根据病因的不同，目前临床以继发性肢体淋巴水肿较为多见，主要包括乳腺癌相关性淋巴水肿、妇科恶性肿瘤相关性淋巴水肿，丹毒继发性淋巴水肿等[9]。以上不同分型在中医上均属于“水肿”的范畴。《素问·至真要大论篇》记载“诸湿肿满，皆属于脾”，《素问·逆调论》：“肾者水脏，主津液”[10]，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉症并治》中提到“饮水流行，归于四肢，汗应出而不出，身体疼重，谓之溢饮”[11]。中医从肺、脾、肾论治水肿病的理论较多[12]，如《诸病源候论·水肿病诸候》“肾者主水，脾胃俱主土，土性克水……脾病则不能制水，故水气独归于肾。三焦不泻，经脉闭塞，故水气溢于皮肤而令肿也”[13]。
中药治疗肢体淋巴水肿具有比较明确的疗效，但是目前不同医生的用药思路复杂多样，对于药物的选择缺乏统一的认识。淋巴系统对于维持组织液平衡、运输营养物质以及清除组织代谢产物，从而维持内环境稳定方面具有重要的作用[14]。尽管目前已经有一些研究从基因和分子水平探讨了乳腺癌相关性淋巴水肿的形成机制，但在分子机制方面的研究仍有很大空白[15]。此研究将从多个维度探讨中药治疗肢体淋巴水肿的疗效机制。
3.1 从中药频数分析用药规律 335味中药中高频药物包括陈皮、茯苓、白术、肉桂、槟榔、桑白皮、木香、当归、大腹皮。茯苓[16]、白术[17]、陈皮健脾利湿，大腹皮、槟榔、木香行气利水，桑白皮泻肺利水[18]，肉桂、当归温阳化气。《素问·阴阳应象大论》记载：“阳化气，阴成形”，肉桂、当归活血通络[19]，可以加强阳气蒸腾布散水液的作用，从而水湿不因阳虚而凝聚；脾主运化，脾的运化功能正常是水液正常代谢的关键，茯苓、白术、陈皮通过健脾将多余水液上输于肺，并通过肺的宣发肃降和肾的气化作用排出体外，桑白皮也可以起到泻肺平喘、通调水道的作用。除此之外，还应该重视行气活血药物的使用[20]，正所谓“治水即以治血”“气行则血行”，大腹皮、槟榔、木香通过疏通气机促进水液代谢，临床中适合辨证为气滞的水肿。
3.2 从性味归经分析用药规律 可以消肿的中药以温、平、寒性药物居多，而其中温性药物占比最高。《金匮要略》中载“病痰饮者，当以温药和之”，温性药具有温阳散寒、促进气化的作用，可以用于阳虚或寒湿引起的水肿[21]。
药味则以辛、甘、苦为主。辛味宣通发散，能够行气利水；甘味补益缓急，可以健脾利水；苦味能泄能燥，可以燥湿泄热利水。药物归经则以脾经、肺经、胃经、肝经较高。脾主运化，胃主收纳，脾气升清，胃气降浊，共同维持中焦气机平衡；肺主通调水道，为“水之上源”，可以通过宣发(汗液)和肃降(尿液)等功能调节水液排泄[22]；肝主疏泄，可调畅三焦的气机，气行则水性，促进水液代谢[23]。
3.3 从聚类结果分析用药规律 通过对频数前20的中药进行聚类分析，得到4组中药的配伍情况，可以参考为新的方剂，为临床用药提供借鉴。
第一组：陈皮、桑白皮、茯苓、白术。茯苓健脾利水，白术健脾益气、燥湿利水，陈皮理气健脾、燥湿化痰，桑白皮宣通肺气以利水，可促进水液代谢，减轻水肿。此组合以健脾利水为核心，辅以理气宣肺，针对肢体淋巴水肿的“脾虚湿阻”和“气滞水停”病机，适用于乳腺癌术后上肢淋巴水肿、盆腔肿瘤术后下肢淋巴水肿、原发性淋巴水肿等处于相对稳定期而非急性感染或快速进展阶段，常伴疲倦乏力、食欲不振、食后腹胀、大便溏软或不成形等脾虚证候或伴有患肢胀闷不适、轻微胀痛，情绪不畅时可能加重气滞表现。
第二组：肉桂、大黄、当归、川芎。肉桂温通阳气，改善寒凝血瘀导致的淋巴液运行不畅，促进局部微循环；川芎为“血中气药”，行气活血，疏通淋巴管道的气血阻滞；大黄活血化瘀疏通经络，清除瘀热，减轻瘀血阻滞引起的肿胀；当归补血活血。此组合体现了中医“温通化瘀”与“攻补兼施”的治法，与单纯利水渗湿的方剂(如五皮饮)相比，更适合证型比较复杂的淋巴水肿的治疗，如出现肢体肿胀、皮肤发凉、局部瘀斑等症状，且常规利水消肿效果不佳的患者，此方可以改善局部血液循环，减轻肿胀，缓解患者临床症状。
第三组：木香、槟榔、木通、木瓜、大腹皮、紫苏叶。木香行气止痛，调中导滞以疏通中焦气机，促进水湿运行，缓解气滞导致的淋巴液壅塞；槟榔行气利水，消积导滞，减轻肢体肿胀；木通清利湿热，导水湿从小便排出；木瓜缓解筋脉拘挛，化湿通络，可以改善肢体沉重麻木等症状；大腹皮行气宽中，利水消肿专攻皮下水湿；紫苏叶宣通肺气以助水液布散，兼散表邪。此组合以行气利水为主，兼顾舒筋活络和宣肺化湿。在临床中，更适用于因气滞湿阻、兼有表邪所导致的淋巴水肿。这类患者常表现出肢体肿胀、沉重麻木、活动受限等症状，且可能伴有胸闷、脘腹胀满等气机不畅的表现。
第四组：防己、泽泻、防风、半夏、甘草、苍术。防己利水消肿，祛风止痛，缓解水湿壅滞导致的肢体肿胀及关节不利；泽泻利水渗湿，清热泄浊，导水湿从小便排出，减轻组织水肿，尤善清下焦湿热；防风祛风解表，疏通腠理，助水湿外达，缓解水肿兼感外风、肢体酸重等；半夏燥湿化痰，降逆散结，改善痰湿阻滞经络；苍术燥湿健脾，祛风散寒，改善肢体困重等症；甘草缓和防己、泽泻的寒性及半夏、苍术的温燥，从而保护脾胃。此方以祛风胜湿、利水化痰为核心[24]：适用于水湿内停、风痰阻络证型，症见肢体水肿反复发作、按之凹陷、肢体酸重麻木等。
3.4 从中药配伍分析用药规律 对全部处方进行中药-中药配伍分析，发现共现度最高的药对为陈皮-大腹皮、陈皮-紫苏叶。陈皮理气健脾、燥湿化痰，归脾肺经；大腹皮行气宽中、利水消肿，归脾胃大肠小肠经。两者均可以行气，但陈皮侧重于理气健脾，而大腹皮则更擅长利水，尤其是皮下水湿。两药合用，可以增强行气利水的效果，尤其适用于气滞导致的水肿。经典方剂五皮饮《华氏中藏经》[25]、实脾散《济生方》中以该药对作为主药。紫苏叶性辛，温，归肺、脾经，解表散寒、行气宽中，与陈皮合用可以加强行气的作用，同时兼具解表散寒，化湿和中。经典方剂藿香正气散《太平惠民和剂局方》、香苏散《温病条辨》中可见此药对搭配。
肢体淋巴水肿通常与脾虚、气滞水停有关[26]，通过复杂网络分析得到的核心药物组合：陈皮-茯苓-槟榔-白术-木香，体现了中医“健脾以治本，行气利水以治标”的治法[27]，在临床应用时，此组合主要适用于脾虚气滞、水湿内停所致的肢体淋巴水肿，患者常表现为肢体肿胀、沉重，按之凹陷，且伴有胸闷、纳呆、便溏等脾虚气滞之象。对此药物组合可以进一步进行分子机制的探索。
3.5 靶点和通路分析 肢体淋巴水肿的病理生理机制尚不完全明确[28]，此研究通过分析核心药物的作用靶点和相关通路，旨在探究治疗肢体淋巴水肿的潜在作用机制。通过蛋白互作网络的筛选结合KEGG通路富集分析，得到TP53、SRC、AKT1关键靶基因。既往研究中发现，LCP2、VCAM1基因与乳腺癌相关淋巴水肿易感性有关[29-30]，ESR1、TP53为中医药外治起效的靶基因[31]，此研究中新增发现SRC、AKT1两个靶基因，对既往的研究结果进行了补充。TP53基因是一种重要的肿瘤抑制基因，在调控细胞增殖与生长、凋亡，维持基因组稳定性方面具有重要作用[32]；SRC和AKT1是在细胞信号转导中起重要作用的基因和蛋白，它们在细胞生长、存活、代谢和迁移等多种生物学过程中发挥关键作用[33-34]。陈皮-茯苓-槟榔-白术-木香组成的核心药物可以通过调节TP53编辑p53蛋白促进受损或功能异常的淋巴管内皮细胞凋亡，促进淋巴管的修复和再生。SRC基因编码的非受体酪氨酸激酶(c-SRC)参与血管内皮生长因子等信号通路，能够调节内皮细胞的增殖、迁移和管腔形成，促进淋巴管的生成和修复[35]。蛋白激酶B1调节细胞的代谢过程，可以为淋巴管内皮细胞的修复和再生提供能量支持。在淋巴水肿治疗中，激活蛋白激酶B1可能有助于增强淋巴管内皮细胞的代谢活性，促进功能恢复[36]。
在GO富集分析结果中，与淋巴水肿治疗相关的生物过程包括“细胞对激素刺激的反应”和“细胞对肽激素刺激的反应”。这些过程可能与调节激素水平和细胞运动相关，这在淋巴水肿的治疗中可能具有重要作用，因为淋巴水肿涉及到循环系统过程和对细胞运动的调节。
在KEGG信号通路分析中，发现磷脂酰肌醇3激酶-蛋白激酶B信号通路、丝裂原活化蛋白激酶信号通路、缺氧诱导因子1信号通路及多种癌症信号通路等与核心药物的作用机制密切相关。磷脂酰肌醇3激酶-蛋白激酶B信号通路在淋巴管生成和淋巴功能中起着重要作用，因此与该通路相关的基因变异可能导致淋巴水肿[37]。磷脂酰肌醇3激酶-蛋白激酶B和丝裂原活化蛋白激酶-细胞外调节蛋白激酶信号通路在正常和病理条件下，均可被血管内皮生长因子C和血管内皮生长因子D激活，从而诱导淋巴管内皮细胞的增殖、迁移和存活[38]。研究发现，严重的淋巴水肿会损害淋巴管表面的滋养血管，并影响淋巴内皮细胞的供氧环境[39]，缺氧诱导因子1是氧稳态的主要调节因子，通过增加缺氧诱导因子的表达可能对淋巴水肿起到积极的治疗作用[40]。中药可能通过上述信号通路治疗淋巴水肿，此次网络药理学的分析结果对既往的发现进行了补充和验证，为后续研究治疗肢体淋巴水肿的分子机制提供参考。
3.6 分子对接分析 此研究筛选的药物有效成分及基因靶点均成功对接，且结合能均< -21 kJ/mol。其中3’，5，7-三羟基-4-甲氧基黄酮、啤酒甾醇与TP53、SRC、AKT1的结合能均< -29.4 kJ/mol，具有强烈的结合活性。
3.7 研究局限性与展望 此研究数据来源于“博览医书”数据库，该数据库由中国中医科学院中医药信息研究所和山东中医药大学通过对传统中医文献进行验证后共同建立，这是目前最全面、最常用的中医药经典文献数字平台。在文献检索过程中由2名临床专家进行了人工审核，尽管如此，数据挖掘的质量仍不可避免地受数据来源的影响。未来可在此文献研究的基础上，对挖掘的核心药物组合和配伍规律进一步行临床验证。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：干细胞；骨髓干细胞；造血干细胞；脂肪干细胞；肿瘤干细胞；胚胎干细胞；脐带脐血干细胞；干细胞诱导；干细胞分化；组织工程
