动力髋螺钉联合复位固定小转子预防股骨转子间骨折髋内翻的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.31.027

摘要/Abstract

摘要：

背景：越来越多的老年患者因各种原因出现髋部骨折，大部分骨折均为不稳定骨折，且合并小转子的移位，目前仍有许多报道使用动力髋螺钉修复股骨转子间不稳定骨折，效果明显，但是在修复过程中是否行小转子固定仍存在较大争议。
目的：采用Meta分析的方法评价动力髋螺钉联合小转子固定修复股骨转子间骨折的效果及修复后髋内翻的发生情况。
方法：计算机检索美国医学文摘数据库(PubMed)、FMJS 外文全文数据库(EMCC)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊全文数据库维普(VIP)及万方数据库，收集动力髋螺钉置入内固定修复股骨转子间骨折过程中小转子复位固定与否的随机对照试验。按照事先制定的纳入与剔除标准，评价纳入研究的质量，提取有效数据，采用RevMan 5.2软件进行分析。
结果与结论：共纳入10 个随机对照试验，共604例患者，其中动力髋螺钉联合小转子固定组298例，小转子不固定组306例。Meta 分析结果显示，动力髋螺钉联合小转子固定组髋内翻、其他并发症、疗效优良率均优于小转子不固定组(P均 < 0.000 1)，其中髋内翻为[OR=0.17，95%CI(0.07，0.41)，Z=3.99，P < 0.000 1]。小转子不固定组在手术时间、出血量方面均优于联合小转子固定组(P 均< 0.000 1)。提示在动力髋螺钉置入内固定修复不稳定股骨转子间骨折时，小转子不固定治疗具有操作相对简单和手术时间短、出血量少等优点，但动力髋螺钉联合小转子固定修复Tronzo-Evans Ⅲ型以上的转子间骨折在疗效优良率、髋内翻及其他并发症方面均优于小转子不固定。说明动力髋螺钉联合小转子固定有利于预防股骨转子间骨折修复后髋内翻等并发症的出现。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 植入物, 骨植入物, 动力髋螺钉, 股骨转子间骨折, 联合复位, 内固定, 小转子固定, 髋内翻, 并发症, 疗效, Meta分析, 循证医学

Abstract:

BACKGROUND: More and more elderly patients have hip fractures because of diverse reasons, and most of the fractures are unstable fractures combined with the displacement of the lesser trochanter. At present, there are still many reports about using dynamic hip screw to repair unstable intertrochanteric fractures, and the effect is obvious. However, there are still great controversies regarding whether lesser trochanter fixation is performed during the repair process.
OBJECTIVE: To evaluate the effect of using dynamic hip screw combined with the lesser trochanter fixation to repair intertrochanteric fractures and the occurrence of hip coxa vara after repair through a meta-analysis.
METHODS: The PubMed, EMCC, CBM, CNKI, VIP and Wanfang databases were retrieved by computer for randomized controlled trials on whether lesser trochanter reduction fixation was performed during the process of dynamic hip screw internal fixation for repair of intertrochanteric fractures. The quality of the included studies was evaluated according to the pre-designated inclusion and exclusion criteria. The available data were extracted and
analyzed using the RevMan5.2 software.
RESULTS AND CONCLUSION: A total of 10 randomized controlled trials involving 604 patients were included. Among them, 298 cases were assigned to the dynamic hip screw combined with lesser trochanter fixation group, and 306 cases to the lesser trochanter unfixed group. The meta-analysis results indicated that hip coxa vara, other postoperative complications, the excellent and good rate of efficacy in the dynamic hip screw combined with lesser trochanter fixation group were all superior to those in the lesser trochanter unfixed group (all P < 0.000 1), and for hip coxa vara, the parameters were odds ratio=0.17, 95% confidence interval (0.07, 0.41), Z=3.99, P < 0.000 1. The operation time and the amount of blood loss in the lesser trochanter unfixed group were superior to those in the dynamic hip screw combined with lesser trochanter fixation group (all P < 0.000 1). These results suggest that the lesser trochanter unfixed therapy has the advantages of relatively simple operation, shorter operative time and less blood loss during the process of dynamic hip screw internal fixation for repair of unstable intertrochanteric fractures. However, the excellent and good rates of efficacy, hip coxa vara and other postoperative complications were superior in patients with intertrochanteric fracture above the Tronzo-Evans III type who received dynamic hip screw combined with lesser trochanter fixation to those who received lesser trochanter unfixed therapy. The results indicate that dynamic hip screw combined with lesser trochanter fixation for repair of intertrochanteric fracture is beneficial to prevent hip coxa vara and other complications.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Femoral Fractures, Internal Fixators, Meta Analysis, Evidence-Based Medicine

中图分类号:

R318

林贞桦，贺嘉男，刘兴漠. 动力髋螺钉联合复位固定小转子预防股骨转子间骨折髋内翻的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(31): 5065-5071.

Lin Zhen-hua, He Jia-nan, Liu Xing-mo. Dynamic hip screw combined with reduction fixation of lesser trochanter prevents hip coxa vara after intertrochanteric fractures: a meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(31): 5065-5071.

图/表（结果） 7

2.1 文献检索和筛选 初检出相关文献6 087篇。根据研究目的、纳入和排除标准进行筛选，最终纳入10篇中文文献。共604例患者，其中动力髋螺钉联合小转子固定组298例，单纯动力髋螺钉固定组(小转子不固定组)306例。各纳入文献的基本情况详见表1。

2.2 基线分析及质量评价结果 10个纳入研究均在国内进行，所有研究均为随机对照试验，均描述了研究对象的基线资料，也描述了组间基线资料差异，对各组治疗方法、结局指标均有详细描述。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 疗效优良率 3个研究报道了疗效优良率^[8，13-14]，优良率指对治疗后患肢疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动范围等方面进行评估，总分为100分，90-100分为优，80-89分为良，70-79分为尚可，< 70分为差。共纳入215例患者，联合小转子固定组122例，单纯动力髋螺钉组93例，各研究结果无统计学异质性(P=0.53，I² =0%)。Meta分析结果显示两组比较，差异有显著性意义[OR=2.78，95%CI(1.27，6.07)，Z=2.57，P=0.01]，见图1，表明动力髋螺钉联合小转子固定比不固定小转子治疗转子间骨折预后优良率好。

2.3.2 手术时间 9个研究报道了手术时间^{[6-8，10-15]}，共531例患者，动力髋螺钉联合小转子固定组264例，单纯动力髋螺钉组267例，研究结果有统计学异质性(P < 0.000 01，I²=89%)，由于各研究具有临床同质性(患者年龄、性别、病程基线情况等在两组间基本一致)，故采用随机效应模型对效应量进行合并。Meta分析结果显示两组比较差异有显著性意义[WMD=8.33，95%CI(6.90，9.76)，Z=11.44， P < 0.000 01]，见图2，表明动力髋螺钉联合小转子固定组比不固定小转子组的手术时间长。

2.3.3 术中出血量 10个研究报道了术中出血量^[6-15]，共604例患者，其中动力髋螺钉联合小转子固定组298例，单纯动力髋螺钉组306例，各研究结果有统计学异质性 (P < 0.000 01，I²=90%)，采用随机效应模型对效应量进行合并。Meta分析结果显示两组比较差异有显著性意义[WMD=11.69，95%CI(7.91，15.47)，Z=6.06，P < 0.000 01]，见图3，表明单纯动力髋螺钉不固定小转子组的术中出血量少于联合小转子固定组。

2.3.4 治疗后1年髋内翻 9个研究报道了治疗后1年的髋关节内翻情况^[6-14]，共纳入557例患者，动力髋螺钉联合小转子固定组279例，单纯动力髋螺钉组278例，研究结果无统计学异质性(P=0.96，I²=0%)。Meta 分析提示两组比较差异有显著性意义[OR=0.17，95%CI(0.07，0.41)，Z=3.99，P < 0.000 1]，见图4，表明动力髋螺钉联合小转子固定组比不固定小转子组治疗后1年髋内翻发生率低。

2.3.5 治疗后其他并发症 9个研究报道了治疗后其他并发症情况^[6-14]，如深静脉血栓、内固定松动、断钉、患肢短缩、骨折不愈合、股骨头切割等，共纳入557例患者，动力髋螺钉联合小转子固定组279例，单纯动力髋螺钉组278例，各研究结果无统计学异质性(P=0.97，I²=0%)。Meta分析结果显示两组比较差异有显著性意义[OR=0.33，95%CI(0.17，0.61)，Z=3.51，P=0.000 4]，见图5，表明动力髋螺钉联合小转子固定组比不固定小转子组治疗后其他并发症发生率低。

2.4 敏感性分析 ①由于纳入10个研究的方法学质量较差^[6-15]，没有1篇研究方法学质量在3分以上，故无法进行低质量研究的敏感性分析。②由于纳入研究只有部分提及是否采用了随机双盲法或随机单盲法。故本系统评价无法进行排除未采用盲法临床试验的敏感性分析。

2.5 发表偏倚评估 对关于动力髋螺钉联合小转子固定组与不固定小转子组修复股骨转子间骨折治疗后1年髋关节内翻的9个研究进行了漏斗图分析，了解有无发表偏倚。结果表明，漏斗图显示不对称，见图6，提示可能存在发表偏倚，即阴性结果的试验可能未发表。

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引言

材料方法

1.1 纳入标准与排除标准
纳入标准：①研究类型：所有涉及动力髋螺钉联合小转子固定与单纯动力髋螺钉治疗股骨转子间骨折的随机对照试验，文种仅限于中文和英文。②研究对象：纳入研究的患者通过临床和X射线片明确诊断为股骨转子间骨折。③干预措施：通过动力髋螺钉联合小转子固定或单纯动力髋螺钉固定治疗。④测量指标：以下参数中的1项：手术时间、术中出血量、优良率、治疗后髋内翻及治疗后其他并发症。
排除标准：①动物实验。②用中英文以外的语种发表的文献。③无对照的临床病例报告及综述。④重复发表。⑤试验设计不严谨。
1.2 文献检索 主题词采用“动力髋螺钉(dynamic hip screws)及股骨转子间骨折(Intertrochanteric fracture)或小转子骨折(lesser trochanter fracture)”。检索美国医学文摘数据库(PubMed，1995至2014年)、FMJS外文全文数据库(EMCC，1995至2014年)、中国生物医学文献数据库(CBM，1995至2014年)、中国期刊全文数据库(CNKI，1982至2014年)、中文科技期刊全文数据库维普(VIP，1982至2014年)、万方数据库(1982至2014年)，查找动力髋螺钉联合小转子固定治疗股骨转子间骨折的随机对照试验。由2名评价员按照纳入与排除标准进行文献筛选并交叉核对，如有分歧，通过讨论解决或由第3者协助判断。
1.3 方法学质量评价 按照Cochrane系统评价员手册评价，包括：①随机分配方案是否隐藏，随机分组方法是否恰当。②是否采用盲法。③试验组与对照组研究对象的临床特点是否相似可比。④是否有研究对象失访、退出治疗方案，如有，是否在统计时恰当处理后采用意向性分析。研究质量分为3级。A：如果纳入研究的所有评价条目均正确，则发生偏倚的可能性最低；B：如果纳入研究有一条或以上不清楚，有发生相应偏倚的中度可能性；C：如果以上标准有一条未使用或错误，则发生相应偏倚的可能性很高。
1.4 结局指标
主要指标：髋内翻、疗效优良率。
次要指标：手术时间、术中出血量、治疗后其他后并发症。
1.5 统计学分析 由第二、三作者进行数据分析，采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。首先分析各纳入的临床同质性，然后采用χ2检验分析各研究间的统计学异质性。异质性阈值设为P < 0.10和I² > 50%。同质研究采用固定效应模型进行分析；当各研究具有临床同质性而有统计学异质性时，则采用随机效应模型进行分析。计量样本用加权均数差(WMD)和95%置信区间(CI)为数据分析的基础计算设置，计数样本采用OR值和95%CI为疗效分析的基础计算设置。得出计算数剧并绘制相关图表。对潜在的发表偏倚采用“漏斗图”进行分析，若图形不对称则提示存在发表偏倚。若各临床试验提供的数据不能进行Meta分析，则只对其进行描述性的定性分析。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

股骨转子间骨折是老年人较常见的髋部骨折，占全身骨折的3%-4%^[16]。而随着人口的老年化，发病率也有所增高^[17]。而非手术治疗容易出现髋内翻、旋转畸形以及患肢短缩等问题，并且老年人长期卧床易引起压疮，坠积性肺炎及心脑血管等并发症^[18]。手术治疗的目的在于获得坚强稳定的内固定，重建股骨近端的连续性，使患者在短期内起床活动，减少并发症，促进恢复^[19]。动力髋螺钉治疗有利于患者早期活动患肢的各关节，有效地避免下肢深静脉血栓的形成^[20]，且具有较高的抗疲劳及抗腐蚀能力, 可以长期存留在体内。因此，1991年新版的AO内固定手册认为, 动力髋螺钉是治疗股骨转子间骨折最好的内固定器械^[21]。

不稳定型转子间骨折骨折，尤其是EvansⅡ型以上的转子间骨折一般都会涉及的小转子或者大转子的撕裂骨折。小转子是股骨矩下极的起始部位，影响股骨矩传导纵向应力^[22-23]。股骨矩的主要作用是将纵向压力向下肢传导，使最大应力转移到股骨远端，最大限度避免了应力集中在小转子附近松质骨和皮质骨移行处。研究发现股骨矩应力传导作用的破坏，使股骨近端的应力分布显著改变。股骨颈上下方应力分别升高约39%，49%，而骨折处前内侧皮质的交界处应力升高约247%，外侧皮质应力升高约66%^[24]。生物力学研究发现，股骨转子间骨折其后内侧骨皮质缺损的范围越大对于骨折稳定性的破坏也越明显, 而对其后内侧皮质解剖复位与固定则明显有助于骨折稳定性的维护^[25]。

不稳定型股骨转子间骨折主要表现为股骨转子部骨块较多，内后侧骨皮质的连续性中断，使股骨颈缺乏支撑点，骨折部复位困难及复位后不稳定，易出现畸形，内固定器松动、断裂等, 最后导致髋内翻，陈红卫等^[26]报道为5.6%。许多研究提出后内侧骨皮质骨折是否得到复位和固定，是影响转子间骨折稳定性的关键因素。Kuzyk等^[25]认为内后侧骨块的大小和形态与骨折不稳定和固定后的可靠性密切相关。Otsuka等^[27]的实验证明，解剖复位的内侧骨块固定后可明显增加股骨矩的抗压缩力、抗扭转能力。当股骨转子间骨折累及小转子甚至部分股骨矩，并且出现较大的移位，则破坏了内侧稳定的框架结构。黄聚恩等^[28]认为，后内侧骨皮质缺损大小与骨折稳定性正相关。小转子的复位固定重建了股骨近端的类衍架结构，恢复了股骨矩对应力的支撑作用，可以消除髋内翻，促进骨折愈合。国内外许多学者在临床研究中越来越重视对于股骨后内侧的稳定性重建^[29-31]。

动力髋螺钉常用于转子间骨折的内固定。动力髋螺钉可提供较高的固定强度对抗外侧张力，增加骨的压力传导，可以降低内固定弯曲应力^[32]，但在治疗不稳定转子间骨折时常出现髋螺钉切出和髋内翻等固定失败的情况^[33-34]。生物力学研究表明, 骨质对负荷的传导很重要，要使局部应力最小化, 需要有股骨内侧皮质的支撑^[35]，通过制造不稳定的四部分转子间骨折并固定的生物力学实验发现，解剖复位固定后内侧骨折块, 其内固定对抗外力升高^[36]。早在1973年Harrington等^[37]就提出无论用何种内固定，内侧压力侧骨折块都必须复位固定，否则容易导致旋转、内翻移位发生。Do等^[38]研究发现，动力髋螺钉在固定有股骨小转子移位骨折时股骨距压应力的传导受阻，导致应力集中，螺钉弯曲，因此固定钢板对侧，即小转子部分, 对恢复压力侧力学传导就变得具有绝对意义。Kim等^[39]和Taeger等^[40]都强调了复位固定股骨小转子恢复内侧力线的重要性。

本次Meta分析结果显示，单纯动力髋螺钉不固定小转子组患者手术时间、术中出血量、术后引流量均明显优于联合小转子固定组(P均 < 0.001)，而动力髋螺钉联合小转子固定组在术后的优良率、髋内翻及其他并发症的发生率方面均优于小转子不固定组(P均 < 0.001)。表明单纯动力髋螺钉不固定小转子组具有手术时间短、手术出血少、置入后引流量少等优点，但是在临床疗效方面如置入后的优良率、髋内翻及其他并发症的发生率方面均较动力髋螺钉联合小转子固定组差。

综上所述，在使用动力髋螺钉修复不稳定的股骨转子间骨折时，联合小转子固定治疗有利于术后患者的恢复，且有利于预防修复后髋内翻并发症的发生。由于纳入试验的局限性，临床研究质量有待提高，应进行高质量的随机、双盲对照试验进一步比较应用动力髋螺钉修复老龄股骨转子间骨折小转子固定与否的临床疗效。中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程