双带线锚钉重建喙锁韧带治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.0229

摘要/Abstract

摘要：

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文题释义：

重建喙锁韧带：喙锁韧带在肩锁关节的稳定上起着重要的作用，越来越多的骨科医师认为重建喙锁韧带是非常必要的。从解剖学上来说，喙锁韧带起自于喙突连接于锁骨，它由两部分组成，即内侧部及外侧部。内侧部呈锥状，较厚，称为锥状韧带，外侧部呈斜方形，较薄，称为斜方韧带。这两部分在锁骨上的附着点，分别称为锥状韧带足印及斜方韧带足印。使用2枚带线锚钉对喙锁韧带进行重建，生物力学数据理想，重建效果可靠。

Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位：肩锁关节脱位(Tossy分型)分为3型：Ⅰ型为关节囊及肩锁韧带不完全破裂，喙锁韧带完整，锁骨轻度移位；Ⅱ型为关节囊及肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带牵拉伤，锁骨外端直径的一半上翘突出超过肩峰；Ⅲ型为关节囊及肩锁韧带以及喙锁韧带完全断裂，锁骨远端完全移位。文章中入选的病例均为Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位患者。

摘要

背景：如何重建喙锁韧带，使之更加符合肩锁关节的生物力学特点，又不需要行内固定取出，是学者们一直在思考的问题。

目的：探讨2枚带线锚钉重建喙锁韧带治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位的临床疗效。

方法：2012年1月至2016年7月使用2枚带线锚钉重建喙锁韧带治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位患者18例，全部病例随访1年，在治疗前以及治疗后1周、2个月、1年拍摄X射线片并测量肩锁关节锁骨端间隙；治疗前及治疗后1年使用Neer评分对其肩关节功能进行评估。

结果与结论：①与治疗前相比，治疗后1周肩锁关节锁骨端间隙减小，差异有显著性意义(P < 0.05)；与治疗后1周相比，治疗后2个月肩锁关节锁骨端间隙增大，差异有显著性意义(P < 0.05)；治疗后2个月和治疗后1年相比，差异无显著性意义(P > 0.05)；治疗后2个月患侧与健侧相比，差异无显著性意义(P > 0.05)。治疗后1年患侧与健侧相比，差异无显著性意义(P > 0.05)；②与治疗前相比，治疗后1年Neer评分增加，差异有显著性意义(P < 0.05)；③结果可见，使用2枚直径为5 mm的带线锚钉重建喙锁韧带治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位可以获得满意的临床疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
ORCID: 0000-0001-7475-5519(韩冰)

关键词: 骨科植入物, 带线锚钉, 喙锁韧带, 肩锁关节脱位, Tossy Ⅲ型

Abstract:

BACKGROUND: How to reconstruct the rostral clavicular ligament to make it more suitable for the biomechanical characteristics of acromioclavicular joint and do not need to remove the internal fixator is a problem that scholars have been thinking about.

OBJECTIVE: To explore the clinical effect of two anchors to reconstruct coracoclavicular ligament in treatment of Tossy Ⅲ acromioclavicular joint dislocation.

METHODS: Eighteen patients with Tossy Ⅲ acromioclavicular joint dislocation were treated with two anchors to reconstruct coracoclavicular ligament from January 2012 to July 2016. All patients were followed up for 1 year. Acromioclavicular clavicle end gap was measured using X-ray films before treatment, 1 week, 2 months and 1 year after treatment. Shoulder joint function was evaluated by the Neer scoring system before treatment and 1 year after treatment.

RESULTS AND CONCLUSION: (1) Acromioclavicular clavicle end gap significantly reduced between the preoperation and 1 week after surgery (P < 0.05). Acromioclavicular clavicle end gap significantly enlarged between 1 week and 2 months after surgery (P < 0.05). There was not statistically significant difference in the gap between 2 months after surgery and 1 year after surgery (P > 0.05). There was not statistically significant difference in the gap between injured and uninjured sides 2 months after surgery (P > 0.05). There was not statistically significant difference in the gap between injured and uninjured sides 1 year after surgery (P > 0.05). (2) Neer scores significantly increased 1 year after surgery compared with that before surgery (P < 0.05). (3) These findings confirmed that coracoclavicular ligament reconstruction using two 5 mm-diameter anchors in treatment of Tossy Ⅲ acromioclavicular joint dislocation can obtain satisfactory effect.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

Key words: Acromioclavicular Joint, Shoulder Dislocation, Internal Fixators, Tissue Engineering

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 3

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引言

材料方法

1.1 设计 回顾性病例分析。

1.2 时间及地点 于2012年1月至2016年7月在解放军第97医院骨科完成。

1.3 对象 自2012年1月至2016年7月，使用2枚带线锚钉重建喙锁韧带治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位18例患者，其中男14例，女4例；年龄19-65岁，平均年龄为42岁；右侧8例，左侧10例；车祸9例，摔伤9例。

诊断标准：①明确的肩部外伤史；②查体：患侧肩锁关节锁骨端上翘、隆起，局部压痛，患侧肩关节活动受限；③X射线片显示患侧肩锁关节脱位，锁骨远端翘起。

纳入标准：①新鲜的Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位；②不合并同侧上肢其他部位骨折或脱位；③术前生活可自理，肢体功能良好。

排除标准：骨质疏松症及喙突骨折患者。

1.4 材料 带线锚钉：5.0 mm钛合金螺钉，2号UItrabraid缝线和插入器，由施乐辉医用产品国际贸易有限公司提供。锚钉为钛金属材质。锚钉线为编织聚酯组成的不可吸收缝线。

1.5 方法

1.5.1 手术方法臂丛加颈丛阻滞麻醉，患者取平卧位，患侧垫高，做2个小切口：第1切口，以锁骨远端为中心作横切口，长3.0-4.0 cm，显露肩锁关节，清理肩锁关节内碎裂的软骨组织，将肩锁关节复位并使用克氏针临时固定。第2切口，以喙突为中心做纵切口，长3.0-4.0 cm，显露喙突，并确认喙突的内侧及外侧边缘，用直径2 mm克氏针在喙突中部预置锚钉处钻骨皮质小孔，由此小孔外倾20°拧入1枚直径5 mm带线锚钉，拧入深度15-20 mm。同理，间隔1 cm再拧入另一枚锚钉。距离锁骨远端2 cm及3 cm的锁骨表面从上至下分别钻2个直径2 mm骨道，将2枚锚钉尾线分别引入两骨道至锁骨上面，将尾线打结固定，再将余尾线按重叠法缝合三角肌及斜方肌上缘加强固定，并修补肩锁韧带。

1.5.2 术后处理术后前臂吊带悬吊保护3周，去除前臂吊带后患肩逐渐行主动锻炼，术后3个月内避免剧烈活动。

1.6 主要观察指标 在影像归档和通讯系统(Picture Archiving and Communication Systems，PACS)上测量患者健侧、术前、术后1周、术后2个月、术后1年的X射线片肩锁关节锁骨端间隙(锁骨肩锁关节面的中点和肩峰关节面中点的距离)，测量数据由同一个人完成；在术前、术后1年使用Neer评分对肩关节功能进行评估。Neer评分从疼痛、功能、运动范围和解剖4个方面进行评分，满分100分，分为优、良、中、差4个等级。90分以上为优，80-89分为良，71-79分为中，70分及以下为差。

1.7 统计学分析 以上数据使用SPSS 22.0软件进行统计学分析，使用成对样本的t 检验，结果用x(_)±s表示，P < 0.05为差异有显著性意义。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

讨论

肩锁关节脱位(Tossy分型)分为3型：Ⅰ型为关节囊及肩锁韧带不完全破裂，喙锁韧带完整，锁骨轻度移位。Ⅱ型为关节囊及肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带牵拉伤，锁骨外端直径的一半上翘突出超过肩峰。Ⅲ型为关节囊及肩锁韧带以及喙锁韧带完全断裂，锁骨远端完全移位；Ⅰ型和Ⅱ型多给予保守治疗，Ⅲ型需要手术治疗^[9] 。

Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位的手术方法很多，常见的有克氏针张力带内固定、锁骨钩内固定、Endobutton钢板等。使用克氏针内固定操作简单、价格低廉，但有克氏针断裂、退出等风险，克氏针固定肩锁关节，使之丧失微动关节的性质，从而出现创伤性关节炎，引起患者肩部疼痛不适。该术式无法提供坚强内固定，故需要较长时间的外固定，不利于患者进行肩关节的功能锻炼，导致肩部活动受限。

1996年12月，锁骨钩钢板被批准生产并逐渐使用在临床上，锁骨钩将钩端插入肩峰下，将钢板端固定在锁骨上，通过关节桥接杠杆原理进行肩锁关节固定。锁骨钩钢板可以提供牢固的内固定，允许患者早期进行肩关节功能锻炼，一度成为治疗肩锁关节脱位的标准方法。随着该术式在临床上的广泛应用，其缺点亦显露出来，如肩关节疼痛、肩关节活动受限、锁骨钩钢板钩端断裂、内固定取出后肩锁关节再次脱位^[10-12]。锁骨钩钢板虽然提供了坚强的内固定，但仍然未解决传统内固定存在的3个突出问题，即内固定需要2次取出，较高的肩关节疼痛活动受限，以及不重建喙锁韧带。

喙锁韧带起自于喙突连接于锁骨，它由两部分组成，即内侧部及外侧部。内侧部呈锥状，较厚，称为锥状韧带，外侧部呈斜方形，较薄，称为斜方韧带。这两部分在锁骨上的附着点，分别称为锥状韧带足印及斜方韧带足印。在肩锁关节脱位中是否需要重建喙锁韧带，一度存在争议，争议点在于肩锁关节复位后，喙锁韧带可以通过瘢痕粘连的方式进行愈合；但实验证实，通过瘢痕愈合的喙锁韧带的强度仅为正常时的35%^[13]。喙锁韧带在肩锁关节的稳定上起着重要的作用，它悬吊着肩胛骨，平衡着胸锁乳突肌向上牵引的力量，起到了肩锁关节垂直稳定的作用^[14]。现在越来越多的骨科医师认为重建喙锁韧带是非常必要的，并为此做了大量的工作。Mazzocca等^[15]重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位，获得了肩锁关节的复位及固定。汪志芳等^[16-17]使用异体肌腱重建喙锁韧带并取得了满意的疗效。文献报道，内固定联合带线锚钉重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位，疗效满意^[18-19]。使用Endobutton钢板重建喙锁韧带，疗效满意^[20-24]。

如何重建喙锁韧带，使之更加符合肩锁关节的生物力学特点，又不需要行内固定取出，是学者们一直在思考的问题。异体肌腱重建喙锁韧带存在异体肌腱来源受限、潜在的免疫原性等问题。

2007年12月美国纽约大学Steven教授对Endobutton带绊钢板重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位进行了阐述。该钢板为钛合金钢板，线为聚对苯二甲酸乙二醇酯，线的强度及刚度超过了喙锁韧带韧带的40%^[25]。随着Endobutton带绊钢板的应用，亦显露出一些缺点，如操作较为复杂、钢板下骨质的吸收、有损伤喙突下知名血管神经的风险。带线锚钉逐渐引起骨科医师的注意并应用在临床上^[26-27]，但在锚钉的使用术式上多种多样^[28-29]，如使用单枚锚钉治疗肩锁关节脱位，或者联合其他内固定器，或者不按照解剖重建喙锁韧带的方法去治疗肩锁关节脱位。作者使用2枚直径5 mm的锚钉重建喙锁韧带治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位，并从解剖、生物力学、临床方面展开研究。使用CT对喙突进行扫描，结果提示喙突可以接受直径5 mm的2 枚带线锚钉，外倾20°拧入锚钉可完全纳入骨质内，为该术式的实施提供了解剖学依据^[30]。使用2枚直径5 mm带线锚钉，按照锁骨上喙锁韧带的足印解剖重建喙锁韧带，并进行了生物力学测试，研究表明：2枚锚钉组失效载荷为(465.3±100.64) N，而喙锁韧带组的失效载荷为(413.0±123.48) N，经统计学分析，2枚带线锚钉组在生物力学方面优于喙锁韧带组，生物力学数据理想，重建效果可靠^[31]，为规范化使用带线锚钉提供了生物力学方面的理论依据。

使用Neer评分对肩关节功能进行评估。Neer评分从疼痛、功能、运动范围和解剖4个方面进行评分，满分100分，90分以上为优，80-89分为良，71-79分为中，70分及以下为差。自2012年1月使用该方法治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位患者18例，经随访，患者肩锁关节功能恢复良好，肩关节Neer评分优15例，良3例，中0例，差0例，恢复情况满意。

在X射线片测量上，术后1周与健侧数据相比肩锁关节锁骨端间隙减小，是在术中将肩锁关节过度复位所致。之所以将肩锁关节过度复位，原因有以下几点：①锚钉固定为弹性固定，早期锚钉线材料具有一定的延展性；②肩锁关节锁骨端上翘2.0-3.0 mm即为半脱位^[32]，根据医师经验粗略估计术中复位，不过度复位容易出现肩锁关节的复位丢失。作者的观点和一些文献报道的观点是相似的^[33]。术后2个月与术后1周相比肩锁关节锁骨端间隙增大，复位较术后1周丢失，但和健侧相比差异无显著性意义，考虑为锚钉线材料的延展性所致。术后2个月与术后1年相比肩锁关节锁骨端间隙无显著性意义，提示双带线锚钉固定可提供稳定的中远期效果。

在手术并发症问题上，该治疗方法只需显露喙突的上面骨质，手术入路安全。在置入锚钉时，锚钉可完全纳入喙突的骨质内，不会对周围神经血管造成损伤。锚钉线为编织聚酯组成的不可吸收缝线，而非金属线，手术方法是按照喙锁韧带的解剖止点足印重建，应力分散，这样就显著减少切割骨质的风险。该组患者尚未发现骨质切割或切割骨的现象。另外，该治疗方法采用喙锁韧带(锥状韧带和斜方韧带)的解剖足印点重建，更接近解剖生理，应力分布均匀，避免了因应力集中而致喙突骨折和锚钉线疲劳断裂并发症。为了避免上述并发症的发生，还要严格把握该术式的禁忌证，对于重度骨质疏松和喙突骨折患者不宜使用该治疗方法，以免出现锚钉把持力下降导致手术失败；此外，入组病例数量偏少，随访时间偏短，可能在并发症的评估中出现偏倚。

总之，使用2枚直径为5 mm的带线锚钉重建喙锁韧带治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位可以获得满意的疗效。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程