椎弓根螺钉内固定联合腰椎后路椎间融合治疗高龄退行性腰椎滑脱症

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2017.23.014

中国组织工程研究 ›› 2017, Vol. 21 ›› Issue (23): 3688-3693.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2017.23.014

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椎弓根螺钉内固定联合腰椎后路椎间融合治疗高龄退行性腰椎滑脱症

陈康武，张凯，陈昊，王根林，朱晓宇，钱忠来，杨惠林

苏州大学附属第一医院骨科，江苏省苏州市 215006

出版日期:2017-08-18 发布日期:2017-09-01
通讯作者: 杨惠林，教授，主任医师，博士生导师，苏州大学附属第一医院骨科，江苏省苏州市 215006
作者简介:陈康武，男，1984年生，安徽省安庆市人，汉族，2009年苏州大学毕业，硕士，主治医师，主要从事脊柱疾病的研究。
基金资助:
江苏省高校自然科学研究面上项目基金(16KJD320004)；苏州市“科教兴卫”青年科技项目基金(kjxw2014009)资助

Pedicle screw fixation combined with posterior lumbar interbody fusion for degenerative lumbar spondylolisthesis in the elderly

Chen Kang-wu, Zhang Kai, Chen Hao, Wang Gen-lin, Zhu Xiao-yu, Qian Zhong-lai, Yang Hui-lin

Department of Orthopedics, the Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215006, Jiangsu Province, China

Online:2017-08-18 Published:2017-09-01
Contact: Yang Hui-lin, Professor, Chief physician, Doctoral supervisor, Department of Orthopedics, the Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215006, Jiangsu Province, China
About author:Chen Kang-wu, Master, Attending physician, Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215006, Jiangsu Province, China
Supported by:
the General Project of the Jiangsu Provincial Natural Science Foundation of the Universities, No. 16KJD320004; the Suzhou Young Science and Technology Project, No. kjxw2014009

摘要/Abstract

摘要：

文章快速阅读：

文题释义：

后路减压椎间植骨融合术(PLIF)：Cloward通过将后路切除的椎板修成楔形骨块植于腰椎椎间，以此来恢复椎间高度，取得了良好的效果并得到快速推广，此后该方法即被称为后路减压椎间植骨融合术。最初的后路减压椎间植骨融合术是经过后路减压或/和髓核摘除术后，对融合的椎间隙进行植骨以达到椎体间融合的目的。为了克服单纯植骨后植骨块吸收、椎体间隙狭窄、术后卧床时间过长等缺点，不断改进使用更加适合椎体间隙解剖或病理结构的各种类型椎体间融合器。

腰椎滑脱症：正常人的腰椎排列整齐，如果由于先天或后天的原因，其中一个腰椎的椎体相对与邻近的腰椎向前滑移，即为腰椎滑脱。因退变、外伤或先天因素等使腰椎椎体与椎弓根或小关节突骨质连续性中断者，称为腰椎峡部崩裂；椎骨出现变位致使连续性延长，以致上位椎体、椎弓根、横突和上关节突一同在下位椎节上方向前移位者，称为腰椎峡部崩裂合并腰椎滑脱。而退变因素致腰椎滑脱者占60%以上。发病年龄以20-50岁较多。

摘要

背景：目前关于滑脱椎体是否需要复位临床存在一定争议。

目的：观察椎弓根螺钉内固定联合腰椎后路椎间融合(PLIF)治疗70岁以上高龄退行性腰椎滑脱症患者的手术疗效。

方法：回顾性分析30例70岁以上高龄退行性腰椎滑脱症患者采用腰椎后路椎弓根内固定术、减压联合椎体间融合治疗的临床资料。对内固定前后的疼痛目测类比评分，Oswestry功能障碍指数(ODI)和日本骨科学会(JOA)腰椎评分进行比较分析。

结果与结论：①30例患者男12例，女18例，平均年龄为(75.1±6.7)岁。所有患者均顺利完成手术，随访时间均在12个月以上；②内固定后目测类比评分为显著优于内固定前(P < 0.05)；内固定后ODI指数与腰椎JOA评分较内固定前有明显改善(P < 0.05)；腰椎JOA评分改善率情况：治愈3例，显著有效24例，有效3例，无效0例；③根据椎间融合判定标准，所有患者均达到骨性融合，平均融合时间为(5.13±0.65)个月(4-8个月)；④平均手术时间(225.6±23.4) min，平均术中出血量(470±45.5) mL。平均随访时间为(25.8±3.5)个月；⑤手术相关并发症共有6例(20%)，其中1例硬膜囊撕裂，2例麻痹性肠梗阻，3例一过性下肢神经症状加重；⑥结果说明，在积极控制全身伴发疾病的基础上，椎弓根螺钉内固定联合椎体间融合治疗高龄退行性腰椎滑脱可取得良好的手术效果。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0001-9303-1989(陈康武)

关键词: 骨科植入物, 脊柱植入物, 腰椎, 退行性, 滑脱, 高龄, 椎间融合

Abstract:

BACKGROUND: Whether lumbar spondylolisthesis needs to be treated with reduction remains controversial.

OBJECTIVE: To investigate the clinical effectiveness of pedicle screw fixation combined with posterior lumbar interbody fusion for degenerative lumbar spondylolisthesis in the patients aged more than 70 years old.

METHODS: The clinical data of 30 patients with degenerative spondylolisthesis aged over 70 years old undergoing pedicle screw fixation combined with posterior lumbar interbody fusion were analyzed retrospectively. The Visual Analogue Scale, Oswestry Dysfunction Index and the Japan Orthopedics Association scores were compared and analyzed before and after surgery.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Among 30 patients, 12 were male and 18 female, the average age was (75.1±6.7) years old, and all were followed up for more than 12 months. (2) The postoperative Visual Analogue Scale, Oswestry Dysfunction Index and the Japan Orthopedics Association scores were significantly improved compared with baseline (P < 0.05). According to the Japan Orthopedics Association scores, 3 cases were cured, 24 were significantly effective, and 3 effective. (3) Graft fusion was achieved at all patients, the average fusion time was (5.13±0.65) months. (4) The average operation time was (225.6±23.4) minutes, the average intraoperative blood loss was (470±45.5) mL, and the average follow-up time was (25.8±3.5) months. (5) Six patients presented complications (20%), including one case of dural tear, two cases of paralytic intestinal obstruction, and three transient lower extremity nerve symptoms. (6) These results indicate that if the associated disorders are strictly controlled, pedicle screw fixation combined with posterior lumbar interbody fusion can achieve good surgical results in the treatment of degenerative spondylolisthesis in the elderly.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Intervertebral Disk Degeneration, Internal Fixators, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

陈康武，张凯，陈昊，王根林，朱晓宇，钱忠来，杨惠林. 椎弓根螺钉内固定联合腰椎后路椎间融合治疗高龄退行性腰椎滑脱症[J]. 中国组织工程研究, 2017, 21(23): 3688-3693.

Chen Kang-wu, Zhang Kai, Chen Hao, Wang Gen-lin, Zhu Xiao-yu, Qian Zhong-lai, Yang Hui-lin. Pedicle screw fixation combined with posterior lumbar interbody fusion for degenerative lumbar spondylolisthesis in the elderly[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2017, 21(23): 3688-3693.

图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析 研究共纳入30例患者，均获得随访，平均随访时间为(25.8±3.5)个月(12-54)个月，均进入结果分析。

2.2 患者的基线资料 本组患者男12例，女18例；年龄70-84岁，平均年龄75.1岁。病程6-360个月，平均为83.4个月，其中病程在36个月以上者占67%(20/30)。发生部位：L₃滑脱1例、L₄滑脱23例、L₅滑脱4例、L₃、L₄均有滑脱2例。根据Meyerding分度^[10]：Ⅰ度26例，Ⅱ度4例。临床症状：单纯腰痛者10例，腰痛伴有下肢神经症状16例，间歇性跛行4例。试验流程图见图1。

30例高龄退行性腰椎滑脱症患者中有全身性合并疾病21例(70%)，8例患者(27%)存在一种以上合并疾病，见表1。本组患者有伴发疾病9例(30%)，其中腰椎管狭窄症4例(13.3%)、腰椎间盘突出症5例(17%)。

2.3 内固定效果分析 30例高龄退行性腰椎滑脱症患者均顺利完成手术。平均住院时间为(16.6±2.9) d(9-41) d，术前平均住院时间为(4.9±1.2) d(2-18 d)。平均手术时间(225.6±23.4) min，平均术中出血量(470±45.5) mL。手术固定范围：L₄-L₅ 18例、L₃-L₅ 5例、L₄-S₁ 3例、L₂-L₅ 2例、L₃-S₁ 2例；融合节段：1节段24例(L₄_-₅ 23例、L₅-S₁ 1例)、2节段3例(L₃-L₅ 2例、L₄-S₁ 1例)、3节段3例(L₂-L₅ 2例、L₃-S₁ 1例)。其中有1例患者诊断为L3椎体退行性滑脱(Ⅰ度)合并L₄_-₅椎间盘突出症，予以L_3-5椎弓根螺钉内固定、椎管减压和椎间融合术，手术疗效满意(图2)。

2.4 疗效评价 内固定后目测类比评分为显著优于内固定前，差异均有显著性意义(P < 0.05)；内固定后后ODI指数与腰椎JOA评分较内固定前前有明显改善(P < 0.05)，见表2。

腰椎JOA评分改善率情况：治愈3例，显著有效24例，有效3例，无效0例。

根据椎间融合判定标准，所有患者均达到骨性融合，平均融合时间为4-8(5.13±0.65)个月。

2.5 不良反应 围手术期无全身伴发疾病相关并发症发生，有6例(20%)患者出现手术相关并发症。其中1例硬膜囊撕裂，术后发生脑脊液漏，予以头低足高位，术后3 d拔除引流管，紧密缝合引流口，2周后切口愈合良好；2例麻痹性肠梗阻，经胃管减压、灌肠等保守治疗后缓解。3例患者出现一过性神经症状加重，经用脱水、小剂量激素、营养神经等治疗后缓解。随访期间无椎间融合器移位、椎弓根螺钉松动或断裂等并发症发生。

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引言

材料方法

1.1 设计 回顾性病例分析。

1.2 时间及地点 于2012年1至2015年12在苏州大学附属第一医院骨科完成。

1.3 对象 接受手术治疗的70岁以上退行性腰椎滑脱症患者共30例。

1.3.1 纳入标准年龄70岁以上，有腰痛、间歇性跛行或下肢麻木、乏力等临床表现的退行性腰椎滑脱患者，经保守治疗3个月以上无效。

1.3.2 排除标准既往有腰椎手术史、恶性肿瘤、感染患者。

根据纳入标准和排除标准，共有30例患者入组。所有患者术前均行腰椎正侧位及过伸过屈位X射线片、CT三维重建及MRI检查。术前与患者及家属充分沟通，告知治疗方法、手术风险及可能出现的并发症，患者及家属充分了解后决定选是否手术并签署知情同意书。

1.4 材料 椎弓根螺钉内固定系统由美国美敦力公司提供，材质为钛合金；椎间融合器由美国美敦力公司提供，材质为聚醚醚酮(Polyetheretherketone，PEEK)。

1.5 方法

1.5.1 内固定方法本组病例术前常规请内科医师及麻醉科医师会诊，积极控制全身伴发疾病，确保患者全身情况可以耐受手术。

所有患者均采用全身麻醉，俯卧位经后正中入路。所有病例均行腰椎后路椎弓根螺钉内固定、减压和椎体间融合术。手术同时对滑脱椎体行复位，但不强求完全复位。椎弓根螺钉置入后通过侧位透视确认螺钉的位置并评估复位距离。连接棒被折弯后，先临时固定远端螺钉，在棒与近端螺钉之间预留空间。应用复位器械于双侧同时提拉近端螺钉，锁紧螺帽，滑脱的椎体获得复位。撑开椎弓根螺钉来增加椎间盘的高度，处理椎间隙。椎间隙内填入适量的小碎骨块后，将装有自体骨的椎间融合器置入椎间隙作椎间融合。融合器置入后松开近端螺帽，螺钉间适度加压。术毕切口内常规放置引流管。

1.5.2 内固定后处理术后48-72 h拔除引流管。预防性应用抗生素3-5 d，给予弹力袜或防血栓压力泵预防血栓。4周左右在腰围保护下适当下床活动。对骨质疏松患者术后常规抗骨质疏松治疗, 以提高骨骼质量防治骨质疏松加重。

1.6 主要观察指标 记录所有患者术中出血量、手术时间和手术相关并发症。随访时间最短为12个月，随访内容包括临床疗效评估和影像学检查。

1.6.1 临床疗效评估指标包括疼痛目测类比评分(VAS)，Oswestry功能障碍指数(ODI)和腰椎日本骨科学会(JOA)评分。JOA评分最高为29分，最低0分，分数越低表明功能障碍越明显。治疗后评分改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前评分)×100%。改善率为100%时为治愈，改善率> 60%为显著有效，25%-60%为有效，< 25%为无效。

1.6.2 影像学检查对椎体间融合进行判定判定标准为：①腰椎过伸过屈位X射线片上椎体间角度变化小于5°；② cage与椎体之间有骨桥穿过椎间隙或骨密度增加且无放射透光线形成。

1.7 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量数据用x(_)±s表示，术前与术后资料的比较采用配对t 检验。P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

高龄退行性腰椎滑脱症患者的临床特点主要包括：①全身性伴发疾病较多：本组有21例(70%)患者有全身性伴发疾病，其中8例患者(26.7%)存在一种以上伴发疾病，5例(16.7%)患者为严重骨质疏松。②病程较长，临床症状重，神经功能差：其原因与神经根长期受压导致神经根变性有关。本组患者病程平均为83.4个月，其中病程在36个月以上者占66.7%(20/30)；③滑脱程度：Ⅰ度滑脱占86.7% (26/30)，主要原因考虑为腰椎韧带松弛、矢状位倾向加大致整个椎体滑移，进而造成神经根受压、腰椎节段不稳，诱发疼痛^[11]；④腰椎退变明显，常合并有关节突增生、韧带骨化、椎管狭窄、椎间盘突出等。手术医生应充分认识高龄患者的临床特点，严格把握适应证，对有伴发全身性疾病、手术耐受性差的患者，术前应严格控制心、肺、脑系统疾病，控制血糖在合适范围，认真做好术前准备。术中与麻醉医师密切配合，术后注意观察患者的全身情况，及时处理并发症。本研究30例高龄患者均顺利完成手术，围手术期未发生全身伴发疾病相关的并发症。结果表明了高龄不是退行性腰椎滑脱症的绝对禁忌证。Lieber等^[12]通过大样本多中心研究发现接受单个节段融合的高龄腰椎滑脱症患者的手术并发症发生率与年轻患者无显著差别。

高龄退行性腰椎滑脱症手术治疗的目的是缓解疼痛和改善功能，解除神经压迫，矫正畸形及增强腰椎稳定性，恢复脊柱矢状面的生物力学平衡^[13-15]。固定、减压、复位与融合是手术治疗的关键环节。
    (1)减压：充分减压是缓解临床症状的关键^[16]。高龄退行性腰椎滑脱患者常常合并有关节突增生、韧带骨化、椎管狭窄、椎间盘突出等，因此，术前应仔细分析影像学资料和临床表现，明确神经根受压原因，术中予以充分减压，切除双侧上下关节突内侧1/3以及小关节周围的增生组织、纤维瘢痕及骨赘，扩大侧隐窝，彻底松解硬膜囊、神经根。
   (2)滑脱复位：目前关于滑脱椎体是否需要复位临床存在一定争议^[17-19]。Bai等^[20]研究认为复位后椎间融合与原位椎间融合治疗轻度腰椎滑脱症均可达到良好的临床疗效。有学者认为滑脱椎体复位后可有效恢复脊柱矢状平衡，减少椎体之间的滑移剪力，可增加骨盆的平衡性^[21]；另外椎体复位后可增加融合成功率和减少内固定失败率^[22]。也有学者认为复位会牵拉神经根导致症状加重，且手术的关键在神经彻底减压和椎体间骨性融合，并不需要进行滑脱复位，进行原位融合创伤小^[19]。作者认为滑脱的复位应在不造成神经损伤的前提下进行，并且复位应适可而止并不强求滑脱的完全复位。
    (3)固定：合理有效的内固定是进行滑脱复位和减压的前提，有利于提高患者的远期疗效^[23-25]。然而高龄患者往往合并骨质疏松症，内固定失败发生率高，有学者通过灌注骨水泥的空心椎弓根螺钉固定骨质疏松性腰椎滑脱症患者增强螺钉把持力^[26-27]。本组有4例严重骨质疏松患者，其中3例通过延长固定节段分散螺钉应力；1例于椎弓根螺钉置入前灌注骨水泥增加螺钉把持力。最终随访时，无内固定失败病例发生。
    (4)融合：骨性融合是远期疗效的保证。临床上哪种融合方式最为有效仍有一定争议^[28-30]。

田海军等^[31]通过比较腰椎后路椎体间融合术和腰椎后外侧融合术治疗腰椎滑脱症患者，结果认为相比于后外侧融合，椎体间融合对腰椎滑脱的矫正、椎间高度的维持、生理曲度的恢复以及椎间孔面积的扩大等指标均有显著的优势。

陈涛等^[32]通过测量腰椎滑脱症患者内固定治疗后脊柱-骨盆参数的变化，结果显示腰椎椎间融合内固定能够显著地改善腰椎椎体滑脱症患者的骶骨倾斜角、骨盆倾斜角、腰椎前凸及矢状面平衡。

Macki等^[33]回顾性分析了103例腰椎滑脱症患者的临床资料，其中接受腰椎后外侧融合术58例，接受腰椎后外侧融合+椎间融合术45例，分析结果显示腰椎后外侧融合+椎间融合术比单纯腰椎后外侧融合更好的矫正腰椎滑脱，并且接受腰椎后外侧融合+椎间融合术的患者再手术率少于单纯腰椎后外侧融合术患者。

作者建议在使用椎间融合器植骨融合的同时增加后外侧植骨、椎体间植入小的碎骨块，从而最大限度的使椎体间隙达到稳定状态，减少手术失败率。

对于高龄退行性腰椎滑脱症患者，通常认为其病程长、腰椎退变明显、神经损害症状重，加之骨质疏松、韧带软组织劳损，手术效果较年轻患者差。然而，Atabey 等^[34]对34例接受手术治疗的70岁以上退行性腰椎滑脱患者的临床资料进行了回顾性研究，结果认为椎弓根螺钉内固定联合减压、后外侧融合可有效缓解患者疼痛、促进神经功能恢复。杨二柱等^[35]回顾性研究结果显示椎弓根螺钉提拉复位加椎间融合技术是一种治疗老年腰椎退变性滑脱的安全有效的方法。本组患者平均随访25.8个月。术后目测类比评分显著低于术前，而术后ODI指数和腰椎JOA评分较术前明显改善(P < 0.05)，并且所有患者均达到骨性融合。最终随访时，无椎体复位丢失、椎弓根螺钉系统松动或断裂等并发症发生。本研究结果表明了椎弓根螺钉联合椎间融合技术治疗高龄退行性腰椎滑脱症患者的整体手术效果良好。

腰椎后路椎弓根螺钉固定联合椎间融合术治疗高龄患者风险大、并发症发生率高^[36-37]。Carreon等^[5]对不同年龄组腰椎退变患者术后并发症的发生率进行了比较，结果显示≥75年龄组术后并发症发生率是79.6%，高于70-74岁、65-69岁年龄组。Okuda's等^[38]系列研究结果显示老年患者腰后路椎间融合联合椎弓根螺钉术后并发症的发生率是16. 0%。本组病例共有6例发生手术相关并发症，发生率为20.0%，与Okuda's等报道接近，尽管本组没有与其他年龄组进行比较，但术前合并的全身性疾病并没有影响术后并发症的发生，手术相关并发症经积极处理后并不影响高龄患者的临床疗效。

综上所述，对于高龄退行性腰椎滑脱症需手术治疗的患者，只要严格把握手术适应证，认真做好术前准备，正确进行围手术期处理，可获得良好的手术效果。本研究为回顾性比较研究，病例数尚有限，随访时间还不够长，腰椎后路椎弓根螺钉固定联合椎间融合术治疗高龄退行性腰椎滑脱症的远期疗效还有待进一步随访。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

椎弓根螺钉内固定联合腰椎后路椎间融合治疗高龄退行性腰椎滑脱症

Pedicle screw fixation combined with posterior lumbar interbody fusion for degenerative lumbar spondylolisthesis in the elderly

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