髓内钉和钢板置入修复成人肱骨干骨折：桡神经损伤及骨不愈合发生率比较

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.13.022

摘要/Abstract

摘要：

背景：目前对于肱骨干骨折骨折，特别是伴有多发损伤患者的治疗以内固定修复为主，根据骨折复位方法和固定方式的不同，常用的修复方式包括髓内钉固定和微创钢板内固定。而如何选择一种最安全有效的内固定方式是肱骨干骨折修复的重点。
目的：探讨髓内钉和钢板置入内固定对成人肱骨干骨折的修复效果。
方法：将菏泽市立医院在2010年5月至2013年5月收治的252例肱骨干骨折患者随机均分为髓内钉组和钢板组，每组126例。髓内钉组患者采用髓内钉固定进行治疗，钢板组患者采用钢板内固定进行治疗。观察记录两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间等指标。内固定后随访1年，比较分析两组患者桡神经损伤、感染、骨不愈合等并发症的发生率；分别根据Neer法和Mayo法评定患者的肩关节和肘关节功能恢复情况。
结果与结论：两组患者一次内固定成功率之间差异无显著性意义(χ2=0.399 7，P > 0.05)。髓内钉组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间和住院时间均显著优于钢板组，两组间差异有非常显著性意义(t=15.442 5，21.713 4，8.217 6，1.214 8，P均 < 0.01)。内固定后随访1年，两组患者桡神经损伤发生率差异有非常显著性意义 (χ2=8.262 3，P < 0.01)；髓内钉组骨不愈合发生率显著低于钢板组，两组间差异有显著性意义(χ2=3.947 2，P < 0.05）；同时髓内钉组总并发症发生率显著低于钢板组总并发症发生率，两组间差异有非常显著性意义 (χ2=11.977 9，P < 0.01)；此外两组患者Neer肩关节功能评分和Mayo肘关节功能评分差异均无显著性意义(χ2=0.235 4，0.273 0，P均 > 0.05)。提示采用髓内钉和钢板置入内固定修复成人肱骨干骨折均可取得良好的临床效果，两种内固定方法各有优缺点，临床上应根据患者病情需要制定合适的内固定方案。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

关键词: 植入物, 骨植入物, 肱骨干骨折, 髓内钉, 钢板, 内固定, 骨折愈合, 临床疗效, 桡神经损伤, 肩关节功能, 肘关节功能

Abstract:

BACKGROUND: Internal fixation is the main treatment of humeral shaft fractures, especially for cases accompanied several injuries. According to the fracture reduction method and fixation methods, the commonly used repair methods include intramedullary nail and minimally invasive plate. How to choose a safe and effective method of internal fixation is a hot issue in the repair of humeral shaft fractures.
OBJECTIVE: To explore the clinical effect of different fixations of intramedullary nail and plate in the treatment of adult humeral shaft fracture.
METHODS: A total of 252 patients with humeral shaft fracture recruited from Heze Municipal Hospital from May
2010 to May 2013 were randomly divided into two groups, with 126 cases in each group. Patients in the two groups were treated with intramedullary nail fixation and plate fixation, respectively. The average operation time, intraoperative blood loss, hospital stays, and healing time of fracture in the two groups were recorded. All patients were followed up for 1 year postoperatively, the incidence of radial nerve injury, infection and non-union was compared. The recovery of shoulder joint and elbow joint of patients was assessed with Neer method and Mayo method, respectively.
RESULTS AND CONCLUSION: After treatment, the rate of primary success of internal fixation showed no significant differences between the two groups (χ2=0.399 7, P > 0.05). The average operation time, intraoperative blood loss, the healing time of fracture and hospital stays in the intramedullary nail group were significantly shorter than that in the plate group B, the difference of the results were extremely significant in two groups (t=15.442 5, 21.713 4, 8.217 6, 1.214 8, P < 0.01). After 1-year follow-up, the incidence of radial nerve injury showed extremely significant differences between the two groups (χ2=8.262 3, P < 0.01); the incidence of nonunion in the intramedullary nail group was significantly lower than that in the plate group, with extremely significant differences (χ2=3.947 2, P < 0.05). The overall incidence of complications in intramedullary nail group was significantly lower than that in the plate group, with extremely significant difference (χ2=11.977 9, P < 0.01). Besides, the Neer scores of shoulder joint and the Mayo scores of elbow joint between the two groups had no statistically significant difference (χ2=0.235 4, 0.273 0, P > 0.05). Both intramedullary nail and plate fixations show good clinical effect in treatment of adult humeral shaft fracture, and each technique has their advantages and disadvantages, we should choose the proper technique according to the patient’s condition.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

Key words: Humerus, Fractures, Bone, Bone Nails, Internal Fixators, Fracture Healing

中图分类号:

R318

冯涛. 髓内钉和钢板置入修复成人肱骨干骨折：桡神经损伤及骨不愈合发生率比较[J]. 中国组织工程研究, 2015, 19(13): 2086-2090.

Feng Tao. Fixation with intramedullary nail and plate in the treatment of adult humeral shaft fracture: comparison of radial nerve injury and non-union rate[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2015, 19(13): 2086-2090.

图/表（结果） 3

参考文献

[1] 李晓光.钢丝固定法治疗骨折最初的报告[J].中国矫形外科杂志, 2014,22(6): 557.
[2] Shin S, Sohn HS, Do NH. Minimally invasive plate osteosynthesis for humeral shaft fracture: a reproducible technique with the assistance of an external fixator. J Orthop Trauma. 2012;26(10): 585-589.
[3] 侯林俊,孔祥录,朱治国,等.两种内固定方法治疗肱骨干骨折的临床比较研究[J].临床和实验医学杂志, 2011,10(15): 1172-1173.
[4] 邢丹谋,任东,彭正人,等.有限切口锁定加压钢板内固定加异体骨植入治疗复杂性肱骨干骨折[J].中华手外科杂志,2013,29(1): 1-3.
[5] 曹烈虎,翁蔚宗,宋绍军,等.微创空心钉与切口复位钢板内固定治疗肱骨大结节骨折的疗效比较[J].中国修复重建外科杂志, 2013, 27(4):418-422.
[6] Lan X, Zhang LH, Tao S, et al. Comparative study of perpendicular versus paralled double plating methods for type C distal humeral fractures. Chin Med J (Engl). 2013;126(12): 2337-2342.
[7] 王穗源,肖扬,童作明.顺行髓内钉内固定治疗肱骨干骨折的临床研究[J].重庆医学,2013,42(2):149-150.
[8] 赵隆队,王刚.经皮微创接骨板技术与髓内钉固定治疗肱骨干骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志,2011,13(6):544-548.
[9] 薛镜,岑石强,黄富国,等.肱骨干骨折不愈合的原因分析及治疗对策[J].中华创伤骨科杂志, 2011,13(10): 986-988.
[10] 秦练,陈琦,周赤兵.带锁髓内钉与加压钢板内固定治疗肱骨干骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2013,28(5):50-51.
[11] Lee HJ, Oh CW, Oh JK, et al. Minimally invasive plate osteosynthesis for humeral shaft fracture:a reproducible technique with the assistance of an external fixator. Arch Orthop Trauma Aurg. 2013;133(5):649-657.
[12] Wojcik K, Nowak R, Polak D, et al. Locked intramedullary nailing in the treatment of non-union following humeral shaft fractures. Ortop Traumatol Rehabil. 2012;14(3): 279-288.
[13] 刘东云,张丽欣.髓内钉与钢板治疗肱骨干骨折患者的疗效及安全性比较[J].中国医药指南, 2011,9(16): 47-49.
[14] 朱砂.肱骨干骨折两种固定术疗效比较[J].当代医学, 2011, 17(23):110-111.
[15] 王敬博,卢艳东,郑玉晨,等.肱骨干骨折钢板固定于髓内钉固定治疗的分析[J]. 中国矫形外科杂志, 2011,19(20):1686-1688.
[16] 张大鹏,孙大辉,谷贵山. 髓内钉固定与钢板固定治疗成人肱骨干骨折疗效的Meta分析[J]. 吉林大学学报(医学版),2008,34(6): 1054-1059.
[17] Kurup H,Hossain M,Andrew JG. Dynamic compression plating versus locked intramedul ary nailing for humeral shaft fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(6): CD005959.
[18] An ZQ,He XJ,Jiang CL. Treatment of middle third humeral shaft fractures:minimal invasive plate osteosynthesis versus expandable nailing. Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2010;24(12):1413-1415.
[19] Khan AS,Afzal W,Anwar A. Comparison of shoulder function,radial nerve palsy and infection after nailing versus plating in humeral shaft fractures. J Col Physicians Surg Pak. 2010;20(4):253-257.
[20] Chao TC,Chou WY,Chung JC. Humeral shaft fractures treated by dynamic compression plates,Ender nails and interlocking nails. Int Orthop. 2005;29(2):88-91.

引言

材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：随机对照试验。

时间及地点：于2010年5月至2013年5月在菏泽市立医院骨科完成。

对象：选取菏泽市立医院骨科2010年5月至2013年5月收治的252例肱骨干骨折患者，按随机数字表法分为髓内钉组和钢板组，每组126例。

纳入标准：符合肱骨干骨折的诊断标准，具有髓内钉或钢板修复适应证，对治疗及试验方案知情同意者。

排除标准：不能耐受手术者。

髓内钉组男78例，女48例；年龄25-68岁，平均(37.6±3.8)岁；致伤原因：车祸伤35例，摔伤71例，机器伤20例；骨折AO分型：A型59例，B型18例，C型49例；受伤至手术时间2-12 d，平均(5.2±1.3) d。

钢板组男69例，女57例；年龄24-67岁，平均 (38.1±2.1)岁；致伤原因：车祸伤39例，摔伤65例，机器伤22例；骨折AO分型：A型61例，B型23例，C型42例；受伤至手术时间2-12 d，平均(5.3±1.4) d。

两组患者在性别、年龄、致伤原因、骨折AO类型、受伤至手术时间等方面差异均无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

材料：文章中所应用的髓内钉及锁定钢板均具有良好的生物相容性。

髓内钉固定多为闭合复位内固定，是一种“生物性”内固定技术。在肱骨干骨折的治疗中具有以下优势：①通过髓内轴心固定使患者骨折断端受力均匀，具有较强的抗弯和抗旋转能力。②闭合插针技术能够减少对骨折端骨膜的损伤，促进骨痂的形成，从而加快骨折的愈合。③保证软组织血运充足，防止骨折周围血肿形成，减少术后桡神经损伤等并发症的发生。④术中切口小，手术时间较短，操作简单。

钢板内固定的最大优势是术野清晰，能够达到骨折解剖复位，可以较好的控制患者骨折端的旋转、分离及成角移位等，维持肱骨的长度，复位良好，对患者肩关节和肘关节功能影响小。但是因钢板固定操作较复杂，术中需大量剥离骨折周围软组织和骨折端骨膜，破坏其血供，具有易造成桡神经损伤，延长骨折愈合时间等弊端。

方法：

髓内钉组内固定方法：患者行髓内钉固定，具体操作如下：患者取仰卧式，肌间臂丛麻醉，于患者肩峰外侧至肱骨大结节顶端纵行切口3-5 cm，利用止血钳钝性分离三角肌及肩袖至暴露肱骨近端骨面。然后从肱骨大结节顶部内侧1 cm处进行扩髓至髓腔后(扩髓范围应大于所选髓内钉长度1 mm)，将骨折部位复位并临时固定其断端，测量髓腔长度后安放相匹配的髓内钉主钉及近、远端锁钉(安放过程中注意保护患者肱动脉及髓内钉与肩峰的距离，防止其对肩关节功能的影响)，术后利用三角巾悬吊固定部位。

钢板组内固定方法：患者行钢板置入内固定，具体操作如下：患者取仰卧式，给予臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，于其三角肌前侧或肱骨前外侧入路，清除肱肌外侧纤维结缔组织并游离桡神经，再利用湿润的橡皮膜牵开桡神经及其周围软组织，复位骨折断端并临时固定其断端后，根据患者肱骨弧度折弯锁定钢板至与患者肱骨形态基本一致，将其沿肌组织深面和骨膜浅面间隙插入，利用锁定螺钉固定于肱骨干前外侧(骨折两侧至少用3枚螺钉固定)，通过C型臂X射线机观察骨折对位对线是否良好。术后用肩托带保护固定部位2-4周。

两组患者内固定后均进行肩关节功能锻炼。并定期随访复查1年，进行肩关节功能评分和肘关节功能评分。

主要观察指标：观察记录两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间等指标。内固定后随访1年，记录并比较分析两组患者桡神经损伤、感染、骨不愈合等并发症的发生情况；分别根据Neer法和Mayo法评定患者的肩关节和肘关节功能恢复情况^[5-6]。

骨折愈合标准：包括局部无压痛，无纵向叩击痛；局部无异常活动；X射线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线等。

Neer肩关节功能评分：疼痛35分，功能30分，运动限制(活动)25分，解剖10分，总分100分。优> 90分，良80-89分，一般70-79分，差< 70分。

Mayo肘关节功能评分：由Morrey于1992年提出，当时用于评价肘关节成形术治疗类风湿关节炎的效果。满分为100分，包括疼痛45分、运动功能20分、稳定性10分、日常活动25分。该评分系统目前已经广泛应用于肘关节周围骨折的疗效评价中。优> 90分，良75-89分，一般60-74分，差< 60分。

统计学分析：采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理，计数资料采用χ²检验；计量数据用x(_)±s来表示，数据差异采用两样本t 检验，组间差异采用组间t 检验，P < 0.05时为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

全文链接：

讨论

肱骨干骨折主要是由暴力原因直接或间接导致的骨折，根据其是否与外界环境相通常将其分为开放骨折和闭合骨折。肱骨干骨折大多发生于患者肱骨干中、下段，易伴发桡神经损伤和骨不连等并发症，严重影响患者的生活质量^[7]。

临床上对于一般性肱骨干骨折的治疗常采用闭合复位夹板固定、牵引和功能支架等保守治疗。而对于病情较重的患者尤其是多段骨折、病理性骨折和伴有严重血管损伤和脊髓损伤的患者，保守治疗往往不能达到患者满意的骨折对位和对线，疗效较差，需要采用切开复位内固定的修复方式^[8-9]。

近年来肱骨干骨折的内固定疗效随着医学技术水平和内固定器械的不断发展得到显著提高。目前，临床应用较广泛的内固定方式包括髓内钉和钢板内固定。而如何选择一种最安全有效的内固定方式是肱骨干骨折修复的重点^[10]。

髓内钉固定多为闭合复位内固定，是一种“生物性”内固定技术，常用于治疗粉碎骨折或多段骨折的中老年骨质疏松患者。在肱骨干骨折的治疗中具有以下几点优势：①通过髓内轴心固定使患者骨折断端受力均匀，具有较强的抗弯和抗旋转能力。②闭合插针技术能够减少对骨折端骨膜的损伤，促进骨痂的形成，从而加快骨折的愈合。③保证软组织血运充足，防止骨折周围血肿形成，减少术后桡神经损伤等并发症的发生。④术中切口小，手术时间较短，操作简单^[11-12]。

钢板内固定使施术者能够在直视下进行内固定操作，对于远端骨折具有显著疗效，同时还能用来矫正畸形愈合^[13]。该类手术最大的优势是术野清晰，能够达到骨折解剖复位，可以较好的控制患者骨折端的旋转、分离及成角移位等，维持肱骨的长度，复位良好，对患者肩关节和肘关节功能影响小。但是因钢板固定操作较复杂，术中需大量剥离骨折周围软组织和骨折端骨膜，破坏其血供，具有易造成桡神经损伤，延长骨折愈合时间等弊端^[14]。

本组资料显示，利用髓内钉和钢板固定的两组患者一次手术成功率之间差异均无显著性意义(P > 0.05)，表明这两种方案修复成人肱骨干骨折疗效均显著。而采用髓内钉组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间和住院时间均显著短于采用钢板内固定组(P均 < 0.01)，表明髓内钉固定是一种更加简单有效的方式。这可能是因为髓内钉固定操作相对简单，术中切口较小，对血运破坏少，能够有效缩短手术时间和骨折愈合时间。而钢板内固定过程中暴露范围大，对软组织的广泛剥离，增加了术中出血量。此外，由于钢板内固定属于偏心固定，极易造成患者骨皮质分离，增加其骨折端的相对运动，从而一定程度的影响了骨折愈合时间^[15]。

同时，髓内钉组患者桡神经损伤和骨不愈合并发症的发生率显著低于钢板组；同时髓内钉组总并发症发生率显著低于钢板组。结果提示桡神经损伤和骨不愈合是钢板固定较常见的并发症，这是因为传统的切口复位钢板内固定需要广泛剥离骨折端软组织所致。而骨折闭合复位的髓内钉固定用于修复肱骨干骨折相对安全可靠，由于术中髓内钉的固定和取出过程中骨折端暴露范围小，降低了发生感染的风险^[16-20]。此外，两组患者肩关节功能和肘关节功能恢复情况之间差异无显著性意义。说明无论是髓内钉固定

还是钢板内固定，只要术中规范操作，术后积极早期功能锻炼，均能使肩、肘关节功能恢复良好。

综上所述，采用髓内钉和钢板置入内固定修复成人肱骨干骨折均可取得良好的临床效果，两种内固定方法各有优缺点，临床上应根据患者病情需要制定合适的内固定方案。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
全文链接：