髌外侧支持带松解加减压：不破坏髌软骨面的修复治疗

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.43.011

摘要/Abstract

摘要：

背景：髌骨外侧高压综合征常合并有外侧支持带的紧张和影像学上的髌骨倾斜，CT扫描显示，外侧支持带松解能有效地纠正髌骨外侧倾斜。
目的：分析关节镜下髌外侧支持带松解联合关节外髌骨钻孔减压治疗髌骨外侧高压综合征的疗效。
方法：对32例髌骨外侧高压综合征患者行关节镜下髌外侧支持带松解加关节外髌骨钻孔减压，采用Lysholm 膝关节功能评分评价治疗效果。
结果与结论：患者治疗后随访均超过12个月。治疗后1个月所有患者膝关节疼痛明显减轻或消失，1 年后26例疼痛基本消失。Lysholm 评分，优20例，良6例，可4例，差2例，优良率83.6%，患者主观满意率为92.8%。说明关节镜下松解髌外侧支持带加关节外髌骨钻孔减压治疗髌骨外侧高压综合征具有创伤小、康复快等优点，在不破坏髌骨软骨面的情况下进行髌骨减压，对髌股关节疼痛伴有髌骨向外侧倾斜且关节软骨退变较轻的病例，疗效良好。

关键词: 骨关节植入物, 关节镜, 髌骨外侧高压综合征, 松解, 钻孔减压, Lysholm 评分, 疼痛, 省级基金

Abstract:

BACKGROUND: Excessive lateral pressure syndrome is often associated with lateral retinacular tension and radiographic patellar tilt. CT scan displayed that lateral retinacular release can effectively correct patellar tilt.
OBJECTIVE: To study the effect of arthroscopic lateral retinacular release combined with intraosseous drilling and decomposition in the treatment of excessive lateral pressure syndrome.
METHODS: Thirty-two patients with excessive lateral pressure syndrome were treated by arthroscopic lateral release combined with intraosseous drilling and decomposition. The Lysholm scoring system was used to evaluate the treatment effect.
RESULTS AND CONCLUSION: The mean duration of follow-up was 12 months. After 1 month, pain of all patients was released or disappeared; after 1 year, pain of 26 cases disappeared basically. Lysholm scoring system assessment showed 20 cases were rated as excellent, six cases were as good, four cases were as fair and two cases were as poor. The excellent and good rate was 83.6%. The patients’ subjective satisfaction rate was 92.8%. The results indicate that arthroscopic lateral release combined with intraosseous drilling and decomposition is a good method to treat excessive lateral pressure syndromewere. It has the advantages of less trauma and rapid recovery. Patellar decomposition has a good effect in the treatment of patellofemoral pain associated with patellar tilt outward and lightens articular cartilage degeneration without damage to patellar cartilage surface.

Key words: patella, arthroscopes, syndrome, knee, pain

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 1

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引言

材料方法

设计：病例分析。

时间及地点：2010年3月至2011年9月在哈尔滨市第一医院完成。

对象：选择同期哈尔滨市第一医院收治的髌骨外侧高压综合征患者32例，男12例，女20例；年龄38-56岁，平均48岁。左膝14例，右膝18例。病史12-18个月，有外伤史者8例。关节镜下关节软骨损伤按Outerbridge 分级Ⅰ-Ⅱ级22例，Ⅲ级6例，Ⅳ级4例。合并半月板损伤12例，游离体2例。

诊断标准：①主诉广泛的膝前疼痛，早期蹲起时疼痛明显，发展后出现上下楼时疼痛，严重时走平路亦出现疼痛。②查体膝关节髌外缘指压痛，髌骨向内推移受限，有时可在髌骨外缘触及纤维条索，髌股关节研磨试验阳性。③治疗前影像证实有髌骨向外侧倾斜。

纳入标准：①髌骨外侧高压综合征非手术治疗无效者。②髌骨外侧高压综合征患者行关节镜下髌骨外侧支持带松解加关节外髌骨钻孔减压治疗。③患者对治疗均知情同意。

排除标准：髌骨外侧高压综合征患者行关节镜下髌骨外侧支持带松解加关节外髌骨钻孔减压治疗后随访时间不超过1年者。

方法：

治疗方法：采用腰硬联合麻醉，平卧位，大腿中上扎止血带，常规采用前外侧、前内侧入路作关节腔全面检查，清理髌股关节间的增生滑膜组织和滑膜皱襞，探查髌骨及股骨滑车软骨并根据情况作相应处理。在外上入路被动伸屈膝关节时观察髌骨与股骨髁对应关系及髌股关节面的软骨情况，术者用手向内推移髌骨观察髌股关节间隙变化情况，以此决定外侧支持带松解的范围、程度。然后在髌骨外侧用钝头在皮下脂肪和支持带浅层间分离形成一个潜在腔隙，注水后在前外入路观察，外上入路刨刀清理部分皮下组织暴露纤维支持带，用篮钳松解支持带的浅、深层及部分纤维性关节囊及髂胫束髌骨止点的部分结构，用离子刀止血。镜下观察直至髌骨活动轨迹恢复正常位置。满意的松解应使髌骨能够向内移动12 mm以上，并将髌骨向轴线方向掀起50°以上^[2]。再于前内前外入路用2.0 mm克氏针在髌骨下极内外向髌骨钻孔，不经过髌骨软骨面，形成W型骨内减压孔道，见图1-3。

治疗后处理及康复训练：治疗后用一小纱布卷压在髌骨外缘，棉花腿加压包扎，保持髌骨轻度内移位。 3 d后拆除棉花腿，改弹力绷带固定纱布卷至2周。治疗后麻醉消退后当天进行踝泵及股四头肌静力收缩练习，每天收缩、放松次数共6组，每组50次，共300次。治疗2周后逐渐开始蹲马步练习，增强股四头肌内侧头力量。

临床疗效评价：采用Lysholm膝关节功能评分标准进行评定，优：>90分，良：80-90分，可：70-79分，差：<70 分；疼痛采用目测类比评分，0分为无痛，10分为剧痛。

主要观察指标：治疗前及治疗后12个月患者Lysholm评分；治疗后患者疼痛情况。

统计学分析：采用SPSS 11.0统计学软件分析，治疗前后评分采用配对t 检验，P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

3.1 髌骨外侧高压综合征的发病机制在临床上，髌骨研磨试验和持续蹲踞试验被广泛应用于临床诊断^[3]。正常情况下髌股关节面之间的对合关系具有良好的适应性。由于多种原因干扰了髌股关节的正常解剖对线，使髌骨周围肌力不均衡，髌骨外侧支持带挛缩，导致膝关节屈伸时髌骨运行轨迹不良，髌股关节面的异常接触，使得关节面局部应力增高、减低或压力分布不均，从而造成继发性关节软骨的损害^[4]。骨内压是反映骨内血液循环状态的重要指标，髌骨骨内压正常为19 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，而在髌骨外侧高压综合征患者中，髌骨平均骨内压为44 mm Hg，压力增高引起骨内静脉回流梗阻。

随着髌股关节生物力学研究的进展，有学者认为纠正应力失衡状态，恢复关节面的均匀接触是治疗髌骨软骨退变的根本方法。本组治疗方法通过髌外侧支持带松解减轻髌股关节外侧面压力，增大髌股关节面接触面积，使关节面受力更加均匀。通过关节外髌骨钻孔减压降低髌骨内压，可有效改善症状，预防软骨进一步破坏发展。

3.2 诊断要点及手术适应证的选择

髌骨外侧压迫综合征的诊断^[5-9]：①临床检查：患者多为成年女性，有长期的发病史，可以单膝发病，但多为双膝交替或同时发病，症状逐年加重，往往当上下楼梯困难时，才引起患者的重视，患者常主诉上下楼梯到某一角度时患病的膝关节出现疼痛，或极度下蹲时出现疼痛，严重时需用手来帮助上下楼或下蹲，偶有打软腿或假性绞锁等症状。临床体检时，患者髌骨外侧支持带紧张度Ⅱ-Ⅲ度，髌股关节外侧面多有压痛。患者有不同程度的股四头肌萎缩，以股内侧肌萎缩明显，严重时小腿腓肠肌也出现萎缩。②影像检查：常规进行正侧位加45°轴位X射线摄片，必要时进行MRI检查，多有不同程度髌骨外倾，小部分患者未发现明显的异常改变。③关节镜检查：关节镜检查非常重要，镜下首先排除其他问题，如滑膜皱襞综合征、软骨或骨软骨骨折、髌骨外倾或脱位等疾病。髌骨外侧压迫综合征在镜下常常能看到髌骨的外侧软骨面上不同程度的软化灶，严重时有软骨的剥脱，典型的病例可以在对应的股骨外侧髁软骨面上同时存在软化灶或剥脱，有这一情况时更能说明外侧髌股关节压力负荷的增高，同时可以预测该患者的手术效果将会非常好。

治疗前应对患者进行详细的体格检查和辅助检查，作好正确的评估。患者大多主诉广泛的膝前疼痛,蹲起和上下楼时疼痛明显，髌骨外缘或外侧支持带有局限压痛点，重点检查髌骨活动度，方法有：①髌骨倾斜试验：伸膝位，检查者不能将髌骨外缘抬高15°，提示外侧支持带紧张，可能存在髌股外侧压力增高。②髌骨推移试验：将髌骨推向内侧，如果移动距离小于15 mm，表明外侧支持带过紧。

影像学检查目的主要是观察髌股关节面的对合，通过髌骨30°，60°，90°轴位片，了解在不同屈曲角度髌骨倾斜情况和髌骨适合角测量，以提供关节软骨完整性和髌骨力线的信息。髌骨外侧面过度压力导致的软骨下骨硬化和偶尔发生的牵引导致的外侧面骨赘。有无软骨损伤及其他关节疾病。CT和MRI能很好的判断病情的进展，常显示髌股关节退行性变，通过测量髌股关节对合角和髌骨倾斜角可了解髌骨外移和倾斜状况，髌股关节适合角增大提示髌骨外移或半脱位，髌骨倾斜角小于10°为髌骨倾斜。MRI 还可进一步显示髌股关节软骨、外侧支持带、关节滑膜皱襞、半月板等其他软组织结构。

手术适应证：①髌骨外侧高压综合征经非手术治疗3-6个月仍有慢性膝前疼痛。②外侧支持带紧张伴有压痛。③术前X射线、CT证实有髌骨外侧倾斜，如MRI显示已有髌骨软骨病变时应及早手术。

3.3　治疗国外报道了对保守治疗无效的69例(136 例膝关节)膝前疼痛患者采取一种骨内钻孔减压的新方法进行了治疗, 其中90%患者术后疼痛缓解大于3年。所以作者认为单纯关节外髌骨减压对于髌骨高压综合征患者可能是一种有价值的治疗方法^[10]。

髌骨外侧高压综合征治疗后Lysholm评分文献报道见表1。

髌骨外侧高压综合征治疗方法及治疗后Lysholm评分优良率文献报道见表2。

髌骨外侧高压综合征治疗方法及治疗后Kujala评分结果文献报道见表3。

髌骨外侧高压综合征治疗方法及治疗后疼痛评分文献报道见表4。

本组2例效果不理想，软骨损伤均为Ⅳ级，损伤范围大，全关节退行性改变较重。如胫股关节间隙可，髌股关节软骨损伤重可考虑行髌股关节置换。

作者采用的关节镜下囊外闭合松解联合关节外髌骨钻孔减压，可直视髌骨位置改变,动态观察髌股关节间隙，并在不破坏髌骨关节软骨的情况下完成髌骨减压，是一种非常新颖实用的方法。

3.4 手术松解要点 ①松解范围从股四头肌外侧头至前外侧入口下方。②松解治疗后置负压引流管于囊外间隙，棉花腿加压包扎，髌外侧加纱布垫固定于髌骨轻度内移位等，可防止关节内积血、血肿形成及松解处再粘连。外侧支持带松解后对患者采取早期积极的康复训练会明显提高疗效和预防松解后再粘连。③松解后镜下指征：透亮；关节间隙对称；外侧翻起髌骨可达50°以上。④一般认为外侧支持带松解应在距髌骨外缘大约1 cm处切开，该区域是外侧支持带血管最少的区域^[18]，沿该区域松解有利于减少出血、防止术后血肿的发生。

结论：关节镜下髌外侧支持带松解联合关节外髌骨钻孔减压治疗髌骨外侧高压综合征具有创伤小、康复快等优点^[19-32]，在不破坏髌骨软骨面的情况下进行髌骨减压，对髌股关节疼痛伴有髌骨向外侧倾斜且关节软骨退变较轻的病例，疗效良好。