纽扣钢板与其他内固定方式修复肩锁关节脱位比较的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.40.027

中国组织工程研究 ›› 2014, Vol. 18 ›› Issue (40): 6553-6561.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2014.40.027

• 骨与关节循证医学 evidence-based medicine of the bone and joint • 上一篇

纽扣钢板与其他内固定方式修复肩锁关节脱位比较的Meta分析

王治洲，曲广华，韩亚军，徐超，伊力哈木•托合提

新疆医科大学第二附属医院骨科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830063

修回日期:2014-08-13 出版日期:2014-09-24 发布日期:2014-09-24
通讯作者: 伊力哈木?托合提，博士，主任医师，新疆医科大学第二附属医院骨科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830063
作者简介:王治洲，男，1989年生，新疆维吾尔自治区石河子市人，回族，新疆医科大学在读硕士，主要从事骨创伤和运动医学方面的研究
基金资助:
新疆医科大学2012年科研创新基金项目(XJC201253)

Meta-analysis on endobutton plate versus the other fixation methods for acromioclavicular joint dislocation

Wang Zhi-zhou, Qu Guang-hua, Han Ya-jun, Xu Chao, Yilihamu·Tuoheti

Department of Orthopedics, Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830063, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

Revised:2014-08-13 Online:2014-09-24 Published:2014-09-24
Contact: Yilihamu? Tuoheti, M.D., Chief physician, Department of Orthopedics, Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830063, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
About author:Wang Zhi-zhou, Studying for master’s degree, Department of Orthopedics, Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830063, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
Supported by:
Scientific Innovation Fund by Xinjiang Medical University in 2012, No. XJC201253

摘要/Abstract

摘要：

背景：目前解剖重建喙锁韧带是修复肩锁关节脱位的趋势，纽扣钢板技术是近几年较新、较有效的手术方法，虽然近期疗效满意，但作为一种内固定方法，突出刚性固定，并不符合生物力学要求，且临床上随机对照研究较少，缺乏系统性评价。

目的：对纽扣钢板与其他内固定方式修复肩锁关节脱位的疗效和安全性进行系统评价。

方法：计算机检索Cochrane 图书馆(2014年第1期)、PubMed(1966年1月至2014年3月)、MEDLINE(1966年1月至2014年3月)、EMbase(1984年1月至2014年3月)、CNKI(1979年1月至2014年3月)、VIP(1989年1月至2014年3月)、万方数据库(1982年1月至2014年3月)；同时手工检索6种中文主要骨科杂志，并查阅相关文章所附的参考文献。收集所有纽扣钢板与其他内固定方式比较治疗肩锁关节脱位的随机对照试验，筛选出符合纳入标准的文献，对其进行严格的质量评价，利用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2软件对纳入研究结果进行Meta分析。

结果与结论：最终7篇文章符合纳入标准，共359例患者，其中纽扣钢板实验组共152例，锁骨钩钢板对照组共149例，喙锁螺钉对照组共58例。其中2个研究是3种不同方式比较，其余均两者比较。Meta分析表明，纽扣钢板治疗肩锁关节脱位的优良率优于锁骨钩钢板(P=0.000 2)及喙锁螺钉(P=0.009)。与其他内固定方式比较，在肩部疼痛方面差异有显著性意义(P=0.01)，在手术时间、上肢肌力、出血量、复位丢失、伤口感染方面差异均无显著性意义(P=0.44，0.10，0.37，0.21，0.96)。提示纽扣钢板修复肩锁关节脱位效果优于锁骨钩钢板、喙锁螺钉，肩部疼痛方面优于锁骨钩钢板，但在手术时间、上肢肌力、出血量、复位丢失、伤口感染方面三者无明显差异。由于文章纳入病例有限，缺乏设计更为严格的多中心、大样本、长期的临床随机对照研究来进一步证实可信度。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 肩锁关节脱位, 纽扣钢板, 锁骨钩钢板, 喙锁螺钉, 随机对照试验, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: At present, the anatomic reconstruction of coracoclavicular ligament is a trend for the treatment of acromioclavicular joint dislocation. Endobutton plate is a new and effective surgical method found in recent years. Although the recent curative effect is satisfactory, as a method of internal fixation, its rigid fixation does not conform to the requirements of the biomechanics. Furthermore, a randomized controlled clinical study and systematic evaluation are absent.

OBJECTIVE: To systematically evaluate clinical outcomes and safety between endobutton plate and the other surgical methods for treatment of acromioclavicular joint dislocation.

METHODS: Cochrane (2014-01), PubMed (1966-01/2014-03), Medline (1966-01/2014-03), EMbase (1984-01/2014-03), CNKI (1979-01/2014-03), VIP (1989-01/2014-03) and Wanfang (1989-01/2014-03) databases were searched by computer. Six Chinese journals about orthopedics were searched by hand. References of relevant literatures were searched. Randomized controlled trials that were related to different surgical methods for the treatment of acromioclavicular joint dislocation were collected. In accordance with inclusion criteria, some literatures were included and their qualities were assessed strictly. Meta-analysis was performed with RevMan 5.2 software from the Cochrane Collaboration.

RESULTS AND CONCLUSION: Finally 7 published studies with randomized controlled trials met all the inclusion criteria. A total of 359 patients were included, containing 152 cases of endobutton plates fixation, 149 cases of clavicle hook plate fixation, and 58 cases of screw fixation. Except two researches addressed the comparison among three surgical ways, the remaining were about two ways. Meta-analysis showed that the excellent rate was better in endobutton plates fixation than in clavicle hook plate fixation (P=0.0002) and in screw fixation (P=0.009). Compared with other fixation methods, there were significant differences in shoulder joint pain (P=0.01), but no significant difference was detected in operation time, upper limb muscle strength, bleeding amount, redislocation and surgical wound infection (P=0.44, P=0.10, P=0.37, P=0.21, P=0.96). Results indicated that, the efficiency of endobutton plates fixation for acromioclavicular joint dislocation was better than clavicle hook plate fixation and screw fixation, and caused less shoulder pain than clavicle hook plate fixation. There was no significant difference in operation time, upper limb muscle strength, bleeding amount, redislocation and surgical wound infection among the three methods. Due to the limited number of cases in this study, the multicenter, large-sample and long-term clinical randomized controlled studies are needed to increase the strength of the evidence.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: internal fixators, acromioclavicular joint, randomized controlled trial, evidence-based medicine, Meta-analysis

中图分类号:

R318

王治洲，曲广华，韩亚军，徐超，伊力哈木•托合提. 纽扣钢板与其他内固定方式修复肩锁关节脱位比较的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(40): 6553-6561.

Wang Zhi-zhou, Qu Guang-hua, Han Ya-jun, Xu Chao, Yilihamu•Tuoheti. Meta-analysis on endobutton plate versus the other fixation methods for acromioclavicular joint dislocation[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(40): 6553-6561.

图/表（结果） 5

2.1 文献检索结果 输入检索词后初检到相关文献264篇，经仔细阅读文题及摘要后，并排除重复发表的研究以及回顾性研究，从而得到肩锁关节脱位纽扣钢板内固定治疗随机研究的文献46篇，最后通过全文阅读，电话询问作者及仔细阅读原文并提取资料，排除39篇不符合纳入标准的文献，最终纳入7篇文献。

2.2 纳入研究的设计 纳入的7个研究均为随机对照试验，研究地点均在中国^[10-16]。

2.3 纳入研究对象及一般情况 7个研究共纳入359例患者，其中纽扣钢板实验组152例，锁骨钩钢板对照组共149例，喙锁螺钉对照组共58例。其中只有2个研究是3种不同方式比较，余均为2种治疗方式相比较。各纳入研究的基本情况见表1。

2.4 纳入研究的方法学评估 由2名评价者独立根据预定的纳入和排除标准筛选文献、进行质量评价和资料提取，如存在分歧则通过协商或征求第3方意见解决。按照Cochrane系统评价员手册对每篇符合纳人和排除标准的文献进行方法学质量评价(表2)。

2.5 优良率Meta分析结果

纽扣钢板与锁骨钩钢板：5个随机对照试验报道了这2种方式治疗效果的优良率(karlsson评定标准)^{[10-12,14,16]}，纽扣钢板组110例，锁骨钩钢板组119例，异质性分析显示，各研究无明显异质性[Chi²=1.94，df=4(P=0.75)，I²=0%]，采用固定效应模型进行分析，OR=5.46，95%CI(2.22，13.43)，P=0.000 2，结果显示2种内固定方式优良率差异有显著性意义(图1)。

纽扣钢板和喙锁螺钉：2个随机对照试验报道了这两种方式治疗效果的优良率(karlsson评定标准)^[11^，^14]，纽扣钢板组44例, 喙锁螺钉组44例，异质性分析显示，各研究无明显异质性[Chi²=1.23，df=1(P=0.27)，I²=19%]，采用固定效应模型进行分析，OR=4.34，95%CI(1.43，13.13)，P=0.009，结果显示2种内固定方式优良率差异有显著性意义(图1)。

2.6 肩关节疼痛Meta分析结果 3个随机对照试验报道了肩关节疼痛发生情况^[10^，^15-16]，共138例，其中纽扣钢板组64例，锁骨钩钢板组74例，异质性分析显示，各研究无明显异质性[Chi²=0.13，df=2(P=0.95)，I²=0%]，故采用固定效应模型进行分析，OR=0.11，95%CI(0.02，0.60)，P=0.01，结果显示纽扣钢板修复肩锁关节脱位后肩关节疼痛与其他内固定方式比较差异有显著性意义(图2)。

2.7 治疗后上肢肌力Meta分析结果 3个随机对照试验报道固定后上肢肌力情况^[10^，^15-16]，共138例。其中纽扣钢板组64例，锁骨钩钢板组74例，以肌力为5级或4级的患者疗效评定为优良，以肌力≤3的患者疗效评定为差进行统计学分析。异质性分析显示，各研究无明显异质性[Chi²= 0.03，df=1(P=0.86)，I²=0%]，故采用固定效应模型进行分析，OR=6.15，95%CI(0.71，53.17)，P=0.10，结果显示纽扣钢板治疗肩锁关节脱位后上肢肌力与其他内固定方式比较差异无显著性意义(图3)。

2.8 复位丢失(再脱位)Meta分析结果 3个随机对照试验报道手术后复位丢失(再脱位)情况^[12-13,15]，共146例。其中纽扣钢板组72例，锁骨钩钢板组60例，喙锁螺钉14例。异质性分析显示，各研究无明显异质性[Chi²=0.09，df=1 (P=0.76)，I²=0%]，故采用固定效应模型进行分析OR=0.24，95%CI(0.03，2.21)，P=0.21，结果显示纽扣钢板修复肩锁关节脱位后复位丢失(再脱位)与其他内固定方式比较差异无显著性意义(图4)。

2.9 术后伤口感染Meta分析结果 4个随机对照试验报道手术后伤口感染情况^{[10,12-13,16]}，共168例。其中纽扣钢板组80例，锁骨钩钢板组74例，喙锁螺钉14例。异质性分析显示，各研究无明显异质性[Chi²=0.88，df=1(P=0.35)，I²=0%]，故采用固定效应模型进行分析，OR=1.05，95%CI(0.14，7.93)，P=0.96，结果显示纽扣钢板修复肩锁关节脱位后伤口感染与其他内固定方式比较差异无显著性意义(图5)。

2.10 术中出血量Meta分析结果 2个随机对照试验报道术中出血量情况^[12^，^16]，共98例。其中纽扣钢板组48例，锁骨钩钢板组50例。异质性分析显示，各研究有明显异质性[Chi²=53.69，df=1(P < 0.000 01)，I²=98%]，故采用随机效应模型进行分析，MD=14.22，95%CI(-16.75，45.18)，P=0.37，结果显示纽扣钢板修复肩锁关节脱位术中出血量与其他内固定方式比较差异无显著性意义(图6)。

2.11 手术时间Meta分析结果 2个随机对照试验报道手术时间情况^[12^，^16]，共98例。其中纽扣钢板组48例，锁骨钩钢板组50例。异质性分析显示，各研究有明显异质性[Chi²=28.82，df=1(P < 0.000 01)，I²=97%]，故采用随机效应模型进行分析，MD=15.08，95%CI(-23.42，53.58)，P=0.44，结果显示纽扣钢板修复肩锁关节脱位手术时间与其他内固定方式比较差异无显著性意义(图7)。

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引言

肩锁关节脱位是常见的肩部损伤，在人群中其发生率约0.15‰^[1]，最多见于运动损伤，其次为车祸、意外坠落，工作相关损伤等，好发年龄20-39岁^[2]，男女比例约5∶1^[3]。在运动损伤中，发生率最高为足球运动员约40%^[4]。肩锁关节脱位在肩关节损伤中占12%^[4]，全身骨关节脱位中占4%-6%^[5]，在治疗方法上，临床目前认为Rockwood Ⅰ、Ⅱ型急性肩锁关节脱位应采取保守治疗，Rockwood　Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型急性肩锁关节脱位应采取手术治疗，而对Rockwood Ⅲ型急性肩锁关节脱位的治疗目前仍然存在很大争议，在手术治疗方法上，肩锁关节脱位的手术方案繁多，近年来，随着人们对此损伤的进一步研究，治疗观念也在不断更新，其中，纽扣钢板技术是目前较新的手术方式，其通过在锁骨和喙突间建立骨隧道，将肩锁关节及锁骨固定在解剖位置上，能够很好的起到垂直方向的刚性固定，其固定的强度远大于喙锁韧带，确保了肩锁、喙锁韧带在稳定的环境下愈合。该手术创伤小，内固定物不需二次手术取出，减轻了患者的痛苦，是目前比较流行的做法，用来解剖复位肩锁关节。它最早报道是由Struhl^[6]于2007年首次使用了双Endobutton钢板治疗肩锁关节脱位并取得了良好疗效。随后国内学者Wei等^[7]、Li等^[8]分别运用triple endobutton技术、double endobutton技术解剖重建喙锁韧带，术后短期随访效果满意。纽扣钢板作为一种较新的手术方式用于临床，也有越来越多的学者尝试使用，但作为一种内固定方式，在肩锁关节脱位众多的手术方式中，由于随机对照研究较少，大部分都是回顾性病例分析，缺乏系统性评价，因此有必要对其与其他内固定方式用于修复肩锁关节脱位进行系统评价，为临床决策提供指导。

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材料方法

1.1 纳入标准 ①研究对象：确诊的单纯的肩锁关节脱位患者，不合并锁骨骨折，喙突骨折，神经血管损伤等，不分年龄、性别、种族。②研究类型：随机对照试验：无论是否采用盲法。③对不同手术方法的疗效进行比较的临床研究。④内固定方式：单组患者内固定方式均为单一内固定，多组患者其中1组必须为纽扣钢板为置入内固定物。⑤至少报道下列指标中的1项或1项以上：疗效评价结果、肌力、关节功能及术后并发症。

1.2 排除标准 ①陈旧性肩锁关节脱位。②合并锁骨骨折、喙突骨折、肩关节周围血管神经损伤。③其他疾病不能耐受手术及麻醉的患者。④未报道下列指标中的任何一项：固定后疗效评价结果、肌力、关节功能及固定后并发症。

1.3 干预措施 纽扣钢板、锁骨钩钢板、喙锁螺钉3种不同内固定方式治疗肩锁关节脱位。

1.4 结局指标 ①优良率。②肩部疼痛。③上肢肌力。④复位丢失。⑤伤口感染。⑥出血量。⑦手术时间。

1.5 检索策略

1.5.1 计算机检索检索Cochrane 图书馆(2014年第1期)、PubMed(1966年1月至2014年3月)、MEDLINE(1966年1月至2014年3月)、EMbase(1984年1月至2014年3月)、CNKI(1979年1月至2014年3月)、VIP(1989年1月至2014年3月)、万方数据库(1982年1月至2014年3月)。

1.5.2 手工检索检索骨科领域影响因子较高的6种中文杂志，包括《中华创伤杂志》、《中华创伤骨科杂志》、《实用骨科杂志》《中华骨科杂志》、《中华矫形外科杂志》、和《中国修复重建外科杂志》，所有杂志均从创刊号检索至2014年3月，同时查阅相关文章所附的参考文献并查阅相关文章所附的参考文献。

1.5.3 检索词文献检索以中文和英文为主，中文检索词为“肩锁关节脱位，纽扣钢板”等，英文检索词为“acromioclavicular joint dislocation，endoubutton”等。

1.6 评价方法 由2名作者独立仔细阅读全文并提取相关资料，文献资料用统一表格，提取资料项目包括方法学，第一作者、发表时间、杂志、利益冲突、基线情况(年龄、性别及纳入标准)、干预措施、随访、失访人数及结局指标(主要指标和次要指标)。方法学质量评价采用Higgins等^[9]在Cochrane Reviewer’ Handbook 5.2的随机对照试验质量评价标准所描述的随机、隐蔽分组、盲法实施、完整性资料、选择性报告和其他潜在性偏倚进行评价。当对资料提取和质量评价的结果不一致时，通过讨论或由第3方专家决定。

1.7 统计学分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.2统计软件计算统计学分析，并对具有临床同质性的资料进行Meta分析，若异质性过大或无法解释异质性来源时，则采用描述性分析。对二分类变量采用比值比(OR)及95%CI表示；连续变量采用均数差(MD)及95%CI表示。采用χ²检验分析各研究结果间的统计学异质性(以P ≤0.05为检验水准)，并根据I²值判断异质性大小，当研究间无异质性(P > 0.1，I² < 50%)时，采用固定效应模型分析(Mantel- Haenszel法)。当研究间存在异质性(P < 0.1，I² > 50%)时，分析异质性产生原因，若有临床异质性，则分亚组分析，以减小异质性，若仍存在异质性，则采用随机效应模型或描述性评价方法。对不能合并的资料采取描述性分析。

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讨论

3.1 疗效分析与结论纽扣钢板作为近几年较为流行的手术方式，可解剖复位肩锁关节，本身固有以下两大特点：①在手术特点上，通过喙突及锁骨间建立相应孔道，将肩锁关节、喙突及锁骨固定在解剖位置上，而肩锁关节间并未坚强内固定，可保留其微动关节特点。且操作不涉及肩袖，术后不会出现肩峰撞击样疼痛，所以在术后早期可进行功能锻炼。②在固有材料上，由于环形袢强度和刚度超过人体韧带强度和刚度的40%。且有一定弹性，收紧后又形成极大张力，所以不容易发生断裂。同时保留了锁骨的旋转活动。此外，纽扣钢板材料生物相容性好，可以在体内长期存留，无需二次手术取出。

本文采用Meta分析方法比较了纽扣钢板与其他内固定方式用于治疗肩锁关节脱位，结果显示，与其他内固定方式对比，纽扣钢板治疗肩锁关节脱位效果优于锁骨钩钢板、喙锁螺钉，原因可能是使用纽扣钢板能解剖复位肩锁关节，重建喙锁韧带，更加符合生物力学，治疗后肩峰下间隙没有受到内固定物的干扰，从而很大程度上缓解了肩部疼痛及异物感的发生。但是锁骨钩钢板治疗时肩峰下部分空间被占用，治疗后肩关节活动时出现肩部撞击，并刺激冈上肌可能性大，让患者存在肩部异物感，同时容易造成肩关节疼痛，而使用喙锁螺钉，其刚性固定能力较差，很大程度上影响肩锁关节及喙锁间的稳定性。同上原因，也可能导致纽扣钢板在治疗肩锁关节脱位后肩关节疼痛方面明显优于锁骨钩钢板。而在治疗后上肢肌力、复位丢失、伤口感染，书中出血量和手术时间方面差异无显著性意义。这些方面很大程度上取决于术者的熟练程度，麻醉的效果及整个围手术期间的护理，故影响因素较多，无法有效控制偏倚，形成统计学差异。

目前临床上就肩锁关节脱位的手术方法繁多，大致可分为以下几种：①锁骨远端切除^[17-18]。②肩锁关节内固定^[19-22]。③喙锁固定与韧带重建^[23-27]。④动力肌肉移位^[28-29]。⑤关节镜技术^[30-32]。目前肩锁关节脱位的治疗趋势为解剖重建为最佳，但由于各手术方案的取舍取决于术者的专业方向，且对于治疗结果，目前仍缺乏大量本，多中心，随机对照研究。故目前就肩锁关节脱位的治疗仍然需要进一步研究和探索。随着纽扣钢板作为一种较新的手术方法运用于临床，近年来就其疗效报道越来越多^[33-36]，但纽扣钢板与其他内固定方式治疗效果更优，目前的研究报道结果还存在很大的争议。

纽扣钢板近几年虽被广泛应用于临床，且近期报道疗效较好，但随着随访时间的延长，手术失败的病例也不断出现^[37-38]。失败的原因除了手术适应证选择不当、韧带替代物断裂外，多见于术中没有建立正确的骨道，其中喙突骨道出现的问题最多^[37]，所以，需更客观的评价纽扣钢板在肩锁关节脱位中的治疗，也为进一步探讨最佳手术方案打下夯实的基础。

3.2 研究质量小结根据本研究纳入的7个病例对照研究均采用了随机分组，其中5例有明确的排除标准，只有2例用恰当的方法产生随机序列，可能存在中度选择性偏倚。7例研究均未描述随机化分配隐藏，可能存在高度选择性偏倚。7例研究均提及随访情况，作者通过多种检索方式发现国外无发表将纽扣钢板和其他内固定方式比较的随机对照试验，故纳入文献7例研究均为中文，且研究地点均在中国，文献均为国内杂志收录，存在发表偏倚的可能性较高。本系统评价方法学上存在一定缺陷，结果一致性、精确性较好，无间接证据，所以为中等质量证据。

3.3 本研究的局限性由于本系统评价纳入研究的方法学质量普遍不高，存在如下方法学局限性：①未完整报告随机分配方法及分配方案的隐藏，使得在分析过程中不能防止研究人员的主观选择性偏倚以及测量性偏倚。②全部纳入研究均未使用盲法进行评价，故不能有效避免研究者或受试者的测量性偏倚和主观偏倚，或减少收集资料和分析资料时的偏倚危险。③未进行样本含量及随访时间估算；由于符合本Meta分析纳入标准的研究及纳入的病例数少，且仅有3种手术方法之间进行比较，需要谨慎对待这些基于小样本量研究得出的结论，而且纽扣钢板作为新的治疗方法应用于肩锁关节脱位的时间较短，所有研究都不可能有长期随访的结果，如果有根据长期随访效果得出不同结论的新研究发表时可能会改变目前的结果。临床医生的手术熟练程度也会使得各研究间存在临床异质性，会在一定程度上影响统计结果，从而可能会影响结论，使系统分析结果的可信度显著下降。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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纽扣钢板与其他内固定方式修复肩锁关节脱位比较的Meta分析

Meta-analysis on endobutton plate versus the other fixation methods for acromioclavicular joint dislocation

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