基于三维重建CT的骨盆髋臼一干三枝分型法在修复治疗中的应用

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.35.022

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

三维重建CT：通过运用表面遮盖法、最大密度投影法、多平面重建法等技术手段，对二维CT的影像数据进行分析处理，最终生成高质量的三维图像。由此产生的CT三维图像直观、立体、空间立体感强，能够清晰显示各自的解剖关系和毗邻关系，能为临床工作提供更多更全面更准确的有价值的信息，能弥补普通X射线平片和常规CT扫描的不足。

一干三枝分型：基于三维重建CT的骨盆髋臼一干三枝分型法。将完整的骨盆髋臼分为一干和三枝。干：耻骨联合、界线、骶骨；三枝：髂枝、方形枝、后壁枝。具体在临床中可见这4种骨折类型：①单干或者单枝骨折(单干，单髂枝，单方形枝，单后壁枝)；②一干一枝骨折(一干合并髂枝骨折，一干合并方形枝骨折，一干合并后壁枝骨折)；③一干二枝骨折(一干合并髂枝和方形枝骨折，一干合并髂枝和后壁枝骨折，一干合并方形枝和后壁枝骨折)；④一干三枝骨折(一干合并髂枝、方形枝和后壁枝骨折)。

摘要

背景：目前尚未有一种系统的分型法能完全、精确、直观地反映骨盆髋臼骨折的特点。螺旋三维重建CT技术为诊断骨盆髋臼骨折提供了直观、全面的影像学资料。

目的：介绍基于三维重建CT的骨盆髋臼骨折一干三枝分型法，并评价其在指导临床修复手术中的作用。

方法：纳入47例骨盆髋臼骨折患者，根据一干三枝分型法，18例单干或者单枝骨折，18例一干一枝骨折，7例一干二枝骨折，4例一干三枝骨折。根据一干三枝分型法选择修复方案：手术入路可分为改良的Stoppa入路、髂腰三角固定后入路、髂窝入路和K-L入路，术中选用一种或者多种联合；入路及固定顺序：先干后枝，若相连的枝已同时复位，无需另选入路及固定，如果没有复位，可能存在旋转，需另选入路及固定。术后随访评价临床效果。

结果与结论：①单干或者单枝骨折、一干一枝骨折、一干二枝骨折、一干三枝骨折的平均手术时间分别为75.2，88.5，97.4，115.8 min，平均失血量分别为321.2，360.4，450.5，650.0 mL；②骨盆骨折术后复位优良率按Matta标准评定：优18例，良27例，可1例，差1例，优良率为96%；髋臼骨折术后复位满意率按Matta标准评定：解剖复位25例，满意复位20例，不满意复位2例，满意率为96%；③所有骨折随访12-35个月，随访率为87%，所有骨盆髋臼骨折平均愈合时间为2.9个月(2.7-4.2个月)，平均完全负重时间为3.8个月(2.5-5.6个月)；④末次随访时骨盆骨折术后疗效评定按照Majeed量化评分评定：优16例，良25例，可4例，差2例，优良率为87%；末次随访时髋关节功能疗效评定按照改良d'Aubigne和Postel评分标准评定：优15例，良24例，可6例，差2例，优良率为83%。无术后并发症发生；⑤结果表明，基于三维重建CT的骨盆髋臼一干三枝分型在指导骨盆髋臼骨折治疗方法的选择上具有重要意义，有助于指导选择选择手术入路和入路及固定顺序，从而提高骨盆髋臼骨折的治疗效果。

关键词: 骨科植入物, 骨植入物, 三维重建CT, 骨盆, 髋臼, 骨折, 一干三枝分型

Abstract:

BACKGROUND: There is no systematic classification method that can completely, accurately and directly reflect the characteristics of pelvic and acetabular fractures. Three-dimensional (3D) CT reconstruction technique provides more imaging evidences for the diagnosis of pelvic and acetabular fractures.

OBJECTIVE: To introduce the “one trunk-three branches” classification for pelvic and acetabular fractures based on 3D CT reconstruction, and to evaluate its clinical effect.

METHODS: Forty-seven cases of pelvic and acetabular fractures were enrolled, involving 18 cases of “single trunk or single branch” fracture, 18 cases of “one trunk-one branch”, 7 cases of “one trunk-two branches”, and 4 cases of “one trunk-three branches”. Based on the “one trunk-three branches” classification, the surgical approaches included improved Stoppa, posterior iliac-lumbar, iliac fossa and K-L approaches, and one or combined approaches were recommended. The order of approach and fixation was as follows: trunk first followed by branch, and another approach was necessary when the conjoint branches did not achieve simultaneous reduction. The clinical efficacy was evaluated through postoperative follow up.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The average operation time of the fractures of single trunk or one branch, one trunk-one, one trunk-two branches and one trunk-three branches was 75.2, 88.5, 97.4, and 115.8 minutes, respectively; the average blood loss was 321.2, 360.4, 450.5, and 650 mL, respectively. (2) According to the criteria described by Matta, 25 of the reductions were graded excellent, 20 were graded good, and 2 were poor, and the excellent and good rate was 96%. (3) All patients were followed up for 12-35 months, and the follow-up rate was 87%. The mean healing time was 2.9 months (2.7-4.2 months), and the mean weight bearing time was 3.8 months (2.5-5.6 months). (4) At the last follow up, the clinical outcomes (Majeed criteria) were 16 excellent, 25 good, 4 average and 2 poor, and the excellent and good rate was 87%; the clinical outcomes (Merle d’Aubigne-Postel) were 15 excellent, 24 good, 6 average, and 2 poor, and the excellent and good rate was 83%. None of complications occurred. (5) These results manifest that the “one trunk-three branches” classification for pelvic and acetabular fractures based on 3D CT reconstruction is helpful for designing an appropriate treatment scheme, and choosing optimal surgical approach and fixation order, thereby promoting the functional recovery of the pelvis and acetabulum.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Pelvis, Acetabulum, Fractures, Bone, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 2

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引言

材料方法

1.1 设计 回顾性病例分析。

1.2 时间及地点 于2011年12月至2015年12月在湖北省中医院骨伤科完成。

1.3 材料 文中所使用的脊柱-髂骨内固定系统和骨盆重建接骨板均由山东威高骨科材料股份有限公式提供，其材质为钛合金，其具有较好的耐腐蚀性及较高的强度，该内固定系统具有较好的组织相容性，在人体不会被腐蚀且不会产生毒副反应，比如致癌性、致畸等，较高的强度使植入骨内的螺钉不容易疲劳断裂。

1.4 对象

病例纳入标准：采用切开复位内固定治疗的骨盆髋臼骨折患者，患者对治疗方案知情同意。

病例排除标准：①合并严重内科疾病不能进行手术的患者或者骨盆髋臼骨折无手术适应证而选择保守治疗的患者；②术前术后资料不全，或者随访中断，无法系统判断骨折分型和术后疗效。

纳入2011年12月至2015年12月湖北省中医院骨伤科收治的47例骨盆髋臼骨折患者，男27例，女20例；年龄18-65岁，平均34.6岁；致伤原因：车祸伤18例，高空坠落伤27例，其他伤2例。所有患者均为闭合性骨折，均无合并症。

分型：基于三维重建CT的骨盆髋臼一干三枝分型法：一干：耻骨联合、界线、骶骨；三枝：2 髂枝、3 方形枝、4 后壁枝。对47骨盆髋臼骨折应用一干三枝分型，其中18例单干或者单枝骨折(8例单干，3例单髂枝，3例单方形枝，4例单后壁枝)，18例一干一枝骨折(5例一干合并髂枝骨折，5例一干合并方形枝骨折，8例一干合并后壁枝骨折)，7例一干二枝骨折(2例一干合并髂枝和方形枝骨折，2例一干合并髂枝和后壁枝骨折，3例一干合并方形枝和后壁枝骨折)，4例一干三枝骨折(一干合并髂枝、方形枝和后壁枝骨折)。

1.5 方法 所有患者均由同一医疗组医师采用切开复位内固定方法治疗，术前预防性使用抗生素，术中麻醉采用全身麻醉或硬膜外麻醉。手术者根据骨折类型决定术中体位、手术入路及其复位固定顺序。

单干(图1)、单髂枝、单方形枝和单后壁枝分别使用改良的Stoppa入路或者髂腰三角固定后入路、髂窝入路、改良的Stoppa入路和K-L入路。

一干一枝骨折入路：一干合并髂枝骨折使用改良的Stoppa入路或者髂腰三角固定后入路联合髂窝入路(图2)；一干合并方形枝骨折使用改良的Stoppa入路；一干合并后壁枝骨折使用改良的Stoppa入路，必要时联合K-L入路(图3)。

一干二枝骨折入路：一干合并髂枝和方形枝骨折使用改良的Stoppa入路和髂窝入路，并要时联合髂腰三角固定后入路；一干合并髂枝和后壁枝骨折使用改良的Stoppa入路和髂窝入路，并要时联合髂腰三角固定后入路或者K-L入路；一干合并方形枝和后壁枝骨折使用改良的Stoppa入路，并要时联合髂腰三角固定后入路或(和)K-L入路(图4)。

一干三枝骨折：使用改良的Stoppa入路或者髂腰三角固定后入路联合髂窝入路，必要时联合K-L。

入路及固定顺序：先干后枝，若相连的枝已同时复位，无需另选入路及固定，如果没有复位，可能存在旋转，需另选入路及固定。

术后处理及功能锻炼：术后常规抗生素一至两天。术后引流管放置48-72 h后拔除。术后需预防深静脉血栓形成系统治疗，术后即嘱患者主动或者被动活动下肢，术后1个月左右视骨折愈合情况嘱患者辅助下地活动，术后2个月左右视骨折愈合情况嘱患者下地逐渐负重活动，术后3个月左右弃拐杖行走。

1.6 主要观察指标

1.6.1 骨盆的复位质量按Matta标准评定^[3]，测量其X射线片上骨折断端分离移位的最大距离：优为< 4 mm，良为4-10 mm，可为11-20 mm，差为> 20 mm。

1.6.2 髋臼的复位质量按Matta标准评定^[4]，测量其X射线片上移位程度：解剖复位为< 1 mm，满意复位为1-3 mm，不满意复位为> 3 mm。

1.6.3 骨盆功能按末次随访时Majeed骨盆量化评分系统来评定^[5]，从以下5个方面来进行评定：疼痛、工作、就座、性生活和站立，总分为100分，> 85分为优，70-84分为良，55-69分为可，< 55分为差。

1.6.4 髋关节功能按照改良d'Aubigne和Postel评分标准来评定^[6]，从疼痛、步行及髋关节活动度3个方面进行评定，满分为18分，18分为优，15-17分为良，13-14分为可，<13分为差。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

骨盆髋臼骨折有许多的分型系统，目前被广泛使用的为以Tile分类为基础的AO骨盆分型和Letournel-Judet髋臼分型，这两种分型依据骨折X射线片和二维CT来分型，当骨盆髋臼骨折时，一般会根据各自的损伤程度将其纳入到骨盆骨折或者髋臼骨折的分型中，至今尚没有一种分型法能直观、整体、准确地反映骨盆髋臼骨折的特征。这两种分型方法不仅复杂，不利于掌握和记忆，而且无法通过其分型来理解其骨折的相对位置和三维形态，最终无法对其手术入路和固定方法起到指导性的作用。骨盆髋臼骨折常常相伴发生，很难用传统的分型系统进行整体单一的分类。Pennal等^[7]最早就注意到了骨盆髋臼相伴损伤的类型，他认为髋臼骨折合并骨盆环骨折的患者预后更差。Tile将骨盆骨折的D类定义为骨盆骨折合并髋臼骨折^[8]。关于进一步分型，Tile^[1]建议对其进一步分型，将其分为2个亚型：髋臼合并同侧骨盆环损伤和髋臼合并对侧骨盆环损伤。

骨盆骨折和髋臼骨折的治疗原则不同。骨盆骨折的治疗原则为力争恢复骨盆的基本形态、大致的下肢力线和长度，而髋臼骨折的治疗原则解剖复位和坚强固定。骨盆骨折同时合并髋臼骨折损伤类型更加复杂，无统一治疗原则，必须采取个体化治疗原则。要使骨盆骨折和髋臼骨折都实现一个好的复位和固定，必须将骨盆作为一个整体来统筹安排。

因此采用一干三枝分型是很有必要的，它是基于三维重建CT分型系统。基于三维重建CT的骨盆髋臼一干三枝分型法将骨盆髋臼分为一干(耻骨联合、界线、骶骨)三枝(髂枝、方形枝、后壁枝)，在CT三维上能准确的判断骨折的大致位置和具体形态，从而更好地指导手术方案。

术前正确的骨盆髋臼骨折分型，及其由分型来决定的手术入路和复位固定顺序是手术成功的关键。基于三维重建CT的骨盆髋臼一干三枝分型法入路及复位固定顺序为：先干后枝，若相连的枝已同时复位，无需另选入路及固定，如果没有复位，可能存在旋转，需另选入路及固定。优先复位干的骨折，干骨折复位并固定后，能为三枝骨折的复位提供可靠的支撑与参照，有些患者在干的骨折获得良好复位时，三枝骨折也能自然复位，如果三枝骨折复位困难，可以再联合其他入路完成复位。

骨盆髋臼骨折类型复杂，损伤严重，有时使用一个体位和一个手术入路难以完成骨盆髋臼所有骨折。选择入路时要同时考虑骨盆髋臼的干和三枝，尽量以单一的体位和最少的入路完成手术，不同手术入路切口之间应避免间隔太短，以免增加感染和坏死的可能，从而影响切口的愈合。

1993年Hirvensalo等^[9]最先将Stoppa入路用于骨盆骨折的手术治疗，Stoppa入路与髂腹股沟入路相比较，不需要对髂外血管束、髂腰肌和股神经进行暴露，手术操作过程简单。1994年Cole等^[10]将Stoppa入路用于髋臼骨折的手术治疗，Stoppa入路与髂腹股沟入路比较，钢板可以直接安放于方形区内侧，稳定性更好。Hirvensalo等^[11]将Stoppa入路进行了如下改进，行下腹部正中纵向手术切口，认为其暴露比横切口更加清楚。2012年Keel等^[12]将Stoppa入路进行了改进，认为腹直肌旁入路不仅能获得更好的显露，而且能完整保留腹直肌和减少腹壁疝的发生。

近年来，改良Stoppa入路因为手术操作过程简单，不需要暴露髂外血管束、髂腰肌和股神经，在临床运用相当广泛^[13-28]。但由于改良Stoppa入路无法直视后方结构，不能直接对其进行处理，故不能单独运用于后壁枝骨折，需联合后方Kocher-Langenbeck入路进行后壁枝骨折的处理^[29]。既往有膀胱手术或者损伤病史，因为组织瘢痕粘连，手术中分离困难，容易造成副损伤和感染，这种情况也不适应运用Stoppa入路。相对于传统髂腹股沟入路而言，改良的Stoppa入路有如下优点：①手术操作过程相对于传统的髂腹股沟入路简单，改良Stoppa入路经腹膜外到达骨盆，不需要暴露髂外血管束、髂腰肌和股神经等相关危险结构，不需要暴露和处理精索，对髂外血管束、髂腰肌和股神经等相关组织干扰小，基本可以显露手术侧半真骨盆内所有范围；②尤其是可以显露方形区，可以直视下对其进行处理，必要时联合髂窝入路或者是改良的髂腹股沟入路对髂骨枝进行处理^[30]；③改良Stoppa入路可以直视“死亡冠”血管，并对其进行相应处理；④操作过程直观、安全，有利于骨折的直接复位固定；⑤对方形枝的处理直观，对方形枝进行固定的钢板可以直接放置于髋关节内侧，而且便于钢板的塑型和固定；⑥手术操作简单，手术入路暴露时间短，对周围组织干扰小等。

基于一干三枝分型法中干的重要性，作者非常重视前方改良的Stoppa入路的运用。前方Stoppa入路可以完成大部分骨盆髋臼骨折干和方形枝的复位与固定。对于骨盆髋臼骨折干的后部(骶髂关节垂直不稳定)，上述入路一般难以完成，通常需要在骨盆髋臼骨折干的前方Stoppa入路完成后，调整体位为俯卧位，重新消毒、铺单，行髂腰三角固定，具体过程为行腰骶部后正中入路进行髂腰固定，采用双侧髂后微创切口暴露双侧髂后上棘，两切口间剥离贯通形成隧道，将预弯重建板成M型固定。若髂骨枝复位困难，需要另作入路，选择髂窝入路能得到很好的暴露。若后壁枝骨折复位困难，需要另作入路，选择Kocher- Langenbeck入路能得到很好的暴露。

基于三维重建CT的骨盆髋臼一干三枝分型法有利于帮助外科医生更好的理解骨折类型，是骨盆髋臼骨折有价值的分型方法，有助于指导选择选择手术入路及固定顺序，从而提高骨盆髋臼骨折的治疗效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程