经椎弓根椎体截骨矫形不同植入物修复陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形：矢状位后凸Cobb角评价

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.53.013

摘要/Abstract

摘要：

背景：陈旧性后凸畸形需要矫形手术来进行治疗，目前临床上多采用前路、后路及前后联合入路的手术方式进行陈旧性胸腰椎后凸畸形的矫正，但仍存在争议。
目的：探索经椎弓根椎体截骨矫形置入椎弓根螺钉治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形，并以矢状位后凸Cobb角评价效果。
方法：以四川省巴中市中心医院在2005年7月至2011年2月收治的26例陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形患者作为研究对象，分为实验组和对照组，各13例。其中对照组患者采用前后路联合的手术方式进行治疗，而实验组患者则经椎弓根椎体截骨矫形进行治疗，对比观察两组患者疾病的治疗效果。
结果与结论：与对照组相比，实验组患者手术时间短、术中出血量少，患者治疗后平均后凸Cobb角减小更为显著。且实验组患者治疗后神经功能改善好转率高于对照组，而并发症发生率低于对照组。提示经椎弓根椎体截骨矫形治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形，其治疗效果显著，值得在临床上进一步推广和使用。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 脊柱植入物, 经椎弓根椎体截骨矫形, 陈旧性胸腰椎骨折, 后凸畸形, 治疗效果, Cobb角, 神经功能

Abstract:

BACKGROUND: Old kyphotic deformity often needs orthopedic surgery strategy. The most common approaches include anterior, posterior, anterior combined with posterior for the treatment of old kyphotic deformity in old thoracolumbar fracture. However the clinical efficacy remains unclear.
OBJECTIVE: To explore the feasibility of pedicle subtraction osteotomy and pedicle screw implantation for treating kyphotic deformity in old thoracolumbar fracture, and evaluate therapeutic effect with sagittal Cobb angle measurement.
METHODS: A total of 26 patients with kyphotic deformity in old thoracolumbar fracture were recruited from Bazhong Central Hospital between July 2005 and February 2011, and were randomly divided into experimental group and control group, with 13 patients in each group. The control group of patients were treated with the surgery through anterior combined with posterior approach, while the experimental group of patients received pedicle subtraction osteotomy. The therapeutic effect of two groups was compared.
RESULTS AND CONCLUSION: Compared with the control group, the patient of the experimental group showed shorter operation time and less intraoperative blood loss, postoperative Cobb angle was significantly decreased, neurological functions were recovered better, and the incidence of complications was lower. Pedicle subtraction osteotomy is an effective strategy for treating kyphotic deformity in old thoracolumbar fracture, which deserves further promotion.

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Key words: orthopaedic, vertebroplasty, kyphosis, lumbar vertebra

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 1

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引言

陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形患者经常会伴有神经压迫或严重的腰背部疼痛等症状，对患者的生活质量造成了严重的影响。通常情况下，陈旧性后凸畸形需要矫形手术来进行治疗，主要是通过矫形使脊柱矢状位力线得以恢复，从而有利于局部压迫的解除和脊柱稳定性的重建，最终使局部疼痛和神经功能得到缓解和改善^[1-4]。有研究表明，陈旧性胸腰椎后凸畸形如果发生后凸至少20°，则需要外科手术进行矫正^[5-6]。临床研究结果表明，陈旧性胸腰椎骨创伤没有进行及时有效治疗，则很容易并发后凸畸形的产生。该并发症可引起脊柱不稳和重力线前移，对神经造成严重的损害，从而导致畸形、局部疼痛以及神经功能发生障碍，给患者的生活带来了严重的影响^[7]。目前临床上多采用前路、后路及前后联合入路的手术方式进行陈旧性胸腰椎后凸畸形的矫正，且随着医疗水平和技术的不断进步，有越来越多的手术改良方法被陆续的报道，然而对于陈旧性胸腰椎后凸畸形的治疗效果以及最佳的手术方式，现在仍然存在许多争议^[8-9]。陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形当前治疗的主要手术方式是经椎弓根截骨，然而该手术在进行矫正的同时，也切除了手术节段的椎板、棘突以及关节突关节，导致后柱稳定性完全丧失^[10-12]。为了探讨经椎弓根椎体截骨矫形治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形的治疗效果，从而为疾病的治疗提供科学的治疗依据，文章以四川省巴中市中心医院在2005年7月至2011年2月收治的26例陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形患者作为研究对象，比较经椎弓根椎体截骨矫形与前后路联合治疗的效果。

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材料方法

设计：病例回顾性研究。

时间及地点：试验于2005年7月至2011年2月在四川省巴中市中心医院完成。

对象：以四川省巴中市中心医院在2005年7月至2011年2月收治的26例陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形患者作为研究对象，所有患者在入院后，均进行常规胸腰椎CT三维重建，胸腰段正侧位置X射线片以及胸腰段MRI平扫检查。

诊断标准：①近3个月无外伤史。②MRI检查结果提示为陈旧性骨折。③腰背部疼痛时间超过3个月。

纳入标准：①外伤的骨折时间超过3个月。②骨折后凸畸形僵硬同时Cobb角度不小于20°。③在上终板骨折同时合并发生上位椎间盘的损伤。

排除标准：①3个月内有外伤史。②有手术禁忌证者。③非外伤导致骨折。

采用随机数字表将其随机分为实验组和对照组，每组各有患者13例。实验组中男性患者10例，女性患者3例；患者年龄34-68岁，平均(51.1±3.5)岁；该组患者治疗前后凸Cobb角为35°-62°，其平均值为(48.5±1.6)°；神经功能按照美同脊髓损伤协会(ASIA)进行分级，其中C级患者4例，D级患者3例，E级患者6例；该组患者中，由于高处坠伤患者6例，由于重物砸伤患者4例，由于交通伤患者3例。对照组中男性患者9例，女性患者4例；患者年龄33-69岁，平均(50.8±2.4)岁；该组患者治疗前后凸Cobb角为34°-63°，其平均值为(48.9±1.1)°；神经功能按照ASIA进行分级，其中C级患者4例，D级患者2例，E级患者7例；该组患者中，由于高处坠伤患者7例，由于重物砸伤患者3例，由于交通伤患者3例。进一步比较，两组患者在性别、年龄、后凸Cobb角以及ASIA神经功能分级、致伤原因等资料之间差异无显著性意义(P > 0.05)，具有可比性。

方法：

治疗方法：对照组患者采用前后路联合进行治疗，前路减压，后路固定。而实验组患者则经椎弓根椎体截骨矫形进行治疗，其具体方法可以概括为以下几个方面^[13-16]：对患者进行全麻后，使其保持仰卧位姿势，采用后入路的方式。

植入物：如果患者先前进行过内固定，则应该将内固定器械取出。根据患者受伤椎体上下情况，在其内置入数量不等的椎弓根螺形，并对后凸的伤椎进行全椎板的减压，以使椎弓根和硬脊膜暴露。对伤椎椎弓根确定的基础上，将其两侧的横突根部显露，并在横突根部位置，使用骨刀将椎弓根的大部分和小突节切除，但需要保留椎弓根上下缘的骨皮质部分。沿着椎弓根使用高速磨钻在椎体内作一个楔形的切骨，但是在此过程中要注意完整的保留椎体前方的骨皮质部分，接着使用骨刀将椎体两侧的骨皮质凿除，同时也要注意椎体外的血管，不要对其造成损伤。在两侧通过椎弓根会合后，可以使用呈“L”形状的压骨器将椎体后缘的骨皮质按照由后向前的顺序将其打入到椎体内。放连接杆，并通过加压器装置使上下螺钉紧密的靠拢，对河切骨面。最后将内固定装置全部固定，使用C型臂对后凸畸形的矫正情况进行透视检查。

术中输血量为400-1 200 mL，在治疗后一两天内可以将引流管拔出。

手术后治疗：所有患者在治疗后常规使用抗生素48 h以进行预防感染，同时伤口进行常压引流48 h。治疗后1周，患者可以佩戴胸腰骶支具后进行下床活动行走。如果患者需要佩戴胸腰骶支具不少于3个月，直至植骨完全融合。对所有患者随访14-32个月，对比观察两组患者的治疗效果。

随访疗效观察：脊柱侧弯的严重程度多通过对侧弯曲角度的测量得以评估，而角度测量最常采用的是 Cobb 角度测量方法。用于测量的X射线片为脊柱标准全长的正位相。所有患者分别于治疗前、治疗后3个月和治疗后最后一次(14-32个月)随访时对其行常规胸腰段正侧位X射线截骨区前缘和后缘的高度以及胸腰椎后凸Cobb角进行测量，同时每一位患者需要对疼痛视觉模拟量表进行填写。采用矢状位Cobb方法对后凸角进行测量，其方法具体测量标准为：从伤椎上位椎体上终板至下位椎体下终板平行线垂线的夹角。

主要观察指标：经椎弓根椎体截骨矫形与前后路联合治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形的效果。

统计学分析：结果采用SPSS 18.0软件进行统计学处理，其中计量数据采用x(_)±s表示，采用t 检验进行统计学分析，而百分比(%)用来表示计数资料，采用χ²检验进行统计学分析。P < 0.05为差异有显著性意义。

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讨论

临床上，T₁₁_-12至L₁_-2的脊柱骨折即为胸腰段脊柱骨折，由于人体自身的解剖结构特点，致使该节段是所有脊柱中最容易发生损伤的部位^[17-18]。如果胸、腰椎骨折患者手术治疗方法不恰当或者接受非手术的治疗方法，则患者在创伤后通常会激发脊柱的后凸畸形，该并发症主要是引起患者重力线的前移和脊柱的不稳，最后表现出畸形、局部疼痛以及神经功能障碍等一系列临床症状^[19]。目前，大多数研究者都认为认为对于陈旧性胸腰椎骨折的临床处理，仍比较棘手或存在一定的难度，对此他们也进行了许多相关方面的研究工作，如果影像学检查发现患者存在很明显的脊髓前方压迫征、而且患者的伤椎后凸角度至少达到20°、另外患者神经功能发生障碍即可进行手术治疗^[20-28]。

自从19世纪40年代，Smith Petersen脊柱截骨在临床上开展应用以来，关于脊髓损伤、腹主动脉撕裂、肠系膜血管栓塞等该手术后严重并发症的报道层出不穷^[29-32]。而Roy-Camille等^[33]研究者推行从后路经椎弓根截骨矫形也就是蛋壳技术尽量去除截骨平面椎体内部的骨质部分，仅仅将其四周的皮质骨保留，进一步压缩椎体，将脊柱缩短，从而可以有效减少或避免发生大血管损伤的危险。同时也不会造成显著的前方成角，并且手术中的截骨过程也比较容易把握和控制，另外也可以直接观察到硬膜以及相邻的神经根，有利于手术的进行^[34-43]。虽然这种手术方法是将后方作为手术入路，但是明显减少了手术过程中的出血量以及对神经造成损伤的可能性。因此，该手术方法对手术者具有很高的操作要求^[44]。

临床经验表明，经椎弓根截骨矫形具有多方面的优点，其具体表现在：①通过使用短缩僵硬的后凸畸形部位，同时伸直脊柱的方法，从而有效避免了神经的损伤^[45]。②通过对后凸畸形进行纠正，致使力线中轴的支点从椎体后缘向椎体中心位置转移，从而解决了前中柱负重支撑的问题，并且也使正常的生理曲度和生物力学环境得到恢复^[46-59]。③在手术治疗的过程中，联合使用短节段椎弓根螺钉内固定系统进行固定和矫形，并且在矫形和对截骨面进行闭合时，比较容易控制矫形过程和程度，从而避免了脊髓进一步损伤的危险^[60-61]。④该手术将椎弓根及硬膜囊前后的致压物切除，以360°方式行全环状的减压，有利于进行彻底减压，从而促进神经功能的恢复^[62]。⑤该手术使用的是磨钻行椎弓根椎体的截骨，明显减少了失血量，从而提高了手术的安全性^[63]。⑥整个手术主要经后路行楔形截骨矫形、并减压，进一步固定和融合等过程，最后一次性完成，对患者创伤小，特别是对翻修手术比较适用^[64-66]。

通过作者试验证实对陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形行经椎弓根椎体截骨矫形，能明显缩短了手术时间，且对患者创伤小，出血量少，同时术后患者后凸Cobb角减小更显著，以及神经功能改善更明显。总体而言，经椎弓根椎体截骨矫形治疗陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形，其治疗效果显著。因此，该方法值得在临床上进一步推广和使用。

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