关节镜下射频松解与开放手术治疗臀肌挛缩症疗效比较的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.33.028

摘要/Abstract

摘要：

背景：有大量文献报道证实关节镜下射频松解治疗臀肌挛缩症在某些方面较开放手术好，但关于两种术式优劣比较，尚缺乏循证医学方面证据。
目的：采用Meta分析的方法对关节镜下射频松解与开放手术治疗臀肌挛缩症的疗效进行对比。
方法：检索EMbase、Medline、PubMed、OVID、Cochrane Library、Springerlink、万方数据库、中国知识资源总库、维普数据库，检索时间为1970年1月至2014年5月。收集关节镜下射频松解与开放手术治疗臀肌挛缩症疗效的相关文献，按纳入与排除标准筛选文献并对纳入文献进行质量评价，采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。
结果与结论：共纳入14篇文献，病例数合计为830例，在其中关节镜下射频松解组394例，开放手术组436例。结果显示在主要观察指标中，关节镜下手术组术后疼痛发生率(RR=0.33，95%CI：0.27-0.42，P < 0.001)及术后并发症发生率(OR=0.40，95%CI：0.23-0.70，P=0.001)比开放手术组低，而术后疗效比较两组间差异无显著性意义(OR=1.09，95%CI：0.52-2.26，P=0.82)；在次要观察指标分析中，关节镜组在术后住院天数、术后下床活动时间、切口长度方面优于开放手术组(P < 0.05)，在其他2项指标两组之间差异无显著性意义(P > 0.05)。结果证实，关节镜下组织松解治疗臀肌挛缩症与传统开放手术相比在疗效、复发率、手术时间等方面并无差异，而在切口长度美观、术后疼痛、术后下床活动时间、术后住院时间、术后并发症等方面占有明显优势。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：组织构建；骨细胞；软骨细胞；细胞培养；成纤维细胞；血管内皮细胞；骨质疏松；组织工程

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关键词: 组织构建, 组织工程, 臀肌挛缩症, 关节镜, 开放手术, 射频松解, 弹响髋, 疗效, Meta分析, 系统评价

Abstract:

BACKGROUND: A large number of studies have reported that endoscopic radiofrequency ablation surgeries were better than traditional open surgeries for gluteal muscle contracture, but there is no meta-analysis on the clinical outcomes of endoscopic surgeries versus traditional open surgeries.
OBJECTIVE: To evaluate the effects of endoscopic radiofrequency ablation surgeries versus traditional open surgeries in the treatment of gluteal muscle contracture.
METHODS: Eligible studies were identified from electronic databases including EMbase, Medline, PubMed, OVID, Cochrane Library, Springerlink, CNKI, WanFang, and VIP between January 1970 and May 2014. The literatures about the clinical efficacy of endoscopic radiofrequency ablation surgeries versus traditional open surgeries in the treatment of gluteal muscle contracture were retrieved. We screened the retrieved literature according to the inclusion and exclusion criteria and performed a Meta analysis with the software RevMan 5.2 after identification of the relevant data.
RESULTS AND CONCLUSION: A total of 830 patients from 14 studies were included for the analysis, including 394 patients who underwent endoscopic surgeries and 436 patients who underwent traditional open surgeries. Among the main outcomes measured, the incidence of postoperative pain (relative risk=0.33, 95% confidence interval (CI): 0.27-0.42, P < 0.001) and postoperative complications (odds ratio=0.40, 95%CI: 0.23-0.70, P=0.001) in the endoscopic surgery group were significantly lower than that in the traditional open surgery group. The curative effects showed no significant difference between the two groups (odds ratio=1.09, 95%CI: 0.52-2.26, P=0.82). Among the secondary outcomes measured, the incision length, postoperative off-bed activity time and postoperative hospitalization in the endoscopic surgery group were significantly better than that in the traditional open surgery group (P < 0.05). There was no significant difference in the surgery duration and recurrence rate (P > 0.05) between the two groups. Endoscopic radiofrequency ablation surgeries are similar to traditional open surgeries in the curative effects, recurrence rate and surgery duration, and are better than traditional open surgeries in the incisional length, postoperative pain, postoperative off-bed activity time, postoperative hospitalization and postoperative complication.

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Key words: hip, contracture, arthoscopy, treatment outcome, meta analysis

中图分类号:

R318

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Ren Shi-you, Jiang Chang-qing, Li Wei, Zhang Wen-tao. Endoscopic radiofrequency ablation versus traditional open surgeries for treatment of gluteal muscle contracture: a meta analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(33): 5407-5412.

图/表（结果） 7

2.1 文献纳入情况文献检索初检出中文文献1 228篇，经阅读文题和摘要后纳97篇文章，按纳入与排除标准，最终纳入13项研究。初检出英文文献67篇，阅读文题和摘要后纳12篇文章均为英文文献，按纳入与排除标准，最终纳入1项研究。共纳入研究14篇文献^[8^，^11-23]。

2.2 纳入文献的基本数据纳入的14篇文献的基本信息和病例的一般情况如表1，2。

2.3.1 主要观察指标

术后疼痛：纳入患者术后疼痛发生率的文献10 篇^[8^，^11-16^，¹⁸^，²⁰^，^22]，300例患者在关节镜射频组，330例患者在开放手术组，文献间异质性检验显示：P=0.42，I²=2%，固定效应模型进行Meta分析结果显示，开放手术后疼痛风险高于关节镜下射频手术(RR=0.33，95%CI：0.27-0.42，P < 0.001)。见图1。

术后疗效：8个报道纳入患者术后疗效优良率的文献8篇^[12-18^，^23]，236例患者在关节镜下射频组，261例患者在开放手术组，研究间异质性检验：P=0.96，I²=0%，固定效应模型进行Meta分析结果显示：开放手术组与关节镜下射频组术后优良率差异无显著性意义(OR=1.09，95%CI： 0.52-2.26，P=0.82)。见图2。

术后并发症：纳入患者术后并发症发生率的文献14 篇^[8^，^11-23]，394例患者在关节镜下射频组，436例患者在开放手术组，研究的间异质性检验显示：P=0.96，I²=0%，固定效应模型进行Meta分析，结果显示：开放手术后并发症的风险高于关节镜下射频手术(OR=0.40，95%CI：0.23-0.70，P=0.001)。见图3。

2.3.2 次要观察指标分析关节镜组在术后住院天数、术后下床活动时间、切口长度方面优于开放手术组(P < 0.05)，在手术时间、术后复发率项指标两组之间差异无显著性意义 (P > 0.05)，见表3。

2.4 发表偏倚分析发表偏倚常致Meta分析对待评价问题不能准确评价，对文献的发表偏倚进行检测是十分有必要的，一般发表偏倚检测方法以倒漏斗图法和失安全系数法为主，文章以漏斗图判断是否存在潜在偏倚。以患者术后并发症为主要观察指标的研究^[8^，^11-23]中，漏斗图中未发现明显不对称，表明未存在明显的发表偏倚。见图4。

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引言

臀肌挛缩症又名弹响髋是由多种原因导致的臀肌及筋膜纤维变性挛缩，髋关节内收内旋等功能受限，从而表现出特有步态以及异常姿势的一组临床症候群^[1]。其致病原因可分为两方面：注射因素，有文献报道苯甲醇稀释青霉素可导致臀肌发生不可逆转的损伤，肌肉注射频率越高发生挛缩的可能性越大，肌注的剂量也是重要危险因素^[2]；基因遗传因素，有文献通过研究42例有5代内亲缘关系、兄弟姐妹同时发病6对12例，认为本病与遗传性先天因素有较大关系^[3]。对臀肌挛缩症的治疗，一般认为该病确诊后，应尽快进行手术，以免出现骨关节病变，吴维才等^[4]通过模拟臀肌挛缩症进行了生物力学实验研究，结果发现，臀肌挛缩症患者的髋关节力、臀大肌、臀中肌、臀小肌力有不同程度下降，肌力的变化导致骨盆力学上的失衡，臀大肌萎缩较轻的一侧髂骨负较重，可导致局部缺血、缺氧、硬化。张兰花等^[5]通315例臀肌挛缩症患者与251例非臀肌挛缩症患者对比研究发现，臀肌挛缩症患者患髂骨致密性骨炎明显高于非臀肌挛缩症；秦泗河等^[6]回顾性分析9重度臀肌挛缩患者，1例继发重度骨盆倾斜；2例继发脊柱圆形后凸；6例继发骨盆、髋关节畸形改变。患者及早的进行治疗，能有效降低患者继发其它疾病的可能性。臀肌挛缩的传统开放手术治疗，挛缩束条部分切除和髂嵴切开，骼骨外板剥离，使臀肌起点下移^[7]，或病变肌肉行“z”字型延长，有切口大、出血量多、术后疼痛风险高、手术瘢痕长等诸多缺点^[8]。其后出现关节镜下软组织射频松解治疗臀肌挛缩症，深筋膜与阔筋膜张肌之间钝性分离，形成了手术空间，在关节镜直视下，周围神经、血管、脂肪、肌肉、肌腱、皮质骨、松质骨及疏松结缔组织等不同组织的外观特色分明，清晰可辨，旨用微创的理念革新其现有术式^[9]。而大量文献报道关节镜下软组织射频松解或治疗臀肌挛缩症，而对于两种手术方式疗效的比较，却缺乏循证医学证据提供支持。文章通过对国内外的关节镜下射频松解与开放手术治疗臀肌挛缩症疗效的文献进行系统全面的检索，对两种术式分别从手术时间、术后住院天数、术后下床活动时间、切口长度、术后疼痛发生率、术后疗效优良率、术后并发症发生率进行系统评价，从而使得出的结论更具代表性与真实性。

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材料方法

1.1 文献检索 EMbase、Medline、PubMed、OVID、Cochrane Library、Springerlink、万方数据库、中国知识资源总库、维普数据库. 检索时间为1970年1月至2014年5月。英文检索词为“gluteal muscle contracture、GMC”，中文检索词为“臀肌挛缩症、关节镜”，按确定的排除标准及纳入标准进行筛选。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： ①研究类型：公开发表的队列研究、随机病例对照研究和非随机病例对照研究，限中英文文献，不限制是否采用盲法。②研究对象：术前确诊的臀肌挛缩症患者。③干预措施：研究组进行关节镜下射频松解，对照组进行传统开放手术。

排除标准： ①综述、讲座、文摘、临床经验、病例报道、述评类文献。②无法获得全文的研究、无对照组的研究、动物研究、非原始文献研究、多次发表的研究等。③研究对象合并其他严重代谢性、消耗性疾病或影响术后正常恢复过程的疾病，如肿瘤、粒细胞减少症等疾病的研究。

1.3 文献质量评价 评价纳入研究质量时依据Cochrane Reviewer’s Handbook文献质量评价方法进行^[10]，包括4条：随机方法、分配隐藏、盲法、失访与退出，完全满足以上4条质量标准的文献，发生偏倚的可能性小，为A级研究；1项或以上标准未描述的文献，发生偏倚的可能性为中度，为B级研究；有1项或以上标准未使用的文献，偏倚发生可能性大，为C级研究。

1.4 资料提取 由2名独立评价员各自独立应用相同的表格从原始文献中提取数据，遇到分歧讨论解决。提取资料包括：研究作者姓名、研究类型、发表时间、患者人数、年龄、性别、病程、患者术前诊断分类、术后住院天数、术后下床活动时间、切口长度、术后疼痛发生率、术后疗效优良率、术后并发症发生率。

1.5 统计学分析 采用RevMan 5.2统计分析软件，二分类变量采用优势比(odds ratio， OR或相对危险度(relative risk，RR)及其95%CI为效应量，连续性变量使用均数差值(mean difference，MD及其95%CI为效应量。首先采用χ²检验进行其统计学异质性分析，若纳入研究统计学同质性检验P > 0.1、I²≤ 50%时，表明纳入文献异质性小，采用固定效应模型分析，若P < 0.05为两组间差异有显著性意义；纳入研究统计学同质性检验P ≤ 0.1、I²> 50%时，表明纳入文献异质性大，采用随机效应模型分析，若P < 0.05两组间差异有显著性意义。)

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讨论

循证医学Meta分析被公认为客观评价和寻找某一特定问题的综合研究结果的最佳手段，亦被视为最高级别的证据^[27]。文章采用系统评价的方法，对国外1970年Valderramall首次报告及中国马承宣等^[28]在1978年首次报道臀肌挛缩症以来的文献，进行系统全面地进行收集，包括队列研究、随机对照试验或非随机对照试验研究，通过检索到尽可能多的文献，提高检验效能，使得出的结果更加可靠，最后对符合标准的14篇国内外文献研究结果进行合并分析，进行Meta分析。文章Meta分析发现：①开放手术后疼痛风险高于关节镜下射频手术：开放手术采用斜切口(八字形)方向与挛缩带方向一致，切断髂胫束，切除深达髂骨及关节囊的挛缩变性的肌肉时，形成一个的死腔^[7]，对神经肌肉有很大损伤。②开放手术组与关节镜下射频组术后优良率、复发率组间差异无显著性意义：关节镜下射频松解不广泛剥离肌肉组织，不干涉正常肌纤维组织，术后手术瘢痕小，理论关节镜下射频组术后优良率、复发率应优于开放手术组，而Meta分析的结果显示两手术组术后优良率、复发率无明显差异，提示可能有其他原因影响对臀肌挛缩症术后疗效及复发率，如患者术后锻炼康复方式、手术者的技术操作水平等，其具体原因仍需大量临床数据进行验证。③开放手术组术后并发症的风险高于关节镜下射频手术组，在术后住院天数、术后下床活动时间、切口长度方面，也明显劣于关节镜下射频手术组：关节镜下手术组，视野清晰，对血管、神经可以清晰辨认，操作区域远离坐骨神经、臀上、臀下神经，减少神经损伤可能；关节镜下射频手术组不广泛剥离软组织，创伤小，出血量少，不干扰无挛缩肌肉纤维组织，防止局部血肿形成；关节镜下射频松解组切口长度小，术后组织反应轻，对早期下床活动、功能锻炼、减少住院时间有利^[29]。④开放手术组与关节镜下射频手术组在手术时间方面无明显差异，开放手术出现时间较长，外科医生较为熟练，但剥离范围大，肉眼较难分辨血管、神经；关节镜下射频松解术出现时间较晚，需要熟练掌握关节镜技术，操作灵活，剥离范围下，但操作难度较大，Meta分析结果显示两手术组手术时间无明显差异，而随着时代发展关节镜的普及，关节镜下射频松解手术时间有缩短倾向。

关节镜下射频松解术治疗臀肌挛缩症局限性：2002年张文涛等^[9]首次创造了一种在人为分离形成的组织腔室内进行关节镜手术的外科技术。随即被广泛应用，其局限性也应予以关注。关节镜下臀肌挛缩松解术进行广泛的肌肉剥离和切除时，可致臀肌纤维出血，手术视野受到影响。由浅入深逐层切断挛缩束带时，应注意及时止血。若臀肌挛缩束带过深或术中局部出血严重影响关节镜视野时，应从安全的角度出发，不应坚持行关节镜下射频松解术。不能因单纯追求微创手术而放弃必要的开放手术^[30]。文章局限性分析：本次研究主要关注关节镜下射频松解与开放手术治疗臀肌挛缩症的疗效，①虽纳入14篇中英文文献但仍存在一定的限性：没有检索A级研究文献，13篇中文文献，1篇英文文献，均为B级、C级研究，即缺乏可靠地随机对照实验(RCT)以及前瞻性研究纳入Meta分析，偏倚或混杂因素难以有效控制，临床评价效能可能会降低，也存在发表偏倚、选择偏倚、实施偏倚和测量偏倚等，倒漏斗图显示纳入文献基本在95%CI内，文章具有一定的参考价值，但对其结果及应用应持审慎的态度。②文章无法统计各个研究的器械使用情况且无法了解和评价术者的技术水平及熟练手术程度，故临床异质性的可能性大，可能影响Meta分析的论证强度和结论的外推性。 ③文章总的研究对象例数合计为830例，在关节镜下射频松解组394例，开放手术组436例，距离循证医学多中心研究、大样本量的要求较远。对小样本量的文献研究进行系统综述得出的结论应谨慎对待，若有新的研究结果发表很可能改变现研究结果。总之，关节镜下组织松解治疗臀肌挛缩症，能使疗效达到传统开放手术水平，并在切口长度美观、术后疼痛、术后下床活动时间、术后并发症等方面占有优势，将成为臀肌挛缩症治疗的常规方式。

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