2.2  两组患者基线资料分析  两组患者术前在年龄、性别、病程、X射线分级方面比较差异无显著性意义，具有可比性(P > 0.05)，见表1。2组患者分组流程图见图1。

2.2  两组患者基线资料分析  两组患者术前在年龄、性别、病程、X射线分级方面比较差异无显著性意义，具有可比性(P > 0.05)，见表1。2组患者分组流程图见图1。

2.3  两组Lysholm评分比较  试验组治疗前后在膝关节疼痛、肿胀评分方面优于对照组(P < 0.05)，但是在其他方面两组比较，差异无显著性意义(P > 0.05)。2组患者治疗后Lysholm评分总分均较治疗前提高(P < 0.01)。见表2。

2.4  两组目测类比评分比较  两组治疗前目测类比评分比较差异无显著性意义，治疗后3个月试验组目测类比评分明显优于对照组。2组治疗后3个月目测类比评分均显著好于治疗前。见表3。

2.5  手术前后患者影像学对比  典型病例影像学图片见图2。

膝骨关节炎导致软骨退变、缺损可引起关节疼痛、肿胀、功能障碍^[1]，膝骨关节炎的发病率较高，严重影响患者的生活质量，目前尚无肯定的治疗方法。关节软骨由于缺乏血管和淋巴分布，损伤后自身修复能力有限，其修复组织是纤维软骨，不具有足够的机械性能^[2-3]。因此，如何修复损伤的关节软骨已成为世界医学界科研和临床的研究热点。

目前，自体骨软骨移植术被作为治疗小面积软骨损伤或骨软骨缺损的首选方法^[4], 但可出现软骨下骨塌陷、移植部位软骨固定差、移植软骨与周围软骨生长密合差及日后易退变等并发症，仅限于修复损伤区域的软骨，不能处理损伤区域以外的软骨退变问题。而中医药在治疗骨软骨损伤时有其独特优势，如吴门芪藤汤(生黄芪60 g、红藤15 g、当归10 g、忍冬藤15 g、生蒲黄(包煎)10 g、川牛膝10 g 、甘草6 g)治疗膝关节软骨损伤性关节炎，可以抑制患者关节积液中白细胞介素1、基金金属蛋白酶3的过表达，改善患者膝关节功能，提高临床疗效^[5]。六味骨痹汤(淫羊藿、南五加皮、怀牛膝、龟甲、补骨脂、生甘草)多种有效成分可通过上调或下调软骨相关基因表达、提高机体痛阈值及促进Ⅱ型胶原表达等多方面达到修复关节软骨及改善骨关节炎症状的作用^[6]。而此次研究的课题组将膝骨关节炎本虚标实之证进一步明确为本即筋痿、骨痿，痹痿并存，在治疗上以温补肾阳治本为主，兼以祛风除湿、祛瘀通络以治标，创立了“温阳益髓”的治疗原则。

温阳益髓方是课题组在右归丸的基础上根据多年临床实践总结所得，临床运用温阳益髓方治疗早期膝骨关节炎，对膝骨关节炎患者进行预防性和治疗性用药，取得了显著的临床疗效。前期动物及细胞实验研究表明其可以延缓软骨组织退变，抑制软骨细胞凋亡，并能对转化生长因子β、白细胞介素1β、肿瘤坏死因子、基质金属蛋白酶等的表达进行有效调控，这可能是防治骨关节炎、保护软骨细胞的机制之一^[7-9]。

      此次研究观察了温阳益髓法联合关节镜下自体骨软骨移植治疗膝骨关节炎软骨缺损的临床疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

1.1  设计  分组对照观察。

1.2  时间及地点  于2014年4月至2018年10月在中国中医科学院望京医院关节一科完成。

1.3  对象

1.3.1  西医诊断标准  参照美国风湿病学会(ACR)1995膝骨关节炎诊断标准^[10]：①1个月里大多数日子膝痛；②关节活动时有响声；③晨僵<30 min；④年龄>38岁；⑤膝关节骨性肿胀伴弹响；⑥膝关节骨性肿胀不伴弹响；最少存在①-④或①②③⑤或①和⑥即可诊断。

1.3.2  中医诊断标准  中医诊断及证候标准参考《22个专业95个病种中医诊疗方案》中肝肾亏虚型膝骨关节炎诊断标准^[11]，主证为膝关节疼痛，肿胀，活动受限；次证为头昏耳鸣，无力、畏寒，肢体肌肉不荣，舌苔薄或薄白，舌红，脉弦细。满足上述主证及次证者方可进行诊断。

1.3.3  纳入标准  ①符合ACR膝骨关节炎诊断标准；②符合膝骨关节炎中医诊断标准；③Kellgren-Lawrance放射线分级在0-Ⅱ级^[12]；④MRI显示局限性RECHT分级Ⅳ、Ⅴ级软骨退变^[13]，软骨缺损面积软骨缺损直径≤2 cm。

1.3.4  排除标准  ①K-L分级Ⅲ、Ⅳ级，膝关节严重畸形；②孕妇或哺乳期妇女；③对此次研究用药过敏者；④治疗未满1个疗程，或未按规定用药，或各种原因中断用药，无法判定疗效者；⑤合并心、肝、肾和造血系统等严重疾病及精神病患者；⑥风湿类疾病、感染性关节炎、反应性关节炎、大骨节病、痛风、关节内肿瘤及其他特异性关节病。

  研究方案的实施符合中国中医科学院望京医院的相关伦理要求(医院伦理批件号：221，时间：2014年2月)。

1.3.5  临床资料  中国中医科学院望京医院关节一科自2014年4月至2018年10月共纳入83例患者，按照Doll氏分组法^[14]，即：取就诊日期与门诊流水号码最后2位数字相加，再取其和的最后2位查表；凡十位数与个位数相交为T者安排在试验组，为C者安排在对照组，分为2组。手术联合口服中药组(试验组)44例，男26例，女18例；年龄41-62 (48.5±4.6)岁；病程1-27(11.2±4.5)个月；单膝36例，双膝8例；K-L放射线分级0级11膝、1级13膝、2级28膝。单纯手术组(对照组)39例, 男23例, 女16例；年龄40-67 (51.9± 4.9)岁；病程2-31(13.4±4.7)个月；单膝32例，双膝7例；K-L放射线分级0级9膝、1级9膝、2级28膝。

1.4  方法  

1.4.1  温阳益髓方  淫羊藿10 g，补骨脂10 g，肉苁蓉10 g，熟地25 g，茯苓10 g，泽泻10 g，山萸肉12 g，丹皮10 g。药物均购自中国中医科学院望京医院中草药房，由该院中药制剂室药师鉴定并根据药物制剂标准流程进行煎制。

煎制方法：温阳益髓方中药饮片浸泡水中30 min，每剂药物加水500 mL煎取300 mL。生药浓度0.3 g/L。

1.4.2  手术方法  连续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，常规消毒铺单。采用膝关节镜标准前内、外侧入路，常规探查前、后交叉韧带和内、外侧半月板，清理可能游离于关节腔内的软骨碎片。明确软骨缺损部位，确认软骨缺损区边缘及大小，修整软骨缺损区边缘至光滑, 打磨、刨削基底直至软骨下骨板。

根据病灶(受区)大小，分别选2.7，3.5，4.5，8，10 mm直径的钻孔取骨器，将病灶去除，每个骨洞间保持相互平行，相隔1.0-2.0 mm，深度为15 mm。再在髁间窝或股骨内、外侧髁边缘的非负重区软骨完好处(供区)，应用直径较受区大1号的骨软骨取骨器，即直径为 3.5，4.5，8，10，12 mm的骨软骨取骨器，采取骨软骨柱，深度为15 mm，留于骨软骨取骨器内备用。首先将纤维蛋白胶注入病灶(受区)已经备好的骨洞内，然后将相应直径的骨软骨柱缓慢移植至病灶(受区)骨洞，待全部植入后用硅胶棒轻轻打压，使移植骨软骨面与周围关节平面持平，最后清除溢出的纤维蛋白胶。术毕，弹力绷带加压包扎。

1.4.3  各组术后治疗

(1)试验组：术后第2天予温阳益髓经验方中药水煎剂口服。用法：每剂300 mL，1剂/d，2次分服，连续用药2周为1个疗程，共3个疗程。观察期间不得使用其他对该病具有作用的药物。

(2)对照组：术后只做康复锻炼。

(3)功能锻炼：术后第1天起试验组与对照组均行功能锻炼，第3天辅与CPM机功能锻炼，术后6周行部分负重练习，术后12周恢复正常活动。

1.5  主要观察指标  ①术前及术后3个月采用Lysholm膝关节功能评价表评价膝关节功能^[15]，包括跛行、支撑、绞痛、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲8项组成(满分100分，分值越高代表膝关节功能越好)；②采用目测类比评分法(VAS)评价疼痛缓解程度^[16]。

1.6  统计学分析  采用SPSS 23.0软件进行统计分析，用计量资料中的参数检验法的统计学方法，采用x(_)±s表示，基线资料比较采用t 检验，Lysholm评分表中的多时间点的两两比较采用重复测量的方差分析检验，目测类比评分比较采用独立样本t 检验，定性资料比较采用χ²分析。以P < 0.05为差异有显著性意义。

3.1  骨软骨移植是治疗局灶性软骨缺损的有效方法  膝骨关节炎伴发软骨缺损是导致关节功能障碍的重要原因之一，自体骨软骨移植术通过移植非负重区的骨软骨栓至软骨损伤处进行修复，可为软骨缺损处提供完整的关节软骨基质和有活力的软骨细胞，成为目前临床治疗重度软骨损伤的主要方法之一^[17-20]。该方法受供区软骨来源限制，通常仅用于损伤面积较小的患者，LANE等^[21]研究也表明自体骨软骨移植对于面积< 2 cm的软骨损伤的修复效果最佳，对于面积在2-4 cm的软骨损伤也有很好的临床疗效。面积< 4 cm的软骨损伤患者选择自体骨软骨移植术自体骨软骨移植技术可达到较好的临床疗效，而对于损伤面积>4 cm的患者则建议选择细胞移植疗法。课题组采用关节镜下自体骨软骨移植手术，具有以下优势：①镜下操作精确清晰、微创，仅需一次手术；②移植软骨与受区软骨厚度(2-4 mm)基本一致，骨软骨移植可以做到受区骨与骨接触，骨软骨移植柱镶嵌确切牢固，软骨下骨愈合良好；③病灶被彻底清除。但同时也有不足之处：①供体来源可能会不足且供区缺损引起相应症状；②不适用于大面积的软骨缺损；③术后患者随访时间短，最长至5年，后续应继续坚持随访，观察疗效；④术后存在不同程度关节肿痛、畏冷僵硬等症状。

      由关节软骨层、骨板和更深的软骨下骨组成的圆柱形软骨移植物替代，重建了生理性和机械性的关节骨板和关节软骨，从而恢复膝关节正常软骨关节面，术后患者膝关节功能恢复良好^[22]。SOLHEIM等^[23-24]对69例膝骨关节炎软骨缺损术后患者进行了中期(10-14年)及长期(15-17年)随访，临床效果满意。LYNCH等^[25]系统评价结果表明了自体骨软骨移植术的有效性。YABUMOTO等^[26]研究表明，自体骨软骨移植后患者膝关节功能改善明显，可防止髌股关节骨关节炎的进展。此次研究结果显示，2组治疗后膝关节功能评分、疼痛评分均显著优于治疗前(P < 0.05)，这表明自体骨软骨移植是处理局灶性软骨缺损的有效手段，为膝骨关节炎伴有局灶性软骨缺损提供了一种治疗方法。

3.2  温阳益髓可有效治疗术后肿痛和防治软骨退变  骨关节炎在中医学重归属痹证范畴,因肝肾亏虚为本，感风、寒、湿邪气为标共致痹证，属“本虚标痹”之证。课题组结合临床实践，总结出温补肾阳、填精益髓的治疗原则，临床经过不断修改完善拟为温阳益髓经验方。方中淫羊藿、补骨脂、肉苁蓉温补肾阳、填精益髓，熟地滋补肾阴，山茱萸补益肝肾，泽泻利湿泄浊，茯苓健脾渗湿，丹皮活血通络，温阳益髓方共奏温阳散寒，补益精血，祛瘀生新之功，故能有效减轻术后关节疼痛肿胀。现代研究表明，淫羊藿中的主要化学成分淫羊藿苷具有广泛的抗炎、抗氧化应激等生物活性^[27]，在骨保护方面的作用机制广泛，具有显著的成骨及软骨修复作用；肉苁蓉、山茱萸多糖亦具有抗氧化、成骨等药理活性，能够有效防治骨质疏松进展^[28-29]；泽泻能够参与机体免疫调节，具有一定的抗炎作用，能够延缓软骨退变^[30]。随访中发现试验组在膝关节肿胀和疼痛的改善方面，明显优于对照组。作者在前期临床研究运用中医温阳益髓法治疗早期膝骨关节炎，取得了较好的临床疗效，有效率达86%-92%^[31]。前期基础实验证明温阳益髓方可以降低白细胞介素1β、白细胞介素6炎症相关因子及基质水解酶的水平^[7-9]，抑制软骨细胞凋亡及基质降解，通过提高转化生长因子β、骨形态发生蛋白4、Ⅱ型胶原和蛋白多糖表达水平促进细胞增殖、改善细胞内环境等，并可提高骨髓干细胞标志物三磷酸腺苷结合转运蛋白ABCG2、转录因子OCT-4的表达水平，促进间充质干细胞向软骨细胞分化，从而保护软骨，缓解软骨退变进程。

3.3  温阳益髓联合软骨移植可以提高膝骨关节炎的临床疗效  膝骨关节炎是常常伴发局灶性软骨损伤或者缺损而发生，自体骨软骨移植可为软骨缺损处提供完整的关节软骨基质和有活力的软骨细胞，在关节镜下行自体骨软骨移植术手术，既微创又直接地解决这种软骨损伤或者缺损；但是，自体骨软骨移植很难阻止移植软骨继续退变或者其他部位软骨的退变，且术后存在不同程度关节肿痛、畏冷僵硬等症状。而祖国医学的发展对于这一病变有了更好的认识以及治疗手段，其创立的温阳益髓方可以温补肾阳、益精填髓，抑制炎症相关因子、增加骨关节炎软骨中Ⅱ型胶原和蛋白多糖表达、抑制软骨细胞凋亡、促进细胞增殖、改善细胞外基质代谢，从而治疗或者阻止膝骨关节炎软骨的退变；同时，温阳益髓方标本兼顾，益髓以充骨，温阳而散寒，扶正祛邪，兼有利湿泄浊，活血化瘀之功，使瘀血去而新血生，精充则筋养，血生则骨壮。温阳益髓法联合关节镜下自体骨软骨移植既解决了局灶性软骨损伤或缺损，又可以抑制或减少日后移植处和其他部位的软骨退变。温阳益髓方一则使原有软骨得以充养，再则濡润移植之软骨，促进移植部位软骨的稳定性、移植软骨与周围软骨生长密合度。此次研究试验早期观察组结果提示，试验组目测类比评分和Lysholm评分，尤其疼痛评分和肿胀评分均优于对照组，这表明温阳益髓联合软骨移植可以提高膝骨关节炎伴发局灶性软骨缺损的临床疗效，值得临床推广应用。 中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

文题释义：

自体骨软骨移植：又称马赛克移植，是采用非负重面的骨软骨塞移植于骨软骨缺损部位修复软骨缺损。优点是可提供含有成活软骨细胞的正常透明软骨而不是纤维软骨修复骨软骨缺损，可保持与正常软骨几乎一致的生物力学及生物化学特性，术后Ⅰ期骨性愈合、恢复快；但是缺点是供区受损，移植块数量有限，大面积缺损无法修复，大移植块形态吻合度不够等。

软骨缺损：软骨包括弹性软骨、纤维软骨、透明软骨，其表面被透明白色软骨所包裹，因其光滑、摩擦系数小，其软骨缺损多因外伤所引起，应及早治疗，以防造成软骨合成和分解代谢的紊乱，引起骨性关节炎，治疗困难，一旦确诊需制动休息，控制体质量。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

软骨缺损的治疗历经变化，目前治疗有骨髓刺激术、软骨细胞移植术和逐渐形成的软骨组织工程技术，本课题组一直在探讨用中西医结合方法治疗膝骨关节炎软骨缺损患者，近年，通过大量的临床观察结合患者的实际情况，发现运用温阳益髓法配合关节镜下自体软骨移植治疗膝骨关节炎软骨缺损疗效显著。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程