2.1  参与者数量分析  总共纳入110例患者，术后即刻至术后12个月随访过程中，对照组55例中总共失败脱落14例，观察组55例中总共脱落1例，最终95例患者进入结果分析。

2.2  试验流程  见图1。

2.3  基线资料比较  两组的性别、年龄、体质量指数、心绞痛分型、既往史、左心室射血分数、糖化血红蛋白、血脂、血压、肾功能、冠状动脉分叉病变部位、类型及长度、临床用药等基线资料比较差异均无显著性意义(P均 > 0.05)，见表2，具有可比性。

2.4  术后即刻疗效比较  观察组主支、分支的前向血流TIMI 3级达标率高于对照组(P=0.007，0.015)，血管夹层发生率低于对照组(P=0.023，0.012)，紧急靶血管重建率低于对照组(P=0.006，0.026)。对照组44例45处分叉的主支、分支，观察组54例56处分叉的主支、分支，均经皮冠状动脉介入成功，之后进入随访观察，其余的成为脱落病例，见表3。

2.5  术后随访情况比较  观察组术后即刻成功率、6个月及12个月冠状动脉保持成功率高于对照组(P均 < 0.001)，见表4。

2.6  主支病变4次造影结果  两组术前的主支最小内径及狭窄程度比较差异无显著性意义(P均> 0.05)，具有可比性；术后即刻、术后6个月及12个月，观察组的主支最小内径均大于对照组(P均< 0.01)，主支内径狭窄程度均小于对照组(P均< 0.05)。4个时间点动态观察，经重复测量方差分析显示，观察组的主支最小内径均大于对照组(P < 0.01)，主支内径狭窄程度均小于对照组(P均< 0.01)，见表5。

2.7  分支病变4次造影结果  两组术前的分支最小内径及狭窄程度比较差异无显著性意义(P均> 0.05)，具有可比性；术后即刻、术后6个月及12个月，观察组的分支最小内径均大于对照组(P均< 0.01)，分支内径狭窄程度均小于对照组(P均< 0.05)。4个时间点动态观察，经重复测量方差分析显示，观察组的分支最小内径均大于对照组(P < 0.01)，分支内径狭窄程度均小于对照组(P均< 0.01)，见表6。

2.8  主要心血管不良事件发生情况  术后12个月内，观察组患者的主支、分支靶血管再狭窄率低于对照组(χ²= Fisher，4.079，P=0.038，0.043)，观察组患者的MACE发生率低于对照组(χ²=5.008，P=0.025)，差异均具有统计学意义，见表7。

2.9  材料宿主生物相容性  试验中未发生与植入材料相关的宿主生物相容性不良反应。

经皮冠状动脉介入治疗冠状动脉分叉病变的操作难度大、远期再狭窄率高^[1]。目前冠状动脉分叉病变治疗尚无高效统一的最佳方案，多主张按必要性支架植入原则，仅在冠状动脉分叉病变的主支血管置入药物洗脱支架，分支血管采用简单处理的策略^[2]。临床研究证实药物涂层球囊(紫杉醇释放冠状动脉球囊导管)扩张主动保护分支血管的疗效明显优于普通球囊^[3]，但紫杉醇释放冠状动脉球囊导管的疗效并不令人满意，原因是紫杉醇释放冠状动脉球囊导管不能解决血管壁弹性回缩的难题，而弹性回缩恰是血管再狭窄的主要因素。切割球囊所带的三四个微型刀片均匀分布，可规则有序地环切斑块，使管腔被均衡地扩张，避免内膜不规则撕裂形成夹层，减少斑块的轴向迁移，减轻了血管的弹性回缩^[4]。如果先用切割球囊预扩张，再用紫杉醇释放冠状动脉球囊导管扩张，二者联合应用于分支病变是否会取长补短，优势互补呢？目前有关二者联用尚缺少大规模的随机对照研究，仅有张文龙等^[5]研究阐述切割球囊联合药物球囊用于冠状动脉分叉病变分支保护安全、有效，但他们采用的回顾分析方法，样本量较小(研究组28例和对照组32例)。此次试验为前瞻性研究，增加了样本量(各55例)，旨在探究二者联合用于分支保护的安全性及有效性，为临床探索简洁高效的冠状动脉分叉病变介入治疗方案提供循证学依据。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

1.1  设计  前瞻性随机对照研究。

1.2  时间及地点  试验于2016年8月至2018年5月在焦作市人民医院完成。

1.3  对象  选择2016年8月至2018年5月焦作市人民医院仅需主支植入单支架的冠状动脉分叉病变患者110例，按照分层区组随机化原则分为观察组(55例)和对照组(55例)。研究已获得焦作市人民医院道德伦理委员会审核批准。

入选标准：①年龄18-80岁患者；②因典型的心绞痛症状入院，冠心病心绞痛的诊断符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》^[6]制定的诊断标准者；③经选择性定量冠状动脉造影显示冠状动脉分叉病变，主支狭窄≥90%，或管腔狭窄<90%时，有相应缺血证据或血流储备分数≤0.8，适合植入药物洗脱支架；同时病变处累及重要分支开口狭窄≥50%，分支与主支的夹角<70°(Y-型分叉)，分支参考血管直径2.25-2.80 mm，适合行紫杉醇释放冠状动脉球囊导管者；④患者及家属签署知情同意书。

排除标准：①急性心肌梗死，或心肌损伤标记物明显异常者；②曾行冠状动脉旁路移植术及支架植入，伴有严重的心脏瓣膜病，严重的心力衰竭(NYHAⅢ级以上或左室射血分数<35%)者；③病变存在弥漫性严重钙化和(或)重度扭曲，无保护的左主干存在中等程度以上病变及冠状动脉分叉病变，分支血管保护失败需要植入支架者；④合并出血性疾病、抗血小板和/或抗凝治疗禁忌或不能耐受双联抗血小板治疗者；⑤合并恶性肿瘤、血液病、自身免疫性疾病、严重肝肾功能不全及精神病，曾行器官移植术或应用免疫抑制剂，近6个月内发生过脑卒中，或预期寿命≤1年者；⑥对紫杉醇、含碘对比剂有过敏史及经皮冠状动脉介入禁忌证者；⑦妊娠或哺乳期女性。

1.4  材料  血管支架材料与预扩张球囊材料介绍见表1。

1.5  治疗方法  两组患者的手术均由同一医师操作完成。研究对象和负责疗效指标统计的人员均不了解试验分组情况，由研究设计者来安排和控制全部试验，为双盲研究。

1.5.1  冠状动脉造影  两组患者应用Artis Zeegg型号的血管造影机联合固态数字式摄像机行冠状动脉造影明确诊断冠状动脉分叉病变，且狭窄病变部位为前降支/对角支或回旋支/钝缘支，病情适合主支血管单支架术，分支适合药物涂层球囊而无须支架植入。检测管腔口径以经选择性定量冠状动脉造影判断为标准，尽量选择直视病变的最大狭窄程度投照体位图像。狭窄程度在70%-90%时需要进行检测血流储备分数，血流储备分数<0.8定义为心肌缺血阳性。

1.5.4  术后即刻造影  主支、分支球囊回撤完毕后给予硝酸甘油200 μg冠状动脉内注射，1 min后复查冠状动脉造影。经皮冠状动脉介入操作成功标准：主支病变血管植入药物洗脱支架后即刻残余狭窄<20%，分支病变血管对吻扩张后残余狭窄<30%，主支、分支血管满足前向血流TIMI 3级，未见大的夹层(NHLBI分型C-F型)，且无主要临床并发症(死亡、紧急靶血管血运重建、急性心肌梗死)。如果分支开口血流达不到上述标准则应予植入支架，成为脱落病例。

1.5.5  抗凝治疗  两组术前均常规剂量用双联抗血小板药物，即阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，1次/d，口服，连用7 d以上。疗程不到7 d，术前24 h给予负荷量，即阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg，顿服。术后均继续常规剂量用双联抗血小板药物，至少12个月。于经皮冠状动脉介入开始时均静脉给予普通肝素1 mg/kg，术中每小时追加10 mg，保持激活的凝血时间≥250 s。术后6 h拔出动脉鞘管，给予低分子肝素钙每次85 IU/kg，1次/12 h，皮下注射，连用3-7 d。

1.6  主要观察指标

基线资料：记录两组的性别、年龄、体质量指数、心绞痛分型、既往史、糖化血红蛋白、血脂、血压、肾功能、冠状动脉分叉病变部位、类型及长度、临床用药等。

冠状动脉造影指标：术前、术后即刻、术后6个月、术后12个月分别进行选择性定量冠状动脉造影，应用SIE-ADS V3.1图像处理软件数字化冠状动脉造影图像，测定主支、分支病变血管最小内径及狭窄程度，同时将充满对比剂的导引导管作为参考，检测并记录主支及分支血管参考直径。选择性定量冠状动脉造影分析的部分包括病变内部和距治疗区域边缘5 mm的部分。靶病变血管管腔直径狭窄程度(%)=(1-最小管腔直径/参考血管直径)×100%。

主要心血管不良事件：记录两组术后12个月内的主要心血管不良事件，包括靶病变再狭窄(包括靶病变血运重建)、急性心肌梗死、心源性死亡。靶病变再狭窄定义为：治疗的靶病变(主支支架内，分支药物涂层球囊治疗的病变处，以及其近端、远端5 mm的范围)再发管腔直径狭窄>50%。

1.7  统计学分析  采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以x(_)±s表示，正态分布方差齐的组间计量资料采用t 检验，偏态分布的计量资料经自然对数转换为正态分布后进行统计分析；两组患者不同时间点重复测量数据的比较采用重复测量方差分析，计数资料以率表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法，以P < 0.05为差异有显著性意义。

冠状动脉分叉病变是由主支血管和分支血管呈倒“Y”字型组成，且两血管的直径狭窄程度均>50%。因其分支病变管径较小，加上分叉开口处血液湍流和高剪切力，容易形成动脉粥样硬化斑块或血管分叉嵴的移位，冠状动脉分叉病变处常常斑块负荷较重，同时斑块纤维帽较薄，导致冠状动脉分叉病变经皮冠状动脉介入操作难度大、再狭窄率高^[7]。既往曾采用单纯普通球囊扩张分支病变，可能会造成分支内膜损伤、界嵴移位、夹层撕裂^[8]，撤回时还易导致主支药物洗脱支架涂层损伤，同时还易发“铲雪”效应导致斑块移位，引起主支和分支远期再狭窄率及闭塞率较高^[9]。

将药物洗脱技术与普通球囊成形技术结合生产的释放冠状动脉球囊导管，即药物涂层球囊，其外周涂层中含有脂溶性抗增殖药物-3 μg/mm²的紫杉醇。药物涂层球囊在病变处膨胀，促使药物涂层球囊含药微管和血管壁细胞膜紧密结合，含药微管将紫杉醇迅速输送到病变处管壁内，可较长时间抑制血管内膜平滑肌细胞增生，防止管腔再狭窄^[10]。药物洗脱支架仅覆盖了不到15%的管腔面积，而药物涂层球囊实现了管腔全覆盖，药物释放较药物洗脱支架更均匀^[11]；其次，药物涂层球囊对冠状动脉解剖及功能影响小，药物涂层球囊无体内聚合物基质及金属网格残留，减轻了留置异物及药物涂层诱发的内膜炎症反应，降低了血栓风险^[12]。因此，当前对于冠状动脉分叉病变的治疗更倾向于主支植入药物洗脱支架、分支用药物涂层球囊的简单策略。但简单策略也暴露出明显的弊端，单纯直接的药物涂层球囊扩张仅仅是对动脉粥样斑块起到挤压效应，由于血管壁周围均衡受力，很容易造成血管壁的撕裂、夹层、开口处斑块及界嵴移位^[13]，且药物涂层球囊不能克服血管壁弹性回缩的难题，远期仍存在分支丢失风险^[14]，临床预后是否能获益仍存在很大争议。

试验结果显示：观察组主支、分支的前向血流TIMI 3级达标率高于对照组，血管夹层发生率、紧急靶血管重建率低于对照组，说明切割球囊预扩张的即刻疗效优于半顺应性球囊，能更好地保护靶血管，减少血管壁的撕裂、夹层的风险；观察组的主支、分支最小内径均大于对照组，内径狭窄程度均小于对照组，显示了切割球囊预扩张能较好地解决血管壁弹性回缩难题，且能长期维持管腔通畅；术后12个月内，观察组的主支、分支靶血管再狭窄率及主要心血管不良事件发生率低于对照组，提示切割球囊预扩张能明显改善临床预后，这与马玉良等^[15-16]的报道结论一致。分析原因：切割球囊表面纵向放射状镶嵌有锐利的微型金属刀片三四个，在未有达到病变部位之前，起初球囊抽空处于负压萎缩状态，刀片被包裹隐藏在球囊凹陷内；在达到病变部位后，应用切割球囊缓慢加压扩张，微型锋利的刀片逐渐暴露，均衡地沿血管壁的纵向切开动脉粥样硬化斑块及血管壁内、中膜，之后通过给球囊反复减压升压进行多次切割，由于每次切割的裂口不会完全重合，可将斑块及内膜切割成多个不同等份。既避免了斑块的轴向移位及内膜不规则撕裂形成夹层，同时也解除了血管壁的环匝应力^[17]，解决了术后血管弹性回缩难题。另外，切割球囊对斑块多次切割可使斑块均匀的附着在血管壁上，减少了普通球囊挤压时斑块迁移堵塞分支开口或远端管腔的可能性。之后，药物涂层球囊通过球囊扩张局部血管向冠状动脉病变血管壁释放抗增殖药物，以抑制血管内膜的增生^[18]，同时又不用植入支架，避免了支架刺激内膜诱发的炎症反应。切割球囊与药物涂层球囊联合应用恰好取长补短，优势互补。

作者在处理分支病变的临床体会：①对于分支病变是否需要干预取决与分支管径的大小、分支与主支的解剖关系、分支的供血范围。试验选择的病例均是分支管径在2.0-2.5 mm之间，采用切割球囊+药物涂层球囊进行分支保护较为适宜，在试验结果中得到了证实；如果分支管径< 2.0 mm，切割球囊不容易顺利进入，其血流受阻对经皮冠状动脉介入的疗效影响也较小，可以选用拘禁导丝技术进行分支保护；如果分支管径<1.5 mm，其所供应的心肌往往存在侧支循环，即使其发生梗死，也不会出现严重后果，无须进行干预；如果分支管径>2.5 mm，其供血的范围较广且较重要，此时分支应按照主支病变血管来处理，采用切割球囊+药物洗脱支架。②切割球囊对内膜造成的损伤较小且规则，在安全可控范围。如果病变血管严重狭窄，切割球囊不能顺利通过到达治疗位置，可先用较小的普通球囊预扩张(球囊/血管直径比0.6-0.8)，预扩张球囊直径宜小不宜大，用大球囊可能会造成不可控的血管内膜不规则撕裂损伤，则就违背了应用切割球囊减轻内膜损伤的初衷。

综上所述，在冠状动脉分叉病变分支的介入治疗中，切割球囊联合药物涂层球囊既降低了分支开口血管内膜夹层的风险，降低了血管壁的环匝应力，减轻了血管壁的弹性回缩率，又降低了血管内膜炎症反应，抑制了血管内膜的增生，可更大程度地有效保护分支病变、减少分支血管的再狭窄，疗效优于单纯药物涂层球囊治疗，可能会成为今后临床处理冠状动脉分叉病变分支病变的一种趋势。目前由于缺乏切割球囊联合药物涂层球囊的长期随访结果，对其的远期预后仍存在争议。有学者担心远期药物涂层球囊释放的抗增殖药一旦耗尽，切割球囊切开斑块及内膜可能会增加血栓及内膜增生的风险。试验虽属前瞻性研究，但对偏倚的控制存在局限性，每个冠状动脉分叉病变位置、长度不尽相同；其次，纳入的样本量较小，随访疗程较短，其循证学依据仍需要进一步加强，有待设计进行多中心、更大样本量和更长疗程的前瞻性随机对照临床研究证实。

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文题释义：

切割球囊：是一类将微切割技术和球囊扩张结合一起的特殊球囊，由一枚球囊组成，球囊外层表面上纵向装有三片或四片粥样硬化切开刀。在球囊未到达病变之前，刀片被紧密包绕在经过特殊折叠的球囊材料之内，不会损伤所过路径的正常血管。到达病变后，在扩张球囊时刀片伸出球囊外面，造成血管中膜的纵形切口。切割球囊适用于2-4 mm直径的血管，直径选择为其与血管直径之比不要超过1∶1，否则会造成内膜撕裂。目前切割球囊主要用在支架内再狭窄病变、开口病变、分叉病变、小血管病变和钙化病变。相对禁忌证为病变严重成角(>45°)、严重钙化、血栓及血管严重扭曲的病变。

紫杉醇药物涂层球囊：是一个由2部分组成的组合产品，一个标准的血管成形球囊导管来提供基础的输送装置，扩张靶向病变部位；另一部分是药物涂层，其在球囊表面的紫杉醇量为3 μg/mm²，该产品主要靠药物在血管内壁的释放发挥作用，可用于治疗小血管病变、分叉病变、部分冠状动脉血管原发病变，以及不能耐受或不适合长期服用抗血小板药物的患者。紫杉醇药物涂层球囊虽然能有效抑制血管平滑肌细胞再生，但不能有效抑制血管壁弹性回缩，后者在血管再狭窄中起着至关重要的作用。

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针对冠状动脉分支病变，单纯直接的药物涂层球囊扩张不能克服血管壁弹性回缩难题，影响了疗效。仅有张文龙等研究阐述切割球囊联合药物球囊用于冠状动脉分叉病变分支保护安全、有效，但他们采用的回顾分析的方法，样本量较小(研究组28例和对照组32例)。试验采用前瞻性研究方法增加了样本量(各55例)，通过对主支及分支最小内径及狭窄程度、术后12个月内的主要心血管不良事件等指标12个月的随访观察，发现二者联用更加安全、有效。

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