全膝关节置换中鸡尾酒与股神经阻滞镇痛疗效早期对比：单中心随机双盲对照

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2909

中国组织工程研究 ›› 2020, Vol. 24 ›› Issue (36): 5800-5805.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2909

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全膝关节置换中鸡尾酒与股神经阻滞镇痛疗效早期对比：单中心随机双盲对照

张野，冯硕，张羽，孙健宁，史思峰，陈向阳

徐州医科大学附属医院骨科，江苏省徐州市 221002

收稿日期:2020-02-10 修回日期:2020-02-15 接受日期:2020-04-03 出版日期:2020-12-28 发布日期:2020-10-27
通讯作者: 陈向阳，博士，主任医师，副教授，硕士生导师，徐州医科大学附属医院骨科，江苏省徐州市 221002
作者简介:张野，男，1994年生，山东省临沂市人，汉族，徐州医科大学在读硕士，主要从事骨关节外科方面的研究。

Early analgesic effect of cocktail periarticular injection versus femoral nerve block in total knee arthroplasty: a single-center randomized double-blind control

Zhang Ye, Feng Shuo, Zhang Yu, Sun Jianning, Shi Sifeng, Chen Xiangyang

Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou 221002, Jiangsu Province, China

Received:2020-02-10 Revised:2020-02-15 Accepted:2020-04-03 Online:2020-12-28 Published:2020-10-27
Contact: Chen Xiangyang, MD, Chief physician, Associate professor, Master’s supervisor, Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou 221002, Jiangsu Province, China
About author:Zhang Ye, Master candidate, Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University, Xuzhou 221002, Jiangsu Province, China

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：

全膝关节置换：根据人体膝关节解剖及功能，采用钴铬钼合金等材料制成膝关节表面假体，通过手术方式植入体内，以达到纠正下肢力线、减少患者膝关节疼痛和改善长期功能为目的的一种手术方式。

鸡尾酒镇痛：将盐酸罗哌卡因、肾上腺素、阿片类药物及激素类药物等配成混合物，注射于膝关节周围起到一定术后镇痛的一种方法。

背景：全膝关节置换中关节周围鸡尾酒注射镇痛模式的早期镇痛效果及患者满意度能否达到甚至超越股神经阻滞一直饱受争论。

目的：比较全膝关节置换术中鸡尾酒镇痛与股神经阻滞镇痛的早期临床疗效。

方法：选择2019年3至12月徐州医科大学附属医院收治的70例慢性膝关节骨性关节炎患者，采用计算机随机列表分为2组：观察组(n=35)接受全膝关节置换治疗，关闭切口前分别于关节囊后部及两侧副韧带区域、切口皮下组织注射鸡尾酒混合溶液，切口关闭后通过引流管注入鸡尾酒混合溶液；对照组(n=35)接受全膝关节置换治疗，关闭切口后注射麻醉药物进行股神经阻滞。术后14 d内评估患者活动后的目测类比评分、膝关节主动活动度与患者镇痛满意度。试验获得徐州医科大学附属医院伦理委员会批准。

结果与结论：①观察组术后2，3，5 d的目测类比评分低于对照组(P < 0.05)，其余时间点比较差异无显著性意义(P > 0.05)；②观察组术后2，3 d的膝关节屈曲活动度大于对照组(P < 0.05)，其余时间点比较差异无显著性意义(P > 0.05)；③观察中35例中23例对镇痛效果满意，对照组35例中10例对镇痛效果满意，组间比较差异有显著性意义(P < 0.05)；④观察组术后急性镇痛20次，对照组术后急性镇痛36次；⑤结果表明，膝关节置换中鸡尾酒关节腔内注射镇痛优于股神经阻滞镇痛，其术后早期可提高患者膝关节主动活动度与满意度，有利于术后患者膝关节早期康复。

ORCID: 0000-0002-4802-6811(张野)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨, 假体, 植入物, 膝关节置换, 股神经, 阻滞, 镇痛, 鸡尾酒

Abstract:

BACKGROUND: It has been controversial whether the early analgesic effect and patient satisfaction of cocktail periarticular injection in total knee arthroplasty are better than femoral nerve block.

OBJECTIVE: To compare the early clinical effect with cocktail periarticular injection and femoral nerve block in total knee arthroplasty.

METHODS: From March to December 2019, 70 cases with chronic knee osteoarthritis were collected from Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University. The patients were randomly divided into two groups. In the observation group (n=35), patients received total knee arthroplasty. Cocktail solution was injected into the posterior capsule, bilateral collateral ligament areas, and the subcutaneous tissue of the incision. After the incision was closed, cocktail solution was injected into the drainage tube. In the control group (n=35), patients received total knee arthroplasty. The femoral nerve block was performed after the incision was closed. Postoperative visual analogue scale scores for pain, knee active activity and analgesic satisfaction of patients were assessed within 14 days after surgery. The study was approved by ethics committee of Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) At 2, 3 and 5 days postoperatively, the visual analogue scale pain scores of the observation group were significantly lower than those of the control group (P < 0.05); there was no significant difference at other time points (P > 0.05). (2) The knee flexion of observation group was statistically greater than control group at 2 and 3 days postoperatively (P < 0.05); there was no significant difference at other time points (P > 0.05). (3) Totally 23 of 35 patients in the observation group were satisfied with the analgesic effect and 10 of the 35 patients in the control group were satisfied with the analgesic effect. The differences between the groups were significant (P < 0.05). (4) Acute analgesia was observed 20 times in the observation group after operation, and 36 times in the control group. (5) The results showed that cocktail periarticular injection analgesia was superior to femoral nerve block analgesia in knee arthroplasty, which could improve the active motion and satisfaction of the knee in the early postoperative period. It was conducive to the early postoperative recovery of the knee.

Key words: bone, prosthesis, implants, knee arthroplasty, femoral nerve, block, analgesia, cocktail

中图分类号:

张野, 冯硕, 张羽, 孙健宁, 史思峰, 陈向阳. 全膝关节置换中鸡尾酒与股神经阻滞镇痛疗效早期对比：单中心随机双盲对照[J]. 中国组织工程研究, 2020, 24(36): 5800-5805.

Zhang Ye, Feng Shuo, Zhang Yu, Sun Jianning, Shi Sifeng, Chen Xiangyang. Early analgesic effect of cocktail periarticular injection versus femoral nerve block in total knee arthroplasty: a single-center randomized double-blind control[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2020, 24(36): 5800-5805.

图/表（结果） 6

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引言

膝关节骨性关节炎是一种临床常见的骨骼慢性退行性疾病，往往引起慢性疼痛、情绪障碍，严重者出现膝关节功能障碍，降低了患者的生活质量。全膝关节置换可改善终末期患者生活质量，减少疼痛，恢复关节功能，是公认可靠的一种治疗方式^[1-4]。然而膝关节置换术中截骨、松解软组织等操作导致患者术后早期产生疼痛、烦躁等不好的体验，同时部分患者对于膝关节前方较长切口的畏惧，以及使用药物引起的恶心呕吐等不良反应，可能导致患者对手术满意度的下降，进一步影响膝关节术后功能的恢复^[5-7]。因此全膝关节置换后充分的疼痛缓解，对全膝关节置换后的手术体验及早期康复具有重要意义^[8-9]。

术后疼痛的管理一直是几十年来的一个热门话题，但至今尚未得到标准化^[10]。目前临床上常用的镇痛方法有口服阿片类药物、连续硬膜外麻醉、周围神经系统阻滞、自控镇痛和其他预防性镇痛等诸多方式，虽然这些镇痛方法已被证明可有效缓解疼痛，但术后继发的不良反应如剧烈呕吐、呼吸功能抑制、尿潴留和恶心等也随之在疼痛中出现，也相继增加了股四头肌静脉血栓栓塞的发生概率^[11-12]。股神经阻滞镇痛是全膝关节置换中普遍应用的术后控制和镇痛方式之一，可有效减轻术后疼痛、减少大量阿片类麻醉药物的消耗和使用^[9]，但是也被证明存在一些问题，如可导致股四头肌无力^[13]、增加术后跌倒的概率及其他新的神经症状出现^[9，14-15]。手术部位关节周围鸡尾酒注射镇痛疗法是目前比较常用改善术后疼痛的方法。既往有研究表明，鸡尾酒的使用在疼痛控制或减低阿片类药物消耗方面均不低于股神经阻滞，膝关节活动表现更好，还能降低跌倒的风险^[14，16-18]。但也有学者报道全膝关节置换后关节周围鸡尾酒的疼痛控制效果不佳。

鉴于此，试验假设关节周围鸡尾酒镇痛会显示出更好的早期镇痛效果、更高的患者满意度及更好的膝关节活动度。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计前瞻性随机对照试验。

1.2 时间及地点试验于2019年3至12月在徐州医科大学附属医院骨科完成。

1.3 对象前瞻性地收集2019年3至12月徐州医科大学附属医院行初次单侧全膝关节置换70例疼痛患者的临床检查资料。随机化由计算机随机列表自动产生，并将其分别准确地写在卡片上装入连续编号的卡片和信封中。一旦患者同意加入研究，由器械护士打开信封，确定镇痛方式。患者和临床资料收集者对分组不知情。试验获得徐州医科大学附属医院伦理委员会批准。

纳入标准：患者符合慢性膝关节骨关节炎的诊断和治疗标准，经半年以上保守镇痛治疗无效行初次单侧全膝关节置换者。

排除标准：①翻修膝关节置换；②使用既往明确的过敏或不完全耐受镇痛治疗方案内的某一药物；③过度依赖药物或使用阿片类的药物进行止痛；④既往出现肝肾功能不全；⑤膝关节感染或可疑膝关节感染。

1.4 材料植入物的材料学特征见表1。

1.5 方法

1.5.1 手术过程所有患者均采用全身麻醉。麻醉成功后所有患者均采取仰卧位，大腿根部捆扎气压止血带，常规手术部位消毒铺巾。切口统一选取膝关节正中切口，髌旁内侧入路。所有的患者均采用相同的手术截骨方式(测量截骨技术)及选择安放的假体类型，由同一高年资主任医师主刀。最后膝关节屈曲45°缝合切口及放置引流，解除止血带。

观察组：将1%盐酸罗哌卡因447 mg、氟比洛芬酯 100 mg、肾上腺1 mg、地塞米松5 mg混合于生理盐水中，配成100 mL鸡尾酒混合液。关闭切口前，将1/3的鸡尾酒注射于关节囊后部及两侧副韧带区域，1/3注射于切口皮下组织，剩下的1/3于切口关闭后通过引流管注入，最后 50 mL生理盐水冲管，夹闭引流6 h。

对照组：切口闭合后由同一麻醉医生在B超引导下0.25%罗哌卡因20 mL(89.4 mg)进行股神经阻滞。

1.5.2 术后治疗所有患者均采用相同的药物营养干预、抗生素、血栓预防，以及相同的骨科护理与术后康复活动锻炼方案。术后第1天，患者开始进行下肢股四头肌等长屈伸收缩和下肢踝关节屈伸活动的康复锻炼。引流管术后常规夹闭6 h后开放，术后24 h开始拔除全部引流管。术后常规换药均由同一医师负责。拔管后在医师指导下所有患者利用下肢关节被动康复活动器进行协助康复练习，同时由医师告知术后治疗相关的注意事项。术中及术后综合评估患者的临床表现及术后血常规等实验室检查，决定患者是否需要输血，如患者出现明显的贫血症状或血红蛋白质量浓度低于70 g/L则可以给予再次输血^[19]。所有的患者出院前均遵循《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，术后12 h患者开始皮下注射低分子肝素(4 100 IU，1次/ d)，出院后患者继续口服利伐沙班(5 mg，1次/d)，抗凝最短时间为5周。所有患者术后给予常规冰敷(2次/d)及常规口服依托考昔片120 mg(1次/d)。急性疼痛患者静脉给予氟比洛芬酯注射液50 mg。术前及术后常规行膝关节正侧位X射线影像检查，患者术后7 d常规行双下肢静脉彩超检查。术后14 d常规拆线。

1.6 主要观察指标记录手术时间、术中出血量、术后引流量及手术切口长度。术后采用目测类比评分评估患侧膝关节活动后(主动抬腿)的疼痛，评分范围0-10分，0分表示无痛，10分表示剧痛，术后3 d内每6 h测1次，第5，7，14 天测各测1次。术后14 d内记录患者仰卧位时的膝关节主动活动度。出院前利用满意度调查表评估术后患肢镇痛效果，询问患者对术侧镇痛效果的满意度，分为满意、一般、不满意3级。术后指标评估均由同一医生进行记录，该医生对分组不知情。

1.7 统计学分析数据采用SPSS 23.0统计学软件进行分析处理，计量资料以x(_)±s表示。两组计量资料比较采用独立样本t 检验，计数资料采用卡方检验，采用Pearson相关系数分析各参数之间是否存在显著相关。检验水准α值取双侧0.05。以P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

全膝关节置换是世界公认的治疗晚期膝关节骨性关节炎的有效方法之一，由于手术操作过程中软组织创伤及股骨和胫骨截骨，术后疼痛感可能比其他骨科手术更加剧烈。有效的疼痛管理可以提高患者术后的满意度，促进早期活动及后续的物理治疗。早期的物理治疗可有效减少心肺疾病并发症的发生，促进康复，提高患者生活质量，降低出现慢性疼痛综合征的可能性^[20-21]。因此，全膝关节置换的后疼痛管理对术后早期患者生活质量改善和康复具有重要意义^{[17-18,，22-25]}。目前在膝关节手术中关节周围局部注射镇痛已经受到关节科医生的关注^[26]，但所用药物种类、剂量等不尽相同，部分医生倾向于局部注射一种或两种成分，因此研究的的结果可能存在差异。试验通过罗哌卡因、氟比洛芬酯、肾上腺素与地塞米松4种药物联合使用作用于膝关节局部来达到术后早期镇痛效果。

试验中两组术后72 h内活动后的疼痛评分相比有差异，并且第2，3天均有增高的趋势，这可能与术后第1天全麻作用还未完全消除及引流管在皮下牵拉的作用引起。KOH等^[14]的同期双膝镇痛研究认为患者在前48 h内没有疼痛程度上的差异，但在膝关节股四头肌力量恢复方面却有显著差异。NG等^[27]采用鸡尾酒和持续股神经阻滞2种镇痛模式分期行双膝关节置换，发现术后72 h内两种镇痛模式在静息时及活动时具有类似镇痛效果，差异不具有统计学意义。NG等采用的是持续股神经阻滞，药物浓度远大于单次股神经阻滞，且有持续镇痛的效果，可能会达到和鸡尾酒类似的镇痛效果。此次试验正好相反，在整个随访过程中观察组的疼痛评分曲线基本位于对照组曲线上方，这表明其镇痛效果更优，且在术后第2，3，5天差异有统计学意义。此次试验鸡尾酒中的成分之一氟比洛芬酯是一种非类固醇类镇痛药，属于脂球载体制剂，目前被广泛用于外科手术。脂球载体能够较快跨过细胞膜，氟比洛芬酯水解为氟比洛芬，6-8 min可达到血药浓度的高峰值^[28]。此外，罗哌卡因在镇痛、麻醉方面具有优势，且研究表明低浓度罗哌卡因具有感觉-运动阻滞分离特性，低浓度注射可以达到较好的镇痛效果和较小的运动阻滞平衡^[29]。氟比洛芬酯与罗哌卡因合用可以起到显著效果。激素类使用可能有感染和血糖升高等风险，但局部低剂量使用发生不良反应的概率很小，其作用主要是抑制炎症和伤口部位肿胀^[22]。因此试验选用以上药物联合使用，可在术后早期起到良好的镇痛效果。此外有研究通过术后临时吗啡类等镇痛药使用率来评估鸡尾酒与股神经阻滞的镇痛效果，结果表明鸡尾酒组术后吗啡类镇痛药的使用率明显低于股神经阻滞组，差异有统计学意义^[30]。试验中对于术后急性疼痛患者采取氟比洛芬酯静滴对症处理，对照组使用次数明显高于观察组。

试验中对比对照组，观察组术后第2，3天表现出更好的屈曲活动能力。术后更好的屈曲活动能力也间接反映出鸡尾酒的镇痛效果优于股神经阻滞，但不得不考虑股神经阻滞对运动的影响，股神经阻滞可能会导致股四头肌无力，对术后早期活动存在一定影响^[13]。在这2种因素作用下，观察组的膝关节活动度会比对照组更好。有研究表明股神经阻滞会增加患者术后跌倒的风险^[18]，所以此次试验所有患者术后康复中均要求使用助行器防止跌倒事件的发生。TOFTDAHL等^[31]也采用术后膝关节活动度来评价2种方法的镇痛效果，结果表明利用股神经阻滞作为膝关节术后镇痛可能会进一步抑制膝关节早期活动。另外，研究表明超声引导下收肌管阻滞对股四头肌的伸缩影响小，在不增加术后跌倒概率的同时镇痛效果和股神经阻滞基本一致。WANG等^[16]在Meta分析中对12篇文章中647例患者的资料进行分析，结果表明术后任何随访时间内收肌管阻滞在术后镇痛及阿片类药物消耗方面均低于股神经阻滞，膝关节活动范围更优，跌倒的风险更低。对于哪一种神经阻滞更有优势仍需要更多数据来验证。

试验尚存在一些局限性：①鸡尾酒配方所选用的药物是盐酸罗哌卡因、地塞米松、肾上腺素及氟比洛芬酯组合，可能与其他研究所用鸡尾酒配方不同，因此得出的结论可能有所偏差。例如部分研究中应用到吗啡类药物以达到更好的镇痛效果，但是在国内吗啡类属于限制类药物，研究难以开展。因此此次研究不能决定鸡尾酒镇痛疗法可有效推广。②为单膝对照研究，术后疼痛可能受到膝关节病变严重程度差异、疼痛阈值差异有所不同，因此可能产生一定偏倚性。但研究中已排除膝关节内外翻严重畸形患者，保持两组患者基线资料的一致性，且在研究中增加了术后急性镇痛次数这一指标，尽量较少试验误差。③仅评估某一地区患者，未涉及其他人群，所以在评估其他人群时应注意人口统计学特征^[32]。④目前为止例数较少，未来的研究需要纳入更多的病例来验证结果。

试验表明膝关节置换后采用关节周围鸡尾酒注射镇痛优于股神经阻滞镇痛，其术后早期可提高患者膝关节主动活动度与满意度，有利于术后患者膝关节早期康复。

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