非骨水泥型髋关节假体用于老龄初次全髋关节置换：2年随访

doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2010.26.008

摘要/Abstract

摘要：

背景：目前普遍认为非骨水泥型假体适用于年龄< 65岁的患者，骨水泥假体适用高龄、骨质情况欠佳的患者。但没有明确证据表明非骨水泥假体不适用于年龄> 70岁、既往身体健康、日常活动量满意、无骨质疏松或有轻度骨质疏松的患者。
目的：观察非骨水泥型髋关节假体用于老龄初次全髋关节置换患者的效果。
方法：纳入行非骨水泥假体初次全髋关节置换、年龄> 70岁的老龄患者57例65髋，平均年龄86.3岁；其中股骨颈骨折33例33髋，股骨头缺血性坏死18例25髋，髋关节发育不良6例7髋。记录置换时间、手术出血量、住院时间、置换后初次下床活动的时间、置换前及置换后3，6，12，24个月的髋关节Harris评分、X射线片结果、置换后并发症。
结果与结论：随访6~40个月，平均19.6个月。53例完成随访，4例失访，未发现假体松动和需翻修手术病例。Harris评分由置换前的平均(40.7±18.9)分提高到置换后的(89.2±5.5)分，优良率为93.7%。置换后并发症包括术口血肿1例、脑血管意外1例几泌尿系感染1例。提示老龄患者用非骨水泥型髋关节假体行初次全髋关节置换治疗能达到满意的近期效果。

关键词:

老年人, 全髋关节置换, 髋假体, 非骨水泥型, 并发症

Abstract:

BACKGROUND: Non-cemented prosthesis is commonly considered applicable for patients < 65 years, and cemented prosthesis for elderly patients with poor bone condition. However, there is no evidence that non-cemented prosthesis cannot be used for patients aged > 70 years, who are healthy, able to do daily activity, with no osteoporosis or with mild osteoporosis.

OBJECTIVE: To evaluate the clinical effect of premiere non-cemented total hip arthroplasty in elderly patients.

METHODS: A total of 57 cases (65 hips) of elderly patients, aged > 70 years, with an average age of 86.3 years, underwent primary total hip arthroplasty with non-cemented prosthesis, including 33 cases (33 hips) of femoral neck fractures, 18 cases (25 hips) of femoral head avascular necrosis, and 6 cases (7 hips) of developmental dysplasia of hip. The operation time, blood loss, hospitalization time, beginning time of getting out of bed postoperation, Harris score, X-ray result, complications in 3, 6, 12 and 24 months postoperatively.

RESULTS AND CONCLUSION: The follow-up time ranged from 6 to 40 months postoperation, with an average time of 19.6 months. A total of 53 patients were followed up and 4 cases were lost after 1 year postoperatively. No prosthesis loosening was observed, and no cases required reoperation. Harris score was increased from average 40.7±18.9 preoperatively to 89.2 ±5.5 postoperatively, with an excellent and good rate of 93.7%. Wound hematoma, cerebral vascular accident and urinary tract infection were respectively observed in 1 case. Elderly patients treated with non-cemented prosthesis in primary total hip arthroplasty obtained satisfactory short-term clinical outcomes.

中图分类号:

R318

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参考文献

引言

材料方法

讨论

全髋关节置换的假体固定方式有：全骨水泥固定、杂交式固定和非骨水泥式固定。目前普遍的观念是：年轻、日常活动量大的患者选择非骨水泥型假体；55岁以上人群可选择非骨水泥型假体和杂交型假体；而对70岁以上的患者，由于预计生存时间、日常活动量和骨质疏松等原因，多数学者倾向于使用骨水泥型假体。但在临床实践中观察到，对于既往身体健康、日常活动量满意、无骨质疏松或有轻度骨质疏松的高龄患者，非骨水泥假体也是一种可行的选择。 3.1 老年人髋周骨质特点 老年人各部分脏器的生理功能均处于退化状态，由于户外运动减少、消化道功能降低、性激素分泌减少、及钙调节激素分泌失调等多种原因^[12-14]，容易产生营养缺乏、血磷升高、甲状旁腺激素分泌上升，可引起骨钙溶解、骨吸收增加、骨代谢紊乱等现象。由于破骨细胞的功能增强，而成骨细胞功能衰减，将导致骨质丢失与骨重建处于“负平衡”状态，引起骨量减少和骨质疏松，使骨组织显微结构退化、骨脆性增高及骨折危险性增加，髋关节周围骨质也出现相应改变，使关节置换后假体周围骨质更容易出现骨质吸收、假体下沉和假体周围骨折等现象。但这种现象也存在个体差异，仍然有部分患者骨质状态良好。随着抗骨质疏松治疗的发展，许多药物如阿屈膦酸盐等可以有效地控制骨质疏松情况，防止髋关节置换后假体周围骨溶解和丢失^[15]，使在这一人群中使用非骨水泥型假体成为可能。 3.2 老年患者髋关节置换的假体选择 在关节置换技术临床应用的早期，医生们主要选择骨水泥型假体做全髋置换手术，但是由于操作技术的缺陷，常使假体柄部的骨水泥填充不均匀，髋臼侧的骨水泥固定也欠牢靠，加上后期磨损和磨损颗粒刺激，因此容易出现假体松动现象，长期随访调查发现骨水泥型髋臼松动率较高。水泥型股骨假体由于受股骨近端应力遮挡、假体周围骨水泥层微骨折、磨损骨水泥碎屑等因素的影响，易出现骨水泥-骨界面骨溶解^[16]，同时由于聚乙烯碎屑沿骨水泥周围扩散，引起广泛假膜反应和大量骨质溶解吸收^[17-18]，后期导致的假体周围骨缺损将给翻修手术带来严重困难和较多的并发症。非骨水泥假体具有良好的组织相容性、耐腐蚀性和足够的机械强度，其髋臼杯符合髋臼生物形态，可满足髋关节生物力学的要求，保证了髋臼假体最好的初期稳定。股骨假体因上下结构及其与股骨上端髓腔匹配的外形设计特点，能与骨质紧密压配，不但可提供良好的机械固定，而且减少了应力遮挡、轴向弯曲和旋转移位，使假体柄获得良好的初始稳定性。同时，非骨水泥假体表面通常有钛丝、等离子钛涂层、多孔疏松钴铬涂层以及某些生物活性材料(如羟基磷灰石、磷酸钙)涂层等等，在假体表面形成众多微孔结构。这种微孔结构允许骨组织长入填充，与假体表面微孔形成多重交锁，从而达到假体的最终稳定^[19]。操作手法上，非骨水泥臼杯使用压配技术，术后效果显著优于骨水泥型臼杯^[20-21]。这些特点与骨水泥技术相比，减少了手术步骤和手术时间，避免了骨水泥在注入过程中产生的不良反应及远期因骨水泥微粒引起的骨溶解。随着患者术后活动功能的恢复，股骨假体的轻度下沉也可使假体进一步与骨紧密压配，对假体稳定起到了一定的补充作用。目前非骨水泥股骨假体用于年轻患者已被证实效果良好^[22-24]。据统计，有90%以上的初次全髋置换使用非骨水泥型髋臼假体^[25]。Demmelmeyer等^[26]随访了118髋用非骨水泥假体置换的病例12年，发现长期效果良好。Pitto等^[27]随访使用髋臼压配技术和锥形非骨水泥股骨假体的置换后5年假体周围骨质丢失率，发现骨质丢失在髋臼和股骨假体的发生率为2.2%~12.1%，相对于术前，股骨侧骨质丢失不明显。然而，由于高龄患者存在骨储备不足、成骨能力弱及骨质量差的弱点，现有的文献对高龄患者是否适合使用非骨水泥型假体的研究结果有较大分歧。Morshed等^[28]关于骨水泥与非骨水泥假体的Meta分析显示，两种假体置换后翻修率无差别，骨水泥柄和螺旋臼术后生存率较差。Makela等^[29]评估了1组55岁以上初次全髋置换的患者，包括10 310髋(8种非骨水泥假体)，与3种骨水泥型假体(9 549 髋)进行对照，分55~64 岁(6 781髋)，65~74岁(8 821髋)，>75岁(4 257髋) 3组。无菌松动的生存率分析结果显示，大于55岁的患者置换后15年Bi-Metric股骨假体无菌松动的生存率均大于骨水泥假体假体，但置换后15年使用 Bi-Metric/Press-Fit Universal [71%(CI:67~75)]和Anatomic Mesh/Harris-Galante Ⅱ[72%(CI:67~78)]非骨水泥假体的患者无菌松动的生存率低于骨水泥组[86%(CI:84~87)]。75岁以上的患者由于多种原因随访信息相对较为缺乏。目前还没有明确的证据表明非骨水泥假体是高龄患者的禁忌，临床实践中也常能发现身体健康、活动能力好的老龄患者在接受非骨水泥假体置换后取得良好的效果。李兆青等^[30]曾报道在112例股骨颈骨折的老龄患者中使用非骨水泥型假体进行全髋置换治疗，优良率达92%。本组57例年龄> 70岁的患者的Harris评分由置换前的平均(40.7±18.9)分提高到置换后24个月的(89.2±5.5)%，置换后24个月手术成功率达93.7%，X射线片评估未发现假体松动。提示在严格的病例纳入标准控制下，非骨水泥假体用于高龄患者也能达到满意效果。 3.3 结果的评价、缺点和不足 虽然本组病例随访结果对在严格病例纳入标准下将非骨水泥髋关节假体用于大于70岁以上的老龄患者有利，但由于没有设置使用骨水泥型假体的对照组，评估过程中可能存在盲法执行不彻底、以及随访时间较短等原因，对评估结果可能会存在一定放大偏倚。远期效果还需进一步的随访和调查，另外假体类型和股骨近端形态的不同对治疗结果的影响未在文中探讨，也有待于进一步研究。

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