动力髋螺钉与股骨近端防旋髓内钉治疗AO/OTA A1型老年稳定型转子间骨折的近期随访

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.1090

摘要/Abstract

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文题释义：

动力髋螺钉：作为髓外固定的一种，传统上认为是转子间骨折治疗的金标准，具有操作简便、无需特殊设备、对术中技术要求相对低等优点。

股骨近端防旋髓内钉：作为髓内固定的一种，具有微创、术后疼痛轻、术后功能快速康复等优点，近些年来越来越受到广大外科医生的青睐，因其对于稳定型和不稳定型转子间骨折均具有良好的效果。

摘要

背景：目前有许多研究者报道了动力髋螺钉和股骨近端防旋髓内钉治疗不稳定股骨转子间骨折的结果，但是对于二者治疗老年稳定型股骨转子骨折的治疗结果很少有研究，因为该类型骨折较易忽略。

目的：比较和评估动力髋螺钉与股骨近端防旋髓内钉治疗稳定型(AO/OTA A1型)老年股骨转子间骨折的临床疗效。

方法：回顾性分析山西省汾阳医院2013年1月至2017年1月收治的58例年龄>60岁，AO/OTA A1型老年股骨转子间骨折的临床资料，采用动力髋螺钉(n=20)和股骨近端防旋髓内钉(n=38)2种不同内固定物治疗，进行6-24个月的随访，对手术时间、术中失血量、住院时间、临床骨折愈合时间、术后疼痛缓解时间、术后3个月负重活动、术后6个月患髋功能及术后并发症等进行对比分析。

结果与结论：①股骨近端防旋髓内钉组在平均手术时间、平均出血量、平均住院时间及术后疼痛缓解时间方面明显优于动力髋螺钉组，差异有显著性有意义(P < 0.05)；②2组术后临床骨折愈合时间(t=0.040，P > 0.05)、3个月负重活动能力(χ²= 0.030，P > 0.05)比较差异均无显著性意义；③术后6个月2组患髋关节功能Harris评分比较，差异无显著性意义(t=0.845，P > 0.05)；④2组患者术后并发症发生率比较亦无明显不同；⑤结果表明，对于AO/OTA A1型老年股骨转子间骨折，虽然2种内固定方式具有相似的临床疗效，但股骨近端防旋髓内钉固定具有手术时间短、术中出血量少、住院天数短、术后疼痛缓解快的优点，是临床该型骨折固定更为良好的方式。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0002-3648-441X(田有勇)

关键词: 股骨转子间骨折, 动力髋螺钉, 股骨近端防旋髓内钉, 老年稳定型转子骨折, 植入物, 置入

Abstract:

BACKGROUND: There are many studies concerning the treatment outcomes of dynamic hip screw and proximal femoral nail anti-rotation for unstable intertrochanteric fractures. However their effects on the treatment of stable intertrochanteric fractures in the elderly are rarely reported.

OBJECTIVE: To compare and evaluate the clinical efficacy of dynamic hip screw and proximal femoral nail anti-rotation for stable (AO/OTA type A1) intertrochanteric fractures in the elderly.

METHODS: Fifty-eight patients with AO/OTA type A1 intertrochanteric femoral fracture and aged older than 60 years admitted at Shanxi Fenyang Hospital from January 2013 to January 2017 were analyzed retrospectively. The patients were treated with dynamic hip screw (n=20) and proximal femoral nail anti-rotation (n=38), and followed up for 6-24 months. The operation time, intraoperative blood loss, hospitalization time, fracture healing time, postoperative pain relief time, clinical fracture healing time, weight-bearing activity at postoperative 3 months, hip joint function at postoperative 6 months, and postoperative complications were compared.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) The mean operation time, mean blood loss, mean hospitalization time and postoperative pain relief time in the proximal femoral nail anti-rotation group were significantly superior to those in the dynamic hip screw group (P < 0.05). (2) There was no significant difference in the fracture healing time (t=0.040, P > 0.05) and weight-bearing activity at postoperative 3 months (χ²=0.030, P > 0.05) between two groups. (3) There was no significant difference (t=0.845, P > 0.05) in the Harris hip scores between two groups at 6 months after operation. (4) No significant difference was found in the incidence of complication between two groups. (5) In summary, for type AO/OTA A1 intertrochanteric fractures in the elderly, the two treatments have similar clinical outcomes, but proximal femoral nail anti-rotation fixation shows shorter operation time, less blood loss, shorter hospitalization time and quicker pain relief after surgery. So it is the preferred implant for this type of fractures.

Key words: Femoral Fracture, Internal Fixators, Bone Nails, Tissue Engineering

中图分类号:

R459.9

田有勇，王智勇. 动力髋螺钉与股骨近端防旋髓内钉治疗AO/OTA A1型老年稳定型转子间骨折的近期随访[J]. 中国组织工程研究, 2019, 23(12): 1834-1839.

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图/表（结果） 4

2.1 参与者数量分析 符合标准的2组观察对象均完成随访观察，进入结果分析，无脱落。

2.2 试验流程图 见图1。

2.4 手术相关指标及临床骨折愈合情况 2组比较结果见表3。

与动力髋螺钉组相比，股骨近端防旋髓内钉组具有较短的手术时间、较少的术中出血量，差异有显著意义(P < 0.05)。2组平均住院时间和术后疼痛缓解情时间比较也差异有显著性意义(P < 0.05)，股骨近端防旋髓内钉组更具优势。

术后2组患者进行6-24个月随访。临床骨折愈合时间，动力髋螺钉组10-16周，平均(12.35±1.81)周，股骨近端防旋髓内钉组10-16周，平均(12.37±1.62)周，2组比较差异无显著性意义(t=0.040，P > 0.05)。2组患者术后3个月负重活动能力，动力髋螺钉组完全自主11例，单手杖7例，双拐或不能负重2例；股骨近端防旋髓内钉组完全自主20例，单手杖14例，双拐或不能负重4例，通过卡方检验进行统计分析，结果显示：χ²= 0.030，P > 0.05，表示2组之间差异无显著性意义。

2.5 术后髋关节功能 2组比较结果见表4。

术后6个月评估患者髋关节Harris评分，动力髋螺钉组优7例，良10例，可2例，差1例，平均Harris评分(87.15±7.77)分；股骨近端防旋髓内钉组优19例，良15例，可2例，差2例，平均Harris评分(88.84±6.97)分，2组间术后比较差异无显著性意义(t=0.845，P > 0.05)。

2.6 术后不良反应 动力髋螺钉组1例伤口表浅感染，给予抗炎、换药、延迟拆线处理，伤口痊愈出院；1例髋内翻畸形愈合，患者未进一步处理。股骨近端防旋髓内钉组1例螺旋刀片切出，给予人工关节置换处理。2组其余患者骨折均骨性愈合。

2.7 典型病例 见图2，3。

2.8 植入物与宿主的生物相容性 2种植入物生物相容性良好，2组患者均未出现植入物周围感染、过敏反应、免疫反应及排斥反应。

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引言

股骨转子间骨折主要发生在老年人，且随着人口老龄化的进展，在创伤骨科患者中占比越来越多。老年患者骨矿盐丢失，该类骨质疏松性脆性骨折多因跌倒等低能量损伤引发，因其发病群体的特殊性，伴发有很高的死亡率和致残率^[1]。长期卧床休息可能引发更多的局部或全身并发症，加重病情的恶化。通过稳定复位和坚强内固定，能够快速恢复患肢功能，达到或接近伤前状态，明显降低长期卧床引发的并发症^[2-3]，减低致残率和死亡率，目前被视为最重要的治疗目标^[4-5]。手术方式及内植物的选择不仅要基于骨折分型、患者的情况^[6]，而且手术室的条件、设备及外科医生手术过程中的经验和偏好同样起着至关重要的决定。动力髋螺钉是AO/ASIF在Richard钉基础上进一步完善而来，不但可以稳定骨折端，而且固定后颈干角自然恢复，骨折端特别是股骨距部分产生持续加压力，能使固定系统承受大部分负荷直至骨折愈合。长期以来被认为是股骨转子间骨折主要手段之一，有较多的文献报道具有较好的临床疗效，尤其是稳定型股骨转子间骨折^[7-9]。股骨近端防旋髓内钉是在股骨近端髓内钉的基础上改进而来，使用1枚螺旋刀片取代2枚头钉，置入操作相对简单，锤击打入使松质骨被压紧增加了内固定把持力，螺旋刀锁定功能，防止内固定与股骨头之间的旋转，避免了股骨近端髓内钉“Z”效应所致内固定松动、切割以及增加防旋钉设计导致操作不便等问题。近些年来越来越受到广大外科医生的青睐，因其对于稳定型和不稳定型转子间骨折均具有良好的效果^[10-11]。目前有许多研究者报道了动力髋螺钉和股骨近端防旋髓内钉治疗不稳定股骨转子间骨折的结果^[12-16]，但是，对于二者治疗老年稳定型股骨转子骨折的治疗结果很少有研究，因为该类型骨折较易忽略。对于稳定型转子间骨折手术治疗是无争议的，良好的骨折愈合结果及较低的术后并发症是不同内固定选择的重要参考。文章回顾性对使用动力髋螺钉和股骨近端防旋髓内钉治疗58例老年稳定型转子间骨折的临床效果和术后恢复情况进行对比分析。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计 对比观察试验。

1.2 时间及地点 于2013年1月至2017年1月在山西省汾阳医院骨二科完成。

1.3 材料 植入物的材料学特征见表1。

1.4 对象 回顾性分析山西省汾阳医院2013年1月至2017年1月收治的符合纳入标准的58例稳定型股骨转子间骨折患者的病历资料，患者按治疗方式分为2组，分别采用动力髋螺钉和股骨近端防旋髓内钉治疗。

纳入标准：致伤因素均为跌倒低能量损伤，骨折分型AO/OTA 31A1，能够同意配合此次研究，定期门诊复查并接受定期随访。

排除标准：骨折分型AO/OTA 31A2及以上，2处以上多发骨折，有精神疾病，任何形式神经功能缺陷导致下肢功能障碍，肿瘤转移性病理性骨折者。

动力髋螺钉组男8例，女12例；年龄60-89岁，平均(70.35±6.87)岁；左侧肢体9例，右侧肢体11例；其中AO/OTA 31A1.1型12例(占比60%)，A1.2型4例(占比20%)，A1.3型4例(占比20%)。

股骨近端防旋髓内钉组男12例，女26例；年龄60-89岁，平均(73.08±8.01)岁；左侧20例，右侧18例；其中AO/OTA 31A1.1型21例(占比55.26%)，A1.2型12例(占比31.58%)，A1.3型5例(占比13.16%)。

2组一般资料比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。术前均完善门诊检查，排除不宜手术患者，并对患者伤前健康状况进行客观评估。所有患者均在入院后3- 5 d完成手术。

1.5 方法

1.5.1 手术方法所有患者均于术前12 h停用抗凝药物，术前应用抗生素1次，术后追加1次[2例因头孢过敏术前1 h给予克林霉素(珠海亿邦制药股份有限公司)0.5 g其余均术前30 min给予头孢呋辛(Esseti Farmaceutici S.r.l)1.5 g]。2组患者均在联合椎管内麻醉下进行手术。

动力髋螺钉组内固定物为瑞士Synthes，135°角钢板、钢板侧孔4孔、5孔，均按照标准操作流程，取髋外侧切口，切口长度7-10 cm，显露股骨转子及近端，C型臂下透视调整骨折位置满意后，1枚克氏针临时固定，向头端打入加压螺钉导针，C臂透视位置满意后，置入动力髋螺钉加压螺钉，置入侧方钢板，完成固定。术中均严格止血，记录手术时间(切皮到缝合结束)与术中出血量。

股骨近端防旋髓内钉组内固定物为厦门大博A-PFN-02，近端外翻6°，颈干角130°，长度170，200 mm，直径10，11 mm，采用闭合复位，上牵引床G臂下调整好位置后，取转子顶点上约3 cm小切口，触摸大转子顶点，G臂下开口器开口，打入主钉导针，股骨近端开髓后打入主钉，同样G臂透视下打入防旋刀片导针，沿导针开皮质及扩髓后打入防旋刀片并锁定，所有患者均安装静力锁定，安装尾帽后，冲洗缝合切口。

2组患者股骨颈头钉置入标准：加压螺钉或螺旋刀片位于股骨颈中下区域，尖顶距<25 mm^[17-18]。

1.5.2 术后处理术后留置镇痛泵48 h，并于术后第1天开始给予抗凝药物，指导患者进行主动肢体肌肉收缩锻炼，术后两至三天，进行疼痛目测类比评分，依据疼痛的程度，适当进行床上坐起，膝踝关节功能锻炼，并完成术后X射线检查。所有患者均根据情况(术中失血大于400 mL或术后次日复查血常规血红蛋白<80 g/L)给予输注悬浮去白细胞红细胞2 U一次，均于术后5-21 d出院，除动力髋螺钉组1例伤口表浅感染延迟拆线外其余患者均于术后14 d拆线。

1.6 主要观察指标 对2组患者均进行6-24个月随访，术后1，3，6，12，24个月，进行X射线检查观察骨折愈合情况，根据骨痂形成的情况进行部分或完全负重，记录完全负重活动时间和术后6个月髋关节功能Harris评分。

对所记录的2组患者平均手术时间、平均术中出血量、平均住院时间、术后疼痛缓解时间、术后3个月负重能力、骨折临床愈合时间、术后6个月患髋功能优良率及术后并发症发生情况进行对比分析。

负重活动纳入标准包含不需任何助行器者或仅需拐杖助行器者。

术后并发症包括伤口感染(以深筋膜为界分表浅感染和深部感染)、内固定松动、切出或内植物周围骨折、髋内翻，其中髋内翻以术后任一次X射线检查颈干角小于120°为标准。

临床骨折愈合标准^[19]：术后6个月X射线可见骨折处有连续性骨痂形成、骨折线模糊、局部无触压疼痛及叩击痛、连续负重活动行走>30步或>3 min、连续观察2周骨折处不变形。

术后疼痛采用目测类比评分，<3分示无痛或疼痛能忍受不影响睡眠。

髋关节功能评分采用Harris评分^[20]，优>90分，良80-89分，可70-79分，差 <70分。

1.7 统计学分析 研究所收集数据均采用SPSS 19.0进行数据库的建立及统计分析。计量资料采用x(_)±s进行描述，组间比较采用t 检验；计数资料采用相对数进行描述，组间比较采用χ²检验；检验水准为P < 0.05。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

股骨转子间骨折尽早手术治疗的目的是为了阻止或降低致残率和死亡率^[21-22]，提高患者生活质量，减少并发症的发生，同时也能降少由骨折引发的家庭、社会成本。成功的治疗方案，不仅仅在于骨折内固定方式的选择，患者的年龄、骨折分型、术中解剖复位程度及坚强而稳定的内固定物同样起重要作用。对于最合适内固定方式的选择长期持续存在争论，传统上认为髓外固定(动力髋螺钉)是治疗稳定型股骨转子间骨折的金标准，因为这一固定方式具有很强的可重复性和优良的临床结果。虽然钢板和滑动加压头钉设计提供了良好的力学性能，但随着应用的增加也有不少临床并发症的发生，如股骨头进行性内翻性塌陷、髋内翻、头钉螺钉切出等等。主要是由于动力髋螺钉侧钢板置于股骨机械轴外侧壁上，股骨头承受较多滑动加压螺钉压力和抗弯曲应力，导致股骨头骨质疏松加重，骨质量下降，对抗剪切应力减低引发。然而对于稳定型或相对稳定型股骨转子间骨折，外侧壁完整且复位后良好的股骨颈内后侧骨皮质复位，分散了较多滑动头钉的压应力和弯曲应力，对于老年稳定型转子间骨折动力髋螺钉仍具有杰出的临床疗效。此次回顾性研究动力髋螺钉组仅有1例发生髋内翻畸形和1例伤口表浅感染。

股骨近端防旋髓内钉的临床应用，避免了髓外固定(动力髋螺钉)不足，具有良好的生物力学性能，较少的软组织损伤，较低髓外血液供应损伤。良好的生物力学特点，螺旋刀片锁定的设计，提供了良好的轴向应力传导和抗弯曲应力，抗旋转应力的能力，能使内固定物在后期髋关节负重活动时承受更多的压应力^[23]，避免了应力通过骨折端的传导，引发内固定断裂、切出或髋内翻发生的可能。同时因其设计上的特点，微创操作、闭合复位使的手术时间及术中出血量明显较动力髋螺钉组少，术中较少的软组织损伤，使股骨近端防旋髓内钉组患者术后疼痛缓解时间明显更短^[24]。

此次通过对股骨近端防旋髓内钉和动力髋螺钉 2组患者进行连续6-24个月随访对比研究，显示二者具有同样良好的临床治疗效果和放射学表现^[25]，关于手术中平均失血量、手术时间、术后疼痛缓解时间及平均住院日有显著差异的问题，可能与股骨近端防旋髓内钉操作系统闭合复位、微创操作设计及较少的软组织损伤有关。术后并发症方面，动力髋螺钉组有1例发生髋内翻畸形，1例伤口表浅感染；股骨近端防旋髓内钉组有1例患者发生螺旋刀片切出导致内固定失败，其余患者放射学显示均良好的愈合。虽2组失败率方面比较显示无明显差别，但却说明对于老年稳定型A1的转子间骨折，即使骨折股骨外侧壁完整，2组内侧股骨距解剖复位，坚强的内固定及良好的内固定生物力学性能，仍能发生髋内翻畸形，股骨头钉切出等并发症，可能与老年患者骨密度减低骨质疏松程度有很大关系，因此该类型患者在临床治疗过程中应重视骨质疏松的评估和治疗，同时定期检测随访，及时给予干预，避免更为严重的情况发生。再有股骨近端防旋髓内钉组需G型臂、牵引床设备，手术开始前多次的透照闭合复位骨折，医护人员放射损伤较多，且对手术操作者需一定的临床经验^[26]，临床推广有一点局限性。动力髋螺钉组具有术中透照次数相对少，对医护人员的放射性损害较低，且手术操作简单，无需G型臂或牵引床等特殊设备，临床推广较为便利。

此次研究有些不足之处。首先是样本数量较少，其次术前未对患者骨质疏松程度进行评估，再有股骨近端防旋髓内钉透照复位时间并未记录到手术时间中，对手术时间的准确计算会产生误差，还有是术后隐形失血方面，有研究报道髓内固定较髓外固定有较为明显术后隐形失血^[27-30]，而此次研究仅考虑了术中失血情况。所有这些可能会对研究结果产生影响。此次研究虽然2种治疗方法术后具有相似临床疗效，结果相当，但从统计数据上看股骨近端防旋髓内钉较动力髋螺钉在手术时间、出血量、住院时间及术后疼痛缓解方面具有明显优势，是一种较为理想的固定方式。

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