组间比较：在内旋45°与外旋45°两个体位上，肩胛上孔处的角度和距离比较，差异无显著性意义(P=0.628，0.060)；冈盂切迹处2个体位的角度和距离比较，差异有显著性意义(P=0.016，0.038)，高度比差异无显著性意义(P=0.233)；入肌点处，2个体位的距离、成角和高度比差异均有显著性意义(P=0.000，0.000，0.025)，表明与内旋位相比，外旋位具有更大的角度和距离的安全范围。

组内比较：内旋45°位，冈盂切迹处与入肌点处比较，角度、距离、高度比差异均有显著性意义(P均=0.000)。外旋45°位，冈盂切迹处与入肌点处比较，角度、距离、高度比差异均有显著性意义(P均=0.000)。表明相比冈盂切迹，入肌点与关节面的角度更小、距离更短，相对盂的高度比更大，故手术骨道出口更容易损伤入肌点肩胛上神经。

2.5  入肌点的数据范围  外旋45°位，角度最小为12.25°，距离最小为 8.33 mm，盂高度比最大为39.68%；内旋45°位，角度最小为10.79°，距离最小为6.43 mm，盂高度比最大为37.95%，见表5。

1983年HOVELIUS等^[1]首次提出“Bristow-Latarjet”的手术名称，主要手术过程是带有联合腱的喙突骨块，穿过被横断的肩胛下肌腱后，固定于肩盂前缘，是治疗复发性肩关节前脱位的有效方法。据报道，Latarjet术后神经损伤的发生率为0.71%-10.4%^[2-5]。据LONGO等^[6]的报道，肩不稳手术(包括Bankart和Latarjet)的肩胛上神经(Suprascapularnerve)受伤率高达6%。

Latarjet-Bristow术式容易损伤肩胛上神经的关键步骤是带有联合腱的截骨喙突固定在肩关节盂前侧，使用螺钉固定或者打骨道行纽扣钢板固定^[7-14]，都是直线性的操作，出口处可损伤肩胛上神经，见图1A。外国学者对内固定物出口处损伤肩胛上神经做了相关的研究。LADERMANN等^[15]研究表明，螺钉后出口至肩胛上神经的平均距离仅为4 mm，建议将螺钉放置在肩关节盂面10°内是安全的，可以避免肩胛上神经损伤。HAWI等^[16]在关节镜下Latarjet术的尸体解剖学基础的研究中指出：肩胛上神经损伤可以通过将移植物固定螺钉侧向对准肩关节盂边缘来预防。国内外相关文献报道，在解剖测量上主要是使用游标卡尺测量神经至肩胛盂设定位置的两点间的距离^[17-18]，但在三维空间上的位置关系阐述较少，尤其设定位置点与肩胛盂关节面(点到面)的成角、空间距离。为更好的还原肩胛上神经在软组织的位置，重建肩胛上神经与肩胛盂关节面三维空间上的位置关系，文章创新性地使用显影线标记肩胛上神经，CT定位并重建肩胛上神经与肩胛盂关节面的位置关系，探讨尸体肩胛骨标本在肩内旋45°位和外旋45°位时肩胛上神经到肩胛盂前后缘连线的距离、成角规律及与肩胛盂高度比值，提高对国人Latarjet-Bristow术式临床操作时安全范围的认知。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1  设计  解剖测量学实验。

1.2  时间及地点  于2019年7至8月在广东医科大学基础医学院完成。

1.3  材料  经甲醛常规固定的中国人成年尸体上肢标本12侧，左、右各6侧，其中男8侧，女4侧；捐献者身高135- 175 cm，平均(156.0±9.5)cm；死亡年龄35-79岁，平均57岁。所有肩胛骨标本完整，均没有肩部外伤史或手术史，由广东医科大学基础医学院提供。实验方案符合东莞市中医院对研究的相关伦理要求(医院伦理批件号：201906012，审批时间：2019年6月)。

1.4  方法

1.4.1  标本解剖及肩胛上神经示踪  甲醛常规固定的正常成人尸体，置于解剖学体位，沿斜方肌上缘和后正中线各做一切口，向外侧翻开肩胛区皮肤和浅筋膜。切断斜方肌起点，向外侧翻开该肌，暴露冈上肌和冈下肌。在冈上肌止点处切断，向内侧翻开，部分切断冈下肌止点，稍向下显露，暴露肩胛上、下孔和其内的血管神经束。仔细解剖出肩胛上神经，观察其走行位置、各个分支及分布。使用医用显影纱块上的蓝色显影线(医用脱脂纱布块由河南省蓝天医疗器械有限公司提供，批号：01818122013)，单股蓝色显影线游标卡尺3次测量平均直径为0.5 mm，冈盂切迹之前的肩胛上神经主干使用双股显影线，类似于细丝线沿神经鞘膜的缝线操作，由神经鞘膜外往内，再由内往外缝合，显影线反复穿神经鞘膜固定，标记神经，见图1B。肩胛上神经穿过肩胛上横韧带与肩胛切迹组成的纤维骨性通道即肩胛上孔，进入冈上窝。肩胛上神经的冈上窝段紧贴着冈上肌深面向外下走行，穿过肩胛下孔(由冈盂切迹和连于肩峰根部及肩胛骨背面的肩胛下韧带构成)并绕着冈盂切迹向内下而到冈下窝，肩胛上神经发出分支支配冈下肌，改用单股显影线分别沿肩胛上神经最外侧支的外侧鞘膜标记和最内侧分支的内侧鞘膜标记，进入冈下肌后结束并缝线固定，见图1C，D。

1.4.2  测量方法  所有标本均行肩胛盂的水平位CT测量，CT机型号为美国PHILIPS Brilliance 64slice，参数设置为层厚0.68 mm的薄层扫描。应用易联众PACS临床浏览系统，标记肩胛盂的盂上结节H、盂下结节L，两者均位于肩关节盂长轴上，2点连线为盂的高度^[19]。垂直于两者连线，定义为肩胛盂关节面的水平位，图中双股高亮度影为已完成标记的冈盂切迹之前的肩胛上神经主干，单股高亮度影为肩胛上神经在冈盂切迹之后的最外侧分支和最内测分支，见图2a，b。

分别在肩关节内旋45°和外旋45°体位时，在肩胛盂关节面的CT水平位上测量肩胛上孔、冈盂切迹、最外侧神经分支进入肌点3个位置到肩胛盂前后缘连线的距离、成角规律、以及后2个位置与肩胛盂的高度占比，距离测量的精确度为0.01 mm，角度测量的精确度为0.01°，见图2c-e，

高度比值精确到0.01%。测量方法：肩胛盂关节面CT的三维重建图上的正位图，冈盂切迹处为S点，肩胛上神经最外侧分支进冈下肌的入点为E点。盂上结节H、盂下结节L，测量盂的高度HL，过S、E两点垂直于HL分别为T、V，分别计算HT/HL，HV/HL得出冈盂切迹和入肌点相对盂的高度比值，见图2b；∠UWZ、UZ为肩胛上神经到肩胛盂前后缘连线角度和距离，见图2c；∠SQR、RS为肩胛上神经到肩胛盂前后缘连线角度和距离，见图2d；∠ECD、DE为肩胛上神经到肩胛盂前后缘连线角度和距离，见图2e。

1.5  主要观察指标  肩关节内旋45°体位和外旋45°体位时，在肩胛盂关节面的CT水平位上测量肩胛上孔、冈盂切迹、最外侧神经分支进入肌3个位置，肩胛上神经到肩胛盂前后缘连线的距离、成角规律以及后2个位置与肩胛盂的高度占比。

1954年LATARJET^[20]首先描述了一种通过切开手术行喙突截骨移位治疗复发性肩关节前脱位的手术方法，即先行喙突截骨，后将带有联合腱的喙突骨块穿过被完全横断的肩胛下肌腱后，最后用螺钉固定于肩盂前缘，后来被命名为Latarjet术。GARTSMAN等^[21]进行了一个切开Latarjet手术即刻和早期并发症大型连续病例系列的回顾性研究，结果显示神经损伤是最常见的并发症，腋神经、肌皮神经、肩胛上神经发生神经损伤13例(占3.1%)。Latarjet-Bristow术式容易损伤肩胛上神经的关键步骤包括使用螺钉固定或者打骨道行纽扣钢板固定^[8-14]，都是直线性的操作，出口处可损伤肩胛上神经^[15-16]。

此文的创新性在于：①在CT上显影肩胛上神经，并重建肩胛上神经与肩胛盂的三维位置关系。三维CT是目前Bristow-Latarjet术前评估肩关节盂骨缺损的金标准^[22]，若能结合肩胛上神经与肩胛盂的三维CT位置关系进行术前评估，将有助于减少肩胛上神经损伤的发生率。目前测量肩胛上神经与肩胛盂位置关系的文献较多使用的是游标卡尺测量设定点到肩胛盂边缘的距离^[17-18] (即是点到点的距离)，若测量设定的点到肩盂关节面(点到面)的角度或距离，则需充分打开关节囊，显露盂肱关节面，才能把测量工具放入盂肱关节。文献报道，肩胛上神经在冈上窝发出一两根运动分支支配冈上肌，分出数支感觉纤维分布于肩锁关节^[23-24]；在冈盂切迹位置，肩胛上神经进入到冈下窝，肩胛上神经发出2-4分支支配冈下肌，同时分出数支感觉纤维分布于盂肱关节囊的背侧。若使用游标卡尺或量角器的方法测量，需打开关节囊，较大范围的软组织松解并显露，将可能改变肩胛上神经在软组织原本位置。使用显影线标记标本，优点在于显影线柔软而细小(游标卡尺3次测量平均直径为0.5 mm)，类似于细丝线沿神经鞘膜的缝线操作，由神经鞘膜外往内，再由内往外缝合，显影线反复穿神经鞘膜固定，只是一段神经的标记，不影响神经原有的固定结构，仅需关节外操作不需显露盂肱关节面，并且此标记方法在肩关节内外旋转体位改变时随神经位置改变而改变，更真实地示踪肩胛上神经。标记后的肩胛上神经行CT扫描，重建肩胛上神经与肩胛盂的空间关系，可准确地完成点到面的测量，比较传统的游标卡尺和量角器测量精确度更高(距离测量精确度为0.01 mm，角度测量的精确度为0.01°，高度比值精确到0.01%)。②更多的从Bristow- Latarjet术式过程的临床手术思维出发，切开或镜下行Bristow-Laterjet术内固定物都是从肩胛盂前侧往后侧打骨道，骨道出口在肩胛盂后侧的位置预判变得困难，打骨道的深度和角度控制可参照肩盂关节面。BOILEAU等^[11]以肩盂关节面为参照，使用固定度数为10°的导向装置辅助完成Latarjet术，即是控制在肩胛盂后侧的骨道与肩盂关节面的成角为10°。钟名金等^[12]中采用的后方双筒定位器，利用了交换棒压在关节面上作为参照，置入定位器，把定位器选定为肩关节盂内侧6 mm，即是控制骨道出口在关节面内侧6 mm。两者与此次研究的内旋位测量的结果接近(表5)。关节镜下能清晰看到盂的高度，可结合三维CT上盂的高度互相匹配与比较。盂的高度分别与内旋位肩胛上神经到肩胛盂前后缘连线距离、外旋位肩胛上神经到肩胛盂前后缘连线距离、内旋位肩胛上神经到肩胛盂前后缘连线距离、外旋位肩胛上神经到肩胛盂前后缘连线距离呈正相关(表3)，表明盂的高度越大，冈盂切迹和入肌点处肩胛上神经到关节面的距离越大，安全范围越大。通过CT上冈盂切迹、入肌点相对于盂的高度比数据有助于在术中关节镜下对该2处的相对位置进行观察估测，以避免骨道出口在该2处位置。出于此目的，此次研究引入相对盂的高度比，以评估骨道出口的相对安全高度。

此次研究结果显示，组间比较，冈盂切迹处和入肌点处在角度和距离的比较、入肌点处高度比的比较差异均有显著性意义，表明外旋45°位较内旋45°位拥有更大的安全范围，可能原因是外旋位时冈下肌肉收缩，牵拉肩胛上神经往内侧轻度移位引起。冈盂切迹处高度比差异无显著性意义，可能原因是CT上测量是以骨性标志的冈盂切迹为定位。组内比较，入肌点相比冈盂切迹，与关节面的成角度数更小、距离更短，相对盂的高度比更大，提示手术操作时更容易损伤入肌点肩胛上神经。Bristow-Latarjet术打内固定骨道时，建议外旋位操作，外旋45°位控制骨道与关节面成角应小于12.25°和关节面内侧8.33 mm内，在盂高度的上39.68%；内旋45°位控制骨道与关节面成角小于10.79°和关节面内侧6.43 mm内，并且避免出口处在盂高度的上37.95%(表5)。

此文研究了肩胛上神经在2个体位、3处关键位置到肩胛盂的距离、成角度数以及与盂的高度比值，作为重要参考数据，尤其适用于在关节镜下观察和操作。此文结合肩胛上神经的CT解剖研究和Bristow-Latarjet的临床手术过程，提高广大外科医生对肩胛上神经与肩盂位置关系的认识，分析肩胛盂后侧关键位置的手术安全范围，减少神经损伤的发生概率。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：
Bristow-Latarjet术：是带有联合腱的喙突骨块，穿过被横断的肩胛下肌腱后，固定于肩盂前缘，是治疗复发性肩关节前脱位的有效方法。神经损伤是该术式常见并发症。
肩胛上神经：在肩胛盂上方穿过肩胛上横韧带与肩胛切迹组成的纤维骨性通道即肩胛上孔，进入冈上窝。肩胛上神经的冈上窝段紧贴着冈上肌深面向外下走行，穿过肩胛下孔(由冈盂切迹和连于肩峰根部及肩胛骨背面的肩胛下韧带构成)并绕着冈盂切迹向内下而到冈下窝，发出分支支配冈下肌。

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