夹板与石膏管型外固定物治疗儿童前臂远端隆突样骨折的系统评价

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.13.024

中国组织工程研究 ›› 2014, Vol. 18 ›› Issue (13): 2113-2118.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2014.13.024

• 骨与关节循证医学 evidence-based medicine of the bone and joint • 上一篇下一篇

夹板与石膏管型外固定物治疗儿童前臂远端隆突样骨折的系统评价

李小磊¹，李国华²

1新疆石河子大学医学院第一附属医院骨二科，新疆维吾尔自治区石河子市 832000；2新疆医科大学第二附属医院骨科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830028

收稿日期:2014-02-11 出版日期:2014-03-26 发布日期:2014-03-26
通讯作者: 李国华，硕士，副主任医师，新疆医科大学第二附属医院骨科，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830028
作者简介:李小磊，硕士，主治医师。

Splint versus plaster cast external fixator for the treatment of distal forearm buckle fracture in children: systematic review

Li Xiao-lei¹, Li Guo-hua²

1Second Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of Shihezi University School of Medicine, Shihezhi 832000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China; 2Department of Orthopedics, Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830028, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

Received:2014-02-11 Online:2014-03-26 Published:2014-03-26
Contact: Li Guo-hua, Master, Associate chief physician, Department of Orthopedics, Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830028, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China
About author:Li Xiao-lei, Master, Attending physician, Second Department of Orthopedics, the First Affiliated Hospital of Shihezi University School of Medicine, Shihezhi 832000, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China

摘要/Abstract

摘要：

背景：儿童前臂远端隆突样骨折一般无继发移位风险，文献报道可通过石膏管型、掌侧托、夹板、支具以及绷带等外固定物治疗获得满意疗效。但是不同外固定物治疗对患儿功能恢复及生活能力的影响并不明确。
目的：评价夹板与石膏管型外固定物治疗儿童前臂远端隆突样骨折的疗效和安全性。
方法：计算机检索Medline、Embase、Cochrane 图书馆(2011年第3期)及中国生物医学数据库、中国期刊全文数据库，检索时限为建库至2011年4月；手工检索相关会议论文；在线检索重要临床试验注册中心，文献检索无语种限制。收集随机对照及半随机对照试验，行质量评价并采用Revman 5.1行Meta分析。
结果与结论：纳入2项研究，包括314例患者，1项随机对照试验评价为B级，1项半随机对照试验评价为C级。结果表明，夹板与石膏管型外固定物治疗后均无骨折、骨折不愈合以及再骨折，患肢疼痛以及书写、绘画、自理饮食、洗漱4方面生活能力差异无显著性意义；而固定后患儿洗澡能力夹板组早期优于石膏管型组，后期差异无显著性意义。参加规律运动方面亦为夹板固定组优于石膏管型固定组。两种固定方法不良事件发生率比较差异无显著性意义。提示夹板与石膏管型外固定物治疗儿童前臂远端隆突样骨折后患肢疼痛无明显改善，但夹板固定有利于维持洗澡能力及参加规律运动，且安全性良好。但仍需设计良好、实施完善的大样本、多中心随机对照试验验证。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 桡骨骨折, 尺骨骨折, 隆突样骨折, 石膏固定, 夹板, Meta分析, 系统评价

Abstract:

BACKGROUND: The distal forearm buckle fracture in children has no secondary displacement risk, and the literatures have reported that the fracture can be treated with external fixators of plaster cast, palm side plate, splint, brace and bandage, and obtain good effect. But different external fixators have different effects on the functional recovery and viability. 　
OBJECTIVE: To assess the clinical efficacy and safety of splint versus plaster cast for the treatment of distal forearm buckle fracture in Children.
METHODS: The Medline database, Embase database, Cochrane Library, CNKI database and CBM database were searched from the database establishment to April 2011 with the computer; the relative conference papers were hand searched; the Important Clinical Trial Register was searched online without limitation of language.Randomized controlled trials and quasi-randomized control trials were selected for quality evaluation, and the Meta-analysis was performed with Revman 5.1.
RESULTS AND CONCLUSION: Two published trials including a total of 314 patients were included, and one randomized controlled trial was evaluated as B scale, another one quasi-randomized control trial was evaluated as C scale. The results demonstrate that no fracture, un-union or re-fracture occurred after treated with splint and plaster case external fixator, and there were no significant differences in pain scores as well as the daily activities of writing, drawing, self-eating and washing; while the early bathing ability of the patients in the splint group was earlier than that in the plaster cast group, and had no significant difference in the advanced bathing ability. The regular exercise participation in the splint group was better than that in the plaster cast group. There were no significant differences in the incidence of adverse events between two groups. The results indicate that the pain score of the patients with distal forearm buckle fracture in children do not improved after treated with splint and plaster cast, but splint fixation is better than plaster cast fixation in maintaining the batching and regular exercise participation ability with good safety. But the well-designed and implement large sample and multi-center randomized controlled trials are needed for validation.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: radius fractures, ulna fractures, casts, surgical, splints, Meta-analysis

中图分类号:

R318

李小磊，李国华. 夹板与石膏管型外固定物治疗儿童前臂远端隆突样骨折的系统评价[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(13): 2113-2118.

Li Xiao-lei, Li Guo-hua. Splint versus plaster cast external fixator for the treatment of distal forearm buckle fracture in children: systematic review[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(13): 2113-2118.

图/表（结果） 4

2.1 研究描述及质量评价见图1及表1，2。

初检相关文章243篇文献，发表时间为1968至2011年。经阅读标题、摘要，有236篇因研究目的、动物实验等与本系统评价不符而被排除。

进一步阅读全文，纳入2项随机对照试验进行评价，2项因干预措施不符、2项因研究对象不符、1项因研究目的不符被排除，纳入研究地点均在国外，发表文种为英文。

纳入2项研究的干预措施均为石膏管型与支具外固定相比较治疗儿童尺桡骨远端隆突样骨折^{[3, 7]}(表1)。2项研究的样本量分别为201例和113例，固定时间3周，随访时间为6个月。Davidson等^[3]的研究为C级，Plint 等^[7]的研究为B级(表2)。因纳入的研究太少，未行发表偏倚分析。

2.2 患肢疼痛仅Plint等^[7]报道了固定后患肢目测类比评分结果。2种方法固定后1周，夹板固定组目测类比评分高与石膏管型固定组[WMD=7.50，95%置信区间为 (-2.66，17.66)]，但差异无显著性意义。2周[WMD=0.00，95%置信区间为 (-3.66，3.66)]和4周[WMD=0.00，95%置信区间为(-0.13，0.13)] 目测类比评分差异均无显著性意义。

表明2种外固定方法治疗儿童前臂远端隆突样骨折后患者疼痛程度无明显差异。

2.3 骨折不愈合率及再骨折 2项研究均报道了夹板与石膏外固定治疗儿童前臂远端隆突样骨折固定后骨折愈合情况以及再骨折发生率^{[3, 7]}。2项研究中均无骨折不愈合以及再骨折。

2.4 日常生活能力 Plint等^[7]根据书写、绘画、自理饮食、洗漱、洗澡5个方面评价了2种治疗方法固定后患者日常生活能力，每一项分为无、轻度、中度、重度困难。

夹板与石膏外固定治疗儿童前臂远端隆突样骨折，固定后患儿书写[RR=1.16，95%置信区间为(0.91，1.48) (7 d)；RR=1.06，95%置信区间为 (0.95，1.19) (20 d)；RR=1.03，95%置信区间为 (0.94，1.12) (28 d)]、绘画[RR=1.13，95%置信区间为(0.89，1.42) (7 d)；RR=1.06，95%置信区间为(0.95，1.19) (20 d)；RR=1.03，95%置信区间为 (0.94，1.12) (28 d)]、自理饮食[RR=1.01，95%置信区间为(0.87，1.17) (7 d)；RR=1.00，95%置信区间为 (0.93，1.07) (20 d)；RR=1.00，95%置信区间为(0.94，1.07) (28 d)]、洗漱[RR=1.07，95%置信区间为(0.90，1.27) (7 d)；RR=1.06，95%置信区间为(0.95，1.19)(20 d)；RR=1.02，95%置信区间为 (0.91，1.14)(28 d)]4方面无或仅有轻度困难的比例在固定后第7，20及28天差异均无显著性意义。固定后患儿洗澡无或仅有轻度困难的比例夹板组高于石膏管型组，且第7天[RR=2.08，95%置信区间为(1.30，3.33)]和第20天[RR=1.62，95%置信区间为(1.20，2.18)]差异有显著性意义，固定后第28天[RR=1.02，95%置信区间为(0.91，1.14)]，差异无显著性意义。

表明夹板和石膏管型固定治疗儿童前臂远端隆突样骨折在固定后书写、绘画、自理饮食、洗漱能力4方面无差异，夹板固定后早期洗澡能力优于石膏固定组，但治疗后期无差异。

2.5 参加规律运动情况 Plint等^[7]报道了固定后患儿参加规律体育(娱乐)运动情况。夹板与石膏外固定物治疗儿童前臂远端隆突样骨折固定后第20天[RR=1.77，95%置信区间为(1.09，2.88)]和第28天[RR=1.42，95%置信区间(1.11，1.82)]患儿参加规律运动情况差异有显著性意义。表明夹板固定治疗儿童前臂远端隆突样骨折固定后患者参加体育运动能力优于石膏固定。

2.6 患者脱落情况 2项研究均报道了夹板与石膏外固定治疗儿童前臂远端隆突样骨折患者脱落情况^{[3, 7]}。Davidson等^[3]报道了夹板组和石膏管型组分别有18例和4例失访。此外，有1例要求家长要求石膏管型固定以及1例诊断不符被排除。Plint等^[7]报告了夹板组和石膏管型组分别有3例和2例失访。此外，夹板组4例退出研究，其中1例于随机分配后立即退出，2例家长接受夹板固定但不愿参与研究，1例接受夹板固定但1周后不再接受随访。

2项研究间无异质性(P=0.98，I²=0%)，采用固定效应模型，2种固定方法患者脱落情况比较差异有显著性意义[RR=3.32，95%置信区间为(1.40，7.85)]，见图2。

表明夹板与石膏外固定物治疗儿童前臂远端隆突样骨折相比，前者研究中患者脱落更多。敏感性分析显示剔除低质研究(Davidson等^[3])后Meta分析RR=3.36，95%置信区间为(0.73，15.34)，表明Meta分析的结果稳定性欠佳。

2.7 不良事件发生率见图3。

2项研究均报道了夹板与石膏外固定治疗儿童前臂远端隆突样骨折不良事件发生率^{[3, 7]}。

Davidson等^[3]报道了1例患儿无法耐受夹板固定，更换为石膏管型固定。Plint等^[7]报道了4例患儿因石膏打湿返回医院更换石膏，1例患儿因铅笔卡入石膏返回医院取出。2项研究间有异质性(P=0.13，I²=56%)，采用随机效应模型，2种固定方法不良事件发生率比较差异无显著性意义[RR=0.46，95%置信区间为(0.02，11.31)]。

表明夹板与石膏外固定治疗儿童前臂远端隆突样骨折相比，前者并未降低不良事件发生率。敏感性分析显示剔除低质研究(Davidson等^[3])对Meta分析结果影响不大[RR=0.01，95%置信区间为(0.01，1.71)]，表明Meta分析的结果稳定性较好。

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引言

材料方法

1 资料和方法 Data and methods

1.1 资料收集

纳入研究：随机对照试验或半随机对照试验。

纳入对象：急诊入院并经影像学证实的儿童尺骨或(和)桡骨远端隆突样骨折患者。

排除对象：①陈旧性骨折患者。②合并同侧上肢不稳定骨折患者。③尺骨或(和)桡骨远端青枝骨折或其他复杂骨折患者。④严重复合伤患者。⑤年龄>15岁者。

干预措施：石膏管型与夹板外固定。

1.2 结局指标

主要结局指标：患肢疼痛、骨折不愈合率、再骨折、日常生活能力、参加规律运动情况。

次要结局指标：患者脱落情况、不良事件发生率。

1.3 检索策略 计算机检索Medline(OVID SP)、Embase、中国生物医学数据库、中国期刊全文数据库以及硕博论文库，检索时间自建库至2011年4月；Cochrane 图书馆(2011年第3期)。结合关键词及自由文本词检索，包括：桡骨骨折、尺骨骨折、前臂骨折、腕部骨折｛radius fractures； ulna fractures； wrist fracture$；fracture adj5 [distal adj (radius OR ulna OR forearm)]｝；青枝骨折、隆突样骨折(Torus fracture$；Buckle fracture$；greenstick fracture$)；石膏固定、夹板、支具(splints；casts, surgical；splint$；cast$； plaster$；brace$)；儿童、小儿(child； paediatri$； child$)。

手工检索中、英文已发表的资料和会议论文；在线检索Current Controlled Trials (http://controlled- trials.com)、Clinical Trials.gov (http://clinicaltrials.gov)、中国临床试验注册中心(http://www.chictr.org)，查找未发表文献；向本领域专家、支具厂商索要未发表文献；查阅文章后所附参考文献。

文献检索无语种限制。

1.4 研究筛选及资料提取 2名评价员独立根据检索结果选择试验并提取资料，对有分歧的研究通过讨论决定是否纳入。

如遇信息不完整或有疑惑，通过电话或电子邮箱联系作者。

1.5 研究质量评价方法 依据随机分配方法、分配方案隐藏、盲法、结果数据完整性、选择性报告结果、其他偏倚来评价纳入研究的方法学质量，每项均分为A (low risk of bias)、B (moderate risk of bias)、C (high risk of bias)3个等级。

①随机分配：正确(A)，不清楚(B)，不正确(C)。②分配隐藏：正确(A)，不清楚(B)，不正确(C)。③盲法：正确(A)，不清楚(B)，不正确(C)。④结果数据不完整：根据有无缺失数据及对研究的影响，对缺失数据是否采用意向性分析分为完整(A)，不清楚 (B)，不完整(C)。⑤选择性报告结果：根据研究是否报告全部预期结果分为无(A)，不清楚(B)，有(C)。⑥其他偏倚：根据纳入研究是否存在其他偏倚来源分为无(A)，不清楚(B)，有(C)。

所有评价指标均为A，有详细描述，其发生相对偏倚并对结果产生影响的可能性最小，评价为A级；若有一个或多个条目为B，其发生相应偏倚并对结果产生影响的可能性为中等，评价为B级；只要有一项指标为C，其发生相应偏倚并对结果产生影响的可能最大，评价为C级。

1.6 统计学分析 Meta分析采用Revman 5.1软件进行。

纳入研究先行临床异质性分析，若无临床异质性进一步分析统计学异质性 (以I² < 50%，亚组内以P > 0.1，亚组间以P > 0.05为同质性检验水准)。

各研究间无统计学异质性，则选择固定效应模型进行Meta分析；存在异质性时尽可能找出异质性的来源，对纳入资料进行亚组分析。亚组内和无异质性的亚组间合并，采用固定效应模型，有异质的亚组间合并时采用随机效应模型；异质性源于低质量研究时则进行敏感性分析。

二分类变量采用相对危险度(relative risk，RR)作为效应量，小概率事件采用Peto-OR法分析。对度量衡单位相同的连续性变量采用加权均数差值(weighted mean difference, WMD)，不同者采用标化均数差值 (standardized mean difference, SMD)，两者均以95%置信区间表示。对不能提供原始数据及无法进行合并的研究采用描述性分析。结局指标纳入研究数量≥9项时，绘制漏斗图并分析发表偏倚。

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讨论

3.1 夹板与石膏外固定物治疗儿童前臂远端隆突样骨折 Herring^[2]将儿童前臂远端骨折分为隆突样骨折、青枝骨折、干骺端骨折、桡骨远端骨骺损伤、尺骨远端骨骺损伤及盖氏骨折(Galeazzi Fracture)6型。儿童前臂远端骨折是否需要手术治疗存在争议^[8]，但夹板固定仍然广泛应用于各型前臂远端骨折^{[3, 7, 9-10]}。尤其是隆突样骨折，仅为骨皮质的不完全性、压缩性骨折，一般不会继发移位，可能不需要坚强外固定，应用绷带、背侧托、夹板、软石膏以及石膏管型治疗隆突样骨折均取得了良好效果^[11-12]。本系统评价纳入2项研究最终获得随访病例均无骨折不愈合，随访6个月，亦无再骨折发生。表明夹板及石膏管型2种外固定方法治疗儿童前臂远端隆突样骨折疗效均是可靠的。Plint等^[7]的结果提示与石膏管型外固定相比，夹板固定并未增加患者术后疼痛，书写、绘画、自理饮食、洗漱4方面生活能力无明显改善，但洗澡以及早期参加体育运动能力有所改善。两种固定方式对患儿术后疼痛改善无影响，考虑因隆突样骨折为稳定性骨折，故无论是否坚强外固定均能起到良好防护作用。由于夹板固定较为便捷，避免了石膏沾水、破裂等情况，可能是夹板组患者便于洗澡及参加体育运动的原因。这与软石膏、背侧托、绷带治疗儿童前臂远端隆突样骨折或嵌插型青枝骨折的结果相似^{[5, 11, 13]}。

与石膏管型固定治疗儿童前臂远端隆突样骨折相比，夹板治疗组脱落患者数量更多。在药物干预治疗随机对照试验时，疗效不佳导致患者退出一般是最常见的患者脱落原因^[14]。考虑到前臂远端隆突样骨折经外固定治疗多可获得满意疗效，外固定时间达到后，家长于家中自行去除固定物也是可行的^[6]。Davidson^[3]和Plint等^[7]均认为脱落的主要原因是患者获得满意疗效而不愿接受进一步随访，Plint等^[7]报道的夹板治疗组4例脱落患者原因也支持这一假设。因此，即便夹板治疗组患者脱落更多，在未行意向性分析的情况下，获得该组有更好功能改善的结果可能也是可靠的。尽管Plint等^[7]报道了4例患儿治疗过程中需要更换石膏，但Meta分析结果表明夹板及石膏管型固定治疗儿童前臂远端隆突样骨折的不良事件发生率差异无显著性意义，而且2项研究中均无患肢水肿、缺血性坏死等严重不良反应报告。这与其他文献报道结果相似^{[6, 10]}。因此，可以认为夹板及石膏管型固定治疗儿童前臂远端隆突样骨折均是安全的，而后者可能因更换石膏等原因增加治疗负担。

3.2 纳入研究的局限性 Davidson等^[3]采用入院日期单双分组，为半随机分配，可能存在选择偏倚和实施偏倚；未实施评价者盲法，可能导致测量偏倚；报告数据不完整，可能存在随访偏倚及报告偏倚。Plint等^[7]研究因外固定治疗，无法对干预者和患者实施盲法，且报告随访需了解外固定情况，未对评价者实施盲法，骨折不愈合率和再骨折为客观指标，疼痛、日常生活等评价均由患者报告，未对评价者实施盲法可能对结果判定影响不大，因此方法学评价为正确，但并不能避免测量偏倚风险。

尽管外科干预性研究对医务人员、患者无法实施盲法，但应通过良好设计对评价者及测量者实施盲法，完善随机分配、分配隐藏方法，详细报告结果数据，针对患儿固定后疼痛及功能改善情况开展大样本、高质量随机对照试验研究。

3.3 本系统评价的局限性文章完整、全面的检索了相关随机和半随机对照研究，包括检索学位论文、相关会议报告，但检索语种限于英语和汉语，不可避免的有漏检文献

可能，故不能完全排除发表偏倚。该系统评价中，仅有1项研究报告了固定后患肢疼痛程度、日常生活能力以及参加体育运动情况，且样本量较小，有测量偏倚风险，故对待疗效评价结果应谨慎。该系统评价纳入2项研究相对样本量较小，其中一项方法学上存在较大错误，报告结局指标不完善，有待通过良好设计的随机对照试验研究进一步评价两种治疗方法的疗效。

3.4 结论综上所述，与石膏管型固定治疗儿童前臂远端隆突样骨折相比，夹板固定后患儿患肢疼痛无明显改善，但有利于洗澡功能恢复及参加体育运动，且安全性良好。鉴于本系统评价及纳入研究存在一定局限性，夹板与石膏管型外固定物治疗儿童前臂远端隆突样骨折的疗效仍需设计良好、实施完善的大样本、多中心随机对照试验进一步研究。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
全文链接：

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