92.4-103.7 mm²，女性介于87.5-102.7 mm²；②结果说明，L₃-S₁椎体间上关节突外侧三角工作区的面积介于18.7-30.7 mm²，硬膜囊外侧三角工作区面积介于87.5-103.7 mm²，在此三角工作区内进行手术操作是安全的。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

ORCID:0000-0000-1631-9011(朱爱国)

关键词: 骨科植入物, 脊柱植入物, 后入路, 腰骶丛, 三角工作区, 应用解剖

Abstract:

BACKGROUND: Conception of three-dimensional reconstruction of the lumbosacal plexus is confused, and actual physical anatomy is needed to confirm its range and area thus providing guidence for clinical pratice.

OBJECTIVE: To measu the range and area of three-dimensional reconstruction of the lumbosacal plexus using different definitions, thereby providing anatomical basis for minimally invasive technique of lumbar disc.

METHODS: Posterior dissections of the lumbosacral plexus were performed bilaterally on 20 embalmed adult cadavers. Particular attention was paid to dissect anterior branches of lumbar nerve, upper articular process and lower vertebrae. Bilateral nerve roots at each spinal level were identified, and dissected distally to expose the plexus. The length of bottom and height of three-dimensional reconstruction locating on the lateral upper articular process between L₃-S₁ and the lateral of dural sac were measured to calculate the area.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The area of three-dimensional reconstruction locating on the lateral upper articular process between L₃-S₁ ranged from 23.8 mm² to 30.7 mm²in males, and 18.7 mm² to 27.3 mm², respectively. The area of three-dimensional resconstruction locating on the lateral dural sac ranged from 92.4mm² to 103.7 mm², and 87.5 mm² to 102.7mm², respectively. (2) In conclusion, the area of three-dimensional reconstruction locating on the lateral upper articular process between L₃-S₁ and dural sac covers from 18.7 mm² to 30.7 mm², and from 87.5 to 103.7 mm², respectively, so operating in this triangle is safe.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Lumbosacral Plexus, Dissection, Intervertebral Disk, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

朱爱国，陈云，张烽，朱建炜，金国华. 腰骶丛三角工作区的应用解剖及临床意义[J]. 中国组织工程研究, 2016, 20(53): 7946-7951.

Zhu Ai-guo, Chen Yun, Zhang Feng, Zhu Jian-wei, Jin Guo-hua. Applied anatomy and clinical significance of three-dimensional reconstruction of the lumbosacal plexus[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2016, 20(53): 7946-7951.

图/表（结果） 2

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引言

腰腿痛是临床中的常见和多发症状，文献报道60%-80%的成人在其一生中的某一时期曾经历过不同程度的腰腿痛。Bridwell于1997年确定椎间盘源性腰腿痛的概念^[1]，后有更多研究结果证实腰腿痛最主要的原因源自腰椎间盘^[2-3]，所以椎间盘突出是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出外科手术经过近80余年的发展已相当成熟，常规有全椎板、半椎板、椎间开窗等入路，但存在椎间盘感染、出血、神经损伤等并发症，术后可能出现腰椎不稳、粘连及瘢痕等所致的腰痛或坐骨神经痛^[4]。因此，发展微创治疗腰椎间盘突出的方法一直是很多学者努力追求的方向。

近年来，经过全世界医务工作者的探索，利用微创的手段治疗椎间盘疾病在临床上取得较好的疗效，它们基本都是采用微创技术对责任椎间盘进行减压或去神经支配的一类治疗手段，包括化学融合、椎间盘内电热环成形术、椎间盘类固醇内激素注射等介导治疗。1975年Hijikata等^[5]报道经皮腰椎间盘摘除术(percutaneous lumber diskectomy，PLD)，采用经皮、经套筒钳取髓核组织，达到降低椎间盘压力、减轻或降低神经根受压的目的。Tsou等^[6]使用椎间盘镜通过椎间孔途径治疗非包容性腰椎间盘突出291例，优良率达88.1%。经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disc decompression，PLDD)^[7-8]、经皮腰椎间盘内臭氧注射术(Percutaneous intradiscal ozone injection)是近年来开展的治疗腰椎间盘突出症的新介入疗法^[9-11]。

20世纪90年代后期发展起来的显微内窥镜下腰椎间盘摘除术成为治疗腰椎间盘突出症的一项新技术，并成功地应用于临床^[12]，该类技术的后外侧入路解剖基础都是三角工作区(three-dimensional reconstruction，TDR)。此解剖概念最早由Kambin^[13]于1986年提出，但诸多文献中还有称为安全三角的表述^[14-15]。在穿刺入路和路径的研究上，过去多使用影像解剖与断面解剖的研究方法，而从应用解剖上对腰神经根在椎间隙平面的行程和三角工作区进行观测的报告较少。目前在国内有关三角工作区的构成多为影像学检查数据，解剖测量的数据报道较少。由于对三角工作区的构成定义不同，有关三角工作区大小的数据差别较大，文献报道三角工作区平均面积有20-32 mm²和90-120 mm²两个级别^[16]。诸多文献中使用混乱，不利于指导临床实践，需要探索它们代表的区域。微创治疗、介入治疗作为腰椎间盘突出的主要治疗方法已逐渐成为一种发展趋势，这就需要临床医生详细地掌握其解剖结构知识、熟悉手术路径以及手术区结构的立体结构关系。研究就是通过实体解剖探索其实际的面积，从而指导临床实践，为腰椎间盘微创技术安全性提供解剖学依据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

讨论

不同定义三角工作区的解剖学基础及产生差异的原因：三角工作区(TDR)最早由Kambin等^[13]于1987年提出。由硬膜囊外侧缘、硬膜囊发出的神经根、下一椎体上缘构成的直角三角形区域。除L₅-S₁椎体间外该区域表面无骨性结构阻挡，无重要神经和大血管通过的三角形区域，许多学者还称为安全三角区。

Kambin^[13]认为三角工作区(Trianglar Working Zone)在关节突未切除前只能看到三角工作区外侧一个角(神经根和下一椎体上缘的夹角)，三角工作区的大部分因关节突阻挡不能看到。上关节突位于三角工作区的后缘，是穿刺的重要骨性标记。在X射线透视引导下，穿刺针经关节突外缘及椎间隙进入三角工作区到达髓核中心，是经皮后外侧入路治疗腰椎间盘突出症的最佳途径^[17]。基于上述理由滕皋军等^[14]提出三角工作区的构成为腰神经前支、下位椎体的上终板和上关节突前外侧。近年来游箭等^[16]从方便临床、易于统一的角度同意滕皋军的观点，但提出了“经皮腰椎间盘后外侧入路”三角工作区的复杂定义。Regan、邹德威等^[18-19]提出在脊柱内窥镜下椎间盘摘除术的工作三角区：出口神经根、行走神经根及下位椎体上终板，分别构成三角区的3条边界，中央部分即为纤维环及髓核椎间盘结构，移动内窥镜可清晰观察到椎间盘组织及边界结构，即出口神经根、行走神经根等。李传健等^[20]研究认为，椎间孔的管径自L₁-S₁逐渐减小，管道逐渐变长，外口呈钥匙形，L₄和L₅神经根及脊神经节粗大，同时出孔后脊神经与前正中线夹角角度逐渐缩减，即安全三角区范围缩小。

目前文献报道刘德窿等^[21]测量的安全三角的面积：L₄_-₅为(104.65±23.66) mm²，L₅-S₁为(91.81± 16.78) mm²，对于穿刺角度，刘德窿等发现L₄_-₅腰神经出椎间孔与硬膜囊夹角为44.40°，三角工作区平面向外下倾斜，45°角进针与平面相垂直时，穿刺容易进入髓核中心。Mirkovic等^[17]报告安全三角的宽为18.9 mm、高为12.3 mm、斜边为23.0 mm，面积为116.24 mm²。游箭等^[16]在薄层断面解剖上测量安全三角的平均面积为男性为23.40-39.42 mm²，女性为18.13-24.26 mm²。孙业良等^[22]报告干三角的组成：由闭孔神经、股神经的上干、两者的下干，测量后外侧三角工作区的面积为(28±4.0) mm²。

在20具成人尸体标本上测量的不同学者定义的三角工作区面积结果如下：①上关节突外侧的三角工作区 (组成：腰神经，下位椎体的上终板和上关节突前外侧)：男性的面积介于23.8-30.7 mm²之间，女性的面积介于18.7-27.3 mm²之间. 由于L₃-L₅逐渐增大，男性较女性均数大近7.3 mm²；②上关节突外侧的三角工作区(组成：由硬膜囊外侧、腰骶丛出口神经与下椎体上终板)：男性的面积介于92.4-103.7 mm²之间，女性的面积介于87.5-102.7 mm²之间。男性较女性均数稍大。研究的结果与以往学者文献报道的相似。综上所述不难发现上关节突外侧的三角工作区和上关节突外侧的三角工作区两者的差别所在。较大数据组是切除关节突后的测量结果，为Kambin等^[13]最初定义的区域，如刘德窿、孙业良、Mirkovic等^[17]所述。Regan等^[18]提出脊柱内窥镜下椎间盘摘除的工作三角区，他认为脊柱内窥镜下椎间盘摘除与经皮穿刺椎间盘切吸明显不同，穿刺针不是经椎间盘旁侧间隙进入间盘中心，而是经椎间神经孔直接进入间盘突出部位，如果是经椎间孔入路同样为Kambin^[13]最初定义的区域。作者发现滕皋军等^[23]定义的三角工作区为Kambin定义的硬膜囊外侧三角工作区的一个角。由于关节突的阻挡，使得两者的底和高的测量数据有明显差别，从而导致三角工作区面积差别较大。

引起混乱的原因是对同名“三角工作区”构成定义的不同。Kambin^[13]定义的硬膜囊外侧三角工作区历史长、传播广，应该肯定。作者测量的硬膜囊外三角工作区面积介于87.5-103.7 mm²之间，实验时需要切除部分上关节突才能看到三角工作区的全貌。该区域空间较大不仅可以经椎间孔穿刺入椎间盘的后方还可以内镜下行有关腰椎间盘的手术^[21]。作者测量滕皋军定义的关节突外三角工作区的面积介于18.7-30.7 mm²之间。滕皋军等^[23]的观点是基于穿刺技术，有上关节突作为骨性标志。

有关三角工作区面积大小的临床意义：目前微创治疗椎间盘疾病技术如经皮化学髓核溶解技术、激光椎间盘汽化技术、经皮髓核成型技术等的穿刺针为16 G、18 G，内径仅为1.0-1.2 mm，故穿刺三角工作区是安全的。Hijikata^[24]经皮椎间盘切除技术的工作通道最大直径为7.2 mm(近40 mm²)，有一定神经损伤的危险性。Onik^[25]自动椎间盘摘除器最粗工作通道直径为 2.8 mm，是目前使用最多的器械。国内腾皋军^[23]发明的腾氏旋切式自动椎间盘摘除器工作通道直径有 2.8 mm、3.0 mm、3.5 mm。与三角工作区的面积相比占25%-35%，故而是相当安全的。但金大地^[26]认为该类技术已经被淘汰，为其他微创技术所替代。Kambin认为经皮腰椎间盘后外侧入路三角工作区工作通道的内径可控制在7-12 mm之间(占38-113 mm²)。由于腰椎间关节呈失状位，以便腰椎屈伸，但向下渐呈斜位，L₅几乎呈冠状位。因上关节突的阻挡，且与矢妆面夹角右侧平均(48.2±12.2)°，左侧平均(49.6±12.3)°^[27]。在不切除关节突的情况下，光纤内镜下由关节突外侧经椎间孔入椎间盘是很困难的。1998年，Ditsworth^[28]报道了其可屈光纤内镜的治疗结果。其工作通道的内径为 4.2 mm。作者认为空间小，操作困难。作者的实验认为，在不切除关节突、扩大椎间孔的情况下，虽然手术中腰丛神经有一定的弹性，工作通道不应大于6 mm(占 28 mm²)，否则有腰骶丛神经损伤的危险，在切除关节突情况下工作通道的内径在7-12 mm之间是有可能的，因为椎间孔的大小限制了工作通道。

通过这次研究，作者认为：①同意滕皋军等的观点，穿刺三角工作区是由神经根、下椎体上缘与上关节突三者构成的区域，这一区域无重要神经和大血管，实验证明此区域是安全的，而且是复合临床实际的，它较刘德窿、孙业良等^[22]所述的区域界定范围偏小；②研究认为经皮腰椎间盘后外侧入路穿刺三角工作区是比较安全的区域，同时为其他微创器械工作通道的大小提供了解剖学的参考。当然三角工作区也绝非绝对安全，因为影响因素较多，如腰骶神经的走行改变、小关节突的增生，都会使三角工作区缩小，此外三角区内尚有腰动脉和椎间静脉等血管结构经过，在解剖时亦发现三角区内有腰动脉脊支、椎间静脉、椎内静脉丛等结构通过，这些都是穿刺时出血的解剖基础，在临床操作时应引起重视。因此，在临床工作中要警惕穿刺对腰部血管的损伤，在经皮椎间盘穿刺时应尽量避开腰神经及周围血管结构；另外，穿刺的次数的增加也会造成损伤的增多，所以在操作时尽量一次穿刺成功，以减少出血或腰肌血肿；③腰椎侧后方三角工作区是临床众多手术的入路选择，临床意义广泛，目前文献对安全三角区的应用解剖主要集中在神经、动脉、骨性标志、角度等方面，而对相关的静脉的研究报道较少，它常是最容易被忽视的解剖结构，如果损伤将导致严重的并发症^[29-30]，袁仕国等^[31]研究认为，在此安全三角区内有腰升静脉或(和)椎间静脉下支至腰静脉的连接支，这两条静脉管壁薄，管径大，损伤后将出现不可预测的后果。所以，在今后的研究中要加强这方面的内容。

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