掌侧与背侧入路钢板置入固定修复桡骨远端骨折并发症的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.22.020

摘要/Abstract

摘要：

背景：掌背侧入路钢板置入固定修复桡骨远端骨折是临床常用的钢板置入固定形式，其固定后并发症是否存在差异目前尚有争议。

目的：比较掌侧入路与背侧入路钢板置入固定修复桡骨远端骨折并发症的差异。

方法：计算机检索PubMed数据库以及手工检索相关文献的参考文献，所有检索截止至2012年8月25日。收集国内外公开发表的有关掌背侧入路钢板置入固定治疗桡骨远端骨折并发症比较的临床对照试验，采用STATA 11.0统计学软件进行数据分析，同时使用RevMan 5.2软件对其进行meta分析。

结果与结论：纳入meta分析的研究共12个，累计952例患者。结果显示，两种入路钢板置入固定后并发症的总体发生率差异无显著性意义，掌侧入路置入钢板置入固定比背侧入路置入钢板固易发生神经病变[相对危险度=2.19，95%置信区间：1.27-3.76，P < 0.05]与腕管综合征[相对危险度=4.56，95%置信区间(1.02-20.44)，P < 0.05]，较少发生肌腱刺激症[相对危险度=0.38，95%置信区间(0.17-0.86)，P < 0.05]。结果说明，与掌侧入路钢板置入相比，背侧入路钢板置入固定后并发神经病变与腕管综合征的概率较低，而肌腱刺激症则较高，而其他并发症两者无显著差异。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 桡骨远端骨折, 并发症, 背侧入路, 掌侧入路, 固定, 神经性病变, 腕管综合征, 肌腱刺激症, 总体并发症, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND : Dorsal and volar plate fixation for distal radius fracture is a common fixation in the clinic. It is controversial whether complications after fixation have difference.

OBJECTIVE: To compare the difference in complications following dorsal and volar plate fixation for distal radius fracture.

METHODS: A computer-based search was performed on PubMed database for articles on controlled trials of comparison between complications following dorsal and volar plate fixation for distal radius fractures published before August 25, 2012. Data were analyzed using STATA 11.0 software. Simultaneously, meta-analysis was conducted using RevMan 5.2 software.

RESULTS AND CONCLUSION: A total of 12 studies (952 cases) of meta-analysis were accumulated. Sufficient evidence demonstrated that there was no statistic difference in the overall rate of complications after dorsal and volar plate fixation. However, compared with dorsal approach, neuropathy [relative risk (RR)=2.19, 95% confidence interval (CI) 1.27-3.76, P < 0.05] and carpal tunnel syndrome [RR=4.56, 95% CI (1.02-20.44), P < 0.05] easily occurred after volar fixation, but tendon irritation seldom appeared [RR=0.38, 95% CI (0.17-0.86), P < 0.05]. Results indicated that compared with volar plate fixation, a low incidence of neuropathy and carpal tunnel syndrome, but a high risk of tendon irritation were found after dorsal approach. No significant difference in other complications was detected between volar and dorsal approaches.

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Key words: radius fractures, complications after fixation, fracture fixation, meta-analysis

中图分类号:

R318

张屹，杨拓，李辉，邓桢翰，杨烨，曾超，雷光华. 掌侧与背侧入路钢板置入固定修复桡骨远端骨折并发症的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(22): 3560-3566.

Zhang Yi, Yang Tuo, Li Hui, Deng Zhen-han, Yang Ye, Zeng Chao, Lei Guang-hua. Meta-analysis of complications after volar and dorsal plate fixations for repair of distal radius fractures[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(22): 3560-3566.

图/表（结果） 5

2.1 检索结果分析 根据检索策略共检索出388篇文献，最终纳入12篇文献(n=952)^{[5-6, 11-13, 19-25]}。表1是目标文献的基本特征, 改良Jadad方法学评分结果显示，纳入的12篇文献均为高质量文献。图1显示了文章是如何依据文献纳入和排除标准来检索相关文献。

2.2 Meta分析结果 通过随机效应模型发现，掌背侧入路钢板置入固定之间固定后并发症的总体发生率无显著差异，见图2，而文献存在显著的异质性(P < 0.001；I²=72%)，通过排除Zettl等^[19](P=0.03；49%)的文献减少了异质性。

敏感性分析结果提示任何一项研究都不影响所合并的结果。亚组分析显示：与背侧入路钢板置入固定相比，使用掌侧入路钢板置入固定后并发神经病变(RR=2.19，95%CI：1.27-3.76；P < 0.05；图3)与腕管综合征(RR=4.33，95%CI：1.05-17.83；P < 0.05；图4)的概率显著增加^{[5-6, 11-13, 19-21, 23-25]}，并发肌腱刺激症(RR= 0.38，95%CI：0.17-0.86；P < 0.05；图5)的概率显著降低^{[5-6, 13, 20-21, 24-25]}，而并发肌腱断裂^{[6, 11, 13, 19-20, 23-25]}(图6)，复杂局部疼痛综合征与螺丝松解的概率差异无显著性意义^{[5, 12, 23-25]}(图7，8)。

2.3 发表偏倚分析 掌、背侧入路钢板置入固定治疗桡骨远端骨折固定后总体并发症、神经性病变、腕管综合征、肌腱刺激征、肌腱断裂、复杂局部疼痛综合征、螺丝松解发生率的Begg漏斗图基本对称，无明显异常点，说明纳入文献存在发表偏倚的可能性较小。图9即为掌、背侧入路钢板置入固定治疗桡骨远端骨折固定后患者总体并发症和神经性病变发生率的Begg漏斗图。

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引言

桡骨远端骨折是一种比较常见的骨折类型，在整个骨折中占近20%^[1]，大部分患者身体其他状况良好^[4]。桡骨远端骨折包括Colles骨折、Smith骨折和Barton骨折，其发病率男性低于女性，并且随着年龄的增加而增加^[2]。其分类方法有很多，如Fryk.man(1967)分类法、Cooney(1990)通用分类法、Melone(1984)分类法、Fermandez(1993)分类法、Mayo(1992)关节内骨折分类法、骨关节炎分类法等^[3]。治疗该病的目的是恢复关节面的连续性，即恢复正常的桡骨高度、倾斜度以及掌倾角^[5-6]。当桡骨远端关节面移位超过 2 mm时，局部应力将增加27%-51%，同时应力中心将大部分转移到尺骨，产生腕关节位置和运动的变化，导致腕关节的创伤性关节炎，从而影响腕关节的功能^[7]。

掌侧入路与背侧入路带锁钢板置入固定是目前临床上治疗桡骨远端骨折的主要固定形式。与传统T型钢板置入固定相比，掌侧入路与背侧入路带锁钢板置入固定能使骨折复位满意，保证了固定后的稳定性，同时也允许患者可以早期进行运动康复^[8]。但该两种固定形式均存在其固定后并发症，因此，在临床上选择何种固定置入修复桡骨远端骨折有争议说法，目前仍无统一公认。背侧入路钢板置入固定需要切开关节囊直接暴露关节进行关节重建^[9]，将固定钢板放置于被切开的伸肌支持带下方，从而增加该肌腱断裂或发炎的可能性^[10]。相比之下，掌侧入路钢板置入固定能使粉碎性骨折达到良好的生物力学稳定性，但固定后并发神经病变和腕管综合征的概率较高^[11]。切开复位内固定是桡骨远端骨折最常用的外科治疗手段之一^[12-13]。

由于掌、背侧入路钢板置入固定的入路不同，作者有理由假设这两种形式固定后并发症的发生率不同。为此，作者将两种不同固定形式作为暴露指标，同时选用临床上最为常见的神经性病变、腕管综合征、肌腱断裂、肌腱刺激症、肌腱炎、复合性局部疼痛综合征、螺钉松动等钢板置入固定后并发症作为测量指标，通过收集PubMed数据库相关的临床对照试验进行Meta分析，通过比较该两种钢板置入固定后并发症发生率的不同，为治疗桡骨远端骨折的骨科修复形式选择提供临床依据。

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材料方法

1.1 资料来源 分别以“palmar，volar，thenar，dorsal，Barton fracture，Colles fracture，Smith fracture，distal radius fracture，distal radial fracture，fractures of distal radius”等为检索词，通过计算机联机检索PubMed数据库，在没有语言限制的条件下检索截止至2012年8月25日国内外公开发表的有关桡骨远端骨折使用掌侧入路钢板置入固定和背侧入路钢板置入固定后并发症比较的临床对照试验，然后用手工查找相关研究的参考文献进行补充，必要的时候也通过联系原作者来获取需要的数据。上述步骤分别由第一作者和通讯作者独自完成。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①通过病因学或病理学诊断为桡骨远端骨折。②有掌背侧入路钢板置入固定的比较。③有报道并发症的发生率。④有报告相对危险度和95%的置信区间。

排除标准：①病例报道。②综述。③动物实验。④尸体类研究。⑤数据无法提取用于Meta分析。

1.3 数据提取和质量评估 第一作者与通讯作者独立提取纳入文献中的信息和数据，包括：研究类型(第一作者，出版年代，出版国家)，植入钢板类型，样本量大小，接受背侧入路钢板置入固定和掌侧入路钢板置入固定治疗的患者数，平均年龄，性别分布，随访时间，研究类型，发生并发症患者的数量。并运用改良Jadad评分方法质量评价表对临床对照试验的方法学质量进行了评估^[14-17]。文章的主要研究目的是比较该两种手术方法固定后并发症的发生率。

修改后Jadad量表：(1-3分视为低质量，4-7分视为高质量)。①随机序列的产生：1：恰当：计算机产生的随机数字或类似方法(2分)；2：不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法(1分)；3：不恰当：采用交替分配的方法如单双号(0分)。②随机化隐藏：1：恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法(2分)；2：不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案(1分)；3：不恰当：交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施(0分)；4：未使用(0分)。③盲法：1 恰当：采用并描述了盲法(2分)；2 不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法(1分)；3 不恰当：未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较(0分)。④撤出与退出：1 描述了撤出或退出的数目和理由(1分)；2 未描述撤出或退出的数目或理由(0分)。

1.4 结局指标 文章用12篇目标文献来研究这两种形式固定后并发症的发生率，这些并发症包括了神经性病变、腕管综合征、肌腱断裂、肌腱刺激、肌腱炎、复杂性局部疼痛综合征、螺钉松动、感染，复位失效，以及治疗性问题等。实验将神经性病变、腕管综合征、肌腱刺激作为主要观察指标，总体并发症、肌腱断裂、肌腱炎，复杂性局部疼痛综合征作为次要观察指标。

1.5 统计学分析 采用STATA 11.0统计学软件进行数据分析。由双人核对输入数据以确保准确无误。效应量采用合并的相对危险度(relative risk，RR)及其95%可信区间(95%CI)表示。各研究间的异质性利用Q检验和I²统计量进行衡量，P值大于0.05并且I²小于50%时可以认为各研究之间不存在明显异质性。I²统计量为0%时表示没有异质性， 25%、50%、75%分别代表低、中、高异质性。当研究间异质性显著时(P < 0.05或I²>50%)，采用随机效应模型进行数据的合并，否则采用固定效应模型。敏感性分析基于不同的标准排除某些文献后，重新进行效应量的合并，并与未排除之前的合并结果进行比较，用于检验合并效应量的稳定性。发表偏倚由绘制漏斗图定性判定，同时通过Begg检验来进行定量检验^[18]，检验水准为α=0.05。

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讨论

治疗桡骨远端骨折有多种方法，其原则都是将移位的骨折段达到解剖复位后使其固定牢靠^[25]，骨折理想的固定方法能使骨折达到满意的复位程度并让患者早日活动以避免关节僵直与失用性萎缩的发生^[8]。其中最主要的方法是手法复位后石膏外固定^[26]，但由于该骨折多好发于骨质疏松的老年人，从而使其变得不稳定，增加了手法复位与固定的难度，手法复位的失败率高达87%^[27]，此时需要开放复位内固定治疗^[28]。桡骨远端骨折关节面复位满意者腕关节骨关节炎的发生率仅为11%，因此恢复关节面的完整性非常重要^[29]。通常根据骨片移位的方向和干骺端的粉碎程度来选择掌侧入路或者背侧入路形式^[30]，这两种形式均为开放复位内固定，且每种形式各有特点：掌侧入路形式需切开足够的软组织，固定后患者功能恢复较为理想^{[5, 20]}；而背侧入路形式与伸肌腱并发症的发生密切相关^[31-34]，总体疗效尚可^{[30, 33]}。目前报告掌侧和背侧入路固定形式疗效的文献有很多，而比较固定后并发症的文献却较少^[34-35]。

掌侧入路和背侧入路钢板置入固定植入钢板后解剖结构的不同会对随后并发症的发生发展产生影响。一个关于34例关节内骨折患者的回顾性研究表明行背侧入路钢板置入固定后手掌塌陷的发生率增高^[20]，而与该研究相反的另外一项研究表明53名接受T型钢板背侧入路固定的患者，其疗效却较为满意^[1]。这两种方法的对比研究，都不能绝对地证明哪种固定形式更好^[5]。

由于固定入路的不同，固定后手术部位也存在着解剖差异(尤其是临近钢板的肌腱或者神经)，这会导致不同并发症的发生。掌侧钢板置入固定易牵拉正中神经，其固定后更容易并发正中神经受压征以及腕管综合征^[5]，其中部分患者需要在术中或固定后行腕管松解^[5]。腕管综合征与神经性病变的发生究其原因是因为固定前患者本身就存在腕管综合征还是由该手术所引起，目前尚无法明确^[24]，但仍然有研究认为掌侧入路形式与固定后神经性病变发生率的升高有着较大关联。总的来说，与背侧入路形式相比，掌侧入路形式时由于钢板置入固定的解剖位置(包括正中神经部位)可能会增加固定后并发腕管综合征和神经性病变的概率。与文章分析的研究结果一致，背侧入路钢板置入固定与固定后并发伸肌腱局部刺激症和腱鞘炎的概率升高相关^[36-37]。从解剖学上来说，背侧骨干皮质并没有肌肉保护，这种暴露使得伸肌腱有被附近突出螺钉损伤的危险。

本篇Meta分析制定有严格的纳入标准，且进行了标准的统计学分析，由图9可知，所有指标的漏斗图均显示发表偏倚存在的可能性较小，改良Jadad方法学评分保证了所纳入研究的质量，所以文章结果具有一定的可信性。但与此同时，文章也存在着一定的局限性，第一，文章纳入的研究数量相对较少，且部分研究拥有较小的样本量，这可能会导致结果产生偏倚，因此结论的可靠性尚需进一步验证。第二，由于纳入的原始文献中无法提取相关数据，因此文章无法对可能存在的混杂因素例如桡骨远端骨折的具体类型(Colles骨折、Smith骨折和Barton骨折)，来进行亚组分析以进一步研究，所以，文章的结论还需更多、更详实的数据证实。第三，本次Meta分析仅检索Medline数据库，未检索EMBase和Cochrane数据库，这些均影响了资料的全面性。第四，使用漏斗图来检验发表偏倚有一定的局限性，因其为一种主观的定性检验形式，无法得出客观、定量的结果。

总之，与掌侧入路法相比，背侧入路钢板置入固定后并发神经病变与腕管综合征的概率较低，肌腱刺激症则较高，而其他并发症无明显差异。

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