3.1 相关知识点
DHS:DHS又称为动力髋螺钉、加压滑动鹅头钉,是理想的内固定,可使患者早期活动患肢的各关节,避免发生关节僵硬、下肢深静脉血栓形成[12-13]。
但DHS固定也存在一些问题:①轴向滑动使股骨颈长度变短,肢体短缩,外展肌力臂减少,使部分患者仍留有残疾。②滑动意味着固定系统的相对不稳,包括轴向的、横向的和旋转方面的不稳。③由于应力遮挡及钢板下骨膜缺血容易引起钢板下骨质疏松,粉碎性骨折又容易因骨膜剥离过多所致骨折块缺血坏死,导致骨折不愈合,后期易发生股骨距塌陷、股骨颈缩短、髋内翻等并发症[14]。
DHS治疗稳定型转子间骨折疗效肯定,但对于不稳定骨折,由于股骨颈后内侧皮质缺损,压应力不能通过股骨距传导,内植物上应力增大,螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂、骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生率可达6%~9%[15-16]。章建华等[17]报道不稳定转子间骨折应用DHS固定的失败率为50%。Haidukewych等[18]报道DHS固定反转子间骨折的失效率高达56%,故DHS不适合用于反转子间骨折。
ADHLP:ADHLP是一种新型的髋部内固定装置。中国熊鹰、黄异飞等[19-20]运用ADHLP治疗股骨转子间骨折患者取得满意的临床疗效。
髋动力带锁钢板近端用拉力螺钉固定,3个拉力钉呈三角排列,与Ward“△”的应力分布原理相符,4钉的水平夹角与纵向夹角使其能有效地分散应力,控制转子部的压力和张力的分布,减少对分隔线的破坏,防止头颈旋转移位,不易发生松动和退钉,防止髋内翻的发生。螺钉头部螺纹深,术中钻头仅穿破股骨外侧骨皮质约0.5 cm,这对股骨头、颈内的松质骨破坏少,拧入后把持力度更大。钢板使用时不需预弯,固定后与股骨近段外侧骨皮质接触较吻合。另外,对股骨大转子外侧骨皮质粉碎者,钢板近端还有多孔,可自由选择合理的进钉点。最后,这种固定方式具有外固定支架式的坚强稳固的特点,特别适用于老年骨质疏松患者。
该系统与DHS系统相比较:其拉力锁定钉可借助导向套管和颈前克氏针自动确定颈干角和前倾角;双“8”字孔的设计能提高拉力钉置入的随意性,为术中提供更多进钉位置的选择;ADHLP系统同时4枚拉力钉加压固定,故每颗钉无需太长,而DHS只有l枚加压滑动螺钉,置钉难度大,故ADHLP系统操作更简便、节省手术时间。本研究中DHS组手术时间(112.38±8.27) min长于ADHLP组手术时间(103.42±7.40) min,通过组间比较差异有显著性意义。手术时间长,加之DHS主钉粗,置入后骨量丢失多,而ADHLP系统拉力锁定钉细长、置入时骨质破坏少,故DHS固定术中出血量大,与本组数据相符。另外,拉力锁定钉置入后近端呈立体三角形结构,与Ward“△”的应力分布原理相符,能有效分散应力,防止头颈旋转移位;而DHS的固定原理为单轴向头颈固定,只有1枚加压滑动螺钉,难以控制头颈部的旋转。同时,ADHLP系统同时4枚拉力钉紧贴股骨颈髓内骨面,扩大了固定截面,而DHS固定截面积小,难以控制断端侧方移位。相比而言,ADHLP系统具有更稳定的力学性能。本组中,ADHLP组患者功能锻炼时间早,可早期下床活动,术后髋关节功能Harris评分好,可间接证明这一点。
3.2 文章的偏倚和不足 ADHLP固定技术临床应用时间尚短,且随访时间不长,远期效果尚需观察。另外,由于病例数相对较少,此技术对各型股骨转子间骨折的疗效尚待进一步比较。
3.3 提供临床借鉴的意义 ADHLP和DHS都是治疗股骨转子间骨折的好方法。ADHLP系统具有的内固定可靠,创伤小,操作简单,手术时间及出血少,骨量丢失少等优点,已经初步显现出来。故作者认为ADHLP固定是一种治疗转子间骨折的有效方法。