人工关节置换、鞍式假体重建及异体骨移植在髋周围骨肿瘤治疗中的应用

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.31.026

摘要/Abstract

摘要：

背景：髋周围骨肿瘤是全身骨肿瘤好发部位，由于累及负重区，肿瘤切除难度大，对手术技术要求较高，同时往往需要重建骨盆及髋关节功能。
目的：比较髋周围骨肿瘤切除后3种不同修复重建方法的效果。
方法：收集2007年1月至2012年12月于武汉大学中山医院进行手术治疗的髋周围骨肿瘤患者20例，其中良性7例，交界性和恶性13例。均以手术切除治疗。8例采用异体骨移植，8例采用人工关节置换，4例采用鞍式假体重建。
结果与结论：20例均获得随访，随访时间5-60个月，平均40个月。根据Enneking评分标准，优8例﹑良5例﹑中4例﹑差3例，评估优良率65%。证实髋周肿瘤采用手术切除治疗，切除后采用异体骨移植、人工关节置换或鞍式假体重建能提高患者生存率，改善患者生活质量，是髋周肿瘤有效治疗方法。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 人工假体, 骨植入物, 关节植入物, 髋关节, 重建, 骨肿瘤, 肿瘤切除, 骨盆

Abstract:

BACKGROUND: The region around the hip is a bone tumor predilection site. It is difficult to conduct tumor resection due to the involvement of weight loading area. Tumor resection requires high surgical technique. The pelvis and hip are often needed to be rebuilt.
OBJECTIVE: To compare the effects of three reconstruction methods after tumor resection around the hip.
METHODS: From January 2007 to December 2012, 20 patients with bone tumors around the hip were treated by surgery in the Zhongshan Hospital, Wuhan University, including 7 benign tumors, 13 borderline and malignant tumors. Eight patients received allograft. Eight patients received arthroplasty. Four patients received saddle prosthesis.
RESULTS AND CONCLUSION: A total of 20 patients were followed up for 5 to 60 months (averagely 40 months). According to Enneking evaluation criterion, the operative outcome was evaluated as excellent in 8 cases, good in 5 cases, average in 4 cases, and poor in 3 cases. Excellent and good rate was 65%. Results suggested that after excision of bone tumors, allograft, arthroplasty or saddle prosthesis can significantly elevate patient’s survival rate, improve patient’s living quality and is an effective therapy for treating tumors around the hip.

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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Key words: transplantation, homologous, hip joint, arthroplasty, replacement, hip, bone neoplasms

中图分类号:

R318

万昌涛，明江华，彭昊. 人工关节置换、鞍式假体重建及异体骨移植在髋周围骨肿瘤治疗中的应用[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(31): 5070-5079.

Wan Chang-tao, Ming Jiang-hua, Peng Hao. Arthroplasty, saddle prosthesis and allograft in the treatment of bone tumors around the hip[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(31): 5070-5079.

图/表（结果） 1

2.1 参与者数量分析所有患者均进入结果分析。患者信息见表1。

2.2 髋周围骨肿瘤的手术切除治疗结果手术时间1.5-6.0 h，平均3 h。恶性肿瘤平均比良性肿瘤术时长1.5-2.0 h。术中出血量100-4 000 mL，平均1 200 mL。

2.3 髋周围骨肿瘤患者的Enneking评分根据Enneking评分标准，其中优8例﹑良5例﹑中4例﹑差3例，评估优良率65%。按Kaplan-Meier法计算13例随访的迁移性和恶性肿瘤患者1年生存率为82%，3年生存率为64%。

2.4 髋周围骨肿瘤的典型病例患者1，女，35岁，X射线证实存在巨大良性肿瘤，采用肿瘤刮除后异体骨移植，1个月后复查，患者组织恢复良好(图1)。

患者2，男，66岁，CT证实存在骨肉瘤，且对髋臼周围出现侵犯，采用切除髋臼周围肿瘤区约2 cm×3 cm后鞍式假体重建，1个月后复查，患者组织恢复良好(图2)。

2.5 髋周围骨肿瘤患者不良反应术后有7例发生并发症(35%)，其中感染1例(5%)，植入骨骨折2例(10%)，内置物移位2例(10%)，骨不愈合1例(5%)，肿瘤局部复发2例(10%)。感染病例术后出现引流不畅和脓性引流物，延迟愈合。植入骨骨折2例中，均系原肿瘤病灶处骨折，予重新行植骨和内固定，骨不愈合病例进行了假体置换。

20例均获得随访，随访时间5-60个月，平均40个月。7例良性肿瘤患者术后恢复良好，除1例出现假体松动外，其他6例术后2个月均能正常行走。13例随访的迁移性和恶性肿瘤患者中，术后一两年局部复发1例；术后两三年局部复发1例、转移1例；在局部复发的2例中，1例于术后1年4个月出现肺部转移。13例病例中2年无瘤生存9例(69%)；无瘤生存超过3年共有7例(53%)。11例中4例行Ⅱ区肿瘤切除、髋臼重建的患者, 1例术后1个月出现假体上移，除1例术后复发，后出现转移，情况较差外，均能够正常坐、扶拐行走，3例患者恢复较好的行走功能，步态接近正常。1例转移瘤患者行姑息性切除1个月后死于肿瘤广泛转移。

参考文献

引言

材料方法

1 对象和方法 Subjects and methods

设计：回顾性研究。

时间及地点：实验于2007年1月至2012年12月在武汉大学人民医院完成。

对象：收集2007年1月至2012年12月在武汉大学人民医院采用手术治疗的髋周围骨肿瘤患者。

诊断标准：参考文献[1]，结合临床、病理、影像学检查、实验室检查等诊断髋周围骨肿瘤。

纳入标准：①符合诊断标准。②全身情况能够耐受手术。③患者同意手术并签字。

排除标准：①全身状况不能耐受手术。②肿瘤远处转移。③伴有感染病例。

最终收集20例髋周围骨肿瘤患者，其中男12例，女8例，年龄13-72岁，平均40岁。其中骨良性肿瘤7例，软骨肉瘤5例，平滑肌肉瘤1例，骨巨细胞瘤3例，骨肉瘤4例，根据Enneking骨盆肿瘤分区^[2]，Ⅰ区2例，Ⅱ区7例，Ⅲ区3例，股骨头颈及近段8例。Enneking骨肿瘤分期，良性1期2例，2期3例。3期2例。恶性ⅠA期1例，ⅠB期3例，ⅡA期5例，ⅡB期3例。1例为转移瘤。临床表现以下腹部大腿内侧不适与疼痛为主，部分恶性肿瘤患者表现为剧痛。

材料：髋关节假体(鞍状假体)由髋臼、股骨柄、股骨头组成。髋臼包括髋臼杯和臼衬)。股骨柄材料采用Ti₆Al₄V钛合金；髋臼杯材料采用纯钛；内衬材料采用超高分子量聚乙烯；股骨头金属部分采用铸造钴铬钼合金。股骨柄和髋臼杯带有纯钛微孔涂层。购自北京力达康科技有限公司(医疗器械许可证号：国食药监械(准)字2010第3460355号)和北京市春立正达科技开发有限公司(医疗器械许可证号：国食药监械(准)字2009第3460243号)。

人工髋关节由关节柄、髋臼(金属臼、聚乙烯臼)、股骨头(半髋双动头、半髋活头、球头)、钛钉等分别组成半髋和全髋人工关节。关节柄、金属臼、股骨头材料为铸造钴铬钼合金；显影标志为不锈钢、钛钉为钛合金；聚乙烯臼及金属臼衬、半髋双动衬为超高相对分子质量聚乙烯。购自北京力达康科技有限公司(医疗器械许可证号：国食药监械(准)字2004第3460639号)和北京市春立正达科技开发有限公司(医疗器械许可证号：国食药监械(准)字2009第3460664号)。

同种异体骨，取材于健康人骨，经过对材料供体的血清学检验筛选、对材料骨髓的清除、化学试剂处理、辐照灭菌等处理而成，购自湖北联结生物材料有限公司，医疗器械许可证号：国食药监械(准)字2005第3460348号。

方法：

术前检查与治疗：术前行X射线、CT、MRI资料分析及取活检，明确肿瘤良恶性，边界及反应区，确定手术切除范围及重建方式。恶性肿瘤术前行放疗或化疗，放疗一般采用⁶⁰Co γ线或10 MV X射线扩大野照射，加量至5 000- 5 500 cGy，局限及缩小肿瘤边界。化疗采用大剂量阿霉素、长春新碱、氨甲喋呤、异环磷酰胺和顺铂联合化疗，五六个疗程、一两个月。术前备血，肠道准备。部分病例采取数字减影血管造影介入栓塞肿瘤血管。

骨肿瘤切除及髋关节组织重建治疗：良性肿瘤完整切除，局部刮除肿瘤后植骨、骨水泥填充或人工关节置换，恶性肿瘤采用根治性切除，无瘤操作，完全在间室内的正常组织中分离，经反应区2.0-3.0 cm之外，将病变、假囊、反应区和正常组织袖套整块切除，在距骨肿瘤边缘约5 cm处离断骨骼。术中注意保护重要血管和神经，靠近重要血管、神经束处行肿瘤边缘性切除。Ⅰ区和Ⅲ区5个病例均单纯手术切除，部分植骨，未作重建。累及髋臼部位肿瘤，采取肿瘤切除后行人工髋关节置换，鞍状假体等重建髋关节功能。其中良性肿瘤刮除3例，完整切除4例。切除后修复，采用骨移植8例，人工关节置换8例。髋臼周围肿瘤的切除与重建采用马鞍状假体4例。

异体骨移植即良性肿瘤完整切除、局部刮除肿瘤后植异体骨填充。置换入路根据肿瘤的部位、范围采用相应的置换切口：常规关节置换采用后侧入路，以髂后上棘下 5 cm至转子下5 cm，切开阔筋膜张肌、臀大肌、切断外旋肌、显露股骨头及髋臼。

鞍式假体安装可采用髂腹股沟入路、延长髂骨入路等。前方切口自髂嵴中部开始沿髂嵴向前，平行腹股沟韧带至耻骨联合。安装鞍状假体根据术中情况，选择合适长度，在髂骨残端下作凹槽放置假体。植入物选进口定制材料。

术后处理：术后行骨盆X射线检查或骨盆MRI检查，了解重建情况，置换物位置。术后两三周开始扶双拐免负重下地行走；根据具体情况，假体置换者可较早进行负重，鞍状假体术后皮牵引两三周，待体力恢复后可起床活动，6周后扶双拐，患肢不负重行走。恶性肿瘤术后继续辅以化疗，并行抗感染治疗。所有患者均进行随访，术后3个月、1年内均复查X射线片，包括骨盆和胸片，随访内容包括肿瘤复发、转移及肢体功能情况等。

主要观察指标：患者的恢复情况。

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讨论

骨肿瘤保守治疗或单纯放化疗，死亡率较高^[3]，积极采用外科手术已成骨科医师的共识。但髋周围部位深在，解剖关系复杂，许多重要的血管、神经及脏器，如髂血管及其分支、腰骶干、股神经、膀胱、直肠、输尿管等通过，且该部位肿瘤大多瘤体较大,血供丰富，给手术治疗带来较大困难。骨盆区肿瘤的治疗因此也一直是困扰骨科医生的重大难题。

切除后重建方法的选择，应综合考虑患者年龄、肿瘤良恶性、肿瘤分期、肿瘤是原发性还是转移性及肿瘤部位。对于良性肿瘤，切除后重建材料可选自体骨、异体骨、陶瓷及骨水泥等，骨水泥可以即刻恢复骨的稳定性，对于较大范围肿瘤切除后骨缺损，建议异体骨充填。对于侵袭性骨肿瘤和恶性骨肿瘤，则采用根治性切除或截肢。切除后重建的方法有结构性异体骨移植、特制和组合式人工假体，瘤骨壳灭活再植，人工假体复合异体骨移植，异体半骨盆移植及人工半骨盆置换等^[4]，也有学者提出肿瘤切除后行股骨头旷置等^[5]。

手术切除及术式：选择既能彻底切除肿瘤，又能保留或重建肢体功能的手术已成为骨肿瘤手术治疗的主要发展方向。而对于髋部这个特殊的解剖区域来说，肿瘤的广泛切除或根治性切除往往因解剖复杂，重要血管神经较多，肿瘤部位深在等因素而难以施行。良性骨肿瘤边界清楚，作者所在科室主要采用刮除和局部切除，再填充骨缺损，必要时行内固定。对于侵袭性骨肿瘤和恶性骨肿瘤，则采用根治性切除或截肢。传统的骨盆恶性肿瘤手术方法多为外半骨盆切除，往往造成极大的残废。近年来，内半骨盆切除被逐渐的开展起来，选择性对受侵骨盆的切除取得了较好的效果，保肢手术也得到较大推广。金毅等报告定制型人工关节治疗恶性髋周围骨肿瘤优良率85.7%^[6]。手术切除过程中，如何达到切除的安全界限问题相当重要，应强调术前对恶性肿瘤的外科分期,截骨平面及软组织的切除范围的判断和把握。同时为避免复发建议手术时作更为广泛的切除。原则上切除边界应在反应区外至少5 cm骨质和1 cm软组织^[7]。早期提倡对大部分骨的恶性肿瘤进行术前化疗和介入栓塞治疗。术前化疗是骨肉瘤治疗的重要环节。化疗后使肿瘤缩小，以便手术彻底切除肿瘤。术前对肿瘤血管的介入栓塞对手术也有较大帮助。刘玉金等^[8]报道术前采用介入性化疗栓塞取得了较好效果。

切除后重建方式及重建物选择：切除后重建方法的选择，应综合考虑患者年龄、肿瘤良恶性、肿瘤分期、肿瘤是原发性还是转移性及肿瘤部位。对于良性肿瘤，切除后重建材料可选自体骨、异体骨、陶瓷及骨水泥等，骨水泥可以即刻恢复骨的稳定性，对于较大范围肿瘤切除后骨缺损，作者建议异体骨充填。笔者采用异体骨移植的8例患者除1例出现再骨折外，其他恢复较好。Guo等^[9]对230例患者采用骨移植，196例愈合良好，优良率88.52%。Delloye等^[10]报道异体骨移植在年轻骨肿瘤患者中也取得了较好的疗效。对于恶性肿瘤，广泛的切除势必造成较大的骨缺损，并损失周围的部分软组织。重建时必须考虑髋关节的稳定性和骨盆环的完整性，较大的骨肿瘤缺损的重建，常用的方法有结构性异体骨移植、特制和组合式人工假体，瘤骨壳灭活再植，人工假体复合异体骨移植，异体半骨盆移植及人工半骨盆置换等^[4]，也有学者提出肿瘤切除后行股骨头旷置^[5]。其中人工关节置换目前应用较成熟，对于ⅡA期之前的病例应用较好，患者可以早期负重，恢复行走。但其后期可能出现的松动，脱位、及感染。

近年来，马鞍式假体和人工骨盆移植在骨盆重建中得到很好应用，较好的修复了髋关节和骨盆的缺损，早期疗效肯定，但后期可能出现诸如内置物移位，松动等并发症。本组4例鞍式假体置换患者中，1例术后一月假体上移。笔者认为，应对骨肿瘤切除后的各种重建方法的长处及不足有较充分的认识，以便能够正确选择和合理使用。再者，重建骨盆时应注意保留髂腰肌，臀大肌，腰大肌和外展肌群等肌肉，必要时应行肌肉成形术以最大限度提高重建后功能和稳定性。

并发症及防治：肿瘤手术，异体骨移植，人工假体置换后引起的一系列并发症需引起足够的重视。肿瘤手术可并发深静脉血栓形成，深部感染，局部肿瘤复发，异体骨移植可引起骨折、骨不愈合和感染等，人工假体置换术有假体磨损、松动和折断等并发症。另外，手术伤口大，局部渗血渗液多，如果引流不畅产生血肿极易造成感染，而感染一旦发生，往往导致手术失败。实验纳入的患者中1例出现伤口感染导致再手术。术者应当采取有效措施预防并发证。术前应行抗凝抗感染治疗，术中注意无菌和无瘤操作。防止感染和肿瘤播散。术后抗生素应用。有学者报道二膦酸盐类药物可用于抗骨质疏松、抑制肿瘤性骨破坏和降低人工假体松动的治疗^[11]。

手术切除加重建对于髋周骨肿瘤患者治疗取得了很好效果，各种重建方法的应用，明显改善了患者的生活质量和预后。但这些切除加重建的方法仍面临诸多难题，比如如何达到切除的安全界限问题，由于骨盆骨为松质骨，肿瘤侵及的范围往往比影像学上的还要广泛，再加上众多解剖结构的限制，对于较大的肿瘤而言，作到广泛切除并非易事，因而切除后的局部复发率较高。其次，目前所用的金属假体与残留骨盆的固定非常困难，松动率较之肢体假体更高，常常因为错位、疼痛而导致失败。且金属假体置换感染率高，软组织与金属假体附丽的技术至今尚未成^[12]，仍需进一步探索。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
全文链接：

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