股骨近端锁定钢板与防旋髓内钉修复老年股骨转子间骨折：1年随访评价

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2015.53.009

摘要/Abstract

摘要：

背景：内固定治疗老年股骨转子间骨折的方式较多，如何选择固定方式是确保疗效的关键问题。

目的：比较股骨近端防旋髓内钉与股骨近端锁定钢板对老年股骨转子间骨折的治疗效果。

方法：随机将琼海市人民医院2009年12月至2013年12月收治的老年股骨转子间骨折患者100例分为锁定钢板组和防旋髓内钉组。防旋髓内钉组患者使用股骨近端防旋髓内钉进行内固定治疗，锁定钢板组采用股骨近端锁定钢板实施内固定治疗。

结果与结论：与锁定钢板组相比，防旋髓内钉组患者出血量、手术时间、术后下床活动时间、住院时间均明显减少，内固定后1年Harris评分优良率明显提升，并发症及不良反应发生率明显降低，且2组均未发生材料宿主反应。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 骨科植入物, 骨植入物, 股骨近端防旋髓内钉, 股骨近端锁定钢板, 内固定, 老年股骨转子间骨折, 随访评价, 骨折固定, 股骨骨折

Abstract:

BACKGROUND: There are more ways of internal fixation in treatment of elderly intertrochanteric fracture; however, how to choose a fixed way is the key issue of ensuring the efficacy.

OBJECTIVE: To compare the therapeutic effect of proximal femoral anti-rotation intramedullary nail and proximal femoral locking plate in the treatment of elderly femoral intertrochanteric fractures.

METHODS: Totally 100 patients with femoral intertrochanteric fractures who received the treatment at Qionghai City People’s Hospital from December 2009 to December 2013 were randomly divided into locking plate and anti-rotation intramedullary nail groups. Patients in the anti-rotation intramedullary nail group underwent internal fixation using proximal femoral anti-rotation intramedullary nail. Patients in the locking plate group underwent internal fixation using proximal femoral locking plate.

RESULTS AND CONCLUSION: Compared with the locking plate group, the amount of bleeding, operation time, postoperative bed activity time and hospital stay in the anti-rotation intramedullary nail group significantly reduced, the excellent rate of Harris scores was significantly increased after 1 year of internal fixation and the incidence of complications and adverse reactions was significantly decreased. There was no host response to the material in these two groups.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 5

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引言

材料方法

1.1 设计非随机分组病例回顾性研究。

1.2 时间及地点试验于2009年12月至2013年12月在琼海市人民医院完成。

1.3 对象选取琼海市人民医院2009年12月至2013年12月收治的老年股骨转子间骨折患者作为研究对象。

诊断标准：依据患者体格检查、CT影像学及X射线片检查结果对股骨转子间骨折患者进行确诊^[12-23]。

纳入标准：①符合诊断标准。②患者年龄≥55岁。③无肿瘤。④可接受手术治疗。⑤患者及家属签署知情同意书。

排除标准：不愿接受手术治疗者。

剔除标准：①不符合纳入标准或符合排除标准者。②资料不完整者。③中断治疗者。

脱落标准：①依从性差，无法持续进行治疗者。②因特殊情况中途退出试验者。③不愿继续进行临床试验，中途提出退出者。

最终收集老年股骨转子间骨折患者100例，按植入物类型分为锁定钢板组和防旋髓内钉组各50例。防旋髓内钉组男26例，女24例；年龄59-90岁，平均(74.2±11.8)岁；骨折原因表现为交通伤患者11例，平地跌伤患者39例；根据Jensen-Evans分型，ⅠA型8例，ⅠB型19例，ⅡA型14例，ⅡB型7例，Ⅲ型2例。锁定钢板组男25例，女25例；年龄58-89岁，平均(73.7±10.4)岁；骨折原因表现为交通伤患者10例，平地跌伤患者40例；根据Jensen-Evans分型，其中ⅠA型患者7例，ⅠB型患者20例，ⅡA型患者13例，ⅡB型患者8例，Ⅲ型患者2例。两组患者一般资料的比较差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

1.4 材料

防旋型股骨近端髓内钉：防旋型股骨近端髓内钉由AO公司提供，钛合金材质，成分为钛-铝-铌合金、Ti-6Al-7Nb；该材料具有良好的生物相容性，产生少量MRI伪影，无磁性，抗张力强度高^[16](图1)。

股骨近端锁定钢板：股骨近端锁定钢板系统由天津市威曼生物材料有限公司提供，系统组成包括普通螺钉、拉力锁定钉及解剖型钢板3个部分，钛材质；近端和远端分别设有4个锁定孔和2-8个普通螺钉孔；普通皮质骨螺钉直径4.5 mm，拉力锁定钉为空心钉，直径为6 mm。见图2。

1.5 方法

1.5.1 内固定治疗

锁定钢板组：患者使用股骨近端锁定钢板进行内固定治疗。在患侧髋外侧大转子至股骨的上段作一手术切口，且长度为12-20 cm^[24]。并使股骨近端和股骨转子间完全暴露，清理骨折断端软组织及血凝块，对患肢进行牵引，使其呈外展内旋位复位，达到标准效果后，选择一定长度的股骨近端解剖型锁定钢板置于合适的位置^[25-27]。采用克氏针临时进行固定，借助C型臂X光机(德国西门子公司)明确骨折复位和定位针位置，沿定位针使用空心钻钻孔，测量其长度后将两枚股骨颈空心螺钉拧入孔内，接着将定位针拔出，通过C型臂，确定螺钉位置和长度均良好后，依次将骨折端下方的锁定螺钉拧入，而第3枚股骨颈螺钉最后拧入^[28-30]。最后再次通过C型臂，确保其固定牢靠后，对切口予以逐层的缝合并进行无菌敷料包扎。

防旋髓内钉组：患者使用股骨近端防旋髓内钉进行内固定治疗，其方法具体为：在患者股骨大转子上方作一纵形、长3-6 cm的切口，通过分离方式从臀中肌前部进入至大转子的顶点位置，其开口点设置在顶点位置的前1/3位置，使用三菱镜进行开孔，并在髓腔钻钻入髓腔后，将主钉插入^[31-33]。进一步安装好螺旋刀片，将螺旋刀片顺时针旋转以对其加压，同时保证其处于锁定的状态，接着安装远端锁钉，最后通过C型臂，确定安装完好新型股骨近端内固定系统后，对切口予以逐层的缝合并进行无菌敷料包扎^[33-34]。

1.5.2 术后处理两组患者内固定后均采取抗凝治疗，内固定前0.5 h服用抗生素对伤口感染进行预防^[10^，^35-36]；切口关闭后，留置引流24-48 h，并对两组引流量进行观察和记录。

锁定钢板组：患者内固定后第1天取半坐位，约3 d后疼痛可耐受的情况下进行下肢肌群和髋周肌群的等长收缩训练活动，采取脉冲方案对患肢进行治疗，髋关节被动活动，伤口于2周后可开始拆线^[37]；依据患者具体情况及X射线片复查结果，4-10周后可适当进行负重锻炼，内固定后每个月门诊随访1次，每次通过拍片对患者骨折愈合及患肢功能恢复情况进行观察，至骨折愈合后，每3个月进行一次复查。

防旋髓内钉组：内固定后24-48 h内将引流管拔除，内固定后6 h指导锻炼活动，引导患者进行小腿三头肌及股四头肌功能锻炼^[38-40]；根据患者具体情况及X射线片复查结果，内固定后2-5 d进行适当的负重活动，依据骨折愈合情况于内固定后6-8周开始放弃拐杖进行行走。定期进行X射线片复查，对患者骨折愈合情况进行评估。

1.5.3 修复效果评价标准 ①两组患者的手术时间、术后下床活动时间、术中出血量、及住院时间和并发症发生率。②参考Harris 髋关节功能评分方法，对两组患者术后12个月的髋关节功能进行评分。总分为100分，低于70分为差，70-79分为可，80-89分为良，90-100分为优。③通过X射线检查有无连续骨痂和骨小梁通过骨折线，对2组患者骨折愈合时间进行比较。

1.6 主要观察指标 ①手术时间、术中出血量、术后下床时间和住院时间。②髋关节功能评价。③不良反应及材料宿主反应。

1.7 统计学分析采用统计学软件SPSS 18.0进行数据处理和分析，计量资料以x(_)±s表示，采用t 检验比较，计数资料以率(%)表示，采用χ²检验比较。P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

由于老年人自身的身体素质原因，有可能会同时伴有多种内科性疾病，致使其身体耐受性极其低下，同时也会使局部骨质发生疏松，另外其平衡能力、肌肉力量以及协调能力也会下降^[41-43]，因此，一旦发生摔伤，极有可能会导致股骨转子间骨折的发生，该疾病主要表现为内侧骨质的粉碎以及塌陷缺损，同时大、小转子骨折发生分离，造成股骨转子间负重系统和骨皮质受到严重的破坏，进一步使患者行走功能的丧失，严重情况下会导致死亡的发生^[44]。目前临床上对于老年股骨转子间骨折多是采用手术进行治疗，早期手术进行内固定不仅有利于患者早期的活动，同时也有利于患者肢体功能和心、肺功能的早日恢复，另外也有利于并发症的减少，使患者的生活质量得以有效提高^[24^，^45]。其中，解剖型髋动力锁定钢板是熊鹰等设计的髋部内固定装置，其操作比较简单，置入时对骨质造成的破坏较少，置入系统后可有效分散应力，避免了颈旋转移位的发生，力学性能更加稳定，适用于老年骨质疏松患者^[46]。张天浩等^[2]应用解剖型髋动力带锁钢板对73例股骨转子间骨折患者进行治疗，36个月的随访期间发现患者髋关节功能恢复良好，优良率高达99%，无不良并发症的发生，说明解剖型髋动力锁定钢板创伤小，操作简便。防旋型股骨近端髓内钉作为新的髓内固定系统，对以往髓内钉内固定缺陷进行了弥补，并具有原股骨近端髓内钉生物力学优点^[47-48]。其借助螺旋刀片进行股骨颈锁定，其抗旋转和成角稳定性较强。刘志军等^[10]报道指出防旋股骨近端髓内钉对老年股骨转子间骨折进行修复，98例患者中不稳定性骨折为35%，修复骨折后随访1年期间发现内固定均无失败案例，且无松动现象，患者髋关节功能优良率高达94.9%，说明防旋型股骨近端髓内钉的疗效显著。湛梅圣等^[49]采用防旋型股骨近端髓内钉对60例患者进行治疗，修复后患者髋关节功能优良率高达97%，说明防旋型股骨近端髓内钉微创、固定牢稳，且疗效十分满意。

近年来，股骨近端锁定钢板逐渐被更多骨科医师所接受，由于其具有“品”字形特点，在不同角度可向股骨颈内置入3枚锁定螺钉，钢板与螺钉可构成一个稳定的整体，具有较强的把持力，且符合三角稳定原则，抗拔出性及成角稳定性特点突出，适用于老年骨质疏松性骨折的固定及复位。由于股骨近端锁定钢板在老年骨质疏松性骨折方面具有独特优势，因而临床应用股骨近端锁定钢板进行治疗的多为严重骨质疏松及骨强度下降的患者，且内固定后容易出现骨折不愈合或延迟愈合的现象。本试验结果显示，锁定钢板组出血量、手术时间、术后下床活动时间及住院时间均大于防旋髓内钉组，且并发症及不良反应发生率也高于防旋髓内钉组。

股骨近端防旋髓内钉内固定更加简捷方便，其髓内钉设计具有以下几个特点：①防旋型股骨近端髓内钉采用设计独特的螺旋刀片，使1枚螺钉具有防旋作用的同时还具备加压及支撑作用^[50]。打入螺旋刀片，其速度快，效果可靠，省去了钻孔操作，出血量少且松质骨不易丢失；打入螺旋刀片时，受挤压作用的影响，疏松骨质变得更加密集和结实。随着螺旋刀片锚合力的增加，进一步促使了内固定稳定性的提升，有利于预防塌陷及旋转事件的发生。②主钉与滑动加压螺钉间沿轴向进行滑动，骨折端受压有利于稳定的维持，同时外侧皮质的突破影响得以降低^[51]。防旋型股骨近端髓内钉提供的内固定强度较高，患者术后可早期下地进行活动。在内固定过程中，当敲入螺旋刀时，有利于镇压骨质，同时也有利于与骨质的锚合力的增加，而不会发生松动和退出的现象。另一方面，也不易发生旋转和内翻现象，有利于股骨头切割效应的减少^[52]；同时在手术过程中仅需要置入1枚螺旋刀片于股骨颈内，因此该方法对于骨质疏松与股骨颈较细的老年女性患者特别适用。而对于股骨近端锁定钢板，其结构上能够匹配股骨上端外侧，在使用过程中不需要对其进行预弯，有利于接骨板疲劳断裂概率的降低，同时也有利于骨折的固定；在内固定过程中，有3个锁定螺孔在钢板的附近位置，因此可以进行多角度和多平面的固定，从而避免骨折近端发生旋转。相比于股骨近端锁定钢板，股骨近端防旋髓内钉的生物力学设计可以覆盖所有类型的转子间骨折。本试验结果显示，防旋髓内钉组出血量少，手术时间、术后下床时间及住院时间短，且内固定后12个月Harris评分均明显优于锁定钢板组。邓红敏等^[53]分别采用股骨近端锁定钢板与股骨近端防旋髓内钉对老年股骨转子间骨折进行修复，结果显示防旋髓内钉组手术时间、住院平均天数、骨折愈合平均时间均比锁定钢板组缩短(P < 0.05)，这与本试验结果基本一致，而其Harris评分差异无显著性意义(P > 0.05)，与本试验结果不同，可能与评价时间和患者病情程度不同有关。

总而言之，股骨近端锁定钢板内固定与股骨近端防旋髓内钉均是治疗转子间骨折的重要手段，但股骨近端防旋髓内钉的临床效果更加满意，因此值得推广和应用。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程