2.1   天然生物支架材料   天然生物支架材料直接来源于生物体，其生物相容性良好，无明显毒性，降解产物为多糖或氨基酸[1]，因而易被机体吸收，不易引起炎症反应和抗原反应；同时，天然生物材料可释放细胞活性因子，促进细胞黏附增殖和分化。目前在口腔颌面部软组织修复中研究较多的材料主要包括小肠黏膜下层、脱细胞真皮基质、脱细胞血管支架。 2.1.1   小肠黏膜下层的制备及在软组织修复中的应用   小肠黏膜下层来源广泛、制作方便、价格低廉、机械特性及组织相容性良好、免疫原性较低，因而在生物修复工程中应用广泛。研究表明小肠黏膜下层作为支架含有正常组织再生所必需的关键成分和生长因子，如胶原、蛋白多糖、糖蛋白、血管内皮生长因子 [2]、转化生长因子β、碱性成纤维细胞生长因子等，能够为种子细胞提供足够的三维空间，维持细胞存活并促进增殖[3]，回植动物体内可促进伤口愈合[3-5]。猪小肠黏膜下层来源广泛、容易获取，也有用到牛小肠黏膜下层或者兔小肠黏膜下层[6-7]。小肠黏膜下层主要成分为Ⅰ型胶原和Ⅲ型胶原，同时含有少量细胞外基质，可以为细胞的生长增殖提供与机体相似的微环境。1966年MATSUMOTO等[8]首次报道了应用小肠黏膜下层替代血管进行修复治疗，随后该材料逐渐被应用到不同类型的组织缺损修复当中，主要包括皮肤、心血管、泌尿道、腹壁、骨关节、疝、胃肠类管状组织、硬脑膜、卵巢缺损[9-10]、声带瘢痕等[11]。 小肠黏膜下层的前期处理包括材料切取、冷冻干燥及灭菌，可有效去除残留的细胞成分，降低组织免疫原性。随着制备技术的不断完善，小肠黏膜下层的制备越趋成熟，目前主要用到3种方式对小肠黏膜下层进行处理：机械法、机械-化学法、机械-酶消化法[12]。机械处理可有效去除小肠黏膜层和浆膜层[5]，化学法、酶消化法则可去除小肠黏膜的细胞成分，去除小肠黏膜下层中所含的异种抗原物质，降低其抗原反应，同时可完整保留小肠黏膜下层中的胶原纤维及生长因子等活性物质[13]，既达到去除天然生物组织的免疫原性又可保留其优良生物学力学性能的效果，使其成为天然的细胞外基质。PARMAKSIZ等[6]用机械-化学方法处理牛小肠黏膜下层获得了生物相容性较好的天然支架材料。黄伟锋等[12]则通过3种不同的方式对比处理同一批收集的猪小肠黏膜下层，发现机械-化学法和机械-酶消化法处理的小肠黏膜下层组织比单纯机械法处理具有更良好的生物相容性和免疫原性。由于自主制作支架性能的不可控性及小肠黏膜下层来源支架材料的临床应用推广，商业化小肠黏膜下层逐渐面世，保证了支架性能的稳定性[14]。将机械法与化学法、酶消化法结合可以使小肠黏膜下层支架的免疫原性降到最低，同时又可保留其良好的生物学性能和足够的机械性能。 小肠黏膜下层是一种来源于动物的天然生物材料，可为软组织修复提供广泛的材料来源，在组织工程支架的应用中得到了广泛发展。目前小肠黏膜下层已被较多用于血管、神经、膀胱及腹壁等组织缺损的修复，并显示出良好的组织相容   性[15]，但在口腔颌面部软组织修复中的应用多停留于动物实验阶段，需要不断加以论证。XU等[16]通过原代培养牙源性骨髓间充质干细胞并植入小肠黏膜下层来源的支架材料形成牙源性骨髓间充质干细胞-小肠黏膜下层复合物，将其回植入舌缺损大鼠，结果表明该复合物可以促进软组织愈合并再生肌肉层。ROHLEDER等[17]对比羊膜、小肠黏膜下层修复猪仔医源性口鼻瘘的效果，结果表明小肠黏膜下层可成功修复猪仔医源性口鼻瘘，同时炎症反应需加以控制。WU等[18]以牙龈成纤维细胞为种子细胞，Bio-Gide胶原膜、小肠黏膜下层为支架，构建夹心修复体，成功修复了Beagle犬牙周软硬组织缺损。LI等[19]将骨髓基质细胞培养于小肠黏膜下层成功引导了骨组织再生，说明小肠黏膜下层除具有以上软组织修复功能外尚可兼具骨组织修复功能，能够促进骨形成。脱细胞处理的小肠黏膜下层支架材料不引发免疫排斥反应，同时兼备优良的生物力学性能和组织相容性，作为一种理想的支架材料已被广泛用于组织工程支架材料的研究。由于小肠黏膜下层来源于天然生物，作为软组织缺损的修复材料还可以作为种子细胞的载体，对缺损组织进行修复或重建。目前小肠黏膜下层在软组织缺损修复中虽已有诸多研究，但其在口腔颌面部软组织的应用研究中比较有限，且皆为动物实验，作为一种软组织缺损修复的支架材料，小肠黏膜下层是一种十分有潜力的天然生物材料，有望在口腔颌面部软组织修复的应用中进一步发展。 2.1.2   脱细胞真皮基质的制备及在软组织修复中的应用   脱细胞真皮基质是1995年WAINWRIGHT[20]提出的一种软组织替代物，大体包括异种脱细胞真皮基质和异体脱细胞真皮基质。脱细胞真皮基质的主要成分包括胶原、弹性蛋白、糖胺多糖、蛋白多糖等不溶性基质成分[21-22]。异体脱细胞真皮基质的免疫原性较低，抗压性好，不易形成瘢痕收缩，但来源受限[23]。异种脱细胞真皮基质来源广泛，主要取材于猪，由于价格低廉、制作简便，异种猪脱细胞真皮基质成为人类真皮缺损修复的理想替代物[24]。现阶段临床多用异种脱细胞真皮基质作为修复材料对缺损组织进行覆盖修复，异种脱细胞真皮基质与其他生物材料联合使用在软组织的修复中得到大量应用，其中以软组织烫伤、烧伤及整形外科应用最多，在口腔颌面部软组织及唇舌黏膜组织创伤修复中具有覆盖创面、促进创伤组织再生修复功能。 传统方法制备的脱细胞真皮基质支架孔隙率低、渗透性较差，细胞不易黏附，因而不利于创面修复中血管化的快速形成。为解决这些问题，在实践过程中各种改善脱细胞真皮基质性能的方法也逐渐推陈出新，以期制备出孔隙率更高、渗透性更好、组织相容性更好的脱细胞真皮基质支架。TAN等[25]通过0.05%胰蛋白酶去除表皮和真皮内细胞，并反复冻融以达到更好的去细胞效果，结果明显降低了脱细胞真皮基质的免疫原性。XU等[26]通过反复冻融联合超声法制备脱细胞真皮基质支架，结果表明此法制得的脱细胞真皮基质支架不会引起抗原抗体反应。为达到更好的孔隙率，常使用打孔技术提高空隙直径。LIANG等[27]在胰蛋白酶处理的基础上，使用激光打孔技术制备出激光微孔脱细胞真皮基质支架并移植入裸鼠创面进行修复观察，结果表明当孔间距为1.0 mm时修复效果最佳。随着制备技术的改进，脱细胞真皮基质支架逐渐克服了多方面的缺点，开始越来越多地应用到临床。 脱细胞真皮基质最早用于皮肤烧伤及软组织缺损的整形修复，近年来随着研究的深入在口腔颌面部软组织修复中的应用逐渐增多。ZHANG等[28]报道了通过自体黏膜瓣和脱细胞真皮基质对照研究修复硬腭瘘，结果表明使用脱细胞真皮基质修复硬腭瘘可有效降低硬腭瘘复发率。JIANG等[29]对8例晚期口腔黏膜下纤维性病变患者使用脱细胞真皮基质移植并进行跟踪报道，结果表明脱细胞真皮基质可以早期覆盖和保护创面，缩短晚期口腔黏膜下纤维性病变患者术后口腔黏膜缺损创面愈合时间，减少口腔黏膜纤维化复发，改善开口受限。脱细胞真皮基质取材简便易得，尤其是异种脱细胞真皮基质作为天然生物膜来源广泛、性能优越，已经取代了传统的自体皮瓣移植，避免了二次创伤，同时可覆盖创面，促进组织再生。异种脱细胞真皮基质常与其他生物材料联合使用修复软组织缺损，以达到更好的修复效果。OZENCI           等[30]通过冠状皮瓣联合猪脱细胞真皮基质有效治疗了牙龈退行性缺损。SHIRAKATA等[31]也得出类似结论，通过猪脱细胞真皮基质与牙釉质基质衍生物及冠状皮瓣联合治疗牙龈退行性缺损，对比单纯治疗或两两联合治疗，冠状皮瓣/牙釉质基质衍生物/猪脱细胞真皮基质治疗可更好地促进牙龈退变缺损的牙周再生。WANG等[32]的综述报道显示，腮腺肿瘤术后移植脱细胞真皮基质可有效预防Frey氏综合征。ALDEKHAYEL等[33]对脱细胞真皮基质在初级腭成形术或腭瘘修复中的临床应用做了统计分析，结果显示脱细胞真皮基质在减少腭部手术瘘管形成/持续存在方面可能有潜在优势。然而目前尚无足够的证据支持脱细胞真皮基质在腭瘘修复中的使用。也有研究探讨了羟基磷灰石结合猪脱细胞真皮基质对牙周组织再生的效果，结果发现羟基磷灰石结合猪脱细胞真皮基质可稳定而持续地缓慢降解，降解过程中无组织坏死、纤维化及其他异常表现，并且显示出较好的生物相容性；牙周膜成纤维细胞可排列有序地附着并长入羟基磷灰石结合猪脱细胞真皮基质的支架材料，该支架材料中的羟基磷灰石以及胶原成分能够促进成纤维细胞的分化，脱细胞真皮基质具有替代生物降解性屏障膜用于再生性手术的作用[34]。可见脱细胞真皮基质具有膜屏障的作用，在牙周引导组织再生术中可能具有一定的潜在价值[35]。邵小钧等[36]及张圃等[37]分别收集临床口腔颌面部软组织缺损患者，以异种脱细胞真皮基质膜进行修复，并随访观察膜的愈合情况，结果显示异种脱细胞真皮基质修复膜不产生免疫排斥反应，可促进创面愈合，在软组织修复过程中具有生物支架作用。脱细胞真皮基质在口腔颌面部各领域的应用近年来逐渐增加，使用脱细胞真皮基质膜修复缺损组织不仅可以保护创面并可引导组织再生，使缺损组织达到较为满意的修复效果，其生物支架的作用，既可恢复缺损组织的功能形态又具有良好的美学修复效果。脱细胞真皮基质修复膜不仅可诱导软组织的再生，还可在骨组织缺损的修复中作为屏障膜诱导骨组织再生，是一种理想的可用于口腔颌面部软组织缺损修复材料。 2.1.3   脱细胞血管基质的制备及在软组织修复中的应用   脱细胞血管基质支架通常取材于动物血管，也有取自人脐动脉等。其中动物来源的支架材料取材方便，来源不受限制，是组织工程中最常见的支架材料，这些材料可取自颈动脉、肠系膜静脉、小肠黏膜下层和输尿管。天然血管组织通过脱细胞处理后，其原有的物理结构和性能得以保留，且组织中富含生长因子和细胞黏附信号，适用于种植内皮细胞，生物相容性良好，符合体内生物学血管要求。 支架脱细胞方法通常联合物理处理法、化学处理法和酶处理法。物理处理法不能有效去除支架中的细胞成分，而以胰蛋白酶为基础对支架进行脱细胞处理容易破坏细胞外基质，降低支架的生物力学性能，因此目前多以物理-化学联合的方法对支架脱细胞处理，在不破坏细胞外基质和机械性能的同时以达到完全去细胞的效果。常用的化学试剂可分为离子型去垢剂和非离子型去垢剂，以传统的非离子型去垢剂TritonX-100最常用。LIU等[38]通过苯扎溴安联合胰蛋白酶、TritonX-100处理新鲜兔腹主动脉，得到与种子细胞相容性良好的脱细胞血管支架。但支架残留的TritonX-100试剂具有一定的细胞毒性，且其去细胞效果不完全，因此不单独使用，常与其他试剂联合使用以完全去除支架中的细胞成分。近年来逐渐出现了一些新的脱细胞方法，用其他化学试剂替代传统的TritonX-100试剂进行脱细胞处理。梁远峰等[39]采用3-[(3-胆酰胺基丙基)二甲基铵基]-1-丙磺酸盐和十二烷基硫酸钠对人新鲜脐动脉进行脱细胞处理，通过免疫组织化学染色、扫描电镜分析及爆破压力实验发现这两种试剂联合能够彻底去除脐动脉血管壁的细胞成分，可较为完整地保留血管的组织结构，在脱细胞处理后获得的支架仍保持优良的生物力学性能。PU等[40]也通过不同脱细胞方法结合并进行对照研究，结果表明只有0.5%十二烷基硫酸钠+0.5%脱氧胆酸钠或者1%十二烷基硫酸钠+1%脱氧胆酸钠两种方法能完全去除细胞内的内容物，且保持固有支架完整的细胞外基质结构和优良的机械性能。脱细胞试剂和方法在日益更新，但TritonX-100试剂仍然是目前常用的一种，多与其他试剂如丹参酚酸B等联合使用以达到较为理想的去细胞效果[41]。理想的支架脱细胞处理方法及试剂应当对天然生物组织无毒性，可完全去除细胞及其核成分，不在生物体内产生抗原反应，且能够完整保留细胞外基质成分，不使组织中的弹性纤维和胶原纤维受损，保持天然支架材料其原有的三维结构和优良的生物力学性能，为细胞的附着、迁移、分化提供适宜的微环境。 尽管脱细胞血管支架从体外实验和短期体内实验各方面性能的评估结果来看均较理想，但其运用前景尚缺乏长期的大动物实验数据支持，有待进一步研究[42]。目前虽尚未有成熟的脱细胞血管支架修复口腔颌面部软组织案例，但脱细胞血管支架的动物实验时有报道。有研究采用血管内皮生长因子修饰膀胱脱细胞胶原基质作为支架修复家兔尿道缺损，结果表明血管内皮生长因子修饰的膀胱脱细胞胶原基质可促进局部新生血管生成，改善尿道再生所需环境，促进尿道再生的作用[43]。LIU等[38]通过体外种子细胞植入脱细胞血管支架培养及将支架植入裸鼠背部表皮，动态验证了脱细胞血管支架作为软组织支架的可行性，种子细胞(血管平滑肌细胞和血管内皮细胞)可在其表面均匀生长，以及支架与种子细胞结合物能够在裸鼠缺损表皮完整生长，形成血管替代物。汪川等[44]通过脱细胞处理人脐动脉并依次种植兔皮肤成纤维细胞、下肢动脉平滑肌细胞、骨髓内皮祖细胞，植入到兔颈动脉，结果显示植入兔颈动脉的脱细胞人脐动脉支架能够在动物体内保持长期通畅。KAJBAFZADEH等[45]通过对人乳腺内动脉进行脱细胞处理，并移植到8只新西兰兔股浅动脉进行端端吻合，于3，12，36个月分别进行取材观察，结果证明人脱细胞乳腺内动脉可作为一种高效、高通畅的小口径血管替代物。以脱细胞血管作为支架目前更多应用于心血管组织工程，也有不少研究将种子细胞和血管内皮生长因子与脱细胞血管支架结合以达到更为理想的移植效果。尽管脱细胞血管支架应用于软组织已有大量的实验研究和有效的结果支持，但在口腔颌面部的应用还不够成熟，目前也无大动物实验结果的支持，其在口腔颌面部的应用有待进一步研究。 2.2   合成高分子材料   用于组织工程支架的高分子支架材料包括天然可降解高分子材料和合成可降解高分子支架材料。合成高分子材料性能可控，与生物体相容性较好，无免疫排斥反应，因而是临床支架材料发展的一大方向。目前应用较多的合成高分子材料主要有可吸收生物膜、聚乳酸、聚羟基乙酸、聚乳酸-聚羟基乙酸共聚物，这些高分子合成材料具有较强的体内降解性，主要用于骨组织工程，用以修复骨缺损或用作骨组织替代品，较少用于口腔颌面部软组织缺损修复。聚乳酸和聚羟基乙酸的研究和应用广泛并已商业化。聚乳酸又名聚丙交酯，是一种在生物体内可完全降解为二氧化碳和水的高分子材料，因其具有低密度、易加工、良好的机械性能及生物相容性、独特的抗菌作用及电活性特性，与人骨相似，再加之来源广泛等优点而备受青睐，被广泛应用于生物组织工程医学领域[46]。聚乳酸-聚羟基乙酸共聚物是第一种用作可吸收手术缝合线的高分子聚合物，在可吸收缝合线制备原料中占重要地位[47]。聚乳酸、聚羟基乙酸及其共聚物具有良好的生物降解性及生物相容性，并可促进新骨形成。在这些高分子合成材料中，目前用于口腔颌面部修复的材料以Bio-Gide可吸收生物膜居多，且其应用较为成熟，主要用于牙周手术中作为膜屏障诱导牙槽骨再生及颌骨缺损修复。有研究显示Bio-Gide膜由猪胶原高度纯化加工而成，具有良好的细胞阻隔作用，能够稳定血凝块，有利于膜与骨细胞的结合，具有很强的抗感染作用，可有效修复骨缺损，促进伤口愈合[48]。有研究对Bio-Gide膜的引导骨组织再生功能进行了临床研究和观察，结果发现Bio-Gide膜具有刺激骨组织再生的功能，用以修复骨缺损和引导牙槽骨再生可达到令人满意的效果[49-51]。有研究将Bio-Gide膜用于腭瘘修复，结果发现该材料还可提高腭瘘闭合术的成功率[52]。Bio-Gide膜是口腔颌面部组织修复常用的一种材料，由于该材料可有效促进新骨形成，目前主要用于牙槽骨的再生和颌骨缺损修复，关于其是否可用于软组织缺损修复还有待进一步研究。 合成高分子材料除聚乳酸、聚羟基乙酸、聚乳酸-聚羟基乙酸共聚物等，还有一些性能优良的聚合物，或可与种子细胞复合进行组织缺损修复。有研究用碳纤维和聚醚醚酮制得碳纤维增强型聚醚醚酮，并将其植入兔颞下颌关节缺损模型，结果发现缺损的兔关节可完全恢复正常功能，表明该复合型高分子材料具有关节重建功能[53]。也有研究用肝细胞生长因子转染脂肪干细胞复合水凝胶支架材料对兔颞下颌关节骨关节病受损进行修复，结果发现肝细胞生长因子转染脂肪干细胞复合水凝胶支架材料具有明显的软骨修复作用[54]。合成高分子材料在骨组织工程中的应用逐渐发展，但用于口腔颌面部软组织修复的研究目前还十分有限，有待进一步的研究发展。 2.3   天然生物支架材料与高分子材料支架复合物   天然高分子材料(如胶原、纤维蛋白、甲壳素、海藻酸等)在组织工程中已有广泛应用，但其力学特性不如合成高分子材料，且合成高分子材料性能可控，因此为了更好地达到缺损组织的修复效果，需要一种既有利于细胞的黏附、增殖、分化，促进组织再生和重建，又可控地改善其力学性能的材料。天然生物支架材料与高分子支架材料复合而成的新型复合型支架材料，可满足组织工程中对缺损组织修复的材料要求，二者复合形成的支架材料已在骨/软骨组织工程、血管组织工程中有大量研究，近年来逐渐用于软组织的缺损修复中。在动物实验及初步的临床手术中，小肠黏膜下层制得的生物支架软组织修复功能尚可，但韧性不足、机械性能欠缺，体积吸收减少容易造成纤维包膜挛缩。DA等[7]通过化学交联法将传统小肠黏膜下层与水性聚氨酯结合得到二者的复合材料，通过植入动物皮下，2，4，8周取材观察发现该复合材料具有高的生物活性和弹性，无细胞毒性，可提高细胞活力。实验结果表明，二者形成的复合材料弹性及细胞植入率均有所提高，可用于软组织工程应用。高分子材料与天然生物组织小肠黏膜下层复合物改善了单纯小肠黏膜下层性能上的不足，使之更加适用于临床修复。   单纯的脱细胞血管支架也存在生物学性能和力学性能不足，不能为血管细胞提供多层次的微环境，以及在体内容易形成微血栓和种子细胞传递代次有限的问题。为解决这些问题，刘俊[55]采用含有间质细胞衍生因子和肝素的聚电解质多层膜修饰脱细胞支架，有效防止了支架内血栓形成，并可加速血液中干细胞在脱细胞血管支架上的黏附和成熟，促进血管内膜修复。LIU等[38]通过将血管平滑肌细胞、血管内皮细胞样细胞、兔脱细胞血管支架与类人Ⅰ型胶原结合得到兼具天然生物支架的良好细胞相容性和合成聚合物支架强降解性的复合支架。也有研究将胶原与可降解性能良好的合成高分子材料结合，以提高胶原支架的机械性能。壳聚糖也常与羟基磷灰石复合形成可用于骨组织工程的复合型支架材料。天然生物材料与高分子材料结合成复合型支架，改善了天然生物材料性能上的不足，提高了支架材料的机械性能和强度，有效促进创伤组织的愈合，在组织工程各领域中已有颇多研究。虽然该复合型材料在口腔颌面部的应用还十分有限，但其作为口腔颌面部软组织缺损修复的理想支架材料将会有很好的应用前景。 2.4   纳米技术支架材料   纳米材料是由颗粒直径小于100 nm的晶体构成或由纳米技术加工成表面具备纳米结构的物质。纳米材料具有的表面效应和体积效应，使得其生物活性更高，相对于其他支架材料更能促进种子细胞的黏附和增殖。纳米材料的出现使得临床组织缺损修复和再生逐渐简化，为细胞的生长提供理想的三维空间。 纳米材料的应用目前主要体现在骨组织修复方面。SHEIKH等[56]制备出具有诱导成骨细胞再生的丝素/羟基磷灰石纳米粒子/聚乳酸-聚羟基乙酸共聚物纳米支架。YAO等[57]研制出一种可促进骨髓间充质干细胞成骨分化的新型三维静电聚己内酯/聚乳酸共混纳米纤维支架，且该支架具备较高的孔隙率、机械强度和生物活性。LIU等[58]采用半水硫酸钙、胶原蛋白、纳米羟基磷灰石研制成一种新型可注射型骨支架，通过复合重组人骨形态发生蛋白发现有持续新骨产生。纳米羟基磷灰石作为骨组织的修复材料，与天然生物材料如胶原、壳聚糖结合可改善自身性能的不足。纳米羟基磷灰石与壳聚糖复合可以克服自身脆性大的问题，而壳聚糖降解又为新生细胞及组织提供生长空间，从而促进新骨合成，并与骨组织间结合更为坚固[59]。纳米羟基磷灰石还可与聚乳酸复合，增强支架材料的细胞亲和性和生物相容性。 纳米材料在软组织修复中的应用目前处于初级阶段，其在心脏组织的再生与修复、神经组织的修复中均有所研究，但在口腔颌面部软组织的修复尚未见相关报道。任筱芝[60]通过静电纺丝技术制备DS-PL膜，体外实验表明该膜可刺激人脐静脉内皮细胞的黏附、增殖、迁移和血管生成相关基因的表达。体内研究进一步证实该膜可显著促进糖尿病患者创面的血管新生、再上皮化和胶原沉积，并可抑制炎症反应，加速糖尿病创面愈合。REN等[61]设计了一种新型的皮肤组织工程支架-聚乳酸电纺膜，并将其负载于中孔二氧化硅纳米颗粒中，结果显示这种新型的复合型支架可显著改善糖尿病创面的血管生成，加速糖尿病创面的愈合。将去细胞猪腹主动脉组织与金纳米管结合，将该复合材料贴片放置在猪胸主动脉纵向动脉切口上，通过6个月的监测发现该纳米复合材料具有良好的生物相容性，并能够与宿主组织整合，形成较少的瘢痕组织[62]。纳米材料是近几年新出现的一个研究方向，纳米技术的应用已经在组织工程各领域皆有研究，但纳米材料运用于口颌面软组织修复尚未见具体报道，纳米材料在口腔颌面部软组织修复的应用是一个新大陆的存在，有待相关实验和研究进行探索。"