钢板和髓内针固定治疗成人肱骨干骨折的系统评价

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.39.017

摘要/Abstract

摘要：

背景：肱骨干骨折应选择钢板还是髓内针内固定，目前仍存在争议。一些研究比较了二者的疗效，但得出的结论不甚相同。针对这些对比性研究的系统评价和Meta分析研究，因为纳入研究数目及对研究数据提取的差异，得出的结论也不尽相同。
目的：系统评价钢板内固定与髓内针固定治疗成人肱骨干骨折的疗效。
方法：计算机检索PubMed、MEDLINE、CINAHL (Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature)、EBM(Evidence-Based Medicine)、中国生物医学文献数据库、万方数据知识服务平台和中国学术期刊网。收集钢板内固定与髓内针固定比较治疗成人肱骨干骨折的随机或半随机的临床试验，应用Jadad评价纳入研究的方法学质量，并提取有效数据采用Stata 12.0 软件进行Meta分析。
结果与结论：共纳入15个随机或半随机的临床试验，其中4个半随机试验，11个随机试验。结果显示交锁髓内针固定会导致并发症风险增高(OR=0.37(0.19，0.59)，P=0.00)。发表偏倚Egger’s检验P=0.91，无显著性发表偏倚。再手术发生上交锁髓内针治疗的风险增高(OR=0.28(0.14，0.57)，P=0.00)，Egger’s检验P=0.69。肩部撞击发生率髓内针固定要显著高于钢板固定(OR=0.13(0.05，0.35)，P=0.00)，肱骨干骨折后感染、骨不连、内固定失效、医源性神经损伤、手术时间及骨折愈合时间比较无显著性差异。说明与钢板内固定相比较，髓内针固定治疗成人肱骨干骨折容易导致肩部撞击的发生，导致并发症、再手术风险增高。感染、骨不连、内固定失效、医源性神经损伤、手术时间及骨折愈合时间等方面无显著性差异。

关键词: 骨关节植入物, 骨与关节循证医学, 人工假体, 肱骨干骨折, 内固定, 髓内针, 钢板, 系统评价, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: There is controversial on which method is preferred for the treatment of humeral shaft fractures, plate or intramedullary nail fixation? Some studies have compared the effect of those two methods, but the results are different. While the results of the systematic research and the Meta-analysis on the comparative studies is also different due to the differences in the number and the extraction of the researches.
OBJECTIVE: To systematically evaluate the efficacy of plating versus intramedullary nail fixation in the treatment of adult humeral shaft fracture.
METHODS: A computer-based retrieve was conducted in PubMed database, MEDLINE database, Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature, Evidence-Based Medicine database, CBM database, Wanfang database and CNKI database for the randomized or quasi-randomized controlled trials on the comparison of plating and intramedullary nail fixation in the treatment of adult humeral shaft fracture. The quality of these trials was critically assessed according to Jadad. The effective data were extracted for Meta-analysis by Stata 12.0 software.
RESULTS AND CONCLUSION: Totally, 15 randomized or quasi-randomized controlled trials were collected including four quasi-randomized controlled trials and 11 randomized controlled trials. The results showed that intramedullary nail fixation may increase the risk of complications (odds ratio=0.37(0.19, 0.59), P=0.00). Bias Egger’s test of P=0.91 showed there was no significant publication bias. The risk of re-operation of intramedullary nail fixation was increased (odds ratio=0.28(0.14, 0.57), P=0.00) with the Egger’s test of P=0.69. The incidence of shoulder impingement of intramedullary nail fixation was significantly higher than that of pate fixation (odds ratio=0.13(0.05, 0.35), P=0.00), and there were no significant differences in postoperative infection, nonunion, implant failure, iatrogenic nerve palsy, operation time and bone union time between two methods. The results showed that compared with plate fixation, intramedullary nail fixation may increase the incidence of shoulder impingement, complications and re-operation, while there were significant differences in postoperative infection, nonunion, implant failure, iatrogenic nerve palsy, operation time and bone union time between two methods.

Key words: fracture fixation, intramedullary, internal fixators, fracture fixation, humeral fractures, Meta-analysis

中图分类号:

R318

李连华，王浩，张妍，蔡艳红，张浩，刘智，孙天胜. 钢板和髓内针固定治疗成人肱骨干骨折的系统评价[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(39): 6970-6977.

Li Lian-hua, Wang Hao, Zhang Yan, Cai Yan-hong, Zhang Hao, Liu Zhi, Sun Tian-sheng. Plating versus intramedullary nail fixation for the treatment of humeral shaft fractures in adults: A systematic review update[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2013, 17(39): 6970-6977.

图/表（结果） 6

2.1 检索结果分析及基线质量评价 共查到相关文献312篇。按纳入标准进行筛选后获取15篇文献^[8-22]。其中研究地点3篇在中国大陆^{[15, 21-22]}，1篇在中国台湾省^[12]；11篇在其他国家^{[8-11,13-14,16-20]}，13 篇为英文^[8-20]，2 篇为中文^[21-22]。各纳入研究的基本情况见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 主要结果指标

并发症：实验关注的并发症主要是指肱骨干骨折中、肱骨干骨折后发生医源性神经损伤、肱骨干骨折后感染、内固定失效、肩部撞击及活动受限、骨不连等事件发生的总和。有13个研究报告了钢板与髓内针治疗成人肱骨干骨折后并发症的发生率^{[9-14, 16-22]}，共866例患者，其中钢板固定420例，髓内针固定446例，钢板固定组发生并发症108例，髓内针固定组发生并发症169例。各研究间异质性明显(P=0.00，I²=55%)，应用敏感性分析及累积Meta分析，见图2，3，均未找到异质性来源。将髓内针类型、钢板类型、研究性质、研究地点分别进行Meta回归分析，结果显示，钢板类型、髓内针类型、研究性质、研究地点的P值分别为0.34，0.02，0.96，0.76。这说明髓内针类型对异质性的影响较为明显，究其原因可能与不同髓内针的手术操作复杂程度及固定效果对并发症的发生造成影响。为消除髓内针类型对Meta分析造成的异质性，实验按照髓内针类型进行亚组Meta分析，分析模型采用随机模型，如图4所示，总体的Meta分析结果显示OR=0.49(0.26，0.92)，P=0.01，髓内针发生并发症的风险要高于钢板。由于OR可信区间的上限0.92接近1，因此在接受这一结论还需要谨慎。再看亚组分析结果，弹性髓内针、膨胀髓内针与交锁髓内针亚组OR分别为1.72(0.61-4.83)，5.09(0.88，29.27)及0.37(0.19，0.59)，对应的P值分别为0.30，0.07及0.00。

这种结果提示只有交锁髓内针亚组具有显著性统计学差异，选择钢板或交锁髓内针治疗成人肱骨干骨折与肱骨干骨折后并发症发生率之间存在中等联系强度，并且有统计学上差异有显著性意义。采用弹性髓内针及膨胀髓内针与钢板治疗相比较并发症发生率相当。采用 Egger’s 方法检验纳入文献的发表偏倚，P=0.91，无显著性发表偏倚。

再手术：研究关注的再手术主要是由于发生医源性神经损伤、肱骨干骨折后感染、内固定失效、肩部撞击及活动受限、骨不连等并发症需要手术治疗的病例。有11个研究报告了钢板与髓内针治疗成人肱骨干骨折再手术的发生率^{[9-14, 16-20]}，共498例患者，其中钢板固定252例，髓内针固定246例，钢板固定组发生并发症22例，髓内针固定组发生并发症40例。各研究间无明显异质性(P=0.36，I²=5.3%)，按照髓内针类型进行亚组Meta分析，分析模型采用固定模型，总体的Meta分析结果显示OR=0.49(0.28，0.85)，P=0.01，髓内针治疗后再手术的风险要高于钢板。亚组分析弹性髓内针、膨胀髓内针与交锁髓内针亚组OR分别为1.21(0.40-3.70)，3.40(0.36，36.27)及0.28(0.14，0.57)，对应的P值分别为0.73，0.31及0.00，这种结果提示只有交锁髓内针亚组差异有显著性意义(P < 0.05)，选择钢板或交锁髓内针治疗成人肱骨干骨折与肱骨干骨折后再手术发生率之间存在中等联系强度，并且有统计学上的显著性差异。采用弹性髓内针及膨胀髓内针与钢板治疗相比较并发症发生率相当。采用Egger’s方法检验纳入文献的发表偏倚(漏斗图见图5)，从图形上可见各个研究基本对称，P=0.69，无显著性发表偏倚。

2.2.2 次要结局指标

二分变量：在次要结局指标中二分变量包括肱骨干骨折后感染、骨不连、肩部撞击、内固定失效及医源性神经损伤。对每个二分变量指标进行异质性检验，均无显著性的异质性，因此均采用固定分析模型。各个指标的纳入研究、病例数、异质性检验、Meta分析的结果详见表2及图6。

只有肩部撞击有显著性差异，OR及可信区间0.13(0.05，0.35)，P=0.00，髓内针治疗与肱骨干骨折后肩部撞击发生率之间存在较强的联系强度，且差异有显著性意义。在感染及内固定失败发生上，虽然两者的P值都大于0.05，但两者的OR分别为2.1和2.73，且OR的下限接近1，说明钢板固定与肱骨干骨折后感染、内固定失效发生为中等联系强度，接受“钢板或髓内针治疗成人肱骨干骨折后发生感染及内固定失败的概率相当”这一结论仍要持谨慎态度。

连续变量：在次要结局指标中连续变量包括手术时间(min)^{[8, 12-13, 16, 21]}、骨折愈合时间(周)^{[8, 12-14, 18, 20]}。研究中没有提供算术均数与标准差，但提供了最大、最小值者，用cochrane手册中处理缺失值的方法进行换算。异质性检验显示手术时间、愈合时间都具有异质性，考虑可能与每个研究计算手术时间、愈合时间的方法和标准不同有关，而这种异质性无法消除。采用随机模型进行Meta分析得出的两者的P值分别为0.10和0.84，说明钢板或髓内针治疗成人肱骨干骨折手术时间及骨折愈合时间是相当的，见图7。

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引言

材料方法

1.1 文献检索 计算机检索PubMed(1950年至2013年3月)、MEDLINE(1950年至2013年3月)、CINAHL (1950年至2013年3月)、EBM(2013年第1季度)、中国生物医学文献数据库(CBMdisk，1978年至2013年3月)、万方数据知识服务平台(1990年至2013年3月)和中国学术期刊网(CNKI，1981年至2013年3月)。英文检索词：“humerus OR humeral”，“shaft OR diaphysis”，“fracture*”，“intramedul* OR nail*”，plate*，研究类型限定为“randomized controlled trials(RCT)。中文检索词：肱骨干骨折、髓内针、钢板、比较、对比等。文种限制为中文、英文。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型为前瞻性随机临床对照试验。②研究对象为成年人需要手术治疗的肱骨干骨折。③干预措施为比较钢板和髓内针两种手术方式的临床效果。

排除标准：①样本量<10例患者。②重复发表。③未提供充分原始数据且索取无果。

1.3 文献质量评价 由2名评价员独立选择试验、提取资料并交叉核对，确保文献提取和质量分析的结果具有一致性。由2名评价员根据改良的Jadad量表评估纳入研究的方法学质量^[35]：具体内容包括随机序列产生、盲法、分配隐藏、退出/失访。

文献筛选流程见图1。

1.4 结局指标 主要结局指标包括肱骨干骨折后并发症发生率和再次手术的发生率，次要结局指标包括二分变量(感染、骨不连、肩部撞击、内固定失效、医源性神经损伤等)和连续变量(手术时间，愈合时间等)。

1.5 统计学分析 采用Stata 12.0 软件(美国Stata Corporation公司)，效应量指标二分变量采用比值比(OR)及其 95%CI，连续变量采用标准化均值差(SMD)及95%CI。采用Breslow-Day方法检验分析各研究间的统计学异质性，P < 0.1，I² > 50%为差异有显著性意义。如研究间无异质性，采用固定模型分析，如存在异质性，首先使用敏感性分析及累积meta分析寻找并消除异质性，如无法消除则采用随机效应模型。采用Egger’s方法检验纳入文献的发表偏倚。

讨论

2008年作者所在课题组曾对此进行过系统评价，纳入6个随机或半随机的临床试验，与钢板内固定相比较，髓内针固定治疗成人肱骨干骨折容易导致肩部撞击的发生。在再次手术发生率、骨折不愈合率、医源性神经损伤、深部感染、内固定失败等方面，两者差异无显著性意义^[31] 。2011年Kurup等^[32]在Cochrane数据库发表的研究，得出的结论跟作者所得出的结论的类似。最近发表的2篇系统评价却得出了不同的结论，Ouyang等^[33]纳入10个随机或半随机的临床试验，meta分析显示肱骨干骨折后感染、骨不连、延迟愈合、医源性桡神经损伤、内固定失效等方面差异无显著性意义，而再手术及肩部撞击方面钢板要优于髓内针。Wang等^[34]纳入了8个随机或半随机的临床试验，结果显示不仅在再手术、肩部撞击方面有差异，在并发症、延迟愈合等方面钢板也要优于髓内针。2013年Chen等^[25]发表了一篇针对美国SEER医保中心的大样本队列研究，在完成1年随访的451例肱骨干骨折患者中，选择髓内针治疗的要比钢板多，而且髓内针治疗手术时间短，在并发症发生上两者差异无显著性意义。一方是结论并不完全一致的系统评价，一方是大样本的队列研究，这让医生在进行临床决策时面临困惑，为此实验进行了进一步的探索。
文章共纳入了15个临床试验中，11个为随机，4个为半随机。与前面系统评价不同，将中文发表的研究也给予纳入^[21-22] 。对异质性较大的Meta分析，要首先通过敏感性分析、累积Meta分析及Meta回归分析等方法寻找异质性来源，针对异质性来源再选择随机模型进行亚组分析。实验选择并发症和再手术发生作为主要结局指标，是因为这2个指标是在临床决策时，医患双方都首要关注的问题。接着在次要结局指标中，对并发症发生进行了分解，分别对其中的肱骨干骨折后感染、骨不连、肩部撞击、内固定失效及医源性神经损伤进行了分析。最后，为了评价2种手术的操作难易程度和对骨折愈合的影响，还分析了手术时间和骨折愈合时间的差别。
结果显示，交锁髓内针治疗肱骨干骨折后并发症及再手术发生的风险要高于钢板，而弹性髓内针、膨胀髓内针则与钢板相当，而在并发症发生里面，只有肩部撞击这一项髓内针治疗组风险高，其他如肱骨干骨折后感染、骨不连、内固定失效、医源性神经损伤等方面两者无差别，这提示交锁髓内针治疗时对肩部造成的损伤要比弹性髓内针、膨胀髓内针要大，所导致的肩部撞击是导致并发症及再手术发生率高的原因，除此之外，在其他指标方面钢板与髓内针治疗疗效差别不大。系统评价结果显示，钢板与髓内针治疗成人肱骨干骨折的疗效差别主要体现在肩部撞击上，在临床决策时，如果要选择髓内针治疗成人肱骨干骨折，一定要注意对肩袖的保护，髓内针的切迹要低于进针点，减少撞击发生的风险。对于伴随有肩部疾患的患者，建议不要选择髓内针治疗。
研究的局限性：①在选择的15个临床试验中，Jadad评分1-3分低质量的研究6个，4-7分高质量的研究9个，低质量的临床试验可能会对结果造成偏倚。②连续变量有的研究未提供标准差，实验通过换算获得的标准差可能会存在偏倚。③各个研究对肱骨干部位的界定，骨不连的界定，手术时间的算法等因素都不统一，这些都可能对结局造成影响。该研究结果的可靠性仍需要多中心、大样本长期随访的RCT试验证实。